食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件

2015食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀2015食管胃底靜脈曲張1食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件2

食管胃底靜脈曲張

（Esophagealgastricvarices,EGV)EGV

是門脈高壓癥（Portalhypertension,PHT）最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一食管胃底靜脈曲張

（Esophagealgastr3病因--肝內(nèi)病變

肝炎肝硬化酒精性肝炎肝結(jié)節(jié)狀增生膽汁性肝硬化硬化性膽管炎血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥

(Portalhypertension,PHT)病因--肝內(nèi)病變肝炎肝硬化門脈高壓癥

(Portal4病因--肝前性

脾靜脈栓塞門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖門靜脈海綿竇樣病變門脈高壓癥（PHT）病因--肝前性脾靜脈栓塞門脈高壓癥（PHT）5病因--肝后性布加綜合征肝靜脈閉塞縮窄性心包炎充血性心肌病門脈高壓癥（PHT）病因--肝后性布加綜合征門脈高壓癥（PHT）6

EGV--門脈高壓癥（PHT）最常見的臨床表現(xiàn)之一酒精性肝硬化EGV（50%）

EGV（70～80%）肝炎后肝硬化EGV（30%）2Y6Y7-8Y

食管胃底靜脈曲張(EGV)EGV--門脈高壓癥（PHT）最常見的臨床表現(xiàn)之一2Y67內(nèi)鏡診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)不足：對I級EGV的觀察者間信度一致率不等膠囊內(nèi)鏡用于拒絕行胃鏡的患者瞬間彈性圖最適宜閾值21.5KPa（敏感度76%、特異度78%）預(yù)測EGV尚有爭議放射及血清學(xué)指標(biāo)有研究表明，PLT計(jì)數(shù)∕脾臟體積≤909可預(yù)示EGV發(fā)生

EGV的診斷方法內(nèi)鏡EGV的診斷方法8食管胃底靜脈曲張破裂出血

(Esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB)

EGV最嚴(yán)重的并發(fā)癥EGVBEGVEGVB

25-40%第1年

20-50%肝硬化患者發(fā)生EGVBEGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期間死亡率40-50%15%

內(nèi)鏡、藥物、介入技術(shù)的提高，尤其是TIPPS技術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂出血

(Esophagealgast9預(yù)測EGVB的危險(xiǎn)因素門脈壓力(HVPG＞10mmHgEGV發(fā)生)

——篩查需要治療的患者及評估療效曲張靜脈的體積曲張靜脈血管壁及張力

——內(nèi)鏡見紅色征肝臟疾病的嚴(yán)重程度(ChildC)及出血指數(shù)預(yù)測EGVB的危險(xiǎn)因素門脈壓力(HVPG＞10mmH10EGVB的診斷臨床表現(xiàn)門脈高壓病因＋上消化道出血癥狀內(nèi)鏡檢查確診方法(出血48小時(shí)內(nèi))充分準(zhǔn)備、血流動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)施行見曲張靜脈活動性出血（噴血、滲血）可診斷見曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。EGVB的診斷臨床表現(xiàn)11EGVB----近年的診治指南07年美國胃腸病學(xué)會AGA肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南

06年中華消化病學(xué)會食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)05年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會ASGE內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用03年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案AmJGastroenterol,2007,102(9)GastrointestinalEndoscopy,2005,62(5)中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3)中華內(nèi)科雜志,2006,45(6)15年英國胃腸病學(xué)會BSG肝硬化靜脈曲張出血防治指南

Gut2015;0:1–25.doi:10.113609年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案中華消化內(nèi)鏡雜志2010.1EGVB----近年的診治指南07年美國胃腸12EGVB----遵循的基本治療原則預(yù)防初次出血：一級預(yù)防急性靜脈曲張出血的治療預(yù)防再次出血：二級預(yù)防EGVB----遵循的基本治療原則預(yù)防初次出血：一13食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件14內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈的大小IIIIII注氣時(shí)食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔

EGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈的大小I注氣時(shí)食管曲張15普萘洛爾應(yīng)作為一線藥物VBL適用于伴有NSBB禁忌癥的人群（1a，A級）選擇NSBB或VBL應(yīng)參考患者意愿（1a，A級）建議肝硬化患者診斷EGV須行內(nèi)鏡檢查（

1a，A級）

EGVB的一級預(yù)防

最佳方案：

NSBB

和靜脈曲張?zhí)自g(shù)

(varicealbandligation，VBL)普萘洛爾應(yīng)作為一線藥物EGVB的一級預(yù)防最佳方案：16肝硬化患者曲張靜脈II/III度曲張靜脈I度無靜脈曲張內(nèi)鏡隨訪(1年后)內(nèi)鏡套扎治療普奈洛爾內(nèi)鏡隨訪(2~3年后)不耐受內(nèi)鏡檢查

EGVB的一級預(yù)防復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（2a，B級）肝硬化患者曲張靜脈II/III度曲張靜脈I度無靜脈曲張內(nèi)鏡隨17一級預(yù)防人群：I級靜脈曲張且紅色征陽性II~III級靜脈曲張以上兩類人群，無論肝功能如何均應(yīng)行一級預(yù)防（1a，A級）預(yù)防措施以藥物預(yù)防為主慎用內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)EGVB的一級預(yù)防一級預(yù)防人群：EGVB的一級預(yù)防18VBLvsNSSBEGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡&藥物預(yù)防VBLvsNSSB19EGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在爭議早期研究的結(jié)果令人鼓舞最近的研究顯示沒有益處一項(xiàng)多中心RCT提示硬化治療組的死亡率明顯比對照組高建議：硬化治療不應(yīng)用于EGVB一級預(yù)防EGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在爭議早期研究的結(jié)果20不推薦作為一級預(yù)防的治療措施質(zhì)子泵抑制劑單硝酸異山梨酯內(nèi)鏡硬化劑治療TIPSS和外科分流術(shù)EGVB的一級預(yù)防

不推薦！不推薦作為一級預(yù)防的治療措施EGVB的一級預(yù)防不推薦21食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件22急性EGVB的治療復(fù)蘇和初步治療藥物治療內(nèi)鏡治療介入治療預(yù)防并發(fā)癥急性EGVB的治療復(fù)蘇和初步治療23急性EGVB的治療

對患者進(jìn)行評估采集病史（基礎(chǔ)疾病、酗酒史等）查體（生命體征、血流動力學(xué)、陽性體征）輔助檢查（血常規(guī)、纖溶、肝腎功、血型、肝臟超聲）復(fù)蘇和初步治療

液體復(fù)蘇及血制品限制性液體復(fù)蘇（首選代血漿，確保收縮壓>100mmHg）血流動力學(xué)穩(wěn)定且Hb≥80g/L者，無需輸血

NICE推薦：出血量大時(shí)進(jìn)行大量輸血，PLT<50輸血小板，INR>1.5倍輸凝血因子急性EGVB的治療對患者進(jìn)行評估復(fù)蘇和初步治療液體復(fù)蘇24急性EGVB的治療血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合用藥可降低UGB治療失敗率，但無生存受益

特利加壓素（1a，A級）VBL聯(lián)合特利加壓素止血率高，并發(fā)癥少，但無生存受益

生長抑素和奧曲肽（1a，A級）與特利加壓素的治療成功率、再出血及死亡率無差別

抗生素

所有懷疑或確診EGVB的患者均應(yīng)使用（1a，A級）

質(zhì)子泵抑制劑不推薦使用，除非伴消化性潰瘍（1b，B級）藥物治療急性EGVB的治療血管加壓素與硝酸甘油藥物治療25上消化道內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)嚴(yán)重急性UGB、病情不穩(wěn)定者，復(fù)蘇后立即內(nèi)鏡（5，A級）其余UGB患者，應(yīng)入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡（2b，A級）

控制出血----內(nèi)鏡及介入治療急性EGVB的治療優(yōu)先選擇VBL

作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級）

可移除的覆膜金屬食管支架(SX-EllaDanis)可放置兩周

急性出血72h內(nèi)、有效止血后,盡早行TIPSS（1b，B級）有急性出血的ChildB級或Child評分<14分的ChildC級患者上消化道內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)控制出血----內(nèi)鏡及介入治療急性EGVB26內(nèi)鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委煟╒BL）急性EGVB的治療優(yōu)先選擇

VBL

作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級）內(nèi)鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委熂毙訣GVB的治療優(yōu)先選擇VB27內(nèi)鏡治療方法急性EGVB的治療曲張靜脈注射治療(EIS)已被VBL取代，不作為急性EGVB的標(biāo)準(zhǔn)治療內(nèi)鏡治療方法急性EGVB的治療曲張靜脈注射治療已被VBL取28急性EGVB的治療內(nèi)鏡治療方法可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架(SX-EllaDanis)

可在原位放置兩周急性EGVB的治療內(nèi)鏡治療方法可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架(SX29三腔二囊管壓迫急性EGVB的治療出血復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內(nèi)鏡、TIPSS或外科手術(shù)贏得時(shí)間三腔二囊管壓迫急性EGVB的治療出血復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥較多30TIPSS急性EGVB的治療有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高放射介入---經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）TIPSS急性EGVB的治療有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高放31放射介入---TIPSS

控制出血有效增加肝性腦病的危險(xiǎn)

適用于藥物和內(nèi)鏡治療無效

EGV等待肝移植的患者急性EGVB的治療放射介入---TIPSS控制出血有效急性EGVB的治療32其他介入治療經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術(shù)（BORTO）

*

適用于腎靜脈和門脈有交通支的病例脾動脈栓塞術(shù)急性EGVB的治療其他介入治療經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)急性EGVB的治33外科手術(shù)門體靜脈分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)急性EGVB的治療外科手術(shù)門體靜脈分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)急性EGVB的治療34控制EGV急性出血、預(yù)防再出血均有效適用于藥物及內(nèi)鏡治療無效，無法TIPS圍手術(shù)期病死率高術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高急性EGVB的治療外科手術(shù)控制EGV急性出血、預(yù)防再出血均有效急性EGVB的治療外科35肝移植術(shù)急性EGVB的治療ChildC級肝硬化，其他治療無法控制EGV急性出血

ChildC級肝硬化，預(yù)防再出血肝移植術(shù)急性EGVB的治療ChildC級肝硬化，其他治療36保護(hù)氣道預(yù)防感染預(yù)防肝性腦病保護(hù)腎臟功能防治水與電解質(zhì)、代謝紊亂急性EGVB的治療預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)氣道急性EGVB的治療預(yù)防并發(fā)癥37靜脈曲張出血善寧或特利加壓素IV急診內(nèi)鏡治療繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天觀察制定預(yù)防方案早期復(fù)發(fā)再次急診內(nèi)鏡治療反復(fù)或不能控制出血?dú)饽覊浩瓤紤]TIPS急性EGVB的治療流程靜脈曲張出血善寧或特利加壓素IV急診內(nèi)鏡治療繼續(xù)善寧或特利加38食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件39EGVB二級預(yù)防有EGVB病史的患者應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡下治療急性EGVB終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療預(yù)防目的：根除曲張靜脈。EGVB二級預(yù)防有EGVB病史的患者應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡下治療40EGVB二級預(yù)防藥物預(yù)防NSBB

普萘洛爾可明顯降低出血率

卡維地洛降低門脈壓力的作用更強(qiáng)硝酸酯類

ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能降低再出血率，但無生存受益辛伐他汀

有RCT表明，其聯(lián)合VBL、NSBB，有生存受益(ChildA、B級)質(zhì)子泵抑制劑

有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的潰瘍體積EGVB二級預(yù)防藥物預(yù)防NSBB41EGVB二級預(yù)防內(nèi)鏡治療VBL比EIS更適合作為內(nèi)鏡下預(yù)防EGVB的方法，使再出血率、死亡率降低，并發(fā)癥亦較少EGVB二級預(yù)防內(nèi)鏡治療VBL比EIS更適合作為內(nèi)鏡下42急性出血時(shí)視野欠清，影響操作方法:從食管胃結(jié)合部開始套扎，螺旋形向口側(cè)移動進(jìn)行套扎每根靜脈按需結(jié)扎多個(gè)套扎圈，兩個(gè)環(huán)之間間隔1.5cm左右曲張靜脈套扎術(shù)（VBL）EGVB二級預(yù)防急性出血時(shí)視野欠清，影響操作曲張靜脈套扎術(shù)（VBL）EGVB43EGVB二級預(yù)防VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)用？推薦NSBB+VBL聯(lián)合治療作為二級預(yù)防（1a，A級）結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選擇NSBB或VBL單一治療作為二級預(yù)防（1a，B級）卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物（1b，B級）NSBB單藥時(shí)，無需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征（1a，A級）患者不能耐受NSBB或伴禁忌癥，應(yīng)使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈。EGVB二級預(yù)防VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)用？推薦NSBB+44EGVB二級預(yù)防VBL最佳方案每隔2~4周行VBL治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級）成功消除曲張靜脈后，患者應(yīng)分別在3、6個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡；對于所有復(fù)發(fā)的曲張靜脈，應(yīng)立即行VBL，直至曲張靜脈被消除（1b，B級）不推薦使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B級)EGVB二級預(yù)防VBL最佳方案每隔2~4周行VBL治療，直至45VBL和NSBB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPSS，支架考慮四氟乙烯覆膜支架（1a，A級）ChildA級或B級無法行TIPSS，可予外科分流術(shù)（1b，B級）EGVB二級預(yù)防介入或外科手術(shù)VBL和NSBB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPSS，支46食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件47急性胃靜脈曲張出血的治療最佳治療方案胃-食管靜脈曲張(gastroesophagealvarices,GOV)-1

遵循食管靜脈曲張治療策略（2b，B級）GOV-2和孤立胃靜脈曲張(isolatedgastricvarices,IGV）早期內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)（1a，A級）

凝血酶（4，C級）也可行TIPSS（3a，B級）急性胃靜脈曲張出血的治療最佳治療方案胃-食管靜脈曲張(gas48注射點(diǎn)：采用靜脈內(nèi)注射注射方法：三明治夾心打法注射量：根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇組織膠注射量胃底靜脈曲張組織膠注射急性胃靜脈曲張出血的治療注射點(diǎn)：采用靜脈內(nèi)注射胃底靜脈曲張組織膠注射急性胃靜脈49GOV和IGV-1患者可先球囊壓迫止血，直至其他標(biāo)準(zhǔn)治療（2b，B級）條件允許，建議緊急TIPSS治療（3a，B級）如果TIPSS不可行（門靜脈血栓等），可行逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞術(shù)（B-RTO）或外科分流術(shù)(3a，B級)急性胃靜脈曲張出血的治療出血控制失敗后GOV和IGV-1患者可先球囊壓迫止血，直至其他標(biāo)準(zhǔn)治療（250GOV-1應(yīng)被列為VBL監(jiān)察項(xiàng)目（2b，B級）內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)可用于治療GOV-2和IGV（2b，B級）根據(jù)患者意愿及臨床判斷，可使用NSBB（1b，B級）組織膠注射術(shù)后再出血患者，建議行TIPSS（1b，B級）肝硬化代償期患者，可行外科分流術(shù)（3c，B級）伴脾靜脈血栓或左半門靜脈高壓者，建議行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)（4，C級）急性胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防再出血的治療方案GOV-1應(yīng)被列為VBL監(jiān)察項(xiàng)目（2b，B級）急性胃靜脈曲張51根據(jù)患者意愿及臨床判斷，伴嚴(yán)重GOV-2的高?；颊呖捎鐽SBB（2a，B級）除臨床試驗(yàn)外，不推薦使用組織膠注射術(shù)(2a，A級)急性胃靜脈曲張出血的治療一級預(yù)防胃靜脈曲張出血的作用根據(jù)患者意愿及臨床判斷，伴嚴(yán)重GOV-2的高?；颊呖捎鐽SB52經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫53感謝聆聽不足之處請大家批評指導(dǎo)PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings結(jié)束語講師：XXXXXXXX年XX月XX日

感謝聆聽結(jié)束語講師：XXXXXX54

2015食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀2015食管胃底靜脈曲張55食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件56

食管胃底靜脈曲張

（Esophagealgastricvarices,EGV)EGV

是門脈高壓癥（Portalhypertension,PHT）最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一食管胃底靜脈曲張

（Esophagealgastr57病因--肝內(nèi)病變

肝炎肝硬化酒精性肝炎肝結(jié)節(jié)狀增生膽汁性肝硬化硬化性膽管炎血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥

(Portalhypertension,PHT)病因--肝內(nèi)病變肝炎肝硬化門脈高壓癥

(Portal58病因--肝前性

脾靜脈栓塞門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖門靜脈海綿竇樣病變門脈高壓癥（PHT）病因--肝前性脾靜脈栓塞門脈高壓癥（PHT）59病因--肝后性布加綜合征肝靜脈閉塞縮窄性心包炎充血性心肌病門脈高壓癥（PHT）病因--肝后性布加綜合征門脈高壓癥（PHT）60

EGV--門脈高壓癥（PHT）最常見的臨床表現(xiàn)之一酒精性肝硬化EGV（50%）

EGV（70～80%）肝炎后肝硬化EGV（30%）2Y6Y7-8Y

食管胃底靜脈曲張(EGV)EGV--門脈高壓癥（PHT）最常見的臨床表現(xiàn)之一2Y661內(nèi)鏡診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)不足：對I級EGV的觀察者間信度一致率不等膠囊內(nèi)鏡用于拒絕行胃鏡的患者瞬間彈性圖最適宜閾值21.5KPa（敏感度76%、特異度78%）預(yù)測EGV尚有爭議放射及血清學(xué)指標(biāo)有研究表明，PLT計(jì)數(shù)∕脾臟體積≤909可預(yù)示EGV發(fā)生

EGV的診斷方法內(nèi)鏡EGV的診斷方法62食管胃底靜脈曲張破裂出血

(Esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB)

EGV最嚴(yán)重的并發(fā)癥EGVBEGVEGVB

25-40%第1年

20-50%肝硬化患者發(fā)生EGVBEGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期間死亡率40-50%15%

內(nèi)鏡、藥物、介入技術(shù)的提高，尤其是TIPPS技術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂出血

(Esophagealgast63預(yù)測EGVB的危險(xiǎn)因素門脈壓力(HVPG＞10mmHgEGV發(fā)生)

——篩查需要治療的患者及評估療效曲張靜脈的體積曲張靜脈血管壁及張力

——內(nèi)鏡見紅色征肝臟疾病的嚴(yán)重程度(ChildC)及出血指數(shù)預(yù)測EGVB的危險(xiǎn)因素門脈壓力(HVPG＞10mmH64EGVB的診斷臨床表現(xiàn)門脈高壓病因＋上消化道出血癥狀內(nèi)鏡檢查確診方法(出血48小時(shí)內(nèi))充分準(zhǔn)備、血流動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)施行見曲張靜脈活動性出血（噴血、滲血）可診斷見曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。EGVB的診斷臨床表現(xiàn)65EGVB----近年的診治指南07年美國胃腸病學(xué)會AGA肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南

06年中華消化病學(xué)會食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)05年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會ASGE內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用03年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案AmJGastroenterol,2007,102(9)GastrointestinalEndoscopy,2005,62(5)中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3)中華內(nèi)科雜志,2006,45(6)15年英國胃腸病學(xué)會BSG肝硬化靜脈曲張出血防治指南

Gut2015;0:1–25.doi:10.113609年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案中華消化內(nèi)鏡雜志2010.1EGVB----近年的診治指南07年美國胃腸66EGVB----遵循的基本治療原則預(yù)防初次出血：一級預(yù)防急性靜脈曲張出血的治療預(yù)防再次出血：二級預(yù)防EGVB----遵循的基本治療原則預(yù)防初次出血：一67食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件68內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈的大小IIIIII注氣時(shí)食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔

EGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈的大小I注氣時(shí)食管曲張69普萘洛爾應(yīng)作為一線藥物VBL適用于伴有NSBB禁忌癥的人群（1a，A級）選擇NSBB或VBL應(yīng)參考患者意愿（1a，A級）建議肝硬化患者診斷EGV須行內(nèi)鏡檢查（

1a，A級）

EGVB的一級預(yù)防

最佳方案：

NSBB

和靜脈曲張?zhí)自g(shù)

(varicealbandligation，VBL)普萘洛爾應(yīng)作為一線藥物EGVB的一級預(yù)防最佳方案：70肝硬化患者曲張靜脈II/III度曲張靜脈I度無靜脈曲張內(nèi)鏡隨訪(1年后)內(nèi)鏡套扎治療普奈洛爾內(nèi)鏡隨訪(2~3年后)不耐受內(nèi)鏡檢查

EGVB的一級預(yù)防復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（2a，B級）肝硬化患者曲張靜脈II/III度曲張靜脈I度無靜脈曲張內(nèi)鏡隨71一級預(yù)防人群：I級靜脈曲張且紅色征陽性II~III級靜脈曲張以上兩類人群，無論肝功能如何均應(yīng)行一級預(yù)防（1a，A級）預(yù)防措施以藥物預(yù)防為主慎用內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)EGVB的一級預(yù)防一級預(yù)防人群：EGVB的一級預(yù)防72VBLvsNSSBEGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡&藥物預(yù)防VBLvsNSSB73EGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在爭議早期研究的結(jié)果令人鼓舞最近的研究顯示沒有益處一項(xiàng)多中心RCT提示硬化治療組的死亡率明顯比對照組高建議：硬化治療不應(yīng)用于EGVB一級預(yù)防EGVB的一級預(yù)防內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在爭議早期研究的結(jié)果74不推薦作為一級預(yù)防的治療措施質(zhì)子泵抑制劑單硝酸異山梨酯內(nèi)鏡硬化劑治療TIPSS和外科分流術(shù)EGVB的一級預(yù)防

不推薦！不推薦作為一級預(yù)防的治療措施EGVB的一級預(yù)防不推薦75食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件76急性EGVB的治療復(fù)蘇和初步治療藥物治療內(nèi)鏡治療介入治療預(yù)防并發(fā)癥急性EGVB的治療復(fù)蘇和初步治療77急性EGVB的治療

對患者進(jìn)行評估采集病史（基礎(chǔ)疾病、酗酒史等）查體（生命體征、血流動力學(xué)、陽性體征）輔助檢查（血常規(guī)、纖溶、肝腎功、血型、肝臟超聲）復(fù)蘇和初步治療

液體復(fù)蘇及血制品限制性液體復(fù)蘇（首選代血漿，確保收縮壓>100mmHg）血流動力學(xué)穩(wěn)定且Hb≥80g/L者，無需輸血

NICE推薦：出血量大時(shí)進(jìn)行大量輸血，PLT<50輸血小板，INR>1.5倍輸凝血因子急性EGVB的治療對患者進(jìn)行評估復(fù)蘇和初步治療液體復(fù)蘇78急性EGVB的治療血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合用藥可降低UGB治療失敗率，但無生存受益

特利加壓素（1a，A級）VBL聯(lián)合特利加壓素止血率高，并發(fā)癥少，但無生存受益

生長抑素和奧曲肽（1a，A級）與特利加壓素的治療成功率、再出血及死亡率無差別

抗生素

所有懷疑或確診EGVB的患者均應(yīng)使用（1a，A級）

質(zhì)子泵抑制劑不推薦使用，除非伴消化性潰瘍（1b，B級）藥物治療急性EGVB的治療血管加壓素與硝酸甘油藥物治療79上消化道內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)嚴(yán)重急性UGB、病情不穩(wěn)定者，復(fù)蘇后立即內(nèi)鏡（5，A級）其余UGB患者，應(yīng)入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡（2b，A級）

控制出血----內(nèi)鏡及介入治療急性EGVB的治療優(yōu)先選擇VBL

作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級）

可移除的覆膜金屬食管支架(SX-EllaDanis)可放置兩周

急性出血72h內(nèi)、有效止血后,盡早行TIPSS（1b，B級）有急性出血的ChildB級或Child評分<14分的ChildC級患者上消化道內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)控制出血----內(nèi)鏡及介入治療急性EGVB80內(nèi)鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委煟╒BL）急性EGVB的治療優(yōu)先選擇

VBL

作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級）內(nèi)鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委熂毙訣GVB的治療優(yōu)先選擇VB81內(nèi)鏡治療方法急性EGVB的治療曲張靜脈注射治療(EIS)已被VBL取代，不作為急性EGVB的標(biāo)準(zhǔn)治療內(nèi)鏡治療方法急性EGVB的治療曲張靜脈注射治療已被VBL取82急性EGVB的治療內(nèi)鏡治療方法可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架(SX-EllaDanis)

可在原位放置兩周急性EGVB的治療內(nèi)鏡治療方法可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架(SX83三腔二囊管壓迫急性EGVB的治療出血復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內(nèi)鏡、TIPSS或外科手術(shù)贏得時(shí)間三腔二囊管壓迫急性EGVB的治療出血復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥較多84TIPSS急性EGVB的治療有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高放射介入---經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）TIPSS急性EGVB的治療有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高放85放射介入---TIPSS

控制出血有效增加肝性腦病的危險(xiǎn)

適用于藥物和內(nèi)鏡治療無效

EGV等待肝移植的患者急性EGVB的治療放射介入---TIPSS控制出血有效急性EGVB的治療86其他介入治療經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術(shù)（BORTO）

*

適用于腎靜脈和門脈有交通支的病例脾動脈栓塞術(shù)急性EGVB的治療其他介入治療經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)急性EGVB的治87外科手術(shù)門體靜脈分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)急性EGVB的治療外科手術(shù)門體靜脈分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)急性EGVB的治療88控制EGV急性出血、預(yù)防再出血均有效適用于藥物及內(nèi)鏡治療無效，無法TIPS圍手術(shù)期病死率高術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高急性EGVB的治療外科手術(shù)控制EGV急性出血、預(yù)防再出血均有效急性EGVB的治療外科89肝移植術(shù)急性EGVB的治療ChildC級肝硬化，其他治療無法控制EGV急性出血

ChildC級肝硬化，預(yù)防再出血肝移植術(shù)急性EGVB的治療ChildC級肝硬化，其他治療90保護(hù)氣道預(yù)防感染預(yù)防肝性腦病保護(hù)腎臟功能防治水與電解質(zhì)、代謝紊亂急性EGVB的治療預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)氣道急性EGVB的治療預(yù)防并發(fā)癥91靜脈曲張出血善寧或特利加壓素IV急診內(nèi)鏡治療繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天觀察制定預(yù)防方案早期復(fù)發(fā)再次急診內(nèi)鏡治療反復(fù)或不能控制出血?dú)饽覊浩瓤紤]TIPS急性EGVB的治療流程靜脈曲張出血善寧或特利加壓素IV急診內(nèi)鏡治療繼續(xù)善寧或特利加92食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀課件93EGVB二級預(yù)防有EGVB病史的患者應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡下治療急性EGVB終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療預(yù)防目的：根除曲張靜脈。EGVB二級預(yù)防有EGVB病史的患者應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡下治療94EGVB二級預(yù)防藥物預(yù)防NSBB

普萘洛爾可明顯降低出血率

卡維地洛降低門脈壓力的作用更強(qiáng)硝酸酯類

ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能降低再出血率，但無生存受益辛伐他汀

有RCT表明，其聯(lián)合VBL、NSBB，有生存受益(ChildA、B級)質(zhì)子泵抑制劑

有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的潰瘍體積EGVB二級預(yù)防藥物預(yù)防NSBB95EGVB二級預(yù)防內(nèi)鏡治療VBL比EIS更適合作為內(nèi)鏡下預(yù)防EGVB的方法，使再出血率、死亡率降低，并發(fā)癥亦較少EGVB二級預(yù)防內(nèi)鏡治療VBL比EIS更適合作為內(nèi)鏡下96急性出血時(shí)視野欠清，影響操作方法:從食管胃結(jié)合部開始套扎，螺旋形向口側(cè)移動進(jìn)行套扎每根靜脈按需結(jié)扎多個(gè)套扎圈，兩個(gè)環(huán)之間間隔1.5cm左右曲張靜脈套扎術(shù)（VBL）EGVB二級預(yù)防急性出血時(shí)視野欠清，影響操作曲張靜脈套扎術(shù)（VBL）EGVB97EGVB二級預(yù)防VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)用？推薦NSBB+VBL聯(lián)合治療作為二級預(yù)防（1a，A級）結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選擇NSBB或VBL單一治療作為二級預(yù)防（1a，B級）卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物（1b，B級）NSBB單藥時(shí)，無需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征（1a，A級）患者不能耐受NSBB或伴禁忌癥，應(yīng)使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈。EGVB二級預(yù)防VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)用？推薦NSBB+98EGVB二級預(yù)防VBL最佳方案每隔2~4周行VBL治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級）成功消除曲張靜脈后，患者應(yīng)分別在3、6個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡；對于所有復(fù)