院前危重癥及創(chuàng)傷分類法2課件

院前危重癥及院前現(xiàn)場檢傷分類法北京急救中心院前危重癥及院前現(xiàn)場檢傷分類法北京急救中心1一、院前常用評分標準

（一）院前指數(shù)：用于急重癥患者判斷。院前指數(shù)主要用于院前急重癥患者病情的判斷。此法簡便易行，適用于院前醫(yī)療急救，但缺少定量的評價標準。主要用于院前急救時對患者病情危重程度的初步評估。（使用院前指數(shù)判斷分數(shù)超過4分以上時，即進入院前急重癥的搶救狀態(tài)，應給予積極的現(xiàn)場救治）。一、院前常用評分標準

（一）院前指數(shù)：用于急重癥患者判斷。2指標\分值01235SBP(mmHg)>10086-10075-850-74脈搏(次/分)51-119≥120≤50呼吸(次/分)正常淺或費力＜10次/分或需插管意識狀態(tài)正常模糊或煩躁昏迷PHI0-3分為輕癥，4-20分為重癥。指標\分值01235SBP(mmHg)>100863（二）院前急性危重癥分類法：

此法以反映重要生命器官生理變化的生理參數(shù)、病人的年齡、意識與運動的反應、重要器官嚴重損傷或功能不全、心跳驟停五個方面為依據(jù)，對病人進行全面的評估，并得出總積分。積分越高，病情越嚴重，危險性就越大，搶救的難度也越大。此法對搶救病人的嚴重程度提供了一個統(tǒng)一的定量的評價標準。（二）院前急性危重癥分類法：41、積分法：按下列內容逐項評估，并加分。(1)年齡積分：

年齡(歲)評分<44045—54+255--64+365--74+5>75+61、積分法：按下列內容逐項評估，并加分。年5(2)意識與運動反應積分：睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼0回答問題0按吩咐運動0呼喚睜眼1回答錯亂1刺痛時能定位1刺痛睜眼2語句不清2刺痛時能躲避2無反應3只能發(fā)音3刺痛時肢體屈曲(去皮層強直)3無反應4刺痛時肢體伸直(去大腦強直)4無反應5(2)意識與運動反應積分：睜眼反應記分言語反應6生理指標異常增加范圍正常范圍異常降低范圍積分﹢4﹢3﹢2﹢10﹢1﹢2﹢3﹢4體溫(腋下C°)>4038-39.937.1-37.936-3734-35.932-33.9<31.9平均動脈壓mmHg>160130-159110-12970-10950-69<49心率(次/分）>180140-179101-13960-10055-5940-54<39呼吸頻率(次/分)>5035-4921-3416-2010--156--9<5氧分壓Po2(Kpa)9.38.1-9.37.3-8.0<7.3動脈血PH>7.77.6-7.697.46-7.597.35-7.457.25-7.347.15-7.24<7.15血清Na(mmol/L)>180160-179155-159149-154135-148120-134111-119<110血清K(mmol/L)>76-6.95.4-5.93.5-5.33-3.42.5-2.9<2.5紅細胞壓積(%)男性>6054.1-5.9950.1-5440-5030-39.919.9-29.9<19.9女性>5751.9-56.947.1-51.837-4827-36.916.9-26.9<16.9血清HCO3(mmol/L)>5241-51.926.1-40.922-2618-21.914.9-17.9<14.9Kpa換算mmHg公式1Kpa=7.5mmHg(3)十項生理參數(shù)積分：生理指標異常增加范圍正常范圍7(4)手術前器官功能與損傷狀況積分：(a)有嚴重器官損傷需要進行急診手術者+5分(b)有嚴重復合傷需要急診手術者+5分(5)發(fā)生呼吸心跳驟停搶救成功者+5分危重病人總積分=10項生理參數(shù)積分+手術前器官功能與損傷狀況積分+年齡積分+意識運動反應積分+發(fā)生心跳驟停積分。(4)手術前器官功能與損傷狀況積分：82.積分與死亡率的關系積分9~死亡率達10%積分21~死亡率達40%積分27~死亡率達60%積分36~死亡率達80%積分42~死亡率達90%2.積分與死亡率的關系93.院前危重癥評分法的統(tǒng)一要求：(a)凡定為院前危重癥者均用“危重癥評分法”進行一次評估。。(b)凡積分在9分以上的院前危重病人均應給予積極的院前搶救，盡快穩(wěn)定病情，再行轉運治療。并計算搶救成功率。3.院前危重癥評分法的統(tǒng)一要求：10二、院前現(xiàn)場檢傷分類

現(xiàn)場檢傷、分類的目的是合理利用事件現(xiàn)場有限的醫(yī)療救援人力、物力，對大量傷病者進行及時有效的檢查、處置，挽救盡可能多的生命，最大限度減輕傷殘程度，以及安全、迅速將全部患者轉運到有條件進一步治療的醫(yī)院。如果現(xiàn)場傷病員不多，且有充足的醫(yī)療救護力量，應對所有傷員同時進行檢查、處理。如現(xiàn)場傷病員太多,又沒有足夠的醫(yī)療救護人力、物力時，必須先對全部傷病員進行快速檢傷、分類，確定哪些有生命危險應最先獲得救治，哪些可暫不救治，哪些即使立即救治也無法挽回其生命而不得不暫緩救治。二、院前現(xiàn)場檢傷分類111、現(xiàn)場檢傷分類注意事項（1）最先到現(xiàn)場的醫(yī)護人員應盡快進行檢傷、分類，并由具有一定創(chuàng)傷救治經驗的高年資醫(yī)生最后確定檢傷結果。（2）檢傷人員須時刻關注全體傷病員，而不是僅檢查、救治某個危重傷病員，應處理好個體與整體、局部與全局的關系。（3）傷情檢查應認真、迅速，方法應簡單、易行。（4）現(xiàn)場檢傷分類的主要目的是救命，重點不是受傷種類和機制，而是創(chuàng)傷危及生命的嚴重程度和致命性合并癥。1、現(xiàn)場檢傷分類注意事項12（5）對危重傷病患者需在不同的時段由初檢人員反復檢查、記錄并對比前后檢查結果。通常在患者完成初檢并接受了早期急救處置、脫離危險境地進入“傷員處理站”時，應進行復檢。復檢對于昏迷、聾啞或小兒傷病員更為需要。初檢應注重發(fā)現(xiàn)危及生命的征象，病情相對穩(wěn)定后的復檢可按系統(tǒng)或解剖分區(qū)進行檢查，復檢后還應根據(jù)最新獲得的病情資料重新分類并相應采取更為恰當?shù)奶幚矸椒?。對傷病員進行復檢時，還應該將其性別、年齡、一般健康狀況及既往疾病等因素考慮在內。（6）檢傷時應選擇合適的檢查方式，盡量減少翻動傷病者的次數(shù)，避免造成“二次損傷”（如脊柱損傷后不正確翻身造成醫(yī)源性脊髓損傷）。還應注意，檢傷不是目的，不必在現(xiàn)場強求徹底完成，如檢傷與搶救發(fā)生沖突時，應以搶救為先。（7）檢傷中應重視檢查那些“不聲不響”、反應遲鈍的傷病患者，因其多為真正的危重患者。（8）雙側對比是檢查傷病患者的簡單有效方法之一，如在檢查中發(fā)現(xiàn)雙側肢體出現(xiàn)感覺、運動、顏色或形態(tài)不一致，應高度懷疑有損傷存在的可能。（5）對危重傷病患者需在不同的時段由初檢人員反復檢查、記錄并132．現(xiàn)場早期檢傷方法目前現(xiàn)場群體性檢傷通常采用“五步檢傷法”和“簡明檢傷分類法”，前者強調檢查內容，后者將檢傷與分類一步完成。（1）五步檢傷法：2．現(xiàn)場早期檢傷方法目前現(xiàn)場群體性檢傷通常采用“五步檢14五步檢傷法

1）氣道檢查：首先判定呼吸道是否通暢、有無舌后墜、口咽氣管異物梗阻或顏面部及下頜骨折，并采取相應措施保持氣道通暢。2）呼吸情況：觀察是否有自主呼吸、呼吸頻率、呼吸深淺或胸廓起伏程度、雙測呼吸運動對稱性、雙側呼吸音比較以及患者口唇顏色等。如疑有呼吸停止、張力性氣胸或連枷胸存在，須立即給予人工呼吸、穿刺減壓或胸廓固定。3）循環(huán)情況：檢查橈、股、頸動脈搏動，如可觸及則收縮壓估計分別為10.7kpa（80mmHg）、9.3kpa(70mmHg)、8.0kpa(60mmHg)左右；檢查甲床毛細血管再灌注時間(正常為2秒鐘)以及有無活動性大出血。4）神經系統(tǒng)功能：檢查意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、有無肢體運動功能障礙或異常、昏迷程度評分。5）充分暴露檢查：根據(jù)現(xiàn)場具體情況，短暫解開或脫去傷病員衣服充分暴露身體各部，進行望、觸、叩、聽等檢查，以便發(fā)現(xiàn)危及生命或正在發(fā)展為危及生命的嚴重損傷。五步檢傷法1）氣道檢查：首先判定呼吸道是否通暢、有無舌后墜15（2）簡明檢傷分類法：此法可快捷地將傷員分類，最適于初步檢傷，目前被很多國家和地區(qū)采用。通常分四步：（2）簡明檢傷分類法：16簡明檢傷分類法簡明檢傷分類法171）行動能力檢查：對行動自如的患者先引導到輕傷接收站，暫不進行處理，或僅提供敷料、繃帶等讓其自行包扎皮膚挫傷及小裂傷等，通常不需要醫(yī)護人員立即進行治療。但其中仍然有個別患者可能有潛在的重傷或可能發(fā)展為重傷的傷情，故需復檢判定。1）行動能力檢查：對行動自如的患者先引導到輕傷接收站，暫不182）呼吸檢查：對不能行走的患者進行呼吸檢查之前須打開氣道（注意保護頸椎，可采用提頜法或改良推頜法，盡量不讓頭部后仰）。檢查呼吸須采用“一聽二看三感覺”的標準方法。無呼吸的患者標是黑標，暫不處理。存在自主呼吸，但呼吸次數(shù)每分鐘超過30次或少于6次者標示紅標，屬于危重患者，需優(yōu)先處理；每分鐘呼吸6～30次者可開始第三步檢傷－血液循環(huán)狀況檢查。2）呼吸檢查：對不能行走的患者進行呼吸檢查之前須打開氣道（注19

3）循環(huán)檢查：患者血液循環(huán)的迅速檢查可以簡單通過觸及橈動脈搏動和觀察甲床毛細血管復充盈時間來完成，搏動存在并復充盈時間<2秒者為循環(huán)良好，可以進行下一步檢查；搏動不存在且復充盈時間>2秒者為循環(huán)衰竭的危重癥患者，標紅標并優(yōu)先進行救治，并需立即檢查是否有活動性大出血并給予有效止血及補液處理。3）循環(huán)檢查：患者血液循環(huán)的迅速檢查可以簡單通過觸及橈動脈20

4）意識狀態(tài)：判斷傷病者的意識狀態(tài)前，應先檢查其是否有頭部外傷，然后簡單詢問并命令其做諸如張口、睜眼、抬手等動作。不能正確回答問題、進行指令動作者多為危重患者，應標示紅標并予以優(yōu)先處理；能回答問題、進行指令動作者可初步列為輕癥患者，標示綠標，暫不予處置，但需警惕其雖輕傷但隱藏內臟的嚴重損傷或逐漸發(fā)展為重傷的可能性。院前評價指數(shù)、創(chuàng)傷評分法或創(chuàng)傷指數(shù)及昏迷分級法均是著重從生理學角度評價創(chuàng)傷的嚴重程度，尤其是觀察人體對創(chuàng)傷的生理和病理反應，這有利于確定創(chuàng)傷對傷病員生命威脅的程度，并可供復檢時的參考。4）意識狀態(tài)：判斷傷病者的意識狀態(tài)前，應先檢查其是否有頭部213．現(xiàn)場檢傷后的分類根據(jù)檢傷結果，通?？蓪T分成四類，并分別標示不同的醒目顏色并按先后予以處置。按國際慣例，一般可將傷病者分為危重癥患者－標紅色，應優(yōu)先處置、轉運；重癥患者－標黃色標，次優(yōu)先處置、轉運；輕癥患者－標綠色標，可延期處置、轉運；瀕死或死亡者－標黑色標，可暫不做處置。3．現(xiàn)場檢傷后的分類根據(jù)檢傷結果，通?？蓪T分成四類22（1）危重癥患者：有危及生命的嚴重損傷，如窒息、活動性大出血及休克、開放性氣胸、內臟溢出、大于體表面積30％～50％的III度和II度燒、燙傷等，經適當?shù)木o急醫(yī)療處置能夠獲救，應立即標示紅標，在現(xiàn)場先簡單處理致命傷、控制大出血、支持呼吸等，然后優(yōu)先予以轉運、盡快手術治療。（1）危重癥患者：有危及生命的嚴重損傷，如窒息、活動性大出血23（2）重癥患者：有嚴重損傷，如伴有呼吸衰竭的胸部外傷、不伴大出血休克的腹部外傷、不伴意識障礙的頭部外傷、伴或不伴脊髓損傷的脊柱骨折等，經緊急救治后生命體征或傷情可暫時穩(wěn)定，應標示黃標，并進行現(xiàn)場處理、次優(yōu)先轉運及急診手術治療。（2）重癥患者：有嚴重損傷，如伴有呼吸衰竭的胸部外傷、不伴大24（3）輕癥患者：無嚴重損傷，如軟組織挫傷、輕度燒燙、傷等，現(xiàn)場無需特殊治療，一般可自行處理，應標示綠標，并根據(jù)現(xiàn)場條件可稍延遲轉運。（4）瀕死或死亡者：遭受致命性損失，如嚴重毀損性顱腦外傷伴腦組織大部外露、大面積重度燒傷合并頭、腦、胸、腹嚴重損傷等，呼吸、心跳已停止，且超過12分鐘未給予心肺復蘇救治，即使再進行急救也必然死亡，或因頭、胸、腹嚴重外傷而無法實施心肺復蘇救治，應標示黑標，停放在特定區(qū)域，并妥善保存其所有物品以備后期查驗。（3）輕癥患者：無嚴重損傷，如軟組織挫傷、輕度燒燙、傷等，現(xiàn)254．特殊類別突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場檢傷分類要點除一般創(chuàng)傷外，其他諸如中毒、放射、淹溺、燒燙傷、爆震以及一些特殊類別的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，短時出現(xiàn)大批復合傷病員，致傷因素復雜多樣，這種情況的現(xiàn)場檢傷分類有一定的特殊性，值得注意如下要點。4．特殊類別突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場檢傷分類要點除一般創(chuàng)傷外26（1）遇重大中毒事件，在現(xiàn)場檢傷分類之前或同時應：1）盡快查明引起中毒的毒物種類；2）初步判明毒物進入機體途徑和中毒方式；3）加強個體防護，使患者脫離接觸毒物，并給予相應的特效解毒劑；4）注意是否存在中毒外的其他損傷（如燒、燙、創(chuàng)傷等），并給予相應的緊急處理；5）在檢查患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)致命性損傷的同時，注意患者有無昏迷、驚厥、抽搐等神經系統(tǒng)損害，并給予相應鎮(zhèn)靜、解痙等治療；6）如毒物性質不明，應保持患者呼吸通暢，并有效供氧、維持循環(huán)穩(wěn)定，按紅色標示迅速轉運。（1）遇重大中毒事件，在現(xiàn)場檢傷分類之前或同時應：27上述檢傷分類方法亦適用于中毒患者的現(xiàn)場處置?；颊吆粑?、循環(huán)、意識狀態(tài)等生命體征是決定其中毒程度輕重及救治、轉運緩急的重要依據(jù)。上述檢傷分類方法亦適用于中毒患者的現(xiàn)場處置。28（2）核爆炸及大型核設施泄漏事故可造成大批人員傷害，少量放射源物質丟失引起的照射，或誤服放射性物質及核輻射裝置意外事故造成的損害，一般范圍較小，且通常均為單一放射損傷。嚴重核和放射事故現(xiàn)場的檢傷分類及緊急救治應考慮多種傷因分別致傷的情況?；颊呷缫詣?chuàng)傷及燒傷為主，可按照前述方法檢傷分類并確定是否需要優(yōu)先處置、轉運。如患者受到大劑量核輻射損害（輻射劑量大于6Gy），可在十幾分鐘內出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，癥狀嚴重程度與受照射劑量成正比；受到致死劑量照射（大于10Ky），可很快出現(xiàn)急性腦病，導致昏迷、休克等嚴重癥狀，凡放射事故后很快出現(xiàn)上述癥狀者均標示紅標優(yōu)先處理。在患者被送到設置在安全區(qū)域的治療站后，可對其尿、便或分泌物進行放射性測定，并間接推算患者體內污染程度。（2）核爆炸及大型核設施泄漏事故可造成大批人員傷害，少量放射29（3）海灘或其他航運事故及洪澇災害除了經常造成各種機械力創(chuàng)傷以外，還可以發(fā)生患者淹溺窒息或嚴重低氧血癥及合并癥，須根據(jù)其特殊的淹溺機制對患者進行評價。1）淡水逆水者的早期損害主要是窒息或嚴重低氧血癥及呼吸困難，“初檢”無特殊；如吸入肺內的水被吸收入血，可導致患者急性溶血，一旦出現(xiàn)這些癥狀時，應按高一級的分類進行處理。（3）海灘或其他航運事故及洪澇災害除了經常造成各種機械力創(chuàng)傷302）海水逆水者早期可因吸入的海水量少而無窒息或呼吸困難癥狀較輕，如高滲鹽水吸入肺內可導致肺水腫，出現(xiàn)頑固的低氧血癥，病情迅速變化，應加強現(xiàn)場“復檢”。3）檢傷時，溺水者的意識狀態(tài)及其神經系統(tǒng)體征應作為檢查重點。逆水前后即使頭部沒有受到劇烈撞擊，也可發(fā)生嚴重腦水腫或腦損傷，出現(xiàn)癲癇或其他精神異常。4）逆水合并其他較嚴重的開放創(chuàng)傷者，其失血量常難以估計，可以迅速發(fā)展為失血性休克或感染中毒性休克，此類患者應按高一級的分類進行處理。5）逆水者體能熱量消耗極大，易出現(xiàn)低體溫，檢傷時應加強體溫測量，如體溫低于28～30℃，應按標示紅色的危重癥患者處理，并隨時防止低溫反應導致心室纖顫及死亡。6）淹溺后可立即出現(xiàn)心率減慢、外周小動脈收縮、血液向心、腦集中，但常需數(shù)分鐘或更長時間才會使心跳停止，且體溫下降還可使代謝水平降低，這些都可使其能長時間耐受缺氧。因此對呼吸、心跳停止的逆水者，尤其是心肺儲備功能良好的年輕逆水者，需盡更大的努力進行心肺復蘇。2）海水逆水者早期可因吸入的海水量少而無窒息或呼吸困難癥狀31（4）嚴重火災時傷病員的特征多表現(xiàn)為燒、燙傷（包括呼吸道燒傷）及煙氣窒息，部分傷病員可發(fā)生因爆炸、房屋倒塌或跳樓逃生遭受砸傷或墜落傷等。體表燒、燙傷嚴重程度可按損傷深度及面積大小作為分類依據(jù)：通常燒、燙傷面積小于體表面積的10％，且無III度燒傷者，為綠標輕傷；燒燙傷面積為體表面積的10％～50％，Ⅲ度燒傷面積小于體表面積的30％者為黃標重傷；燒燙傷面積大于體表面積的50％，且III度燒傷面積大于30％者，為紅標危重傷。對于傷病員的呼吸道燒傷，目前尚無簡單、快捷、準確的判定方法，但必須加強復檢，隨時注意密切觀察。復檢時即使傷病員的燒傷面積未達危重傷的標準，但只要其伴有聲嘶或發(fā)紺缺氧癥狀，都應按紅標危重傷員優(yōu)先處理。（4）嚴重火災時傷病員的特征多表現(xiàn)為燒、燙傷（包括呼吸道燒傷32（5）恐怖事件除燒傷及一般機械外力致成的創(chuàng)傷外，還可造成爆震傷或彈片、子彈嵌入傷、貫通傷，現(xiàn)場可按戰(zhàn)傷的檢傷分類進行緊急處置。1）爆炸沖擊波作用機體可造成腦、胸、腹部嚴重內傷或閉合損傷，還可因神經、內分泌、心血管及免疫功能紊亂出現(xiàn)“急性挫傷震蕩綜合癥”，表現(xiàn)為呼吸、心率加快及中樞神經系統(tǒng)功能障礙。此類傷病者在檢傷時應標示紅標予以優(yōu)先處理。2）彈片或子彈屬于高速投射物，其造成的組織損傷及程度遠較傷口本身廣泛、復雜，甚至可使傷口的組織器官受損，檢傷時應予以足夠重視。（5）恐怖事件除燒傷及一般機械外力致成的創(chuàng)傷外，還可造成爆震33（6）重大航空事故多造成機械性損傷，如發(fā)生爆炸、起火還可造成爆震傷、燒、燙傷或煙霧吸入中毒、窒息等，此類損傷均可按前述方法檢傷分類。航空事故造成的特殊損傷是減壓傷、急性重度低氧血癥及凍傷。檢傷分類時對曾遭受空中急劇減壓損傷并出現(xiàn)嚴重頭痛、惡心，尤其是呼吸困難或神經系統(tǒng)功能異常等減壓傷早期表現(xiàn)者，即使未發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷，也應按紅標危重傷員予以處理，并迅速轉到能進行高壓氧治療的醫(yī)院急救。其他自然災害（如地震、火山爆發(fā)）或重大道路交通事故的傷病員，應根據(jù)其受傷方式、種類，參照上述檢傷分類進行處置。（6）重大航空事故多造成機械性損傷，如發(fā)生爆炸、起火還可造成34附：（一）創(chuàng)傷評分

CRAMS評分法：用于創(chuàng)傷。

CRAMS分值9-10分為輕傷；8-7分為重傷；CRAMS≤6分為極重傷。參數(shù)\分值210循環(huán)C毛細血管充盈正常sBP>100mmHg毛細血管充盈遲緩sBP85～99mmHg毛細血管無充盈sBP<85mmHg呼吸R正常＞35次/分鐘無自主呼吸胸腹A均無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或深穿刺傷運動M遵囑動作只有疼痛反應無反應言語S回答切題錯亂、無倫次發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音附：（一）創(chuàng)傷評分

CRAMS評分法：用于創(chuàng)傷。

CRAM35（二）Glasgow昏迷評分（GCS）：用于有意識障礙者。項目評分睜眼自己睜眼4（E）呼叫時睜眼3疼痛刺激時睜眼2任何刺激不睜眼1

言語反應正常5（V）有錯語4詞不達意3不能理解2無語言1

偏癱側正常（服從命令）6運動反應疼痛時能撥開醫(yī)生的手5（M）疼痛時逃避反應4疼痛時呈屈曲狀態(tài)3疼痛時呈伸展狀態(tài)2無運動1評定時間2分鐘。優(yōu)點：簡單、可靠。最大得分15分，預后最好；最小得分3分，預后最差；8分或以上恢復機會大；3-5分潛在死亡危險，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射。（二）Glasgow昏迷評分（GCS）：用于有意識障礙者。36（三）卒中評分：用于卒中者。洛杉磯院前卒中篩選表（LAPSS）項目是不詳否1、年齡>45歲[][][]2、以前有癲癇發(fā)作史[][][]3、癥狀持續(xù)<24小時[][][]4、病前，病人不乘輪椅或臥床[][][]5、血糖60—400mg/dl[][][]6、下面3個項目中有明顯左右不對稱（必須是單側）對稱右側（R）無力左側（L）無力微笑或露齒[][]下垂[]下垂抓握[][]力弱[]力弱[]不能抓握[]不能抓握上肢力量[][]緩慢下垂[]緩慢下垂[]迅速下落[]迅速下落*評估急性、非昏迷、非外傷性的神經系統(tǒng)病癥：如果條目1—6的檢查結果均為“是”（或“不詳”），在病人（可疑卒中）到達之前通知醫(yī)院。如果結果為“否”，采取適宜的治療方法。*說明：LAPSS中，所有項目均為“是”或“不詳”，敏感度為93%，特異度為97%。如果不符合LAPSS標準，也不能完全除外腦卒中。（三）卒中評分：用于卒中者。37謝謝！謝謝！38院前危重癥及院前現(xiàn)場檢傷分類法北京急救中心院前危重癥及院前現(xiàn)場檢傷分類法北京急救中心39一、院前常用評分標準

（一）院前指數(shù)：用于急重癥患者判斷。院前指數(shù)主要用于院前急重癥患者病情的判斷。此法簡便易行，適用于院前醫(yī)療急救，但缺少定量的評價標準。主要用于院前急救時對患者病情危重程度的初步評估。（使用院前指數(shù)判斷分數(shù)超過4分以上時，即進入院前急重癥的搶救狀態(tài)，應給予積極的現(xiàn)場救治）。一、院前常用評分標準

（一）院前指數(shù)：用于急重癥患者判斷。40指標\分值01235SBP(mmHg)>10086-10075-850-74脈搏(次/分)51-119≥120≤50呼吸(次/分)正常淺或費力＜10次/分或需插管意識狀態(tài)正常模糊或煩躁昏迷PHI0-3分為輕癥，4-20分為重癥。指標\分值01235SBP(mmHg)>1008641（二）院前急性危重癥分類法：

此法以反映重要生命器官生理變化的生理參數(shù)、病人的年齡、意識與運動的反應、重要器官嚴重損傷或功能不全、心跳驟停五個方面為依據(jù)，對病人進行全面的評估，并得出總積分。積分越高，病情越嚴重，危險性就越大，搶救的難度也越大。此法對搶救病人的嚴重程度提供了一個統(tǒng)一的定量的評價標準。（二）院前急性危重癥分類法：421、積分法：按下列內容逐項評估，并加分。(1)年齡積分：

年齡(歲)評分<44045—54+255--64+365--74+5>75+61、積分法：按下列內容逐項評估，并加分。年43(2)意識與運動反應積分：睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼0回答問題0按吩咐運動0呼喚睜眼1回答錯亂1刺痛時能定位1刺痛睜眼2語句不清2刺痛時能躲避2無反應3只能發(fā)音3刺痛時肢體屈曲(去皮層強直)3無反應4刺痛時肢體伸直(去大腦強直)4無反應5(2)意識與運動反應積分：睜眼反應記分言語反應44生理指標異常增加范圍正常范圍異常降低范圍積分﹢4﹢3﹢2﹢10﹢1﹢2﹢3﹢4體溫(腋下C°)>4038-39.937.1-37.936-3734-35.932-33.9<31.9平均動脈壓mmHg>160130-159110-12970-10950-69<49心率(次/分）>180140-179101-13960-10055-5940-54<39呼吸頻率(次/分)>5035-4921-3416-2010--156--9<5氧分壓Po2(Kpa)9.38.1-9.37.3-8.0<7.3動脈血PH>7.77.6-7.697.46-7.597.35-7.457.25-7.347.15-7.24<7.15血清Na(mmol/L)>180160-179155-159149-154135-148120-134111-119<110血清K(mmol/L)>76-6.95.4-5.93.5-5.33-3.42.5-2.9<2.5紅細胞壓積(%)男性>6054.1-5.9950.1-5440-5030-39.919.9-29.9<19.9女性>5751.9-56.947.1-51.837-4827-36.916.9-26.9<16.9血清HCO3(mmol/L)>5241-51.926.1-40.922-2618-21.914.9-17.9<14.9Kpa換算mmHg公式1Kpa=7.5mmHg(3)十項生理參數(shù)積分：生理指標異常增加范圍正常范圍45(4)手術前器官功能與損傷狀況積分：(a)有嚴重器官損傷需要進行急診手術者+5分(b)有嚴重復合傷需要急診手術者+5分(5)發(fā)生呼吸心跳驟停搶救成功者+5分危重病人總積分=10項生理參數(shù)積分+手術前器官功能與損傷狀況積分+年齡積分+意識運動反應積分+發(fā)生心跳驟停積分。(4)手術前器官功能與損傷狀況積分：462.積分與死亡率的關系積分9~死亡率達10%積分21~死亡率達40%積分27~死亡率達60%積分36~死亡率達80%積分42~死亡率達90%2.積分與死亡率的關系473.院前危重癥評分法的統(tǒng)一要求：(a)凡定為院前危重癥者均用“危重癥評分法”進行一次評估。。(b)凡積分在9分以上的院前危重病人均應給予積極的院前搶救，盡快穩(wěn)定病情，再行轉運治療。并計算搶救成功率。3.院前危重癥評分法的統(tǒng)一要求：48二、院前現(xiàn)場檢傷分類

現(xiàn)場檢傷、分類的目的是合理利用事件現(xiàn)場有限的醫(yī)療救援人力、物力，對大量傷病者進行及時有效的檢查、處置，挽救盡可能多的生命，最大限度減輕傷殘程度，以及安全、迅速將全部患者轉運到有條件進一步治療的醫(yī)院。如果現(xiàn)場傷病員不多，且有充足的醫(yī)療救護力量，應對所有傷員同時進行檢查、處理。如現(xiàn)場傷病員太多,又沒有足夠的醫(yī)療救護人力、物力時，必須先對全部傷病員進行快速檢傷、分類，確定哪些有生命危險應最先獲得救治，哪些可暫不救治，哪些即使立即救治也無法挽回其生命而不得不暫緩救治。二、院前現(xiàn)場檢傷分類491、現(xiàn)場檢傷分類注意事項（1）最先到現(xiàn)場的醫(yī)護人員應盡快進行檢傷、分類，并由具有一定創(chuàng)傷救治經驗的高年資醫(yī)生最后確定檢傷結果。（2）檢傷人員須時刻關注全體傷病員，而不是僅檢查、救治某個危重傷病員，應處理好個體與整體、局部與全局的關系。（3）傷情檢查應認真、迅速，方法應簡單、易行。（4）現(xiàn)場檢傷分類的主要目的是救命，重點不是受傷種類和機制，而是創(chuàng)傷危及生命的嚴重程度和致命性合并癥。1、現(xiàn)場檢傷分類注意事項50（5）對危重傷病患者需在不同的時段由初檢人員反復檢查、記錄并對比前后檢查結果。通常在患者完成初檢并接受了早期急救處置、脫離危險境地進入“傷員處理站”時，應進行復檢。復檢對于昏迷、聾啞或小兒傷病員更為需要。初檢應注重發(fā)現(xiàn)危及生命的征象，病情相對穩(wěn)定后的復檢可按系統(tǒng)或解剖分區(qū)進行檢查，復檢后還應根據(jù)最新獲得的病情資料重新分類并相應采取更為恰當?shù)奶幚矸椒?。對傷病員進行復檢時，還應該將其性別、年齡、一般健康狀況及既往疾病等因素考慮在內。（6）檢傷時應選擇合適的檢查方式，盡量減少翻動傷病者的次數(shù)，避免造成“二次損傷”（如脊柱損傷后不正確翻身造成醫(yī)源性脊髓損傷）。還應注意，檢傷不是目的，不必在現(xiàn)場強求徹底完成，如檢傷與搶救發(fā)生沖突時，應以搶救為先。（7）檢傷中應重視檢查那些“不聲不響”、反應遲鈍的傷病患者，因其多為真正的危重患者。（8）雙側對比是檢查傷病患者的簡單有效方法之一，如在檢查中發(fā)現(xiàn)雙側肢體出現(xiàn)感覺、運動、顏色或形態(tài)不一致，應高度懷疑有損傷存在的可能。（5）對危重傷病患者需在不同的時段由初檢人員反復檢查、記錄并512．現(xiàn)場早期檢傷方法目前現(xiàn)場群體性檢傷通常采用“五步檢傷法”和“簡明檢傷分類法”，前者強調檢查內容，后者將檢傷與分類一步完成。（1）五步檢傷法：2．現(xiàn)場早期檢傷方法目前現(xiàn)場群體性檢傷通常采用“五步檢52五步檢傷法

1）氣道檢查：首先判定呼吸道是否通暢、有無舌后墜、口咽氣管異物梗阻或顏面部及下頜骨折，并采取相應措施保持氣道通暢。2）呼吸情況：觀察是否有自主呼吸、呼吸頻率、呼吸深淺或胸廓起伏程度、雙測呼吸運動對稱性、雙側呼吸音比較以及患者口唇顏色等。如疑有呼吸停止、張力性氣胸或連枷胸存在，須立即給予人工呼吸、穿刺減壓或胸廓固定。3）循環(huán)情況：檢查橈、股、頸動脈搏動，如可觸及則收縮壓估計分別為10.7kpa（80mmHg）、9.3kpa(70mmHg)、8.0kpa(60mmHg)左右；檢查甲床毛細血管再灌注時間(正常為2秒鐘)以及有無活動性大出血。4）神經系統(tǒng)功能：檢查意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、有無肢體運動功能障礙或異常、昏迷程度評分。5）充分暴露檢查：根據(jù)現(xiàn)場具體情況，短暫解開或脫去傷病員衣服充分暴露身體各部，進行望、觸、叩、聽等檢查，以便發(fā)現(xiàn)危及生命或正在發(fā)展為危及生命的嚴重損傷。五步檢傷法1）氣道檢查：首先判定呼吸道是否通暢、有無舌后墜53（2）簡明檢傷分類法：此法可快捷地將傷員分類，最適于初步檢傷，目前被很多國家和地區(qū)采用。通常分四步：（2）簡明檢傷分類法：54簡明檢傷分類法簡明檢傷分類法551）行動能力檢查：對行動自如的患者先引導到輕傷接收站，暫不進行處理，或僅提供敷料、繃帶等讓其自行包扎皮膚挫傷及小裂傷等，通常不需要醫(yī)護人員立即進行治療。但其中仍然有個別患者可能有潛在的重傷或可能發(fā)展為重傷的傷情，故需復檢判定。1）行動能力檢查：對行動自如的患者先引導到輕傷接收站，暫不562）呼吸檢查：對不能行走的患者進行呼吸檢查之前須打開氣道（注意保護頸椎，可采用提頜法或改良推頜法，盡量不讓頭部后仰）。檢查呼吸須采用“一聽二看三感覺”的標準方法。無呼吸的患者標是黑標，暫不處理。存在自主呼吸，但呼吸次數(shù)每分鐘超過30次或少于6次者標示紅標，屬于危重患者，需優(yōu)先處理；每分鐘呼吸6～30次者可開始第三步檢傷－血液循環(huán)狀況檢查。2）呼吸檢查：對不能行走的患者進行呼吸檢查之前須打開氣道（注57

3）循環(huán)檢查：患者血液循環(huán)的迅速檢查可以簡單通過觸及橈動脈搏動和觀察甲床毛細血管復充盈時間來完成，搏動存在并復充盈時間<2秒者為循環(huán)良好，可以進行下一步檢查；搏動不存在且復充盈時間>2秒者為循環(huán)衰竭的危重癥患者，標紅標并優(yōu)先進行救治，并需立即檢查是否有活動性大出血并給予有效止血及補液處理。3）循環(huán)檢查：患者血液循環(huán)的迅速檢查可以簡單通過觸及橈動脈58

4）意識狀態(tài)：判斷傷病者的意識狀態(tài)前，應先檢查其是否有頭部外傷，然后簡單詢問并命令其做諸如張口、睜眼、抬手等動作。不能正確回答問題、進行指令動作者多為危重患者，應標示紅標并予以優(yōu)先處理；能回答問題、進行指令動作者可初步列為輕癥患者，標示綠標，暫不予處置，但需警惕其雖輕傷但隱藏內臟的嚴重損傷或逐漸發(fā)展為重傷的可能性。院前評價指數(shù)、創(chuàng)傷評分法或創(chuàng)傷指數(shù)及昏迷分級法均是著重從生理學角度評價創(chuàng)傷的嚴重程度，尤其是觀察人體對創(chuàng)傷的生理和病理反應，這有利于確定創(chuàng)傷對傷病員生命威脅的程度，并可供復檢時的參考。4）意識狀態(tài)：判斷傷病者的意識狀態(tài)前，應先檢查其是否有頭部593．現(xiàn)場檢傷后的分類根據(jù)檢傷結果，通常可將傷病員分成四類，并分別標示不同的醒目顏色并按先后予以處置。按國際慣例，一般可將傷病者分為危重癥患者－標紅色，應優(yōu)先處置、轉運；重癥患者－標黃色標，次優(yōu)先處置、轉運；輕癥患者－標綠色標，可延期處置、轉運；瀕死或死亡者－標黑色標，可暫不做處置。3．現(xiàn)場檢傷后的分類根據(jù)檢傷結果，通?？蓪T分成四類60（1）危重癥患者：有危及生命的嚴重損傷，如窒息、活動性大出血及休克、開放性氣胸、內臟溢出、大于體表面積30％～50％的III度和II度燒、燙傷等，經適當?shù)木o急醫(yī)療處置能夠獲救，應立即標示紅標，在現(xiàn)場先簡單處理致命傷、控制大出血、支持呼吸等，然后優(yōu)先予以轉運、盡快手術治療。（1）危重癥患者：有危及生命的嚴重損傷，如窒息、活動性大出血61（2）重癥患者：有嚴重損傷，如伴有呼吸衰竭的胸部外傷、不伴大出血休克的腹部外傷、不伴意識障礙的頭部外傷、伴或不伴脊髓損傷的脊柱骨折等，經緊急救治后生命體征或傷情可暫時穩(wěn)定，應標示黃標，并進行現(xiàn)場處理、次優(yōu)先轉運及急診手術治療。（2）重癥患者：有嚴重損傷，如伴有呼吸衰竭的胸部外傷、不伴大62（3）輕癥患者：無嚴重損傷，如軟組織挫傷、輕度燒燙、傷等，現(xiàn)場無需特殊治療，一般可自行處理，應標示綠標，并根據(jù)現(xiàn)場條件可稍延遲轉運。（4）瀕死或死亡者：遭受致命性損失，如嚴重毀損性顱腦外傷伴腦組織大部外露、大面積重度燒傷合并頭、腦、胸、腹嚴重損傷等，呼吸、心跳已停止，且超過12分鐘未給予心肺復蘇救治，即使再進行急救也必然死亡，或因頭、胸、腹嚴重外傷而無法實施心肺復蘇救治，應標示黑標，停放在特定區(qū)域，并妥善保存其所有物品以備后期查驗。（3）輕癥患者：無嚴重損傷，如軟組織挫傷、輕度燒燙、傷等，現(xiàn)634．特殊類別突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場檢傷分類要點除一般創(chuàng)傷外，其他諸如中毒、放射、淹溺、燒燙傷、爆震以及一些特殊類別的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，短時出現(xiàn)大批復合傷病員，致傷因素復雜多樣，這種情況的現(xiàn)場檢傷分類有一定的特殊性，值得注意如下要點。4．特殊類別突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場檢傷分類要點除一般創(chuàng)傷外64（1）遇重大中毒事件，在現(xiàn)場檢傷分類之前或同時應：1）盡快查明引起中毒的毒物種類；2）初步判明毒物進入機體途徑和中毒方式；3）加強個體防護，使患者脫離接觸毒物，并給予相應的特效解毒劑；4）注意是否存在中毒外的其他損傷（如燒、燙、創(chuàng)傷等），并給予相應的緊急處理；5）在檢查患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)致命性損傷的同時，注意患者有無昏迷、驚厥、抽搐等神經系統(tǒng)損害，并給予相應鎮(zhèn)靜、解痙等治療；6）如毒物性質不明，應保持患者呼吸通暢，并有效供氧、維持循環(huán)穩(wěn)定，按紅色標示迅速轉運。（1）遇重大中毒事件，在現(xiàn)場檢傷分類之前或同時應：65上述檢傷分類方法亦適用于中毒患者的現(xiàn)場處置。患者呼吸、循環(huán)、意識狀態(tài)等生命體征是決定其中毒程度輕重及救治、轉運緩急的重要依據(jù)。上述檢傷分類方法亦適用于中毒患者的現(xiàn)場處置。66（2）核爆炸及大型核設施泄漏事故可造成大批人員傷害，少量放射源物質丟失引起的照射，或誤服放射性物質及核輻射裝置意外事故造成的損害，一般范圍較小，且通常均為單一放射損傷。嚴重核和放射事故現(xiàn)場的檢傷分類及緊急救治應考慮多種傷因分別致傷的情況?；颊呷缫詣?chuàng)傷及燒傷為主，可按照前述方法檢傷分類并確定是否需要優(yōu)先處置、轉運。如患者受到大劑量核輻射損害（輻射劑量大于6Gy），可在十幾分鐘內出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，癥狀嚴重程度與受照射劑量成正比；受到致死劑量照射（大于10Ky），可很快出現(xiàn)急性腦病，導致昏迷、休克等嚴重癥狀，凡放射事故后很快出現(xiàn)上述癥狀者均標示紅標優(yōu)先處理。在患者被送到設置在安全區(qū)域的治療站后，可對其尿、便或分泌物進行放射性測定，并間接推算患者體內污染程度。（2）核爆炸及大型核設施泄漏事故可造成大批人員傷害，少量放射67（3）海灘或其他航運事故及洪澇災害除了經常造成各種機械力創(chuàng)傷以外，還可以發(fā)生患者淹溺窒息或嚴重低氧血癥及合并癥，須根據(jù)其特殊的淹溺機制對患者進行評價。1）淡水逆水者的早期損害主要是窒息或嚴重低氧血癥及呼吸困難，“初檢”無特殊；如吸入肺內的水被吸收入血，可導致患者急性溶血，一旦出現(xiàn)這些癥狀時，應按高一級的分類進行處理。（3）海灘或其他航運事故及洪澇災害除了經常造成各種機械力創(chuàng)傷682）海水逆水者早期可因吸入的海水量少而無窒息或呼吸困難癥狀較輕，如高滲鹽水吸入肺內可導致肺水腫，出現(xiàn)頑固的低氧血癥，病情迅速變化，應加強現(xiàn)場“復檢”。3）檢傷時，溺水者的意識狀態(tài)及其神經系統(tǒng)體征應作為檢查重點。逆水前后即使頭部沒有受到劇烈撞擊，也可發(fā)生嚴重腦水腫或腦損傷，出現(xiàn)癲癇或其他精神異常。4）逆水合并其他較嚴重的開放創(chuàng)傷者，其失血量常難以估計，可以迅速發(fā)展為失血性休克或感染中毒性休克，此類患者應按高一級的分類進行處理。5）逆水者體能熱量消耗極大，易出現(xiàn)低體溫，檢傷時應加強體溫測量，如體溫低于28～30℃，應按標示紅色的危重癥患者處理，并隨時防止低溫反應導致心室纖顫及死亡。6）淹溺后可立即出現(xiàn)心率減慢、外周小動脈收縮、血液向心、腦集中，但常需數(shù)分鐘或更長時間才會使心跳停止，且體溫下降還可使代謝水平降低，這些都可使其能長時間耐受缺氧。因此對呼吸、心跳停止的逆水者，尤其是心肺儲備功能良好的年輕逆水者，需盡更大的努力進行心肺復蘇。2）海水逆水者早期可因吸入的海水量少而無窒息或呼吸困難癥狀69（4）嚴重火災時傷病員的特征多表現(xiàn)為燒、燙傷（包括呼吸道燒傷）及煙氣窒息，部分傷病員可發(fā)生因爆炸、房屋倒塌或跳樓逃生遭受砸傷或墜落傷等。體表燒、燙傷嚴重程度可按損傷深度及面積大小作為分類依據(jù)：通常燒、燙傷面積小于體表面積的10％，且無III度燒傷者，為綠標輕傷；燒燙傷面積為體表面積的10％～50％，Ⅲ度燒傷面積小于體表面積的30％者為黃標重傷；燒燙傷面積大于體表面積的50％，且III度燒傷面積大于30％者，為紅標危重傷。對于傷病員的呼吸道燒傷，目前尚無簡單、快捷、準確的判定方法，但必須加強復檢，隨時注意密切觀察。復檢時即使傷病員的燒傷面積未達危重傷的標準，但只要其伴有聲嘶或發(fā)紺缺氧癥狀，都應按紅標危重傷員優(yōu)先處理。（4）嚴重火災時傷病員的特征多表現(xiàn)為燒、燙傷（包括呼吸道燒傷70（5）恐怖事件除燒傷及一般機械外力致成的創(chuàng)傷外，還可造成爆震傷或彈片、子彈嵌入傷、貫通傷，現(xiàn)場可按戰(zhàn)傷的檢傷分類進行緊急處置。1）爆炸沖擊波作用機體可造成腦、胸、腹部嚴重內傷或閉合損傷，還可因神經、內分泌、心血管及免疫功能紊亂出現(xiàn)“急性挫傷震蕩綜合癥”，表現(xiàn)為呼吸、心率加快及中樞神經系統(tǒng)功能障礙。此類傷病者在檢傷時應標示紅標予以優(yōu)先處理。2）彈片或子彈屬于高速投射物，其造成的組織損傷及程度遠較傷口本身廣泛、復雜，甚至可使傷口的組織器官受損，檢傷時應予以足夠重視。（5）恐怖事件除燒傷及一般機械外力致成的創(chuàng)傷外，還可造成爆震71（6）重大航空事故多造成機械性損傷，如發(fā)生爆炸、起火還可造成爆震傷、燒、燙傷或煙霧吸入中毒、窒息等，此類損傷均可按前述方法檢傷分類。航空事故造成的特殊損傷是減壓傷、急性重度低氧血癥及凍傷。檢傷分類時對曾遭受空中急劇減壓損傷并出現(xiàn)嚴重頭痛、惡心，尤其是呼吸困難或神經系統(tǒng)功能異常等減壓傷早期表現(xiàn)者，即使未發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷，也應按紅標危重傷員予以處理，并迅速轉到能進行高壓氧治療的醫(yī)院急救。其他自然災害（如地震、火山爆發(fā)）或重大道路交通事故的傷病員，應根據(jù)其受傷方式、種類，參照上述檢傷分類進行處置。（6）重大航空事故多造成機械性損傷，如發(fā)生爆炸、起火還可造成72附：（一）創(chuàng)傷評分

CRAMS評分法：用于創(chuàng)傷。

CRAMS分值9-10分為輕傷；8-7分為重傷；CRAMS≤6分為極重傷。參數(shù)\分值210循環(huán)C毛細血管充盈正常sBP>100mmHg毛細血管充盈遲緩sBP85～99mmHg毛細血管無充盈sBP<85mmHg呼吸R正常＞35次/分鐘無自主呼吸胸腹A均無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或深穿刺傷運動M遵囑動作只有疼痛反應無反應言語S回答切題錯亂、無倫次發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音附