診斷學(xué)基礎(chǔ)1課件

診斷學(xué)基礎(chǔ)第一章常見癥狀學(xué)正常體溫為36.3～37.20C，人體在正常情況下體溫會(huì)有一定的波動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)或進(jìn)餐后會(huì)略有升高，但一般不超過10C，生育期婦女排卵期或妊娠期體溫略高于正常。另外，在高溫環(huán)境下體溫也可以稍稍升高。正常情況下人體的體溫調(diào)節(jié)依賴于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)，通過寒戰(zhàn)的動(dòng)作，使骨骼肌陣縮，皮膚血管收縮，汗腺排泄停止，產(chǎn)熱大于散熱，就會(huì)使體溫升高。當(dāng)周圍環(huán)境大于體溫，或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過汗腺排泄汗液帶出大量熱量最終獲得體溫的動(dòng)態(tài)平衡。體溫調(diào)節(jié)屬一種由下丘腦中樞控制的負(fù)反饋，體溫下降時(shí)由于會(huì)發(fā)生肌肉陣縮，因此，除非在機(jī)體能量耗竭或低溫下使用肌松劑及某些藥物的情況下才會(huì)發(fā)生體溫低于350C。2、非致熱源發(fā)熱（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接損傷：如顱腦損傷等。（2）引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等。（3）引起散熱減少的疾?。喝绱竺娣e皮膚燒傷等。（4）自主神經(jīng)功能紊亂：如原發(fā)性低熱、夏季低熱、生理性低熱等【臨床表現(xiàn)】低熱37.3~380C中等熱度38.1~390C高熱39.1~410C超高熱410C以上2、發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期：體溫上升期常伴有疲乏無力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。（2）高熱期：體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長短可因病因不同而不同。（3）體溫下降期：由于病因的消除，致熱源的作用減弱或消失，體溫調(diào)節(jié)中樞逐步恢復(fù)正常，使體溫降至正常水平?！景殡S癥狀】機(jī)體發(fā)熱時(shí)還會(huì)伴隨一些癥狀如寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、單純皰疹、淋巴結(jié)重大、肝脾腫大、關(guān)節(jié)酸痛、皮疹、出血、昏迷等。同時(shí)由于抗生素的廣泛應(yīng)用及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，細(xì)菌菌株或病毒的變異，使有些疾病的特征熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型。水分從毛細(xì)血管動(dòng)脈端至組織間隙。組織間隙毛細(xì)血管靜脈端：(組織間隙靜水壓+血漿膠體滲透壓)-(毛細(xì)血管靜脈端靜水壓+組織液的膠體滲透壓)＞0，（1-2）水分從組織間隙回流至靜脈。二、腎源性水腫【病因與臨床表現(xiàn)】各種原因引起的腎小球病變（如腎小球腎炎、腎病綜合征），由于蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，使血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致（1-2）式＜0，同時(shí)由于腎髓質(zhì)缺血，導(dǎo)致腎素一血管緊張素一醛固酮活性增加，水鈉潴留，也加重了水腫的發(fā)生。腎源性水腫容易發(fā)生的部位是人體組織的疏松部位如眼瞼等，嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)會(huì)發(fā)生全身性水腫。四、局部水腫局部性水腫多發(fā)生于單側(cè)肢體，常由于局部靜脈狹窄、淋巴回流受阻等引起。如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎等。另外類型的水腫還有營養(yǎng)不良性水腫、粘液性水腫、藥物性水腫、特發(fā)性水腫等，可參見相關(guān)參考書?！景殡S癥狀】水腫伴頸靜脈怒張、肝腫大者多為心源性。水腫伴尿蛋白、管型、鏡下血尿多為腎小球腎炎，水腫伴大量蛋白尿多為腎病綜合征。腹水伴肝硬化、門脈高壓征多為肝源性。第三節(jié)皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血是由于機(jī)體止血或凝血功能障礙，主要表現(xiàn)為全身性或局限性皮膚或粘膜出血?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】皮膚粘膜出血的基本病因：1.血管壁異常、2.血小板數(shù)量或功能異常、3.凝血因子缺乏或功能障礙、4血液中抗凝物質(zhì)增多、5纖維蛋白溶解亢進(jìn)。（1）血管壁異常當(dāng)毛細(xì)血管因遺傳或免疫缺陷引起結(jié)構(gòu)和功能異常時(shí)可發(fā)生皮膚粘膜出血。（2）血小板數(shù)量或功能異常由于機(jī)體凝血和溶血是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過程，在止血的過程中血小板主要起吸附、聚集，釋放血小板因子，堅(jiān)固止血栓子等作用。因此當(dāng)發(fā)生血小板數(shù)量不足或功能不良時(shí)，會(huì)產(chǎn)生皮膚、粘膜出血。（3）凝血因子缺乏或功能障礙在血液凝血的過程中，從表面激活開始到凝血酶原復(fù)合物的形成、凝血酶形成、血栓纖維蛋白形成，有諸多凝血因子參與。當(dāng)凝血因子缺乏或功能降低時(shí)就會(huì)發(fā)生出血。（4）血液中抗凝物質(zhì)增多獲得性凝血因子抑制物、肝素樣抗凝物質(zhì)增多時(shí)，會(huì)使凝血酶失去活性，引起出血。（5）纖維蛋白溶解亢進(jìn)當(dāng)血管內(nèi)纖維蛋白形成后，會(huì)激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，溶解沉積在血管內(nèi)的纖維蛋白，維持血管腔的通暢。由于止血和溶血是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡過程，若纖維蛋白溶解功能過強(qiáng)，則會(huì)影響正常的止血功能而發(fā)生出血。【臨床表現(xiàn)】各種出血性疾病都會(huì)出現(xiàn)皮膚、粘膜出血。若毛細(xì)血管異?；蜓“瀹惓Ｖ饕憩F(xiàn)為出血點(diǎn)（直徑不超過2mm的出血）、紫癜（直徑3-5mm的出血）。若血管壁缺陷、凝血障礙則會(huì)出現(xiàn)瘀斑（5mm以上的片狀出血），大片瘀斑可見于嚴(yán)重血小板減少和功能異常、纖維蛋白溶解亢進(jìn)、嚴(yán)重凝血障礙性疾病等。當(dāng)凝血因子缺乏時(shí)，除發(fā)生大面積瘀斑外，還會(huì)出現(xiàn)隆起于皮膚的皮下血腫。第六節(jié)咯血咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔排出稱為咯血。少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，甚至造成窒息死亡?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)理】1．支氣管疾病常見有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎等。。其發(fā)生機(jī)制主要是支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。2．肺部疾病常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。肺結(jié)核咯血概率最高。結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，致痰中帶血。如病變使小血管管壁破潰，則造成中等量咯血，如果結(jié)核性小動(dòng)脈瘤破裂或結(jié)核性支氣管動(dòng)靜脈瘺破裂，則會(huì)造成大量咯血，甚至危及生命?！九R床表現(xiàn)】年齡青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等。45歲以上長年有吸煙史要警惕支氣管肺癌?？┭靠┭抗烙?jì)時(shí)要考慮存在于氣道內(nèi)的血量及咯血后又咽下的可能?？┭吭?00

ml以內(nèi)為小量，100-500ml為中等量，500ml以上為大量。大量咯血多見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥及慢性肺膿腫。支氣管肺癌多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性痰中帶血?！景殡S癥狀】1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、流行性出血熱等。2．咯血伴胸痛多見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。3．咯血伴嗆咳多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。4．咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張癥、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染、肺膿腫等。而干性支氣管擴(kuò)張癥則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。5．咯血伴皮膚粘膜出血多見于血液病、流行性出血熱等。6．咯血伴黃疸要警惕鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】1．食管疾病：食管靜脈曲張破裂、反流性食管炎、食管憩室炎、食道癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。大量嘔血多見于門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，常危及生命。2．胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ姙槲讣笆改c潰瘍，其次為慢性胃炎及服用阿司匹林類藥物和機(jī)體應(yīng)激所引起的急性胃十二指腸病變。另外，胃癌、胃粘膜脫垂癥等亦可引起嘔血。3．肝、膽道疾?。焊斡不T靜脈高壓可引起食管和胃底靜脈曲張破裂出血。肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。4．胰腺疾?。杭甭砸认傺缀喜⒛撃[或囊腫、胰腺癌破裂出血。5．血液疾病：血小板減少性紫癜、血友病、過敏性紫癜、白血病、霍杰金氏病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙等。6．急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。7．其他：尿毒癥、肝功能衰竭、呼吸功能衰竭等。嘔血的原因很多，但以消化性潰瘍引起的嘔血最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂出血，另外，急性胃粘膜病變引起的出血也較常見。因此考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述三種疾病。2．當(dāng)上消化道出血病人出血量為10％－15％的血容量時(shí)，除頭暈、畏寒外，多無血壓、脈搏等變化。當(dāng)出血量在20％血容量時(shí)，會(huì)有四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。若出血量在30％血容量以上時(shí)，會(huì)有急性周圍循環(huán)衰竭的征象，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、脈搏微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。3．血液學(xué)改變最初不明顯，出血量達(dá)到一定值以后，由于組織液的滲出及輸液補(bǔ)充體液等，血液被稀釋，單位體積的血紅蛋白量和紅細(xì)胞數(shù)逐步下降?！景殡S癥狀】1．伴上腹痛中青年人慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定的周期性與節(jié)律性，多為消化性漬瘍。中老年人慢性上腹疼痛，疼痛無明顯節(jié)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。2．伴肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁淺靜脈怒張或有腹水，血液化驗(yàn)A/G倒置，多為肝硬化，門脈高壓所致，肝腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表現(xiàn)凹凸不平或有結(jié)節(jié)，經(jīng)常出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、血液化驗(yàn)甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌。3．伴黃疽黃疽、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所致。黃疽、發(fā)熱及全身皮膚粘膜出血，多見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4．伴皮膚粘膜出血可能與血小板、凝血因子缺乏的疾病有關(guān)。5．其他近期有服用阿司匹林類的藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂傷。6．頭暈、眼前發(fā)黑、口渴、體位性暈厥提示血容量不足。腹鳴、黑便或便血伴隨，提示有活動(dòng)性出血。便血便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或柏油樣黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定，稱為潛血或隱血?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】1．上消化道疾病見嘔血節(jié)。上消化道出血時(shí)，一方面可以發(fā)生嘔血，流入小腸的血也可以表現(xiàn)為便血。2．小腸疾?。悍谓Y(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、克羅恩氏病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、腸套疊等。3．結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、結(jié)腸憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。4．直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。5．全身性疾?。喊籽?、血友病、血小板減少性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等?！九R床表現(xiàn)】便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長短而異。下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時(shí)間較長，則可為暗紅色。糞便可全為血液或便血混合。1．痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表現(xiàn)或于排便后有鮮血滴出。2．上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，糞便呈黑色，由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油樣便。急性細(xì)菌性痢疾多有粘液膿性鮮血便。急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。4．阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬色的膿血便食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，應(yīng)加以注意。服用鉍劑、鐵粉、中藥等也能使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗(yàn)陰性。每日5ml以下少量的消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便，隱血便須通過隱血試驗(yàn)才能確定?！景殡S癥狀】l．伴上腹痛慢性反復(fù)腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，多見于消化性潰瘍。2．伴里急后重解便時(shí)有肛門墜脹感，常覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量很少，排便后未見輕松，應(yīng)考慮肛門、直腸疾病，如痢疾、直腸炎及直腸癌。3．伴發(fā)熱便血伴發(fā)熱多見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如白血病、腸道淋巴瘤等。4．伴皮膚粘膜出血便血伴皮膚粘膜出血，多見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、過敏性紫癜、血友病等。5．伴皮膚改變便血伴皮膚有蜘蛛痣及肝掌，可能是肝硬化門靜脈高壓所致。皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。6．伴腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，要注意考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。心悸常見病因1.心動(dòng)過速如各種貧血.甲亢.發(fā)熱等2.心動(dòng)過緩如房室傳導(dǎo)阻滯等3.心率失常如早搏.陣發(fā)性心動(dòng)過速等4.神經(jīng)官能癥惡心與嘔吐病因:神經(jīng)刺激了延髓的腹外側(cè)如顱腦疾病副交感神經(jīng)興奮如各種胃腸道疾病等中耳疾病化學(xué)遞質(zhì)刺激延髓后面的第四腦室如藥物中毒等腹痛腹痛多由腹部臟器疾病所致，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性。腹痛有時(shí)起病急驟而劇烈，有時(shí)起病緩慢而疼痛輕微?！静∫颉?．急性腹痛（l）腹腔器官急性炎癥如急性腸炎、急性胃炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急生膽囊炎、急性闌尾炎等。（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸套疊、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。（4）腹膜炎癥如胃腸穿孔、膿腫破潰。（5）腹腔內(nèi)血管阻塞如缺血性腸病、門靜脈血栓形成。（6）腹壁疾病如腹壁挫傷及腹壁皮膚帶狀瘡疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性病如肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎等。（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等。2．慢性腹痛（l）腹腔臟器的慢性炎癥如反流性食管炎、慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。（2）空腔臟器的張力變化如胃腸痙攣或冒、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。（3）胃、十二指腸潰瘍。（4）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)、慢性假性腸梗阻。（5）臟器包膜的牽張實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血。肝炎、肝膿腫、肝癌等。（6）中毒與代謝障礙如鉛中毒、尿毒癥等。（7）腫瘤壓迫及浸潤惡性腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)。（8）胃腸神經(jīng)功能紊亂如胃腸神經(jīng)癥?！景l(fā)生機(jī)制】1．內(nèi)臟痛是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為（1）疼痛部位不確切。（2）疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；（3）常伴惡心、嘔吐等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。2．軀體痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)很，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)為（1）定位準(zhǔn)確。（2）程度劇烈而持續(xù)，（3）可有局部腹肌強(qiáng)直，（4）腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。3．牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟刺激信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，疼痛劇烈，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。【臨床表現(xiàn)】1．腹痛部位一般腹痛部位多位于病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在左上腹部及中腹部，膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部，急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點(diǎn)，小腸疾病疼痛多在臍部或臍周，結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎疼痛也在下腹部。急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疾病疼痛部位呈彌漫性或不確定。2．腹痛性質(zhì)和程度驟然發(fā)生的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛疼痛應(yīng)考慮急性胰腺炎。右腹部劇烈陣發(fā)性絞痛應(yīng)考慮膽石癥或泌尿系結(jié)石。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛提示膽道蛔蟲癥。持續(xù)廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。3．誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)食油膩食物史；急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史。部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并伴有休克時(shí)，要考慮肝、脾破裂所致。4．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致。饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性改變多見于胃竇、十二指腸潰瘍。子宮內(nèi)膜異位癥腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)。卵泡破裂發(fā)生在月經(jīng)間期。體位往往呈能減輕疼痛的趨向位置。如胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，因而多呈前傾位或俯臥位以減輕疼痛?！景殡S癥狀】1．腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)多提示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫等。2．腹痛伴黃疽可能與肝膽胰疾病有關(guān)。3．腹痛伴休克同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂），腹痛伴休克無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗祖、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞等。4．腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉提示食管、胃腸病變。嘔吐量大提示胃腸道梗阻，伴反酸噯氣者提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎，伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。5．腹痛伴血尿可能為泌尿系疾?。ㄈ缑谀蛳到Y(jié)石）所致。黃疸黃疽是由于血清中膽紅素升高導(dǎo)致皮膚、粘膜及鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清中膽紅素含量為小于17.1μmol/L（1.0mg/dl），若膽紅素含量超過34.2μmol/L（2.0mg/dl）就會(huì)發(fā)生皮膚、粘膜的黃染現(xiàn)象，稱顯性黃疸。如果膽紅素含量介于17.1μmol/L（1.0mg/dl）-34.2μmol/L（2.0mg/dl）之間臨床不易察覺，稱隱性黃疸?！灸懠t素的正常代謝】體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞和分解后，生成膽紅素、鐵和珠蛋白。另外，少量的膽紅素來源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)。這些膽紅素稱為旁路膽紅素素約占總膽紅素的15％－20％。血紅蛋白經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后形成的膽紅素稱游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素（UCB），非結(jié)合膽紅素不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出。非結(jié)合膽紅素與血清白蛋白結(jié)合后通過血循環(huán)運(yùn)輸至肝臟，在肝血竇處與白蛋白分離被肝細(xì)胞攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運(yùn)輸至肝細(xì)胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合肥紅素CB。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過腎小球?yàn)V過從尿中排出。結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管而排入腸道后，有腸道細(xì)菌的脫氧作用還原為尿膽原，尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出稱糞膽素。小部分（約10％-20％）在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)肝門靜脈重新回到肝細(xì)胞內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，隨膽汁排入十二指腸。形成膽紅素的腸肝循環(huán)。小部分尿膽原被直腸吸收后隨體循環(huán)經(jīng)腎臟排出?！静∫?、發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)】1．溶血性黃疽（1）病因和發(fā)病機(jī)理凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疽①先天性溶血性貧血，如地中海貧血。②后天獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。紅細(xì)胞溶血后，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取與結(jié)合能力，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，而出現(xiàn)黃疽。（2）臨床表現(xiàn)黃疽呈淺檸檬色，急性溶血時(shí)可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、腰痛等。并有不同程度的血紅蛋白尿（尿液呈醬油色或紅茶色）慢性溶血除貧血外多伴有脾腫大。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽紅素TB增加，以UCB增加為主，血CB基本正常。由于血中UCB增加，從腸道生成的尿膽原也增加，最后導(dǎo)致尿液尿膽原增加，但尿膽紅素含量正常。由于有貧血的存在，故血液中網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，骨髓紅系增生旺盛。2．肝細(xì)胞性黃疽（1）病因和發(fā)病機(jī)理各種原因?qū)е赂渭?xì)胞的損傷，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。由于肝細(xì)胞的損傷使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泌障礙，因而血中UCB增加，健全部分肝細(xì)胞產(chǎn)生的CB經(jīng)過損壞的肝細(xì)胞流入肝靜脈至體循環(huán)。（2）臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜淺黃至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、、食欲減退、厭油膩，尿液深等。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查CB與UCB均增加，且CB增加幅度多高于UCB。尿中CB增加，尿尿膽原也增高。此外，血液生化檢查有不同程度的肝細(xì)胞酶的異常。3．膽汁淤積性黃疽（1）病因和發(fā)病機(jī)理膽汁淤積可分為肝內(nèi)性或肝外性。肝內(nèi)性：肝內(nèi)泥砂樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲?。ㄈ缛A支睪吸蟲?。┮鸬母蝺?nèi)阻塞性膽汁淤積和原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性膽汁淤積（如氯丙嗪、甲基睪丸酮等）等引起的肝內(nèi)膽汁淤積。肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫腫瘤等。由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血。（2）臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色，完全阻塞時(shí)呈黃綠色，并有明顯皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CB增加，尿膽紅素增加，因膽紅素腸肝循環(huán)途徑被阻斷，所以尿膽原及糞膽素減少或缺如，尿尿膽原減少或隱性，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高?！景殡S癥狀】1．黃疸伴發(fā)熱多見于急性膽管炎、肝膿腫、釣端螺旋體病、敗血癥等。而病毒性肝炎或急性溶血往往先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疽。2．黃疸伴上腹劇烈疼痛多見于膽道結(jié)石、肝臟腫或膽道蛔蟲病。若發(fā)生右上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（夏科三聯(lián)征），提示急性阻塞性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛，多見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。3．黃疸伴肝腫大若輕度至中度腫大，質(zhì)地柔軟且表面光滑者，多見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。若肝臟腫大明顯，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者多見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。若肝腫大不明顯，而質(zhì)地較硬邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)感多見于肝硬化。4．黃疸伴膽囊腫大多提示膽總管有梗阻，常見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。5．黃疸伴脾腫大多見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。6．黃疽伴腹水多見于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。血尿如果尿液經(jīng)離心后尿沉渣在光學(xué)高倍顯微鏡一個(gè)視野下紅細(xì)胞數(shù)≥3個(gè)稱為鏡下血尿，出血量再增加時(shí)尿液會(huì)呈洗肉水樣，當(dāng)大量血尿時(shí)，尿液呈鮮紅色或伴有血凝塊。鏡下血尿、洗肉水樣血尿、鮮紅血尿都稱血尿，后兩者稱肉眼血尿?！静∫颉?．泌尿系統(tǒng)疾?。?）原發(fā)性腎小球疾病急、慢性腎小球腎炎、IgA腎?。?）原發(fā)性腎小球疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等。急、慢性腎小球腎炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、、尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、多囊腎、血管異常，尿路息肉和先天性畸形等。（3）結(jié)石腎、輸尿管、膀胱結(jié)石等。（4）感染腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等。（5）腫瘤腎臟腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺腫瘤等。（6）其他藥物中毒、尿路畸形、腎血管血栓、尿路鄰近器官的炎癥或腫瘤等。2．全身性疾?。?）血液病血小板減少性紫癜、凝血因子缺乏、白血病等（2）感染性疾病敗血癥、流行性出血熱等。（3）心血管疾病惡性高血壓、右心衰等?！景l(fā)病機(jī)理】血尿的發(fā)生機(jī)理主要是泌尿系統(tǒng)的損傷，發(fā)生機(jī)制有一下幾個(gè)方面：1．自身免疫反應(yīng)，免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜，破壞腎小球基底膜的功能。2．泌尿系統(tǒng)的組織破壞泌尿系統(tǒng)的結(jié)石、腫瘤、炎癥使泌尿組織受到破壞造成出血形成血尿?！九R床表現(xiàn)】1．尿液顏色的改變血尿的主要表現(xiàn)是尿顏色的改變，除鏡下血尿外，肉眼血尿根據(jù)出血量多少尿呈不同顏色。腎小球腎炎、尿路炎癥一般呈鏡下血尿，結(jié)石和腫瘤有時(shí)呈洗肉水樣血尿、尿道損傷一般呈鮮紅色尿?！景殡S癥狀】1．血尿伴疼痛提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石。腎結(jié)石以腰部脹痛為主，輸尿管結(jié)石會(huì)發(fā)生絞痛，膀胱結(jié)石有排尿中止現(xiàn)象。2．血尿伴尿路刺激征血尿時(shí)有尿頻、尿急、尿痛現(xiàn)象，提示病變在膀胱及以下的尿路感染，如膀胱炎、后尿道炎等。3．血尿伴腹部腫塊要考慮腎臟腫瘤、多囊腎、腎下垂等。4．血尿伴發(fā)熱多見于急性腎盂腎炎、流行性出血熱等。5．血尿伴出血傾向多見于血小板減少性紫癜、凝血因子缺乏、白血病等。6．無癥狀性血尿多見于IgA腎病、腎腫瘤等。頭痛【病因】1．顱腦病變（l）感染腦膜炎、腦炎、腦膿腫等。（2）血管病變蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦供血不足，腦血管畸形、血栓閉塞性腦脈管炎等。（3）占位性病變腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤、顱內(nèi)寄生蟲病等。（4）顱腦外傷如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫等。（5）其他。如偏頭痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛。2．顱外病變（l）顱骨疾病顱底凹入癥、顱骨腫瘤。（2）頸部疾病頸椎病等。（3）神經(jīng)痛如三叉神經(jīng)痛。（4）其他如眼、耳、鼻和牙齒疾患所致的頭痛。3．全身性疾?。?）急性感染如流感、肺炎等。（2）心血管疾病如高血壓病、心力衰竭等。（3）中毒如鉛、乙醇、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物中毒等。（4）其他如尿毒癥、低血糖、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛等。4．神經(jīng)癥能癥神經(jīng)衰弱及癔病性頭痛等?！景l(fā)生機(jī)制】1．血管因素各種原因引起的顱內(nèi)、外血管的收縮、擴(kuò)張以及血管受牽引或伸展。2．腦膜受刺激或牽拉。3．第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)受刺激、擠壓或牽拉。4．頭、頸部肌肉的收縮。5．生化因素及內(nèi)分泌紊亂。6．神經(jīng)功能紊亂?！景殡S癥狀】1．頭痛伴劇烈嘔吐嘔吐后頭痛減輕者見于偏頭痛。若嘔吐后頭痛不緩解提示顱內(nèi)高壓。2．頭痛伴眩暈多見于小腦腫瘤、椎或基底動(dòng)脈供血不足。3．頭痛伴發(fā)熱者多見于感染性疾病，如腦膜炎、腦炎或全身性感染。4．頭痛呈進(jìn)行性伴出現(xiàn)精神癥狀要警惕顱內(nèi)腫瘤。5．頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者提示可能發(fā)生腦疝。6．頭痛伴視力障礙多見于青光眼或腦腫瘤。7．頭痛伴腦膜刺激征提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下勝出血。8．頭痛伴癲病發(fā)作可見于腦血管畸形、顱內(nèi)寄生蟲病或顱腦腫瘤。9．頭痛伴神經(jīng)功能紊亂可能是神經(jīng)功能性頭痛。意識(shí)障礙意識(shí)障礙是中樞神經(jīng)對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡及昏迷?！静∫颉?．嚴(yán)重感染如敗血癥、重癥肺炎、中毒型菌痢、顱腦感染等。2．顱腦非感染性疾?。?）腦血管疾病腦缺血、腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。（2）顱腦占位性疾病顱腦腫瘤。（3）顱腦損傷腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等。3．內(nèi)分泌與代謝障礙尿毒癥、肝性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。4．心血管疾病嚴(yán)重休克、阿－斯綜合征等。；5．水、電解質(zhì)平衡障礙嚴(yán)重低鈉血癥。低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6．中毒安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化機(jī)一氧化碳、麻醉藥中毒等。7．物理性及缺氧性損害如高溫中暑、觸電、溺水等?！景l(fā)生機(jī)制】由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂。導(dǎo)致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和皮層腦活動(dòng)功能減退。人的意識(shí)由大腦皮質(zhì)的功能與活動(dòng)決定，人的覺醒靠腦干腹側(cè)的非特異性上行投射系統(tǒng)決定。任何原因只要影響到大腦皮層或腦干的非特異性上行投射系統(tǒng)就可能引起意識(shí)障礙?！九R床表現(xiàn)】1．嗜睡患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒。并能正確回答問題并做出各種反應(yīng)。但當(dāng)刺激去除后便很快又再入睡。2．意識(shí)模糊患者能被喚醒，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。3．昏睡患者不易喚醒，需在強(qiáng)烈刺激（如刺激壓迫眶上神經(jīng)，掐人中等）可被喚醒，但很快又再入睡。答話語無倫次答非所問。4昏迷按其程度可分（l）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)。對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等存在。（2）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于刺激眶上裂等尚可出現(xiàn)皺眉反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。（3）深度昏迷。全身肌肉松弛、對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。5．譫妄一種以興奮增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂，有幻覺或錯(cuò)覺，躁動(dòng)不安、言語雜亂。【伴隨癥狀】1．伴發(fā)熱先發(fā)熱，而后有意識(shí)障礙多見于嚴(yán)重感染性疾??；先有意識(shí)障礙而后有發(fā)熱，多見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、安眠葯中毒等。2．伴呼吸緩慢提示呼吸中樞受抑制，多見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。3．伴瞳孔散大多見于阿托品類、乙醇、氰化物等中毒等。4．伴瞳孔縮小多見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。5．伴心動(dòng)過緩多見于顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡類、毒蕈中毒等。6．伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。7．伴低血壓可見于各種原因的休克。8．伴皮膚粘膜出血可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。9．伴腦膜刺激征多見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。乙肝三系乙肝表面抗原HBsAg乙肝表面抗體Anti-HBs乙肝e抗原HBeAg乙肝e抗體Anti-HBe乙肝核心抗體Anti-HBs乙肝核心抗原HBsAc:IgG,IgM乙肝DNA聚合酶治療1.干擾素2核苷類似物阿糖腺苷,拉米夫定3胸腺肽4病毒唑HBsAg不是完整病毒顆粒乙肝表面抗體Anti-HBs保護(hù)性抗體乙肝e抗原HBeAg病毒復(fù)制的表示,預(yù)后不良乙肝e抗體Anti-HBe病毒復(fù)制抑制向好的方向發(fā)展乙肝核心抗體Anti-HBcIgG,高滴度近期感染低滴度以往增經(jīng)有過感染.IgM近期感染.乙肝核心抗原HBsAc:一般檢查內(nèi)容發(fā)生異常改變的臨床意義一、生命征（－）體溫1．體溫測量的方法通常有以下3種。（l）口測法：將消毒后的體溫計(jì)汞柱端置于患者舌下，并緊閉口唇，用鼻呼吸，5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.3．3－37.20C。嬰幼兒及神志不清者不能使用這種測量方法。（2）肛測法：患者取側(cè)臥位，將肛門體溫計(jì)汞柱端涂以潤滑劑后，徐徐插入肛門內(nèi)達(dá)溫度計(jì)長度的一半為止，放置5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.5－37.70C。肛測法一般較口測法讀數(shù)高0.3－0.50C。肛測法多用于嬰幼兒及神志不清者。（3）腋測法：將體溫計(jì)汞柱端置于患者腋窩深處，并用上臂將體溫計(jì)夾緊，放置10分鐘后讀數(shù)。正常值36－370C。使腋測法時(shí)，應(yīng)將液窩汗液擦干。腋測法一般較口測法讀數(shù)低0.2－0.40C。正常情況下，一天24小時(shí)之間體溫有一定的波動(dòng)。早晨體溫略低，下午略高，但一般不超過l℃，運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后體溫略高，老年人體溫略低，育齡期婦女月經(jīng)期前或妊娠期婦女體溫略高。體溫高于正常稱為發(fā)熱，常見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等。體溫低于正常稱為體溫過低，見于微循環(huán)障礙、甲狀腺功能低下及低溫情況下能量衰竭。另外還存在幾種導(dǎo)致體溫測量發(fā)生誤差的因素（l）測量前未將體溫計(jì)的汞柱甩到36℃以下，導(dǎo)致體溫測量結(jié)果高于實(shí)際體溫。（2）采用腋測法時(shí)，由于患者不能將體溫計(jì)夾緊或在腋窩處放置冰袋等因素導(dǎo)致體溫測量結(jié)果低于實(shí)際體溫。（3）口測法時(shí)剛用溫水漱口、或體溫表放置時(shí)間過短等也會(huì)影響檢測結(jié)果。（二）呼吸正常人在呼吸中樞神經(jīng)和神經(jīng)發(fā)射的調(diào)節(jié)下有節(jié)律地呼吸。頻率為16-18次/分?！竞粑惓８淖兊呐R床意義】1．呼吸過速呼吸頻率超過20次/分。多見于發(fā)熱、疼痛、心力衰竭、癔病發(fā)作等。2．呼吸過緩呼吸頻率低于12次/分。呼吸頻率減低見于鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過量及顱腦抑制等。3．呼吸深度變化（1）呼吸淺快多見于肺炎、胸腔積液、腹水、呼吸肌麻痹等。（2）呼吸深快多見于激烈運(yùn)動(dòng)、酸中毒、恐懼或緊張等。（三）脈搏脈搏由心臟的泵血作用和動(dòng)脈血管的彈性回復(fù)力決定正常人的脈率與心臟同步60-100次/分?！久}搏異常改變的臨床意義】脈率與心率不同步多見于頻發(fā)早搏或房顫。由于心律失常時(shí)某幾次心搏的輸出量很低，心跳不能對(duì)應(yīng)脈搏的波動(dòng)，因此發(fā)生脈率少于心率，又稱脈搏短黜。脈搏消失由于一般脈搏的檢測部位在手腕的橈動(dòng)脈處或尺動(dòng)脈處。當(dāng)發(fā)生大失血休克時(shí)，機(jī)體的一種防御反應(yīng)使小動(dòng)脈收縮，此時(shí)手腕處的脈搏很細(xì)弱，甚至卻如，但此時(shí)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大血管的搏動(dòng)仍然是存在的。而某一部位的脈搏消失多由于某處血管病變所致。水沖脈脈搏驟起驟落，宛如潮水漲落，是由于脈壓過大所致。多見于甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。交替脈脈搏波動(dòng)強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，為左心功能衰竭的表現(xiàn)。多見于急性心肌梗塞、高血壓性心臟病等。奇脈指平靜吸氣時(shí)脈搏減弱或消失的現(xiàn)象。多見于心包積液或心包狹窄。血壓正常人的動(dòng)脈血壓范圍是收縮壓90-139mmHg,舒張壓60-89mmHg?！狙獕寒惓８淖兊呐R床意義】1．高血壓在安靜情況下非同日至少3次測到的收縮壓高于140mmHg或舒張壓大于90mmHg，稱為高血壓。臨床上分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種。原發(fā)性高血壓與遺傳、血管病變有關(guān)。繼發(fā)性高血壓源于腎臟長期缺血或腎上腺腫瘤所致。2．低血壓血壓低于90/60mmHg,稱的血壓。低血壓是休克的必要條件，但不是充分條件。3。血壓不對(duì)稱測量時(shí)兩側(cè)肢體或上下肢體血壓不對(duì)稱，多由于血管的炎癥或畸形所致。4。脈壓變大收縮壓與舒張壓之差稱脈壓，脈壓過大多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，脈壓過小見于主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重心力衰竭等。發(fā)育成人發(fā)育正常的指標(biāo)是：（1）頭部的長度為身高的1／7－l／8，（2）胸圍為身高的1／2，（3）雙上肢展開后，水平的指尖距離約等于身高，（4）坐高等于下肢的長度。機(jī)體的發(fā)育受遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、生活條件、環(huán)境及體育鍛煉等多種因素的影響。生長激素、甲狀腺素、性激素是身體長高的主要因素。生長激素分泌過多可導(dǎo)致巨人癥，生長激素過少會(huì)導(dǎo)致侏儒癥，甲狀腺素分泌減少會(huì)發(fā)生呆小癥。青春發(fā)育期的性激素可導(dǎo)致第二性征的發(fā)育。當(dāng)骨骺線閉合后機(jī)體就停止生長。當(dāng)機(jī)體不能產(chǎn)生活化維生素D時(shí)會(huì)發(fā)生佝僂病。營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)常見方法有：1．身高和體重理想體重（千克）=身高（厘米）-105或理想體重（千克）=〔身高（厘米）-100〕×0.95（女性0.9）。如果體重在理想體重的±10%范圍內(nèi)為正常，超過10-20%為超重，超過20%為肥胖；低于正常10-20%為消瘦，小于20%為明顯消瘦。2．體重指數(shù)BMI體重指數(shù)BMI=體重（千克）/身高（米）2。我國體重指數(shù)正常范圍是18.5-24，小于18.5為消瘦，大于25為肥胖。對(duì)于學(xué)齡前兒童BMI小于15為消瘦，BMI小于13為營養(yǎng)不良，BMI大于22為肥胖。3．上臂周經(jīng)此法適合于1-5歲小兒。如果上臂周經(jīng)大于13.5厘米為營養(yǎng)良好。12.5-13.5厘米要考慮中度營養(yǎng)不良，小于12.5厘米應(yīng)考慮重度營養(yǎng)不良。4．皮下脂肪厚度此法適合于嬰幼兒。在臍旁乳鎖骨中線上，以拇指和食指相距3厘米處與皮膚表面垂直成90度角將皮脂層捏起，若脂層厚度大于1厘米屬營養(yǎng)正常，脂層厚度不足0.4厘米屬二度營養(yǎng)不良，脂層完全消失屬三度營養(yǎng)不良。引起營養(yǎng)不良的基本原因是蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素?cái)z入不足。常見于消化道病變，嚴(yán)重挑食、神經(jīng)性厭食、結(jié)核病、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、嬰幼兒喂食不當(dāng)?shù)取Ｒ鸱逝值某Ｒ娫蛴袃?nèi)分泌、代謝疾病、飲食過多等。皮膚是身體與外部環(huán)境間的一層屏障。皮膚也是人體的一個(gè)排泄器官。皮膚檢查時(shí)要注意以下幾個(gè)方面一、顏色皮膚的顏色與種族遺傳有關(guān)，也因毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素含量的多少、皮下脂肪的厚薄不同而異。皮膚1．蒼白皮膚蒼白最常見的原因是貧血，另外也可因末梢毛細(xì)血管收縮或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫等。如果僅有肢端蒼白，則可能與肢體動(dòng)脈痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等。2．發(fā)紅皮膚發(fā)紅主要是由于毛細(xì)血管充血擴(kuò)張或紅細(xì)胞數(shù)量增多所致，在生理情況下可見于激動(dòng)或飲酒后，病理情況下可見于感染性疾病，如大葉性肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等。皮膚持久性發(fā)紅可見于真性紅細(xì)胞增多癥。3．發(fā)紺發(fā)紺是指皮膚、口唇、耳廊、面頰及肢端呈青紫色。主要是脫氧血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。如重度肺炎、慢性阻塞性肺氣腫、先天性心臟病、高鐵血紅蛋白血癥等。4．黃染皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染，常見的原因有：溶血性黃疸。如地中海貧血、自身免疫性貧血、新生兒溶血等。肝細(xì)胞性黃疸。如各種肝炎、肝硬化、肝癌等。膽汁淤積性黃疸。如膽道梗阻、胰腺癌等。胡蘿卜素增高食用過多的胡蘿卜、桔子汁可引起血液中胡蘿卜素增高，也可以使皮膚黃染。與病理性黃疸的區(qū)別是皮膚黃染首先出現(xiàn)在手掌、足底，一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔粘膜的黃染，其次是血液中膽紅素含量正常。皮下出血皮膚出血點(diǎn)直徑小于2mm稱瘀點(diǎn)，直徑3-5mm稱紫癜，直徑大于5mm稱瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起稱皮下血腫。皮膚出血多伴有粘膜出血。皮膚粘膜出血的主要原因是毛細(xì)血管脆性增加、血小板數(shù)量或功能異常、凝血因子缺乏、嚴(yán)重感染及中毒等。七、蜘蛛痣與肝掌皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。多出現(xiàn)于面、頸、手背、上臂、前胸等處。檢查著若壓住痣的中心，其放射狀的小血管網(wǎng)立即消失，壓力去除則又復(fù)現(xiàn)。手掌的大、小魚際處呈胭脂樣紅，加壓后胭脂樣紅褪色，壓力去除又復(fù)現(xiàn)。稱為肝掌。蜘蛛痣和肝掌多見于慢性肝炎或肝硬化林巴結(jié)淋巴結(jié)是一種人體的免疫器官。淋巴結(jié)直徑約0.2-0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，與周圍組織不粘連。淋巴結(jié)廣泛分布于全身，分淺部淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)。淺部淋巴結(jié)主要分布在皮下，深部淋巴結(jié)分布在各個(gè)臟器周圍。一般檢查淺部淋巴結(jié)的變化。二、【淋巴結(jié)異常改變的臨床意義】1．局部淋巴結(jié)腫大腫大的淋巴結(jié)質(zhì)軟、光滑、有壓痛多見于各種感染如扁桃體炎等。2．惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、邊緣不光滑、一般沒壓痛、與周圍組織廣泛粘連。見于各種惡性腫瘤如胃癌、肝癌、甲狀腺癌等。3。全身淋巴結(jié)腫大可見于：（1）感染性疾病如艾滋病、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病等。（2）結(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)病等。（3）血液系統(tǒng)疾病如白血病、淋巴瘤、漿細(xì)胞病等。視診、觸診、叩診、聽診的應(yīng)用視診視診是用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法?？捎糜谌硪话銧顟B(tài)和局部許多體征的檢查，如營養(yǎng)、發(fā)育、意識(shí)狀態(tài)、面容、表情、體位、步態(tài)、姿勢、皮膚、粘膜、口、鼻、眼、耳、舌、頭頸、胸廊、腹部、關(guān)節(jié)外形等。望觸扣聽觸診觸診是通過手接觸被檢查部位時(shí)，對(duì)手的感覺進(jìn)行判斷的一種方法。如體溫、濕度、震顫、摩擦感、包塊的位置、大小、輪廓、質(zhì)地、硬度、移動(dòng)度等。叩診叩診是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的密度改變從而獲知臟器有無異常的一種方法。

一、叩診方法1．直接叩診法：用右手中間三手指并攏，用掌面拍擊被檢查的部位，靠拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來判別檢查部位的異常情況。適合于胸部和腹部范圍較大的病變。如氣胸、大量胸水或腹水等。2．間接叩診法：將左手中指末節(jié)指關(guān)節(jié)緊貼于叩診部位，其它手指微微抬起，右手用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處，叩擊方向要與叩診部位的體表垂直，叩診時(shí)要以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。叩診音1．清音是正常肺部的叩診音。是一種頻率約為100～130次／秒，持續(xù)時(shí)間較長的非樂性音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。2．濁音是一種音調(diào)較高，音響較弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性音。提示檢查部位的密度比清音高3．實(shí)音是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的一種非樂音。提示檢查部位的密度較濁音高。4．鼓音音響比清音更強(qiáng)，屬一種和諧的樂音如同擊鼓聲。提示檢查部位的密度較清音低。5．過清音介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂音，提示檢查部位的密度介于清音和鼓音之間。聽診常用的聽診方法采用間接聽診，是借助于聽診器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。由于聽診器對(duì)器官活動(dòng)的聲音有一定的放大作用，而且能隔斷環(huán)境中的噪音。所以廣泛應(yīng)用于心、肺、腹的聽診。胸部及肺的檢查胸部的體表標(biāo)志:胸骨上切跡：位于胸骨柄的上方。正常情況下氣管位于切跡正中。胸骨柄：為胸骨上端的骨塊。其上部兩側(cè)與左右鎖骨相連接，下方則與胸骨體相連。胸骨角：由胸骨柄與胸骨體的連接處微向前突起而成。其兩側(cè)分別與第2肋軟骨連接，胸骨角平第二肋間隙。肋間隙：為兩個(gè)肋骨之間的空隙，第1肋間隙位于第1肋骨和第2肋骨之間，第2肋骨下面的間隙為第2肋間隙，其余以此類推。肩胛骨：位于后胸壁第2－8肋骨之間。肩胛骨的最下端稱肩胛下角。被檢查者取直立位，兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角為第7或第8肋骨水平。或相當(dāng)于第8胸椎的水平。脊柱棘突：是后正中線的標(biāo)志。第7頸椎棘突最為突出，其下為胸椎的起點(diǎn)，為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。肋脊角：為第12浮肋與脊柱構(gòu)成的夾角。為腎臟和輸尿管上端所在的區(qū)域。垂直線標(biāo)志前正中線：為通過胸骨正中的垂直線。鎖骨中線：為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。左右兩根。胸骨線：為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。左右兩根。胸骨旁線：為通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。左右兩根。腋前線：為通過腋窩前皺壁沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。左右兩根。腋后線：為通過腋窩后皺疑沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。左右兩根。腋中線：為通過腋窩頂端平行于腋前線和腋后線之間的垂直線。左右兩根。肩胛線：為雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。左右兩根。后正中線：為通過椎骨棘突下行的垂直線。胸廓正常胸廓的大小和外形呈橢圓形。雙肩基本在同一水平上。鎖骨稍突出，鎖骨上、下稍下陷。成年人胸廓的前后徑較左右徑為小，胸廓的前后間距離與左右間距離之比為1：1.5。常見胸廓外形有以下改變：l．扁平胸胸廓呈扁平狀，其前后徑與左右徑之比小于0.5。見于瘦長體型者，也可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。2．桶狀胸胸廓前后徑增加，其前后徑與左右徑之比大于或等于1。呈圓桶狀。多見于嚴(yán)重肺氣腫的患者，也可見于矮胖體型者。3．佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。胸廓前后徑略長于左右徑，側(cè)壁向內(nèi)凹陷，胸骨向前突出，形如雞的胸廓，所以稱雞胸。4．漏斗胸胸前壁中央凹陷，形如漏斗狀，故稱漏斗胸胸部視診（一）呼吸運(yùn)動(dòng)健康人在靜息狀態(tài)下呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)而有節(jié)律，主要是通過中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。低氧血癥時(shí)可興奮頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈體化學(xué)感受器使呼吸變快。代謝性酸中毒時(shí)，血pH降低，通過肺代償性排出CO2。，使呼吸變深變慢。此外，肺的牽張反射，亦可改變呼吸節(jié)律，如肺炎或心力衰竭時(shí)肺充血，呼吸可變得淺而快。另外，呼吸節(jié)律還可受主觀意識(shí)的支配。（二）呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為12一18次／分，呼吸與脈搏之比為1：4。新生兒呼吸頻率約45次／分，隨著年齡的增長而逐漸減慢。1．呼吸過速指呼吸頻率超過20次／分。多見于疼痛、發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等。2．呼吸過緩指呼吸頻率低于12次／分。呼吸過淺過慢多見于鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過量及顱內(nèi)高壓等。3．呼吸淺快，多見于大量胸水、腹水、肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹等。4．呼吸深快多見于劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)、酸中毒、情緒激動(dòng)或緊張等。（三）呼吸節(jié)律正常成人安靜狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而規(guī)則的。在病理狀態(tài)下，往往會(huì)出現(xiàn)各呼吸節(jié)律的變化。1．潮式呼吸呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，而后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。每個(gè)潮濕呼吸周期可長達(dá)30秒至2分鐘，呼吸暫停可持續(xù)5-30秒。多見于中樞神經(jīng)抑制的疾病或中毒，如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦出血、酸酸中毒或藥物中毒等。2．間停呼吸表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，這樣周而復(fù)始的間停呼吸。間停呼吸的出現(xiàn)也提示呼吸中樞的抑制，而且呼吸中樞的抑制比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后不良。3．抑制性呼吸呼吸過程中吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸頻率淺而快。多見于肋骨骨折、胸部外傷、胸膜腫瘤等。4．嘆氣樣呼吸表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲。多見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或女性胸罩過緊。胸部觸診（一）胸廓擴(kuò)張度將兩手置于胸廓下面的前側(cè)部或兩手置于患者的第10肋骨水平的背部，囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的運(yùn)動(dòng)是否一致，若一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，可見于氣胸、大量胸腔積液、肺不張等。（二）語音震顫檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面置于患者兩則胸壁的對(duì)稱部位，囑患者用均勻強(qiáng)度發(fā)“yi”長音，感覺兩側(cè)手掌語音震顫的異同。語音震顫增強(qiáng)多見于大葉性肺炎、空洞型肺結(jié)核等。語音震顫減弱多見于肺氣腫、大量胸腔積液或氣胸等。胸部叩診（一）叩診方法1．直接叩診法：用右手中間三手指并攏，用掌面拍擊被檢查的部位，靠拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來判別檢查部位的異常情況。適合于胸部和腹部范圍較大的病變。如氣胸、大量胸水或腹水等。2．間接叩診法：將左手中指末節(jié)指關(guān)節(jié)緊貼于叩診部位，其它手指微微抬起，右手用中指指端作為叩擊錘，叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處，叩擊方向與叩診部位的體表垂直，判斷由胸壁及其下面的結(jié)構(gòu)發(fā)出的聲音。臨床上一般多用間接叩診法。胸部異常叩診音在正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如果叩診呈濁音則提示肺部含氣量減少，密度增高，多見于肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺梗死及肺硬化等；如果叩診呈實(shí)音則提示肺部含氣量進(jìn)一步減少，密度進(jìn)一步增高。可見于胸腔積液、肺腫瘤、胸膜增厚及未液化的肺膿腫等；如果叩診呈過清音則提示肺部含氣量較正常增多，密度下降。常見于哮喘發(fā)作、肺氣腫等；若叩診呈鼓音則提示肺部含氣量較過清音進(jìn)一步增多，密度最低。常見于氣胸等。肺部聽診肺部聽診時(shí)，患者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。（－）正常呼吸音正常呼吸音有以下幾種：1．氣管呼吸音是空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，響亮、粗糙、高調(diào)，吸氣相與呼氣相幾乎相等，在胸外氣管上面聽得最明顯。支氣管呼吸音為吸入的空氣在聲門、氣管或大支氣管形成渦流所產(chǎn)生的聲音。吸氣相短，呼吸相長，呼氣時(shí)的聲音猶如“哈”聲。正常人的胸骨上窩、背部第6、7頸椎及胸椎附近可聽到支氣管呼吸音。3．支氣管肺泡呼吸音為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音兩者特點(diǎn)的混合性呼吸音。其吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，其呼氣音的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似。支氣管肺泡呼吸音的聽診特點(diǎn)為吸氣相的“fu”和吸氣相的“ha“。正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平等可聽到支氣管肺泡呼吸音。4．肺泡呼吸音是呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出時(shí)發(fā)出的聲音。肺泡呼吸音為一種嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu－fu”聲，吸氣相長，呼吸相短，在大部分肺野內(nèi)均可聽到。（二）異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失：①胸廓活動(dòng)受限如胸痛等。②呼吸肌疾病如重癥肌無力、膈肌麻痹等。③支氣管阻塞如阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄等。④壓迫性肺膨脹不全如胸腔積液或氣胸等。⑤腹部疾病如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)：①機(jī)體需氧量增加如發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；②缺氧興奮呼吸中樞如貧血等。③血液氫離子濃度過高，刺激呼吸中樞如酸中毒等。（3）異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，為異常支氣管呼吸音，多由下列因素引起。①肺組織實(shí)變：常見于大葉性肺炎的實(shí)變期。②肺內(nèi)大空腔：常見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核。③壓迫性肺不張：常見于胸腔積液。（三）啰音啰音是呼吸音以外的附加音。啰音在正常情況下并不存在。按性質(zhì)的不同可分為：1．濕啰音濕啰音是由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、粘液、痰液、血液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音。濕啰音可分為下列幾種：（1）粗濕啰音：又稱大水泡音。主要是氣管、啰音發(fā)生在氣管、大支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺水腫、昏迷或?yàn)l死患者。中濕吸音又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)在吸氣的中期。多見于支氣管炎或支氣管肺炎等。（3）細(xì)濕啰音：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多出現(xiàn)在吸氣后期。常見于細(xì)支氣管炎、肺炎等。干啰音干啰音是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管粘膜充血、水腫、分泌物增加或腫瘤壓迫導(dǎo)致管腔狹窄，空氣進(jìn)出呼吸道時(shí)發(fā)生湍流所致。（1）高調(diào)干啰音：頻率可達(dá)500赫茲以上。如同鳥鳴，吸氣及呼氣時(shí)均可聽到，但以呼氣時(shí)更為明顯。高調(diào)干啰音的發(fā)生部位在小支氣管或細(xì)支氣管。（2）低調(diào)干啰音：頻率約100-200赫茲。如熟睡中鼾聲。低調(diào)干啰音的發(fā)生部位在氣管或主支氣管。心臟的檢查視診（－）胸廓畸形l．雞胸、漏斗胸、扁平胸、桶狀胸等見胸廓檢查。2心前區(qū)隆起胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間的局部隆起。主要是由于兒童胸部軟骨還沒有骨化前因?yàn)樾呐K負(fù)荷過重導(dǎo)致心臟肥厚而發(fā)生胸前區(qū)胸廓局部隆起所致。常見于先天性心臟病。心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)正常成人心尖搏動(dòng)位于第五助間與左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5－1.0cm，搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為2.0一2.5cm。1．心尖搏動(dòng)向左移位多見于右心室肥厚或擴(kuò)大。2．心尖搏動(dòng)向左、下移位多見于左心室肥厚或擴(kuò)大。3．負(fù)性心尖搏動(dòng)心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。多見于粘連性心包炎心前區(qū)搏動(dòng)1．胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)多見于右心室肥大等。2．劍突下搏動(dòng)多見于右心室肥大或腹主動(dòng)脈瘤。3．心底部搏動(dòng)（1）胸骨左緣第2肋間收縮期搏動(dòng)多見于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓。（2）胸骨右緣第2肋間收縮期搏動(dòng)多見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈觸診心尖搏動(dòng)或心前區(qū)波動(dòng)1、心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)是左心室肥厚的體征。2、胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動(dòng)是右心室肥厚的體征。（二）震顫觸診時(shí)手部感覺到的一種類似貓喉部呼吸震顫樣的感覺。1、胸骨右緣第二肋間收縮期震顫可見于主動(dòng)脈瓣狹窄。2．胸骨左緣第二肋間收縮期震顫可見于肺動(dòng)脈瓣狹窄。3．胸骨左緣第3-4肋間連續(xù)性震顫可見于室間隔缺損。4．胸骨左緣第二肋間收縮期震顫可見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。5．心尖區(qū)舒張期震顫可見于二尖瓣狹窄。6．心尖區(qū)收縮期震顫可見于重度二尖瓣關(guān)閉不全。心包摩擦感當(dāng)心包發(fā)生炎性變化時(shí)，在壁層心包和臟層心包之間的摩擦隨心跳而引起振動(dòng)，可以在胸壁觸診時(shí)感覺得到，感覺與胸膜摩擦感相似。不過，胸膜摩擦音隨呼吸而變，心包摩擦感則不因屏氣動(dòng)作而變，且在胸骨左緣第4肋間出比較明顯。心包摩擦感多見于心包炎等。叩診心臟正常濁音界正常人心臟左界在第二肋間幾乎與胸骨左緣相齊，第三肋間心界逐漸形成一個(gè)向外凸起的弧形，在第五肋間處距前正中線7-9厘米。心右界第2、第3肋間幾乎與胸骨右緣一致，第四肋間稍偏向胸骨右緣外側(cè)約2厘米。心濁界改變及其意義心臟病變左心室增大左心界向左下擴(kuò)大，濁音界稱靴形。右心室增大心濁音界向左擴(kuò)大或向左右兩側(cè)擴(kuò)大。左、右心室增大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，而且左界向左下擴(kuò)大。心外因素（1）肺氣腫時(shí)，心濁音界變小。（2）胸腔積液時(shí)，心濁音界模糊。（3）大量腹腔積液時(shí)，心臟呈橫位，心界向左擴(kuò)大。聽診（一）聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)區(qū)。2．主動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間。3．主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第3肋間。4．肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間。5．三尖瓣區(qū)位于胸骨下端左緣即胸骨左緣第4、第5肋間。聽診內(nèi)容1．心律每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率60-100次/分。低于60次/分稱心動(dòng)過緩，高于100次/分稱心動(dòng)過速。2．心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律性。早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速、撲動(dòng)、顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯等都稱為心律失常。3．心音根據(jù)心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后順序，依次命名為第一心音、第二心音、第三心音、第四心音。通常情況下只能聽到第一和第二心音。第一心音：提示心室收縮的開始。第一心音的產(chǎn)生機(jī)理是由于二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，其他如半月瓣的開放等因素也參與第一心音的形成。第一心音的聽診特點(diǎn)為音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較長（持續(xù)約0．L秒）、與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部位最響。第二心音：提示心室舒張的開始。第二心音的產(chǎn)生機(jī)理是由是血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。另外，如二尖瓣、三尖瓣開放等因素也參與第二心音的形成。第二心音的聽診特點(diǎn)為音調(diào)高而清脆，強(qiáng)度較第一心音弱，歷時(shí)較短（約0．08秒），不與心尖搏動(dòng)同步，在心底部位最響。第三心音：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙凇５谌囊舢a(chǎn)生的機(jī)理是由于心室快速充盈的血流自心房撞擊心室壁，使心室壁腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。第三心音的聽診特點(diǎn)是音調(diào)低，強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短（約0．04秒），在心尖部或其內(nèi)上方較清楚，第三心音只是在部分兒童或青少年中被聽到，成人一般聽不到。第四心音：出現(xiàn)在心室舒張末期，在第一心音前0．1秒處。第四心音的產(chǎn)生機(jī)理是由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張、振動(dòng)所致。第四心音振動(dòng)頻率很低，正常情況下聽不到第四心音。心音改變的臨床意義1．第二心音分裂如果主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣不是同步關(guān)閉，就會(huì)發(fā)生第二心音分裂。可見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、先天性房間隔缺損、主動(dòng)脈瓣狹窄、左束枝傳導(dǎo)阻滯等。舒張期奔馬律當(dāng)心肌受損時(shí)，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，導(dǎo)致心室舒張時(shí)，血液充盈室壁時(shí)引起附加的振動(dòng)。這額外的心音與原有的第一心音和第二心音組成類似馬奔跑時(shí)的聲音，故稱奔馬律。舒張期奔馬律的出現(xiàn)，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭等。開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊聲，位于第二心音后0.07秒，二尖瓣狹窄早期，狹窄的二尖瓣膜彈性尚好時(shí)，舒張?jiān)缙谘簭淖蠓垦杆倭魅胱笫?，?dǎo)致柔軟性尚好的的瓣膜迅速開放后又突然停止，使瓣膜振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。聽診特點(diǎn)為音調(diào)高而清脆、歷時(shí)時(shí)間短而響亮。多見于二尖瓣狹窄早期。心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)理1．血流加速：血流速度越快，越容易產(chǎn)生漩渦，雜音也就越響。2．瓣膜口狹窄：血流通過狹窄處會(huì)產(chǎn)生湍流而形成雜音。如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等瓣膜關(guān)閉不全：心臟瓣膜由于畸形、粘連等病變時(shí)形成的關(guān)閉不全或心腔失代償擴(kuò)大時(shí)導(dǎo)致的相對(duì)性關(guān)閉不全，雜音由血液返流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會(huì)產(chǎn)生漩渦所致。如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張翔雜音，高血壓性心臟病左心室擴(kuò)大時(shí)導(dǎo)致的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全的心尖區(qū)收縮期雜音。異常血流通道：在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，如室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。5．心腔結(jié)構(gòu)異常：心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂等，由于損傷的乳頭肌等漂浮在心臟內(nèi)導(dǎo)致血液層流紊亂而出現(xiàn)雜音。雜音的聽診要點(diǎn)與臨床意義有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。因此，雜音可分為生理性雜音和器質(zhì)性雜音。1．生理性雜音只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔軟、雜音呈吹風(fēng)樣、無震顫。2．病理性雜音病理性雜音屬器質(zhì)性，雜音粗糙、常呈高調(diào)、伴震顫、持續(xù)時(shí)間長、心臟有擴(kuò)大。收縮期雜音：二尖瓣區(qū)：①生理性：常見于運(yùn)動(dòng)、貧血、發(fā)熱、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、歷時(shí)短，局限。②器質(zhì)性：多見于主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂綜合征。雜音性質(zhì)粗糙、高調(diào)、歷時(shí)長，可占全收縮期、可向左腋下傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)：①功能性：可見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。雜音柔和。②器質(zhì)性：多見于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為噴射性收縮期雜音，雜音響亮、粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：①功能性：在青少年及兒童中出現(xiàn)的生理性雜音，雜音呈柔和、吹風(fēng)樣，雜音強(qiáng)度弱、歷時(shí)時(shí)間短。②器質(zhì)性：見于肺動(dòng)脈瓣狹窄，雜音呈響亮的收縮中期雜音，噴射性、粗糙、雜音強(qiáng)度響。常伴有震顫。舒張期雜音（1）二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：舒張期隆隆樣遞增型雜音，心尖第一心音亢進(jìn)，常伴震顫。多見于風(fēng)濕性二尖瓣膜狹窄。（2）主動(dòng)脈瓣區(qū)：多見于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的器質(zhì)性雜音。呈舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣雜音，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)。5．連續(xù)性雜音：雜音粗糙、響亮、雜音類似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)、持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，常伴有震顫。常見于先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。腹部檢查常見體征的發(fā)生機(jī)理、特點(diǎn)及臨床意義腹部外形（一）腹部膨隆1。腹腔積液如肝硬化腹水。1。腹內(nèi)積氣如腸梗阻等3。腹內(nèi)巨大腫塊等如卵巢囊腫、畸胎瘤等。呼吸運(yùn)動(dòng)正常人可以在呼吸時(shí)看到腹壁上下起伏，男性及小兒以膜式呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱多見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物等。腹式呼吸消失可見于胃腸穿孔或隔肌麻痹等。腹壁靜脈正常人一般不顯露腹壁皮下靜脈。腹壁靜脈曲張是由于門靜脈高壓，臍靜脈側(cè)枝循環(huán)建立與開放所致，此時(shí)可明顯見到遷曲變粗的腹壁靜脈，稱為腹壁靜脈曲張。門脈高壓顯著時(shí)，在臍部可見到一簇曲張靜脈向四周放射，并可聽到靜脈血管雜音。胃腸型和蠕動(dòng)波胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段會(huì)發(fā)生飽滿而隆起，可顯示出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。由于該部位胃腸的蠕動(dòng)加強(qiáng)，可以看到蠕動(dòng)波。正常情況下，胃蠕動(dòng)波自左肋緣下開始，緩慢地向右推進(jìn)，到達(dá)幽門區(qū)消失。病理情況下可見到自右向左的逆蠕動(dòng)波。小腸阻塞時(shí)可以在臍部周圍見到小腸的蠕動(dòng)波，嚴(yán)重梗阻時(shí)，脹大的腸襻呈管狀隆起，橫行排列于中腹部，腸蠕動(dòng)波運(yùn)行方向不一致，此起彼伏，全腹膨脹，有高調(diào)腸鳴音或呈金屬音調(diào)。當(dāng)發(fā)生直腸套疊時(shí)，其寬大的腸型多位于腹部周邊，盲腸脹成球狀，隨每次蠕動(dòng)波的到來而更加隆起。如果發(fā)生了腸麻痹，則蠕動(dòng)波消失，腸鳴音消失。觸診1。壓痛用手觸及腹部出現(xiàn)壓病后，用并攏的2－3個(gè)手指壓于原處稍停片刻，待壓痛感覺趨于穩(wěn)定后，迅速將手抬起，如此時(shí)患者感到腹痛突然加重，并伴有痛苦表情或叫喊，稱為反跳痛。反跳痛是壁層腹膜受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)富感覺神經(jīng)的壁層腹膜受刺激而疼痛。出現(xiàn)反跳痛時(shí)提示炎癥波及面比較廣。腹膜刺激征腹部有明顯的壓痛、反跳痛，腹部肌肉反射性強(qiáng)直呈板狀稱為腹膜刺激征?？梢娪谖改c穿孔、腹膜炎等。2。McBurney征在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中、外1／3交界處有壓痛稱McBumey陽性。多見于闌尾炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。Murphy征用左手掌平放于右胸下部，在患者，在患者呼氣末時(shí)用大拇指頂住右側(cè)肋弓與腹直肌外緣的交界處，囑其吸氣，在吸氣過程中膈肌慢慢下降碰到了發(fā)炎的膽囊而疼痛，使吸氣終止。稱Murphy征陽性。多見于膽囊炎或膽囊結(jié)石。上輸尿管壓痛點(diǎn)臍水平線線與腹直肌外緣的交點(diǎn)。該點(diǎn)壓痛提示有上輸尿管狹窄處可能有結(jié)石。5。中輸尿管壓痛點(diǎn)髂前上棘水平線與腹直肌外緣的交點(diǎn)。該點(diǎn)壓痛提示有輸尿管第二狹窄處可能有結(jié)石。6。肋腰點(diǎn)第十二浮肋與腰大肌外緣的交角。該點(diǎn)壓痛提示腎臟有炎癥或結(jié)石。7。肋脊點(diǎn)背部第十二浮肋與骶棘肌的交角。該點(diǎn)壓痛提示腎臟有炎癥或結(jié)石。8。肝-頸回流征患者平躺時(shí)若頸靜脈充盈度大于胸鎖關(guān)節(jié)至乳突連線的1/2，提示有頸靜脈回流障礙，此時(shí)，檢查者用一只手掌用力壓患者的右側(cè)肝區(qū)1分鐘，如果頸靜脈充盈得更加明顯或頸靜脈更怒張，此為肝-頸回流征陽性。提示右心功能不全或心包狹窄。反之，若用力擠壓右側(cè)肝區(qū)，頸靜脈充盈程度變化不大，則提示可能有上腔靜脈狹窄。叩診1。移動(dòng)性濁音當(dāng)腹腔內(nèi)有較多的液體存在時(shí)，因重力作用，液體多存在于腹腔的低處。因此，先讓患者仰臥，讓腹內(nèi)液體沉積在腹腔的底部，讓含氣的腸管浮起在腹腔的液面上，此時(shí)腹中部叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因有腹水積聚，叩診呈濁音。囑患者右側(cè)臥，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹部呈鼓音，右側(cè)腹部呈濁音，再囑患者左側(cè)臥，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部呈鼓音，左側(cè)腹部呈濁音。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音。多見于腹腔大量出血或大量腹水。肋脊角叩痛檢查者用一只手掌平放在患者的肋脊角，另一只手握拳由輕到中等的力量叩擊放在患者肋脊角上面的手背，若發(fā)現(xiàn)有疼痛時(shí)提示有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石等。3。液波振顫檢查者用一手掌面貼于患者一側(cè)腹部，另一手四指并攏用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，若有大量液體存在時(shí)，對(duì)側(cè)手掌會(huì)有被液體波沖擊的感覺，稱液波振顫。多見于大量腹水時(shí)。聽診1。腸鳴音正常情況下4-5次/分。若腸鳴音次數(shù)增加，音調(diào)高亢呈金屬音調(diào)，提示有腸梗阻。若持續(xù)5分鐘聽不到腸鳴音，多見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。2。血管雜音若在腹中部聽到收縮期噴射性雜音，要考慮腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。若在左右上腹部聽到收縮期雜音，提示腎動(dòng)脈狹窄。神經(jīng)系統(tǒng)檢查嗅神經(jīng)系第I對(duì)腦神經(jīng)。檢查前先確定患者是否鼻孔通暢、有無鼻粘膜病變。然后讓患者閉目，依次檢查雙側(cè)鼻孔嗅覺。先按住一側(cè)鼻孔，用無刺激性氣味的物品如洗發(fā)水、香皂、香煙、牙膏等置于另一鼻孔下，讓患者辨別嗅到的各種氣味。然后，輪流對(duì)另一側(cè)鼻孔進(jìn)行測試，讓患者說出嗅到的氣味。嗅覺功能障礙可見于鼻粘膜病變、嚴(yán)重顱腦損傷、嗅溝腦膜瘤、腦膜炎等。雙側(cè)嗅覺障礙多見于鼻粘膜病變，單側(cè)嗅覺障礙提示顱腦或神經(jīng)病變視神經(jīng)視神經(jīng)系第II對(duì)腦神經(jīng)。1。視力檢查（1）遠(yuǎn)視力檢測：病人距視力表5米，左右眼單獨(dú)檢查，然后記錄出每只眼睛的視力。（2）近視力檢測：病人距視力表33厘米，左右眼單獨(dú)檢查，然后記錄出每只眼睛的視力。2。視野檢查用視野計(jì)檢查，讓患者與目標(biāo)距離為30厘米。左右眼單獨(dú)檢查，讓檢測眼注視視標(biāo)，視標(biāo)從周圍向中央移動(dòng)時(shí)觀察到視標(biāo)，標(biāo)出視野范圍。左或右的一半視野缺失，稱為偏盲。若兩眼視野顳側(cè)偏盲，見于視交叉以后的中樞病變，單側(cè)不規(guī)則的視野缺失，多見于視神經(jīng)損傷或視網(wǎng)膜病變。色覺檢查（1）色弱對(duì)某種顏色識(shí)別能力減弱。（2）色盲對(duì)某種顏色喪失辨別能力。4。眼底檢查借助于眼底鏡可以觀察1。視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭水腫常見于顱內(nèi)腫瘤、腦出血、腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)高壓癥。2。視網(wǎng)膜血管視網(wǎng)膜有否出血、視網(wǎng)膜動(dòng)脈的硬化程度3。黃斑區(qū)4。視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜有否變性或剝離。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)III、滑車神經(jīng)IV、外展神經(jīng)VI為眼球的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，病變時(shí)會(huì)發(fā)生眼球運(yùn)動(dòng)障礙。如果眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限，提示有動(dòng)眼神經(jīng)病變，