急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南PPT資料

急性ST段抬高型心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)診斷和治療指南()第一頁(yè)，共82頁(yè)。

2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：3型：心臟(xīnzàng)性猝死4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死第二頁(yè)，共82頁(yè)。二、STEMI的診斷(zhěnduàn)和危險(xiǎn)分層

（一）臨床評(píng)估1．病史采集重點(diǎn)詢問(wèn)(xúnwèn)胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過(guò)10～20min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。第三頁(yè)，共82頁(yè)。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無(wú)痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)以及(yǐjí)抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史第四頁(yè)，共82頁(yè)。2．體格檢查

應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診(tīngzhěn)有無(wú)肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征。第五頁(yè)，共82頁(yè)。Killip分級(jí)(fēnjí)法評(píng)估心功能

第六頁(yè)，共82頁(yè)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

1．心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛(xiōnɡtònɡ)患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。第七頁(yè)，共82頁(yè)。2．血清心肌(xīnjī)損傷標(biāo)志物

cTn：最特異最敏感首選。通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開(kāi)始升高，10～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。CK-MB臨床(línchuánɡ)特異性較高，溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。第八頁(yè)，共82頁(yè)。3.影像學(xué)檢查(jiǎnchá)超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性(jíxìng)胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（Ⅰ，C）。第九頁(yè)，共82頁(yè)。必須指出(zhǐchū)：癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。第十頁(yè)，共82頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性(jíxìng)心包炎、急性(jíxìng)肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑戎鲃?dòng)脈夾層：向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕。肺栓塞：常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。第十一頁(yè)，共82頁(yè)。（三）危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層

危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床(línchuánɡ)情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。。第十二頁(yè)，共82頁(yè)。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)分層提供重要信息第十三頁(yè)，共82頁(yè)。三、STEMI的急救(jíjiù)流程第十四頁(yè)，共82頁(yè)。四、入院后一般(yībān)處理

吸氧、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣(tōngqì)。劇烈胸痛：?jiǎn)岱?mg，必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。注意保持患者大便通暢第十五頁(yè)，共82頁(yè)。五、再灌注(guànzhù)治療

（一）溶栓治療適應(yīng)證（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者(huànzhě)，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；第十六頁(yè)，共82頁(yè)。（3）計(jì)劃進(jìn)行直接(zhíjiē)PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。第十七頁(yè)，共82頁(yè)。3．禁忌證

絕對(duì)禁忌證包括：（1）既往(jìwǎnɡ)腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；第十八頁(yè)，共82頁(yè)。（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)(yuèjīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。第十九頁(yè)，共82頁(yè)。相對(duì)(xiāngduì)禁忌證：

（1）年齡(niánlíng)≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；第二十頁(yè)，共82頁(yè)。（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠(rènshēn)；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。第二十一頁(yè)，共82頁(yè)。溶栓劑(shuānjì)選擇第二十二頁(yè)，共82頁(yè)。阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)(chāoguò)50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)(chāoguò)35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完。第二十三頁(yè)，共82頁(yè)。6．療效(liáoxiào)評(píng)估間接指標(biāo)(zhǐbiāo)：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。第二十四頁(yè)，共82頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通。TIMI3級(jí)為完全性再通溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級(jí)）第二十五頁(yè)，共82頁(yè)。7．溶栓后處理

對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在(zhǐzài)介入治療的冠狀動(dòng)脈造影溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。第二十六頁(yè)，共82頁(yè)。8．出血(chūxiě)并發(fā)癥及其處理

溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）。高齡(gāolíng)、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。第二十七頁(yè)，共82頁(yè)。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療(zhìliáo)；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療(zhìliáo)措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和（1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素）；出血時(shí)間異常可酌情輸入6～8U血小板。第二十八頁(yè)，共82頁(yè)。（二）介入(jièrù)治療

1．直接PCIⅠ類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)的患者；（2）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。第二十九頁(yè)，共82頁(yè)。Ⅱa類推薦(tuījiàn)

（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心源性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議(jiànyì)應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。第三十頁(yè)，共82頁(yè)。Ⅲ類推薦(tuījiàn)

（1）無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過(guò)24h、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜(bùyí)行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（證據(jù)水平C）第三十一頁(yè)，共82頁(yè)。2．溶栓后PCI

溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24h進(jìn)行(jìnxíng)冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（Ⅱa，B）溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI（Ⅲ，C）。第三十二頁(yè)，共82頁(yè)。未接受(jiēshòu)早期再灌注的PCI（＞24h

病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)(zhèngjù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCI（Ⅱa，C）。第三十三頁(yè)，共82頁(yè)。對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI（Ⅱb，C）。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的1～2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定(wěndìng)患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI（Ⅲ，B）第三十四頁(yè)，共82頁(yè)。STEMI直接(zhíjiē)PCI時(shí)無(wú)復(fù)流的防治綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流的高?；颊?。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（Ⅱa，B）、避免支架(zhījià)置入后過(guò)度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物（Ⅱb，B）有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。第三十五頁(yè)，共82頁(yè)。（三）CABG

當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。第三十六頁(yè)，共82頁(yè)。六、抗栓治療(zhìliáo)

（一）抗血小板治療1．阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者(huànzhě)均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），繼以75～100mg/d長(zhǎng)期維持（Ⅰ，A）。第三十七頁(yè)，共82頁(yè)。2．P2Y12受體抑制劑

干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因(jīyīn)多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（Ⅰ，A）。第三十八頁(yè)，共82頁(yè)。腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min）患者無(wú)需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用(yìngyòng)與直接PCI相同。第三十九頁(yè)，共82頁(yè)。未接受再灌注治療(zhìliáo)的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）。第四十頁(yè)，共82頁(yè)。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急診時(shí)至少24h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5d，急診時(shí)至少停用24h（Ⅰ，B）。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議(jiànyì)應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每天75mg（Ⅱa，B）。第四十一頁(yè)，共82頁(yè)。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療(zhìliáo)情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。第四十二頁(yè)，共82頁(yè)。（二）抗凝治療(zhìliáo)

1．直接PCI患者靜脈推注普通肝素（70～100U/kg），維持(wéichí)活化凝血時(shí)間（ACT）250～300s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素（50～70U/kg），維持(wéichí)ACT200～250s（Ⅰ，B）?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mgkg－1h－1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（Ⅱa，A），并維持(wéichí)至PCI后3～4h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。第四十三頁(yè)，共82頁(yè)。出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)(yòudǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇（Ⅲ，C）。第四十四頁(yè)，共82頁(yè)。2．靜脈(jìngmài)溶栓患者

應(yīng)至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運(yùn)重建）（Ⅰ，A）。建議：（1）靜脈推注普通(pǔtōng)肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT1.5～2.0倍（約50～70s）（Ⅰ，C）；第四十五頁(yè)，共82頁(yè)。（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予(jǐyǔ)依諾肝素。年齡＜75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100mg）（Ⅰ，A）；年齡≥75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大劑量75mg）。如CrCl＜30ml/min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg。（3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。第四十六頁(yè)，共82頁(yè)。3．溶栓后PCI患者(huànzhě)

可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通(pǔtōng)肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg（Ⅰ，B）。第四十七頁(yè)，共82頁(yè)。4．發(fā)病(fābìng)12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病(fābìng)＞12h的患者

須盡快(jǐnkuài)給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（Ⅰ，B）。第四十八頁(yè)，共82頁(yè)。5．預(yù)防(yùfáng)血栓栓塞

CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（Ⅰ，C）。合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受(jiēshòu)雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（Ⅱa，B）。第四十九頁(yè)，共82頁(yè)。七、其他(qítā)藥物治療（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑有利于縮小(suōxiǎo)心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。第五十頁(yè)，共82頁(yè)。

以下情況時(shí)需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：（1）心力衰竭(xīnlìshuāijié)或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸挲g＞70歲、收縮壓＜120mmHg、竇性心率＞110次/min）（3）其他相對(duì)禁忌證：P-R間期＞0.24s、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。第五十一頁(yè)，共82頁(yè)。發(fā)病(fābìng)早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持續(xù)性房顫、房撲并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用β受體阻滯劑（Ⅰ，C）；STEMI合并頑固性多形性室速（室速），同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療（Ⅰ，B）。第五十二頁(yè)，共82頁(yè)。2．硝酸(xiāosuān)酯類

靜脈(jìngmài)滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/min）或心動(dòng)過(guò)速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。靜脈(jìngmài)用藥后可過(guò)渡到口服藥物維持。第五十三頁(yè)，共82頁(yè)。使用硝酸酯類藥物時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降(xiàjiàng)而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。第五十四頁(yè)，共82頁(yè)。3．鈣拮抗劑

不推薦STEMI患者(huànzhě)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的患者(huànzhě)，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C）。第五十五頁(yè)，共82頁(yè)。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管(xuèguǎn)緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。第五十六頁(yè)，共82頁(yè)。（二）其他(qítā)治療

1．ACEI和ARBACEI主要通過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少(jiǎnshǎo)慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療（Ⅰ，A）。第五十七頁(yè)，共82頁(yè)?？赡褪蹵CEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠(rènshēn)及哺乳期婦女等。第五十八頁(yè)，共82頁(yè)。2．醛固酮受體拮抗劑

通常在ACEI治療(zhìliáo)的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。第五十九頁(yè)，共82頁(yè)。3．他汀類藥物

除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始(kāishǐ)他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。第六十頁(yè)，共82頁(yè)。八、右心室梗死(ɡěnɡsǐ)

右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防(yùfáng)和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液500～1000ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。第六十一頁(yè)，共82頁(yè)。合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者(huànzhě)應(yīng)盡早施行再灌注治療。第六十二頁(yè)，共82頁(yè)。九、并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)

（一）心力衰竭嚴(yán)重心力衰竭（KillipⅢ級(jí)）或急性(jíxìng)肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（Ⅰ，C）。適量應(yīng)用利尿劑（Ⅰ，C）。硝酸酯、硝普鈉、多巴胺、多巴酚丁胺STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性(jíxìng)肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療（Ⅰ，C）。第六十三頁(yè)，共82頁(yè)。STEMI發(fā)病24h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑(zhìjì)，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療。第六十四頁(yè)，共82頁(yè)。（二）心源性休克(xiūkè)

通常由于大面積心肌壞死或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔(chuānkǒng)、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）所致。臨床表現(xiàn)：低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg）伴左心室充盈壓增高第六十五頁(yè)，共82頁(yè)。心原性休克的近期預(yù)后與患者血液動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。急診(jízhěn)血運(yùn)重建治療（包括直接PCI或急診(jízhěn)CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅰ，B）。STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時(shí)，CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。IABP第六十六頁(yè)，共82頁(yè)。（三）機(jī)械性并發(fā)癥

1．左心室游離(yóulí)壁破裂--宜立即手術(shù)治療2．室間隔穿孔------外科手術(shù)/經(jīng)皮封堵3．乳頭肌功能不全或斷裂----盡早外科手術(shù)第六十七頁(yè)，共82頁(yè)。（四）心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

1．室性心律失常持續(xù)性和（或）伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時(shí)處理。心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效(liáoxiào)不滿意時(shí)，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。第六十八頁(yè)，共82頁(yè)。室顫增加STEMI患者院內(nèi)病死率，但與遠(yuǎn)期病死率無(wú)關(guān)。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48h內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此(yīncǐ)不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。第六十九頁(yè)，共82頁(yè)。對(duì)于(duìyú)室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率。對(duì)無(wú)癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間＜30s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。第七十頁(yè)，共82頁(yè)。2．房顫

STEMI時(shí)房顫發(fā)生率為10%～20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。但禁用ⅠC類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過(guò)程中應(yīng)充分重視(zhòngshì)抗凝治療。第七十一頁(yè)，共82頁(yè)。若無(wú)禁忌證，所有STEMI患者(huànzhě)出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。年齡＜75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100mg）（Ⅰ，A）；冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)分層提供重要信息（2）發(fā)病超過(guò)24h、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜(bùyí)行直接PCI（證據(jù)水平C）；二、STEMI的診斷(zhěnduàn)和危險(xiǎn)分層阿替普酶：全量90min加速給藥法：出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。第七十八頁(yè)，共82頁(yè)。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠(rènshēn)及哺乳期婦女等。（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)(yuèjīng)來(lái)潮）；5．預(yù)防(yùfáng)血栓栓塞第五十二頁(yè)，共82頁(yè)。（4）直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。重點(diǎn)詢問(wèn)(xúnwèn)胸痛和相關(guān)癥狀。40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.第二十一頁(yè)，共82頁(yè)。AVB

發(fā)生影響(yǐngxiǎng)血液動(dòng)力學(xué)的AVB時(shí)應(yīng)立即行臨時(shí)起搏術(shù)。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（Ⅰ，B）；第七十二頁(yè)，共82頁(yè)。一過(guò)性房室結(jié)下二度或三度AVB患者(huànzhě)，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，