老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理課件

老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科國(guó)家老年麻醉聯(lián)盟（NAGA）馬艷輝老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理國(guó)家老年麻醉聯(lián)盟（NAGA）馬1Hip

FractureHipFracture201040203目錄

05發(fā)病率與預(yù)后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇術(shù)前鎮(zhèn)痛與評(píng)估

術(shù)中管理策略

術(shù)后管理策略01040203目錄發(fā)病率與預(yù)后術(shù)前鎮(zhèn)痛與評(píng)估3第一部分發(fā)病率與預(yù)后第一部分發(fā)病率與預(yù)后4住院期間死亡率術(shù)后半年死亡率2.3%～13.9%12%～23%約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高6～15倍能完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力的僅占1/3發(fā)病率預(yù)

后

女性和男性分別為957.3/10萬(wàn)和414.4/10萬(wàn)

髖部骨折中年齡>70歲的老年患者占75%

并存疾病多包括心血管疾病(35%)、呼吸系統(tǒng)疾病(14%)、腦血管疾

病(13%)、糖尿病(9%)、惡性腫瘤(8%)和腎臟疾病(3%)

70%患者為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA

)Ⅲ～Ⅳ級(jí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)骨科麻醉學(xué)組.中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見.中華醫(yī)學(xué)雜志,2017.住院期間死亡率術(shù)后半年死亡率2.3%～13.9%12%～235?

髖部骨折導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高,

導(dǎo)致患者在骨折1月和1年病死率可高達(dá)10%和30%，故被稱為人生最后一次骨折;Parker

M,

et

al.

Hip

fracture[J].

BMJ,

2006.?

預(yù)期：2050年全球新發(fā)病例將高達(dá)630萬(wàn)例，我國(guó)老年髖部骨折患者人數(shù)將達(dá)到100萬(wàn);Ariza-Vega

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300,000

hip

fracture

surgeries

in

USA?

>65,000

hip

fracture

surgeries

in

United

Kingdom?

>20,000

hip

fracture

surgeries

in

CanadaBrauerCA,etal:Incidenc7老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理課件81.患者基礎(chǔ)疾病多，多器官功能處于失代償邊緣等老年衰弱綜合征所致;2.骨折本身可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)，繼而炎

性反應(yīng)導(dǎo)致全身遠(yuǎn)隔器官損傷，骨折是

導(dǎo)致術(shù)后過高死亡風(fēng)險(xiǎn)的直接原因;3.年齡4.…………髖部骨折過高死亡風(fēng)險(xiǎn)原因1.患者基礎(chǔ)疾病多，多器官功能處于失代償邊緣等老年衰弱綜合征9?

英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所

(NICE)

髖部骨折指南，2011年；?

蘇格蘭校際指南組織(SIGN)髖部骨折指南，2009年；?

澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(NHMRC)老年髖部骨折指南，2009年；?

美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)老年髖部骨折指南，2104年；National

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Hip

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in

Adults,London:(2011).Scottish

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hip

fracture

inolder

people.Edinburgh:(2009-6-1)Mak

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hip

fractures

in

olderpersons:

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Orthopaedic

Surgeions.Management

of

hip

fracture

inelderly.Rosemont:(2014-9-5).?英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)髖部10老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理課件11第二部分手術(shù)時(shí)機(jī)選擇第二部分手術(shù)時(shí)機(jī)選擇12早期手術(shù)和早期活動(dòng)是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。

肺部感染

泌尿系統(tǒng)感染

下肢深靜脈血栓

壓瘡

心腦血管并發(fā)癥

骨折局部并發(fā)癥

心理疾病早期手術(shù)和早期活動(dòng)是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素13該項(xiàng)研究納入720例>65歲的老年髖部骨折患者?

159例患者術(shù)后1年內(nèi)病死，入院至手術(shù)時(shí)間平均為30

h；?

若延遲手術(shù)，其1年內(nèi)病死率增高，呈線性關(guān)系；?

入院后手術(shù)每延遲10

h，1年內(nèi)病死率約增加5%；該項(xiàng)研究納入720例>65歲的老年髖部骨折患者?1514

48h后手術(shù)?30天全因死亡率增加41%?手術(shù)拖延時(shí)間越長(zhǎng)，住院死亡率越高?肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加

手術(shù)延遲因素?管理和醫(yī)療因素?盡量避免因管理因素導(dǎo)致的手術(shù)延遲?強(qiáng)烈建議在髖部骨折后24～48

h內(nèi)實(shí)施手術(shù)危害-管理早期手術(shù)治療(如入院48

h內(nèi)實(shí)施手術(shù))除可減輕患者疼痛外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力。 48h后手術(shù)越高 手術(shù)延遲因素手術(shù)延遲危害-管理早期手術(shù)治15組建老年髖部骨折治療的多科協(xié)作治療組，治療相關(guān)科室的密切協(xié)作，制定相應(yīng)的治療流程和路徑，并且定期回顧總結(jié)以改進(jìn)。組建老年髖部骨折治療的多科協(xié)作治療組，治療相關(guān)科室的密切協(xié)作16If

the

surgeon

feels

thatadditional

time

could

benefit

thepatient,

the

results

of

this

studysuggest

surgeons

should

notexpedite

surgery.Ifthesurgeonfeels17第三部分術(shù)前鎮(zhèn)痛與評(píng)估第三部分術(shù)前鎮(zhèn)痛與評(píng)估18

髖部骨折患者術(shù)前等待期間疼痛劇烈，與并發(fā)癥增加、術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)；

有效的術(shù)前鎮(zhèn)痛可降低應(yīng)激反應(yīng)，增加患者舒適度，并可能穩(wěn)定患者術(shù)前的器官功能狀態(tài)；髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛1.傳統(tǒng)口服鎮(zhèn)痛藥物2.硬膜外阻滯3.外周神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、腰叢神經(jīng)、髂筋膜間隙、坐骨神經(jīng)）單次阻滯

or

連續(xù)阻滯？髖部骨折患者術(shù)前等待期間疼痛劇烈，與并發(fā)癥增加、術(shù)前等待19

髖關(guān)節(jié)處由腰叢神經(jīng)及骶叢神經(jīng)共同支配。包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支、坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支、臀上神經(jīng)；

腰叢與骶叢神經(jīng)在髖部區(qū)域支配的比例尚不明確，但腰叢神經(jīng)阻滯可為髖部區(qū)域手術(shù)提供良好鎮(zhèn)痛效果；髖部骨折鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯方式的選擇 髖關(guān)節(jié)處由腰叢神經(jīng)及骶叢神經(jīng)共同支配。包 腰叢與骶叢神經(jīng)在20

操作簡(jiǎn)單，不需要神經(jīng)刺激器；

穿刺點(diǎn)，遠(yuǎn)離神經(jīng)及血管等重要解剖結(jié)構(gòu)；

與三合一股神經(jīng)阻滯比較，對(duì)股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯效果更好，起效更快；

與股神經(jīng)阻滯或三合一阻滯比較，更加易學(xué)；髂筋膜間隙阻滯的優(yōu)勢(shì)操作簡(jiǎn)單，不需要神經(jīng)刺激器；穿刺點(diǎn)，遠(yuǎn)離神經(jīng)及血管等21老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理課件22該研究發(fā)現(xiàn)，三合一阻滯和單次髂筋膜腔隙阻滯，均不能阻滯閉孔神經(jīng)，與既往研究結(jié)論矛盾，主要?dú)w因于既往研究沒有利用有效的方法對(duì)局麻藥在組織中的分布進(jìn)行觀察。該研究發(fā)現(xiàn)，三合一阻滯和單次髂筋膜腔隙阻滯，均不能阻滯閉孔23老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理課件24Rashiq等對(duì)21個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（1422例患者）進(jìn)行系統(tǒng)分析，表明閉孔神

經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯是治療髖部骨折后急性疼痛最有效的方式。FI

=

髂筋膜

FL

=

闊筋膜

SAR

=

縫匠肌AL

=

長(zhǎng)收肌

AB

=

短收肌

AM

=

大收肌Rashiq等對(duì)21個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（1422例患者）進(jìn)行系25神經(jīng)阻滯對(duì)髖部骨折圍術(shù)期并發(fā)癥的影響

研究證實(shí)髂筋膜間隙阻滯可降低髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率；

既往研究表明神經(jīng)阻滯不能有效預(yù)防心臟事件、深靜脈血栓、肺栓塞、肺感染及腦卒中的發(fā)生；

神經(jīng)阻滯亦不能降低髖部骨折患者30天及1年死亡率；1.

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≥60-70mmHg，SaO2

≥90%若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無(wú)CO2儲(chǔ)留2、呼吸系統(tǒng)評(píng)估肺心病（發(fā)作期）基本要求臨床上無(wú)明顯呼吸32測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7

3、腎臟功能評(píng)估基本要求輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性重度損害者：在有效透析療法的保護(hù)下仍有相當(dāng)?shù)哪褪苄詼y(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率（ml/min33臨床上無(wú)明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀A(yù)LT和AST正常或輕度增高（一般不超過2倍）膽紅素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP

≥30-35g/LPT≤14秒或延長(zhǎng)時(shí)間不超過3秒(9.6-12.8秒)

4、肝臟功能評(píng)估?

有無(wú)肝臟性凝血障礙（檢測(cè)胃腸道出血）?

高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰竭。黃疸患者術(shù)后腎功能

衰竭發(fā)生率為8.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時(shí)死亡率高達(dá)64.1%?

麻醉藥物對(duì)肝臟的損害基本要求臨床上無(wú)明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀 4、肝臟功能評(píng)估345、腦血管系統(tǒng)評(píng)估

識(shí)別具有發(fā)生圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，實(shí)質(zhì)是篩選圍手術(shù)期卒中的危險(xiǎn)因素；

針對(duì)篩選出的可以調(diào)控的危險(xiǎn)因素，尤其是卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作史，進(jìn)行相應(yīng)的處理(如進(jìn)行包括神經(jīng)科醫(yī)師的多學(xué)科協(xié)作來(lái)評(píng)估腦血管疾病病史的機(jī)制)；5、腦血管系統(tǒng)評(píng)估識(shí)別具有發(fā)生圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，356、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)20%，與發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)；白蛋白水平低于30g/L，1年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；研究表明：手術(shù)前后補(bǔ)充白蛋白有益。患者在傷后6個(gè)月可以獲得較好的預(yù)Hb

≥

10-12

g/LALP

≥

30-35

g/L

后，即改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，又縮短住院時(shí)間；基本要求6、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)20%，367、精神狀態(tài)和功能評(píng)估精神狀態(tài)是預(yù)測(cè)傷后死亡率和功能康復(fù)結(jié)果的良好指標(biāo)。尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)；受傷前的功能評(píng)估是預(yù)測(cè)傷后功能康復(fù)結(jié)果的重要指標(biāo)。需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離以及其自身在社交活動(dòng)中積極程度；研究表明：老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個(gè)月發(fā)生死亡的幾率達(dá)50%；7、精神狀態(tài)和功能評(píng)估精神狀態(tài)是預(yù)測(cè)傷后死亡率和功能康復(fù)結(jié)37

8、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)家庭醫(yī)師委員會(huì)將Wells評(píng)分法作為預(yù)測(cè)DVT可能性的評(píng)估方法，結(jié)合D-dimer結(jié)果綜合評(píng)估DVT的風(fēng)險(xiǎn)。臨床特征進(jìn)展期癌癥癱瘓、或近期下肢石膏固定近期臥床＞3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)沿深靜脈走行的局部壓痛整個(gè)下肢水腫與健側(cè)相比，小腿腫脹＞3cm（脛骨粗隆下10cm處測(cè)量）既往DVT病史凹陷性水腫有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于DVT）分值

1

1

1

1

1

1

1

1

1

-2Wells評(píng)分≤0分，DVT臨床可能性較低，1～2分為中度可能性，≥3分為高度可能性； 8、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床特征分值Wells評(píng)分38D-dimer陰性，Wells評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；

D-dimer為陽(yáng)性或D-dimer為陰性，Wells評(píng)估為中度和高度風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，重點(diǎn)檢查股靜脈和腘靜脈是否有較大血栓栓子；

Wells評(píng)估為中度和高度可能性，懷疑小腿部靜脈血栓，但超聲陰性或超聲不能得到明確的結(jié)果時(shí)，可選擇靜脈造影；評(píng)估原則8、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估D-dimer陰性，Wells評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需做進(jìn)一步的39Hb<80

g/L血鈉濃度<120

mmol/L，或>150

mmol/L血鉀濃度<2.8

mmol/L，或>6.0

mmol/L可糾治的出凝血異?？杉m治的心律失常，心室率>120次/min。對(duì)于新發(fā)房顫患者需排查左心房血栓(UCG)、低鉀血癥、低鎂血癥、容量不足、感染、疼痛和低溫等，并及時(shí)針對(duì)病因治療；如復(fù)律失敗或存在復(fù)律禁忌，可應(yīng)用藥物將心室率控制至<100次/min后盡早手術(shù)9、酌情推遲手術(shù)時(shí)間中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)骨科麻醉學(xué)組.中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見.中華醫(yī)學(xué)雜志,2017.Hb<80g/L血鈉濃度<120mmol/L，或40第四部分術(shù)中管理策略第四部分術(shù)中管理策略41麻醉方法選擇全身麻醉（氣管插管、LMA）腰麻連續(xù)硬膜外麻醉腰硬聯(lián)合麻醉周圍神經(jīng)阻滯目前，很難得出一種麻醉方式相對(duì)另一種麻醉方式具有壓倒性優(yōu)勢(shì)的結(jié)論麻醉方法選擇全身麻醉（氣管插管、LMA）目前，很難得出一種42選擇個(gè)體化麻醉方案，要避免因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而延期手術(shù)老年髖部骨折患者選擇全身麻醉的比例呈下降趨勢(shì)區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)于全麻---住院死亡率、肺部并發(fā)癥、術(shù)后30

d并發(fā)癥建議無(wú)禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，并在患者擺位前，實(shí)施患側(cè)髂筋膜間隙阻滯麻醉方法選擇選擇個(gè)體化麻醉方案，要避免因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而延期手術(shù)老43麻醉方法選擇麻醉方法選擇44推薦首選輕比重單側(cè)腰麻(患側(cè)向上)，建議0.2%小劑量輕比重布比卡因液(≤5.0～7.5

mg)，推注30～40

s，患側(cè)向上體位保持10～15

min；其次可選擇連續(xù)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛為防止硬膜外麻醉相關(guān)低血壓發(fā)生，可在局麻藥液中加入麻黃素(1

mg/ml)，并準(zhǔn)備相應(yīng)α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑；麻醉方法選擇推薦首選輕比重單側(cè)腰麻(患側(cè)向上)，建議0.2%小劑量輕比重45如果椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉困難時(shí)，可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，常用腰叢阻滯、骶叢阻滯和髂筋膜阻滯技術(shù)等；外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段，或全身麻醉的輔助手段；實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或者外周神經(jīng)阻滯時(shí)，如果需要輔助鎮(zhèn)靜時(shí)可持續(xù)輸注低劑量右美托咪啶，證據(jù)表明具有預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生的效應(yīng)；麻醉方法選擇如果椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉困難時(shí)，可選擇外周神經(jīng)阻滯技46禁忌實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或腰骶叢神經(jīng)阻滯，建議選擇喉罩或氣管插管全身麻醉無(wú)喉罩禁忌者可優(yōu)先考慮使用喉罩，氣管插管全身麻醉可作為最后選擇全麻期間注意實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略，盡量避免使用大劑量肌松劑，可考慮給予非肝腎代謝的肌松藥，有條件單位可考慮行肌松監(jiān)測(cè)禁忌實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或腰骶叢神經(jīng)阻滯，建議選擇喉罩或氣管插管47術(shù)中監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2、T；對(duì)合并嚴(yán)重心腦肺并存疾病或一般情況差的患者，建議監(jiān)測(cè)ABP；利用新型微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)心排出量，根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向

容量管理精確管理，維持理想血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；預(yù)防性或治療性給予α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑；有條件單位術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻監(jiān)測(cè)麻醉深度；脆弱腦功能患者建議行無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)(rSO2)；術(shù)中監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG、NIBP、SpO2、PETCO248術(shù)中抗炎結(jié)論

烏司他丁聯(lián)合右美托咪定可有效抑制高齡髖部骨折患者的炎癥反應(yīng)，但未減少高齡髖部骨折患者PPC的發(fā)生。術(shù)中抗炎結(jié)論烏司他丁聯(lián)合右美托咪定可有效抑制高齡髖部骨折49第五部分術(shù)后管理策略第五部分術(shù)后管理策略50一般處理重癥患者建議直接轉(zhuǎn)ICU治療術(shù)后建議氧療至少24

h，有低氧血癥者持續(xù)吸氧建議術(shù)后盡早恢復(fù)口服補(bǔ)液，盡早拔出導(dǎo)尿管老年患者易發(fā)生吞咽困難而導(dǎo)致吸入性肺炎，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理及時(shí)處理便秘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，必要時(shí)給予能量補(bǔ)充輸血指征與術(shù)前相同一般處理重癥患者建議直接轉(zhuǎn)ICU治療術(shù)后建議氧療至少2451術(shù)后鎮(zhèn)痛首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，效果較好的方法包括髂筋膜間隙阻滯、股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術(shù)的聯(lián)合。目前認(rèn)為閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛最有效的阻滯方案；次選硬膜外鎮(zhèn)痛，可明顯緩解髖部手術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分，但術(shù)后活動(dòng)能力并無(wú)明顯改善；切口局部浸潤(rùn)用于髖部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳由于NSAIDS藥物在老年患者中不良反應(yīng)增加，建議謹(jǐn)慎使用；對(duì)乙酰氨基酚相對(duì)安全，建議作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇；謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類藥物；如果使用，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè)；術(shù)后鎮(zhèn)痛首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，效果較好的方法包括髂筋膜間隙52術(shù)后并發(fā)癥和原發(fā)病的防治——早期活動(dòng)和功能訓(xùn)練肺不張和肺部感染

深靜脈血栓形成

譫妄“三?！保ǚ喂?、心梗、腦梗）的防治

糖尿病、

高血壓術(shù)后并發(fā)癥和原發(fā)病的防治——早期活動(dòng)和功能訓(xùn)練肺不張和肺部53術(shù)后鎮(zhèn)痛：N-B＞硬膜外＞靜脈抗凝、營(yíng)養(yǎng)、功能鍛煉術(shù)中腰麻＞連硬＞N-B＞全麻容量、血壓、麻醉深度術(shù)前合并疾病多心肺腦、DVT評(píng)估總結(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛：N-B＞硬膜外＞靜脈抗凝、營(yíng)養(yǎng)、功能鍛煉術(shù)中腰麻＞54感謝聆聽感謝聆聽55老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科國(guó)家老年麻醉聯(lián)盟（NAGA）馬艷輝老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理國(guó)家老年麻醉聯(lián)盟（NAGA）馬56Hip

FractureHipFracture5701040203目錄

05發(fā)病率與預(yù)后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇術(shù)前鎮(zhèn)痛與評(píng)估

術(shù)中管理策略

術(shù)后管理策略01040203目錄發(fā)病率與預(yù)后術(shù)前鎮(zhèn)痛與評(píng)估58第一部分發(fā)病率與預(yù)后第一部分發(fā)病率與預(yù)后59住院期間死亡率術(shù)后半年死亡率2.3%～13.9%12%～23%約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高6～15倍能完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力的僅占1/3發(fā)病率預(yù)

后

女性和男性分別為957.3/10萬(wàn)和414.4/10萬(wàn)

髖部骨折中年齡>70歲的老年患者占75%

并存疾病多包括心血管疾病(35%)、呼吸系統(tǒng)疾病(14%)、腦血管疾

病(13%)、糖尿病(9%)、惡性腫瘤(8%)和腎臟疾病(3%)

70%患者為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA

)Ⅲ～Ⅳ級(jí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)骨科麻醉學(xué)組.中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見.中華醫(yī)學(xué)雜志,2017.住院期間死亡率術(shù)后半年死亡率2.3%～13.9%12%～2360?

髖部骨折導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高,

導(dǎo)致患者在骨折1月和1年病死率可高達(dá)10%和30%，故被稱為人生最后一次骨折;Parker

M,

et

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Hip

fracture[J].

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預(yù)期：2050年全球新發(fā)病例將高達(dá)630萬(wàn)例，我國(guó)老年髖部骨折患者人數(shù)將達(dá)到100萬(wàn);Ariza-Vega

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300,000

hip

fracture

surgeries

in

USA?

>65,000

hip

fracture

surgeries

in

United

Kingdom?

>20,000

hip

fracture

surgeries

in

CanadaBrauerCA,etal:Incidenc62老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理課件631.患者基礎(chǔ)疾病多，多器官功能處于失代償邊緣等老年衰弱綜合征所致;2.骨折本身可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)，繼而炎

性反應(yīng)導(dǎo)致全身遠(yuǎn)隔器官損傷，骨折是

導(dǎo)致術(shù)后過高死亡風(fēng)險(xiǎn)的直接原因;3.年齡4.…………髖部骨折過高死亡風(fēng)險(xiǎn)原因1.患者基礎(chǔ)疾病多，多器官功能處于失代償邊緣等老年衰弱綜合征64?

英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所

(NICE)

髖部骨折指南，2011年；?

蘇格蘭校際指南組織(SIGN)髖部骨折指南，2009年；?

澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(NHMRC)老年髖部骨折指南，2009年；?

美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)老年髖部骨折指南，2104年；National

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hip

fracture

inolder

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hip

fractures

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2010.American

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Orthopaedic

Surgeions.Management

of

hip

fracture

inelderly.Rosemont:(2014-9-5).?英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)髖部65老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理課件66第二部分手術(shù)時(shí)機(jī)選擇第二部分手術(shù)時(shí)機(jī)選擇67早期手術(shù)和早期活動(dòng)是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。

肺部感染

泌尿系統(tǒng)感染

下肢深靜脈血栓

壓瘡

心腦血管并發(fā)癥

骨折局部并發(fā)癥

心理疾病早期手術(shù)和早期活動(dòng)是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素68該項(xiàng)研究納入720例>65歲的老年髖部骨折患者?

159例患者術(shù)后1年內(nèi)病死，入院至手術(shù)時(shí)間平均為30

h；?

若延遲手術(shù)，其1年內(nèi)病死率增高，呈線性關(guān)系；?

入院后手術(shù)每延遲10

h，1年內(nèi)病死率約增加5%；該項(xiàng)研究納入720例>65歲的老年髖部骨折患者?1569

48h后手術(shù)?30天全因死亡率增加41%?手術(shù)拖延時(shí)間越長(zhǎng)，住院死亡率越高?肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加

手術(shù)延遲因素?管理和醫(yī)療因素?盡量避免因管理因素導(dǎo)致的手術(shù)延遲?強(qiáng)烈建議在髖部骨折后24～48

h內(nèi)實(shí)施手術(shù)危害-管理早期手術(shù)治療(如入院48

h內(nèi)實(shí)施手術(shù))除可減輕患者疼痛外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力。 48h后手術(shù)越高 手術(shù)延遲因素手術(shù)延遲危害-管理早期手術(shù)治70組建老年髖部骨折治療的多科協(xié)作治療組，治療相關(guān)科室的密切協(xié)作，制定相應(yīng)的治療流程和路徑，并且定期回顧總結(jié)以改進(jìn)。組建老年髖部骨折治療的多科協(xié)作治療組，治療相關(guān)科室的密切協(xié)作71If

the

surgeon

feels

thatadditional

time

could

benefit

thepatient,

the

results

of

this

studysuggest

surgeons

should

notexpedite

surgery.Ifthesurgeonfeels72第三部分術(shù)前鎮(zhèn)痛與評(píng)估第三部分術(shù)前鎮(zhèn)痛與評(píng)估73

髖部骨折患者術(shù)前等待期間疼痛劇烈，與并發(fā)癥增加、術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)；

有效的術(shù)前鎮(zhèn)痛可降低應(yīng)激反應(yīng)，增加患者舒適度，并可能穩(wěn)定患者術(shù)前的器官功能狀態(tài)；髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛1.傳統(tǒng)口服鎮(zhèn)痛藥物2.硬膜外阻滯3.外周神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、腰叢神經(jīng)、髂筋膜間隙、坐骨神經(jīng)）單次阻滯

or

連續(xù)阻滯？髖部骨折患者術(shù)前等待期間疼痛劇烈，與并發(fā)癥增加、術(shù)前等待74

髖關(guān)節(jié)處由腰叢神經(jīng)及骶叢神經(jīng)共同支配。包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支、坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支、臀上神經(jīng)；

腰叢與骶叢神經(jīng)在髖部區(qū)域支配的比例尚不明確，但腰叢神經(jīng)阻滯可為髖部區(qū)域手術(shù)提供良好鎮(zhèn)痛效果；髖部骨折鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯方式的選擇 髖關(guān)節(jié)處由腰叢神經(jīng)及骶叢神經(jīng)共同支配。包 腰叢與骶叢神經(jīng)在75

操作簡(jiǎn)單，不需要神經(jīng)刺激器；

穿刺點(diǎn)，遠(yuǎn)離神經(jīng)及血管等重要解剖結(jié)構(gòu)；

與三合一股神經(jīng)阻滯比較，對(duì)股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯效果更好，起效更快；

與股神經(jīng)阻滯或三合一阻滯比較，更加易學(xué)；髂筋膜間隙阻滯的優(yōu)勢(shì)操作簡(jiǎn)單，不需要神經(jīng)刺激器；穿刺點(diǎn)，遠(yuǎn)離神經(jīng)及血管等76老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理課件77該研究發(fā)現(xiàn)，三合一阻滯和單次髂筋膜腔隙阻滯，均不能阻滯閉孔神經(jīng)，與既往研究結(jié)論矛盾，主要?dú)w因于既往研究沒有利用有效的方法對(duì)局麻藥在組織中的分布進(jìn)行觀察。該研究發(fā)現(xiàn)，三合一阻滯和單次髂筋膜腔隙阻滯，均不能阻滯閉孔78老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理課件79Rashiq等對(duì)21個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（1422例患者）進(jìn)行系統(tǒng)分析，表明閉孔神

經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯是治療髖部骨折后急性疼痛最有效的方式。FI

=

髂筋膜

FL

=

闊筋膜

SAR

=

縫匠肌AL

=

長(zhǎng)收肌

AB

=

短收肌

AM

=

大收肌Rashiq等對(duì)21個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（1422例患者）進(jìn)行系80神經(jīng)阻滯對(duì)髖部骨折圍術(shù)期并發(fā)癥的影響

研究證實(shí)髂筋膜間隙阻滯可降低髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率；

既往研究表明神經(jīng)阻滯不能有效預(yù)防心臟事件、深靜脈血栓、肺栓塞、肺感染及腦卒中的發(fā)生；

神經(jīng)阻滯亦不能降低髖部骨折患者30天及1年死亡率；1.

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≥60-70mmHg，SaO2

≥90%若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無(wú)CO2儲(chǔ)留2、呼吸系統(tǒng)評(píng)估肺心?。òl(fā)作期）基本要求臨床上無(wú)明顯呼吸87測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7

3、腎臟功能評(píng)估基本要求輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性重度損害者：在有效透析療法的保護(hù)下仍有相當(dāng)?shù)哪褪苄詼y(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率（ml/min88臨床上無(wú)明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀A(yù)LT和AST正?；蜉p度增高（一般不超過2倍）膽紅素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP

≥30-35g/LPT≤14秒或延長(zhǎng)時(shí)間不超過3秒(9.6-12.8秒)

4、肝臟功能評(píng)估?

有無(wú)肝臟性凝血障礙（檢測(cè)胃腸道出血）?

高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰竭。黃疸患者術(shù)后腎功能

衰竭發(fā)生率為8.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時(shí)死亡率高達(dá)64.1%?

麻醉藥物對(duì)肝臟的損害基本要求臨床上無(wú)明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀 4、肝臟功能評(píng)估895、腦血管系統(tǒng)評(píng)估

識(shí)別具有發(fā)生圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，實(shí)質(zhì)是篩選圍手術(shù)期卒中的危險(xiǎn)因素；

針對(duì)篩選出的可以調(diào)控的危險(xiǎn)因素，尤其是卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作史，進(jìn)行相應(yīng)的處理(如進(jìn)行包括神經(jīng)科醫(yī)師的多學(xué)科協(xié)作來(lái)評(píng)估腦血管疾病病史的機(jī)制)；5、腦血管系統(tǒng)評(píng)估識(shí)別具有發(fā)生圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，906、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)20%，與發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)；白蛋白水平低于30g/L，1年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；研究表明：手術(shù)前后補(bǔ)充白蛋白有益?；颊咴趥?個(gè)月可以獲得較好的預(yù)Hb

≥

10-12

g/LALP

≥

30-35

g/L

后，即改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，又縮短住院時(shí)間；基本要求6、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)20%，917、精神狀態(tài)和功能評(píng)估精神狀態(tài)是預(yù)測(cè)傷后死亡率和功能康復(fù)結(jié)果的良好指標(biāo)。尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)；受傷前的功能評(píng)估是預(yù)測(cè)傷后功能康復(fù)結(jié)果的重要指標(biāo)。需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離以及其自身在社交活動(dòng)中積極程度；研究表明：老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個(gè)月發(fā)生死亡的幾率達(dá)50%；7、精神狀態(tài)和功能評(píng)估精神狀態(tài)是預(yù)測(cè)傷后死亡率和功能康復(fù)結(jié)92

8、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)家庭醫(yī)師委員會(huì)將Wells評(píng)分法作為預(yù)測(cè)DVT可能性的評(píng)估方法，結(jié)合D-dimer結(jié)果綜合評(píng)估DVT的風(fēng)險(xiǎn)。臨床特征進(jìn)展期癌癥癱瘓、或近期下肢石膏固定近期臥床＞3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)沿深靜脈走行的局部壓痛整個(gè)下肢水腫與健側(cè)相比，小腿腫脹＞3cm（脛骨粗隆下10cm處測(cè)量）既往DVT病史凹陷性水腫有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于DVT）分值

1

1

1

1

1

1

1

1

1

-2Wells評(píng)分≤0分，DVT臨床可能性較低，1～2分為中度可能性，≥3分為高度可能性； 8、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床特征分值Wells評(píng)分93D-dimer陰性，Wells評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；

D-dimer為陽(yáng)性或D-dimer為陰性，Wells評(píng)估為中度和高度風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，重點(diǎn)檢查股靜脈和腘靜脈是否有較大血栓栓子；

Wells評(píng)估為中度和高度可能性，懷疑小腿部靜脈血栓，但超聲陰性或超聲不能得到明確的結(jié)果時(shí)，可選擇靜脈造影；評(píng)估原則8、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估D-dimer陰性，Wells評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需做進(jìn)一步的94Hb<80

g/L血鈉濃度<120

mmol/L，或>150

mmol/L血鉀濃度<2.8

mmol/L，或>6.0

mmol/L可糾治的出凝血異?？杉m治的心律失常，心室率>120次/min。對(duì)于新發(fā)房顫患者需排查左心房血栓(UCG)、低鉀血癥、低鎂血癥、容量不足、感染、疼痛和低溫等，并及時(shí)針對(duì)病因治療；如復(fù)律失敗或存在復(fù)律禁忌，可應(yīng)用藥物將心室率控制至<100次/min后盡早手術(shù)9、酌情推遲手術(shù)時(shí)間中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)骨科麻醉學(xué)組.中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見.中華醫(yī)學(xué)雜志,2017.Hb<80g/L血鈉濃度<1