外科常見臨床心理問題及護(hù)理

外科常見臨床心理問題及護(hù)理綜合醫(yī)院常見臨床心理問題復(fù)雜多樣，本節(jié)重點討論與護(hù)理工作相關(guān)的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、睡眠障礙、患者生命安全風(fēng)險、暴力傾向或行為、拒食、不合作。安全風(fēng)險、暴力傾向或行為、拒食、不合作。一、焦慮狀態(tài)焦慮是一種源于內(nèi)心的緊張、壓力感，常表現(xiàn)為內(nèi)心不安、心煩意亂，有莫名其妙的恐懼感和對未來的不良預(yù)期感,常常伴有憋氣、心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。當(dāng)人們面對潛在或真實的危險或威脅時，都會產(chǎn)生焦慮，那些由一定原因引起、可以理解、適度的焦慮，屬于正常焦慮反應(yīng)。病理性焦慮是指沒有明確的致焦慮因素，或者是刺激和反應(yīng)不對稱，反應(yīng)嚴(yán)重或持續(xù)的焦慮反應(yīng)，也稱為焦慮障礙。1.評估要點(1)軀體評估生命體征及營養(yǎng)狀況、自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀、睡眠、情緒、飲食、二便及有無藥物過敏史等。(2)精神癥狀評估①焦慮發(fā)作的頻率和持續(xù)時間。②患病前后情緒是否易煩躁、易激惹、坐臥不安、面容緊張、發(fā)抖，有無沖動毀物、自殺等過激行為，以及出現(xiàn)過激行為時的情境與誘因。懂得自己在面對心理壓力時，一旦出現(xiàn)問題如何尋求他人的援助。(7)向患者家屬告知患者存在自殺的意圖或行為，并向家屬講解病情，使其了解自殺是疾病的癥狀，是可以治療的，但在治療期間需注意監(jiān)護(hù)患者的安全。請家屬理解患者的痛苦，幫助患者積極配合治療和護(hù)理，增強(qiáng)患者的家庭、社會支持力量。幫助患者改善人際關(guān)系，感受到他人的心理支持和情感上的溫暖，看到生活的希望。.有出走傾向或行為的患者的評估(1)患者出走企圖或行為產(chǎn)生的原因：患者是否缺乏對疾病的認(rèn)識，不承認(rèn)自己有病，不愿接受治療。是否有妄想幻覺或自殺觀念。是否為強(qiáng)迫入院者，對住院反感，不能適應(yīng)住院環(huán)境。是否特別牽掛家人和工作。是否由于工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，態(tài)度生硬使患者對治療產(chǎn)生反感和恐懼心理。(2)患者是否有出走的征兆，如表現(xiàn)出焦慮、坐臥不安、頻繁入廁、東張西望、失眠等。.有出走傾向或行為患者的護(hù)理措施(1)保障患者住院環(huán)境的舒適。以良好的職業(yè)道德服務(wù)于患者，為患者解決實際問題，避免激惹或刺激患者。入院初期做好接診工作，建立良好的治療關(guān)系，使患者盡快適應(yīng)環(huán)境，消除不適感。住院期間，對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，使其了解疾病的性質(zhì)、識別病態(tài)的感覺和思維，理解住院的必要性，積極配合治療和護(hù)理。告知患者治療方案、治療途徑、治療中的注意事項、可能出現(xiàn)的困難等，以減輕其焦慮恐懼的心理。(2)密切觀察患者情緒和行為是否有異常。對病史中有出走行為或觀察中發(fā)現(xiàn)有出走傾向的患者，了解其想法和出走的原因，與其討論出走的不良后果，提高其對自己行為辨別和負(fù)責(zé)的能力，盡最大可能消除患者出走的想法。對有強(qiáng)烈出走企圖者，每10?15分鐘巡視1次，要適當(dāng)限制活動范圍并重點交班。(3)加強(qiáng)安全管理。封閉病房的大門鑰匙應(yīng)放在當(dāng)班護(hù)士的隨身衣袋里，不可隨意放置，尤其不能讓患者接觸。出入時隨手關(guān)門，發(fā)現(xiàn)門鎖損壞及時修復(fù)。開放病房患者外出需請假并由家屬陪同。組織患者外出活動時要點清人數(shù),排隊依序而行，到達(dá)活動場地后，要隨時注意每個患者的動向。外出做檢查需專人陪護(hù)。(4)多與家屬溝通，增進(jìn)患者心理社會支持力量。告知家屬患者出走的可能性及原因，鼓勵家屬多與患者交流溝通，增加探視，減少患者的孤獨感，必要時留人陪護(hù)，以穩(wěn)定患者的情緒。(5)一旦發(fā)現(xiàn)患者出走，立即報告醫(yī)生和上級部門，并與患者家屬聯(lián)系，組織力量尋找。出走歸院后，要慎重對待患者，切不可處罰，以防激發(fā)患者不良情緒，再次出走。五、暴力傾向或行為指患者對周圍環(huán)境或環(huán)境中的人有暴力行為傾向或已經(jīng)實施暴力行為。.評估要點（1）患者暴力行為發(fā)生的原因及誘發(fā)因素，是否有幻覺、妄想、意識障礙、情緒障礙等精神癥狀；是否存在嚴(yán)重的藥物副作用或需求沒有得到滿足等問題；護(hù)理人員有無激惹患者的不當(dāng)行為；患者以往受到挫折或精神癥狀控制時,是否表現(xiàn)為暴力攻擊。（2）患者暴力行為發(fā)生的征兆，如原有的精神癥狀明顯加重，患者出現(xiàn)坐立不安，來回走動，摔門，捶打物體,說話大聲甚至爭吵，全身肌肉緊張度增加，尤其是臉部與手臂的肌肉；或者患者表現(xiàn)不合理要求增多，挑剔，抗議，隨意指責(zé)病友或工作人員，拒絕接受治療或反復(fù)糾纏醫(yī)務(wù)人員等。了解患者的社會支持狀況及家屬對疾病的認(rèn)知程度。.護(hù)理措施（1）配合醫(yī)生及時治療患者的精神疾病，緩解其癥狀。（2）減少患者危險行為的誘發(fā)因素。滿足患者的合理要求，針對不同患者的特點，選擇適合的方式進(jìn)行治療或護(hù)理。護(hù)理工作中，注意服務(wù)態(tài)度，語言、語氣溫和，耐心傾聽患者的不同意見或建議，不可與其發(fā)生爭執(zhí)。尊重患者,提高患者的自信心，請患者相信自己通過努力可以逐步獲得控制自己異常行為的能力。指導(dǎo)患者學(xué)會以適當(dāng)方式表達(dá)需求和發(fā)泄情緒，和患者討論一旦發(fā)生問題如何正確尋求他人的幫助。（3）病房嚴(yán)禁放置危險物品，以防發(fā)生患者傷人和毀物。（4）患者情緒不穩(wěn)定時，及時干預(yù)，設(shè)法分散患者的注意力，轉(zhuǎn)移其暴力意圖。加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)患者可能存在暴力傾向時，立即聯(lián)系醫(yī)生共同作出及時有效的應(yīng)急措施。首先呼叫其他人員協(xié)助，以求能盡快控制場面。疏散圍觀患者，轉(zhuǎn)移被攻擊對象，維持周圍環(huán)境的安全與安靜。奪取患者的暴力工具，用語言制止或乘其不備快速奪取危險物品。隔離或保護(hù)患者，將其轉(zhuǎn)移到隔離房間，仍無法控制患者時采取保護(hù)性約束。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，觀察用藥后的反應(yīng)。（5）向患者家屬講解疾病相關(guān)知識，使其了解患者的興奮、沖動、傷人行為是疾病的表現(xiàn)，對患者本身及周圍環(huán)境都有影響，以得到家屬的理解、支持和幫助，預(yù)防患者或/和家屬發(fā)生暴力傾向或行為。六、拒食指意識清醒的患者在無進(jìn)食障礙的情況下，主動拒絕進(jìn)食。.評估要點(1)患者每日三餐進(jìn)食次數(shù)、量。(2)患者拒食的原因及誘因?；颊呒韧∈?，有無軀體疾病引起的無法進(jìn)食以及符合進(jìn)食障礙的癥狀?；颊呤欠裼信c進(jìn)食有關(guān)的幻覺妄想，如命令性幻聽、被害妄想等精神癥狀，是否伴有嚴(yán)重的抑郁發(fā)作以及情緒、行為異常?；颊呓趦?nèi)有無重大事件壓力及精神創(chuàng)傷，如患重病、喪失親人等。(3)患者個性特征與社會支持系統(tǒng)。是否孤僻內(nèi)向、情緒穩(wěn)定性差?；颊吲c家人及親友關(guān)系是否融洽等。.護(hù)理措施(1)觀察并記錄患者進(jìn)食情況。(2)對拒絕進(jìn)食的患者，積極尋找拒食的原因并予以對癥處理。詢問并檢查患者有無軀體不適，及時對癥治療和護(hù)理。①精神障礙患者懷疑飯中有毒時，可讓患者親自參與參加配餐和飲食的分發(fā)工作，并允許其自己選擇飲食以消除疑慮。興奮躁動患者用餐時，由專人管理、單獨用餐，避免干擾其他患者。②對情緒抑郁、飲食不良的患者，盡量提高飯菜質(zhì)量，刺激患者的食欲，并耐心勸解患者，幫助其進(jìn)食。③自罪妄想的患者，防止患者吃不適宜的食物，避免因此引起消化道疾患或食物中毒。④木僵患者因反應(yīng)遲鈍，動作緩慢，喂假時耐心細(xì)致,必要時給流質(zhì)或鼻飼。⑤對有心理壓力的患者，及時了解其拒食的具體原因，并予以心理疏導(dǎo)，幫助患者解決實際的困難和問題，使其減輕心理負(fù)擔(dān)，按時進(jìn)食，以保證充足的營養(yǎng)和治療效果。七、不合作指意識清醒的患者，對醫(yī)務(wù)人員實施的治療及護(hù)理措施持拒絕的態(tài)度或?qū)嵤┚芙^的行為。.評估要點(1)患者對待醫(yī)囑和護(hù)理工作的態(tài)度和行為。(2)尋找患者不合作的原因及誘發(fā)因素，患者是否有幻覺、妄想、意識障礙、情緒障礙等精神癥狀；是否存在嚴(yán)重的藥物副作用或需求沒有得到滿足等問題；護(hù)理人員有無激惹患者的不當(dāng)行為；患者以往受到挫折時，是否表現(xiàn)為不合作。(3)患者的社會支持狀況及家屬對疾病的認(rèn)知程度。.護(hù)理措施(1)嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防軀體與精神疾病引起的不合作行為，一旦出現(xiàn)，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。(2)建立良好的治療關(guān)系，及時準(zhǔn)確的提供有效的信息，幫助患者全面了解疾病相關(guān)知識，使患者信任和接納醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理。(3)了解患者治療的經(jīng)濟(jì)支持情況，幫助患者與家屬、病友等建立良好的人際關(guān)系和社會支持系統(tǒng)，必要時予以援助，以解決患者的后顧之憂。③患者有無語言交流困難、注意力不集中、記憶力降低。(3)心理社會評估①患者個性特征包括內(nèi)向、外向、開朗、孤僻等，以及患者的興趣、愛好、工作、學(xué)習(xí)和生活自理能力。②焦慮源近期有無對患者心理影響重大的生活事件及事件的強(qiáng)度和影響程度；患者擔(dān)心或恐懼的內(nèi)容；是否有其回避的場景或內(nèi)容。③患者家屬對疾病的認(rèn)知程度及對患者的態(tài)度。(4)心理量表評估漢密頓焦慮量表和社交焦慮量表。2.護(hù)理措施(1)保證良好的住院環(huán)境，做好飲食、睡眠、藥物治療等護(hù)理，滿足患者的基本生理需要和其他合理的需求。(2)建立信任的護(hù)患關(guān)系：對患者給予尊重、關(guān)心，態(tài)度沉著、冷靜，語言親切，注意傾聽，及時給予回應(yīng)。幫患者尋找焦慮的原因，并提供幫助，去除焦慮源。(3)教患者學(xué)會積極的焦慮情緒管理方法①鼓勵患者以語言表達(dá)等適宜的方式宣泄焦慮情緒，懂得及時向護(hù)理人員尋求心理支持。②幫助患者進(jìn)行放松治療及學(xué)會自我放松方法，如在光線柔和的環(huán)境里進(jìn)行深呼吸或在專業(yè)人員的陪伴下進(jìn)行生物反饋治療等。③根據(jù)患者的興趣、愛好，安排、擴(kuò)展其興趣范圍，鼓勵其多參加工娛治療活動，以達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮情緒的目的。(4)認(rèn)知治療，幫助患者了解其焦慮時的認(rèn)知、行為模式，不對患者進(jìn)行限制和批評。用說明、解釋、分析、推理等方法使患者認(rèn)識其癥狀，接受其病態(tài)行為，并幫助患者減輕焦慮癥狀，消除焦慮引起的行為紊亂。(5)健康宣教，指導(dǎo)患者提高應(yīng)對能力。幫助患者和家屬了解有關(guān)疾病的相關(guān)知識，與患者共同探討其產(chǎn)生焦慮的壓力源和誘因，及其應(yīng)對焦慮的行為模式，共同制定、實施適合患者減輕焦慮的方法，并加以訓(xùn)練和強(qiáng)化，鼓勵患者在康復(fù)出院后繼續(xù)在其生活中實踐。二、抑郁狀態(tài)抑郁也稱情感低落，表現(xiàn)為心情異常低落，心境抑郁,自我感覺不良，興趣減退，常自罪自責(zé)，甚至自傷和自殺,常伴有意志行為和食欲減退或缺失等。.評估要點(1)軀體評估營養(yǎng)、睡眠、排泄、衛(wèi)生狀況等。(2)精神癥狀評估認(rèn)知評估包括患者的感覺、知覺、思維過程及內(nèi)容、語速和語量、注意力、記憶力、自知力、應(yīng)對壓力能力、心理防御機(jī)制。情感評估包括患者是否有持續(xù)的情緒低落、興趣減退、悲觀厭世、自我評價過低等。意志行為評估包括意志行為減退、自殺觀念或行為等。(3)心理社會評估患者的個性特征、生活自理能力、人際關(guān)系及社交能力、家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境、受教育程度及社會支持系統(tǒng)。(4)心理量表評估漢密頓抑郁量表和自殺風(fēng)險評估量表。.護(hù)理措施(1)提供適宜的環(huán)境，保證充足的睡眠。給予適宜的、充足的、多樣的飲食，保證營養(yǎng)的攝入量。做好基礎(chǔ)護(hù)理,保持個人衛(wèi)生。(2)嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防患者發(fā)生意外。進(jìn)入患者病房的用物必須進(jìn)行安全檢查，刀、剪等危險品可先替患者保管。密切觀察患者的情緒變化、異常的行為表現(xiàn)、語言和書寫內(nèi)容，及時準(zhǔn)確掌握患者既往和現(xiàn)在是否有自殺、自傷的意念或行為，盡可能早地辨認(rèn)其自殺的意圖及可能采取的方式，一旦發(fā)現(xiàn)，及時有效地阻止，耐心護(hù)理。對有強(qiáng)烈自殺企圖的患者必須專人看護(hù)，但不過分限制其活動。鼓勵患者表達(dá)不良心境，自殺、自傷的沖動和想法，但不過分強(qiáng)調(diào)。關(guān)注患者在疾病恢復(fù)期，抑郁開始減輕時有可能出現(xiàn)的自殺行為。（3）建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。了解患者的興趣愛好，鼓勵其積極參與工娛治療的活動，幫助患者改變對心理壓力的認(rèn)知，增強(qiáng)其面對挫折的應(yīng)對能力。（4）向患者及家屬講解疾病和藥物相關(guān)知識，取得患者的配合，保證最佳療效，幫助患者家屬增加對疾病的認(rèn)識和理解，提高患者家庭及社會對其康復(fù)的支持力度。三、睡眠障礙美國精神醫(yī)學(xué)會DSM-5將睡眠障礙定義為：盡管有充足的睡眠機(jī)會，患者仍出現(xiàn)睡眠困難，且不能歸因于使用某種物質(zhì)（例如濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)。睡眠困難至少存在3個月，患者主述每周至少出現(xiàn)3晚對睡眠數(shù)量或質(zhì)量的不滿意，伴有入睡困難、維持睡眠困難、早醒且不能再入睡、并引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)、教育、學(xué)業(yè)、行為或其他重要功能方面的損害。.評估要點（1）生理評估患者既往史、藥物治療及過敏史，有無軀體、腦器質(zhì)性疾病，患者在兒時和成年早期是否已經(jīng)存在睡眠異常狀況，以及患者家族遺傳病史。了解患者1個月來每天的睡眠時數(shù)，請患者主觀評估自己的睡眠質(zhì)量，包括睡醒后是否感到精力充沛、疲勞緩解、頭腦清晰和睡眠后的輕松，日間是否能保持良好的工作生活狀態(tài)。（2）精神癥狀評估患者是否患某種精神疾病，有無焦慮、抑郁情緒，睡眠前、中、后的異常行為改變，患者是否使用或依賴于鎮(zhèn)靜催眠藥和酒類?；颊哂袩o不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣以及是否因失眠而繼發(fā)性獲益。（3）心理社會評估：患者的年齡及個性特征，其個人經(jīng)歷的、對其有很大影響的不良生活事件，患者和家庭成員以及其他人際交往中是否存在人際關(guān)系問題等。（4）心理量表評估匹茲堡睡眠質(zhì)量評估量表、漢密頓抑郁量表、漢密頓焦慮量表。.護(hù)理措施（1）積極尋找引起睡眠障礙的病因，積極協(xié)助醫(yī)生治療原發(fā)疾病。（2）觀察患者的日間和夜間的意識、情緒和睡眠一覺醒情況，協(xié)助醫(yī)生處理異常睡眠情況并記錄，準(zhǔn)確及時執(zhí)行藥物治療，觀察患者的睡眠和不良情緒是否改善、藥物的療效和不良反應(yīng)。保障患者的安全，睡眠未改善的患者要注意避免睡眠障礙所致的意識模糊引起的摔傷、墜床等意外發(fā)生。（3）保持病室內(nèi)溫濕度適宜，空氣流通，消除環(huán)境中的不良刺激，使患者有一個安靜的睡眠環(huán)境。護(hù)士夜間交接班、處置等動作要輕。（4）安排規(guī)律生活，幫助患者建立睡眠規(guī)律和良好的睡眠習(xí)慣。鼓勵患者在病情許可的情況下，白天盡可能多下床活動，根據(jù)患者的興趣愛好安排娛樂活動，增加體育鍛煉。幫助患者改變白天睡覺、夜間不睡的不良睡眠習(xí)慣，以保證夜間有充足的睡眠。入睡前避免患者過度興奮，如看刺激性的電視、小說、與好朋友聊天等，可予溫水泡腳或聽輕松和緩的音樂，使患者保持平靜的心境。（5）對患者態(tài)度和藹，尊重患者，對患者的話語給予耐心傾聽與理解。向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，不宜過分強(qiáng)調(diào)失眠的嚴(yán)重后果，不宜過分依賴藥物，尤其是鎮(zhèn)靜催眠藥。幫患者和家屬減輕心理壓力，對明顯焦慮的患者，避免在患者面前討論疾病的嚴(yán)重性，消除焦慮發(fā)生的誘因，保護(hù)患者不受損害，并予以生物反饋及音樂放松治療，對于易接受語言暗示的患者，可聯(lián)合使用暗示療法。Ui生命安全風(fēng)險是指患者在住院期間可能出現(xiàn)的自殺、自傷、自殘、出走及其他威脅到患者生命的各種危險狀況?！洞蟛涣蓄嵃倏迫珪穼⒆詺⒍x為：有意或故意傷害自己生命的行為，強(qiáng)調(diào)個體致死的動機(jī)。自殺有四個基本特點：自殺是有意識導(dǎo)致死亡的，是故意的，是自我采取的針對自我的傷害行為，可以是間接的或被動的。.有自殺行為或傾向患者的評估要點（1）有學(xué)者提出了評估患者自殺觀念或行為危險的4P模式，即痛苦、計劃、既往史和附加情況。①痛苦評估患者受到的身體或心理上傷害的內(nèi)容，即患者近期內(nèi)有無重大事件壓力和精神創(chuàng)傷如重要他人的喪失、婚姻關(guān)系的破裂、身心創(chuàng)傷以及性侵犯等。評估創(chuàng)傷引起患者痛苦的程度，是否是其無法承受的。②計劃評估患者是否已確定了自殺的日期，選擇該日期的原因，自殺計劃的具體內(nèi)容，是否一定實施自殺計劃或者仍然在考慮和猶豫。③既往史評估患者既往軀體和精神心理疾病史，既往產(chǎn)生自殺企圖的原因及誘因等。④附加情況患者是否性格孤僻內(nèi)向，情緒不穩(wěn)定，行為易沖動，與家人和親友關(guān)系是否融洽等。了解患者的社會支持情況，包括家庭成員的