（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件

醫(yī)院主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與法律應(yīng)對(duì)

XXXXXX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科XXX主任醫(yī)院主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與法律應(yīng)對(duì)

XXXXXX醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范策略

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的意識(shí)規(guī)范病歷書寫醫(yī)療糾紛防范策略

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量2目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，全國(guó)有73.33％的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員。

59.63％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長(zhǎng)人身安全。據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)調(diào)查：目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，全國(guó)有73.33％的醫(yī)院出現(xiàn)過病

76.67％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，不交納住院費(fèi)用；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。

76.67％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士戴鋼盔上班，不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人看病，連護(hù)士也不戴護(hù)士帽而用鋼盔代替。2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士戴鋼盔上班，不僅值（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件上述例子只是冰山一角.在當(dāng)前的社會(huì)風(fēng)氣.目前的醫(yī)療環(huán)境下.我們急需做什么呢？－－一學(xué)會(huì)防范，學(xué)會(huì)自我保護(hù)。上述例子只是冰山一角.在當(dāng)前的社會(huì)風(fēng)氣.目前的醫(yī)療環(huán)境下.（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因醫(yī)療失誤

患方權(quán)利意識(shí)過強(qiáng)媒體誤導(dǎo)醫(yī)療投入不足法院適用法律雙重性法律供應(yīng)不足醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因醫(yī)療失誤患方權(quán)利意識(shí)過強(qiáng)媒體誤導(dǎo)醫(yī)療投醫(yī)院的要求醫(yī)療安全管理目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院的要求醫(yī)療安全管理目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)關(guān)鍵義務(wù)告知義務(wù)注意義務(wù)救治義務(wù)知情同意權(quán)正確診治保障實(shí)現(xiàn)治療目的安全義務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)關(guān)鍵義務(wù)告知義務(wù)注意義務(wù)救治義務(wù)知情同意權(quán)正確診醫(yī)療安全義務(wù)配合義務(wù)主體義務(wù)病歷義務(wù)管理義務(wù)符合法律符合規(guī)范符合院規(guī)邊緣義務(wù)自我保護(hù)醫(yī)療安全義務(wù)配合義務(wù)主體義務(wù)病歷義務(wù)管理義務(wù)符合法律符合規(guī)范課程目標(biāo)識(shí)別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律運(yùn)用法律手段應(yīng)對(duì)、防范風(fēng)險(xiǎn)課程目標(biāo)識(shí)別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別一、醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn)二、醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn)三、醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)四、醫(yī)療實(shí)體風(fēng)險(xiǎn)五、醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別一、醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)概述風(fēng)險(xiǎn)——指在給定的情況下和特定的時(shí)間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。如果肯定只有一個(gè)結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險(xiǎn)為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險(xiǎn)，且差異越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)——指在一定的社會(huì)歷史條件下，在醫(yī)院管理活動(dòng)或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)——客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。最嚴(yán)重的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)概述風(fēng)險(xiǎn)——指在給定的情況下和特定的時(shí)間內(nèi)，那些可能一醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn)

法律依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士條例醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案)等等一醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn)法律依據(jù)：案例

醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍

——外科醫(yī)師行婦科手術(shù)患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫，即行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后探查對(duì)側(cè)卵巢缺失?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。案例醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍

——外科醫(yī)師行婦科手術(shù)案例

整形失敗案例患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進(jìn)行寬鼻縮窄術(shù)。術(shù)后一年，以手術(shù)失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項(xiàng)損失人民幣10萬(wàn)余元。被告認(rèn)為，與自己發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患關(guān)系，要求駁回訴訟請(qǐng)求。案例整形失敗案例患者李某，女，2005年5月30日以祝琳二醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn)法律依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范（試行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）處方管理辦法（試行）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等二醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn)法律依據(jù)病歷概念病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?？陀^病史——門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史——病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。病歷概念病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、病歷的作用病歷真實(shí)反映患者病情；反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供醫(yī)療信息；在醫(yī)療訴訟中是重要證據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中是報(bào)銷的憑據(jù)。

病歷的作用病歷真實(shí)反映患者病情；病歷的法律價(jià)值1、病歷在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)屬于原始證據(jù)。是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任的依據(jù)。

2、是處理意外傷害、鑒定傷殘程度及身體恢復(fù)情況的依據(jù)。

3、是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。4、對(duì)某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要依據(jù)。如是否承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神病、有無家族遺傳病等。5、病歷記錄是司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定、保險(xiǎn)公司賠付等不可缺少的依據(jù)。病歷的法律價(jià)值1、病歷在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)屬于原始證據(jù)。是解決醫(yī)案例

病歷遺失案手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術(shù)記錄10年后患者住院病歷缺失案例病歷遺失案手術(shù)患者整套病歷遺失案例

偽造簽名偽造手術(shù)醫(yī)師簽名主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房夜班護(hù)士偽造日班護(hù)士簽名等案例偽造簽名偽造手術(shù)醫(yī)師簽名醫(yī)囑單涂改2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時(shí)突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復(fù)蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動(dòng)脈栓塞，并立即組織專家進(jìn)行會(huì)診搶救。20日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動(dòng)脈栓塞及大量出血而死亡。醫(yī)患雙方在對(duì)病歷資料進(jìn)行質(zhì)證時(shí)，患方認(rèn)為，臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10％的GS改為5％，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實(shí)性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對(duì)此解釋認(rèn)為，這是由于護(hù)士記錄較潦草所致，涂改是對(duì)病史的真實(shí)修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時(shí)間。醫(yī)囑單涂改2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至小結(jié)病歷的重要意義舉證責(zé)任原則如何收集保存合法的病歷資料小結(jié)病歷的重要意義三醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)——告知風(fēng)險(xiǎn)、注意風(fēng)險(xiǎn)、救治風(fēng)險(xiǎn)等三醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)程序之一：告知義務(wù)法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》程序之一：告知義務(wù)法律依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其《病歷書寫基本規(guī)范》第10條規(guī)定，對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?！恫v書寫基本規(guī)范》第10條規(guī)定，對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。（1994年）《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。（1999年）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查告知概述告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護(hù)。告知概述告知目的——患者入院評(píng)估患者病情權(quán)衡救治措施生命垂危，須立即救治病情重，可治有時(shí)間告知病情危救治效果難料立即實(shí)施具體措施患方同意患方不表態(tài)患方反對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字剝奪患方同意權(quán)患及家屬均反對(duì)患同意家屬反對(duì)患反對(duì)家屬同意告知后以患方意見為準(zhǔn)患及家屬均反對(duì)患同意家屬反對(duì)患反對(duì)家屬同意患及家屬均同意不實(shí)施無告知時(shí)間有告知時(shí)間開始患者評(píng)估患者病情生命垂危，病情重，可治病情危立即實(shí)施患方同意告知前提——對(duì)患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療措施等告知前提——告知對(duì)象——患者、近親屬、關(guān)系人等告知對(duì)象——告知對(duì)象——醫(yī)療告知對(duì)象患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護(hù)性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷緊急情況告知對(duì)象——醫(yī)療告知對(duì)象患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選告知內(nèi)容——病情、診斷、醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等告知內(nèi)容——入院病情告知病情變化、改變治療方案術(shù)前、術(shù)后告知特殊檢查、特殊治療自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料告知出院、退院、轉(zhuǎn)院告知病情危（重）通知書入院病情告知拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)告知擅自離院風(fēng)險(xiǎn)告知尸檢告知對(duì)可疑藥品、器械、血制品封存告知拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)告知如：替代醫(yī)療方案定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實(shí)施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù)如：替代醫(yī)療方案定義告知方法

替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會(huì)診程序向患者告知告知方法

替代醫(yī)療方案的告知如：藥物選擇與使用風(fēng)險(xiǎn)告知藥物使用存在對(duì)患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)藥物固有毒副作用用藥告知普通藥物、特殊藥物毒品、第一類精神藥品藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利如：藥物選擇與使用風(fēng)險(xiǎn)告知藥物使用存在對(duì)患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)如：檢查選擇與實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)告知檢查風(fēng)險(xiǎn)告知不力，已經(jīng)成為知情同意權(quán)糾紛的一種重要類型一般檢查與特殊檢查告知檢查手段存在對(duì)患者傷害的可能性檢查手段可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥檢查手段存在其固有的局限性，從而可能會(huì)造成誤診和漏診通病——檢查手段的局限性不注意告知如：檢查選擇與實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)告知檢查風(fēng)險(xiǎn)告知不力，已經(jīng)成為知情同意（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件如：拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知拒絕必要的治療原因經(jīng)費(fèi)、痛苦、顧慮……醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知放棄治療，拒絕搶救強(qiáng)制締約——醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)療服務(wù)合同——患者有選擇在醫(yī)院治療和不治療的權(quán)利面臨問題放棄治療但病人滯留醫(yī)院、誰(shuí)來拔出患者身上的醫(yī)用管醫(yī)療告知在拒絕治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇如：拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知拒絕必要的治療醫(yī)療告知在拒絕必要治療與放棄搶救下的

區(qū)別與選擇區(qū)別：前者仍然要求救治，后者是不治療；前者有治療與不治療的選擇，后者面對(duì)的是生與死的選擇，但是患者有選擇死亡的權(quán)利嗎？患者近親屬有選擇死亡的權(quán)利嗎？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有權(quán)利拒絕實(shí)施必要的檢查手段，但是對(duì)拒絕救治而言，告知的目的在于讓患方明白不救治的結(jié)果是患者死亡，患方此時(shí)無權(quán)作出死亡的選擇醫(yī)療告知在拒絕必要治療與放棄搶救下的

區(qū)別與選擇區(qū)別：前者仍醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)。鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷自我保護(hù)1.詳細(xì)而且有選擇的記錄患者及家屬的對(duì)病情治療不利的要求及行為，部分要求其簽字。2.按治療的要求書寫病案，而不是按實(shí)際情況書寫。3.每次的檢查及治療都要上醫(yī)囑，患者未行或拒絕的，千萬(wàn)別忘記入病程記錄。自我保護(hù)1.詳細(xì)而且有選擇的記錄患者及家屬的對(duì)病情治療不利的4.全面書寫手術(shù)前談話。5.

、“出院醫(yī)囑”寧多勿少。該寫的一定要寫，出院后此患者執(zhí)行不執(zhí)行是他的事。6.全體同事要團(tuán)結(jié)，遇事一致對(duì)外。7.最后，時(shí)刻想著，你眼前的這個(gè)病人可能就是下周到法庭上告你的人。4.全面書寫手術(shù)前談話。告知存在的問題：1、重視不夠。2、少數(shù)醫(yī)生不愿意履行知情同意。3、缺少重要的內(nèi)容。4、缺少書面證據(jù)。5、提供的信息不充分。6、術(shù)前談話流于形式。7、提供信息時(shí)機(jī)不對(duì)。8、履行告知義務(wù)不看對(duì)象。告知存在的問題：1、重視不夠。知情同意書存在的問題：

1、知情同意書遺失。2、知情同意書出現(xiàn)錯(cuò)誤。3、知情同意書千篇一律。4、知情同意書包羅萬(wàn)象。5、隨意和不規(guī)范修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項(xiàng)目。知情同意書存在的問題：

1、知情同意書遺失。6、知情同意書沒有患者或其家屬簽字。7、知情同意書使用英文字母或符號(hào)。8、知情同意書口氣生硬，完全是命令口氣。9、知情同意書缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容。10、知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn)。6、知情同意書沒有患者或其家屬簽字。相關(guān)的案例[案例]一位29歲的女病人術(shù)后換藥時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)自己右側(cè)乳房被完全切除了，頓時(shí)嚎啕大哭，指責(zé)醫(yī)生為什么不經(jīng)過她本人同意就切除。醫(yī)生一再解釋，不切除乳房會(huì)危及生命，而且術(shù)前已經(jīng)聽取了她丈夫的意見并簽字同意，然而她仍然不能平息憤怒，并聲稱如果術(shù)前知道病情，寧死不同意切除乳房，丈夫也無權(quán)決定。相關(guān)的案例[案例]一位29歲的女病人術(shù)后換藥時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)自[案例4-3]某男，因慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石癥。行膽囊切除術(shù)。術(shù)中見：右上腹被大網(wǎng)膜、十二指腸等粘連包裹，稍分離后見有混濁液體流出約50ml。分離膽囊與周圍粘連，予逆行切除膽囊，分離中見膽囊粘膜壞死，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，因膽囊頸部粘膜壞死，組織潰爛，并呈炎性腫塊狀，膽囊管無法辯認(rèn)，查找膽總管時(shí)見肝十二指腸韌帶炎性水腫甚，直徑約0．2cm～0．3cm，故行膽管—空腸Roux—Y吻合術(shù)，膽管置入支架引流。5個(gè)月后在該院拔除支架引流。因術(shù)后9月右上腹脹痛1月再次住入該院。B超示：膽總管上段輕度擴(kuò)張。MRI示：左右肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，吻合口輕度狹窄。[案例4-3]某男，因慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石癥。行膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥水腫嚴(yán)重，解剖不清，術(shù)式選擇欠當(dāng)，致膽道損傷，損傷后處理欠妥與患者目前存在的吻合口狹窄、膽管炎、肝功能輕度損傷存在因果關(guān)系。本病例定為三級(jí)乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

在手術(shù)發(fā)現(xiàn)異常情況及準(zhǔn)備手術(shù)方式改變時(shí)未有及時(shí)與家屬溝通，術(shù)后亦未有明示術(shù)后可能發(fā)生的情況，未有實(shí)行告知義務(wù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥水腫嚴(yán)重，解剖不清，術(shù)式選擇欠當(dāng)，致膽道[案例4-5]某女，21歲，因胎位異常入院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起，病人持續(xù)發(fā)熱，T38．5~C。術(shù)后第11天，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)某市級(jí)醫(yī)院，確診為結(jié)腸子宮陰道瘺。術(shù)后14天行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分腸切除術(shù)、子宮瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后18天出院。半年后因“腹痛6小時(shí)”入住某市級(jí)醫(yī)院，予抗感染、解痙、活血化瘀等對(duì)癥治療，六天后出院。出院后1個(gè)月又因“上腹疼痛伴惡心嘔吐1天”入住某市級(jí)醫(yī)院，診斷為粘連性腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓等對(duì)癥處理，病情好轉(zhuǎn)于3天后出院。[案例4-5]某女，21歲，因胎位異常入院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時(shí)行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)；且手術(shù)粗糙，闌尾殘端未能處理好，術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子宮陰道瘺而導(dǎo)致二次手術(shù)損害了產(chǎn)婦的身心健康。上述后果和醫(yī)方的醫(yī)療操作行為有直接的因果關(guān)系。本病例屬于三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)全部責(zé)任。術(shù)中擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍（在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時(shí)行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)）；手術(shù)是由助產(chǎn)士資格的人員作為術(shù)者，違反了“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時(shí)行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，[案例4-7]某女，出生次日，診斷超低體重兒；流產(chǎn)兒；硬腫癥；貧血。予維持正常體溫、防治呼吸暫停發(fā)作、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療同時(shí)，予鼻導(dǎo)管給氧。72日后出院。出院1月余，診斷：雙眼先天性青光眼；雙眼早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變可能。出生9個(gè)月，診斷：雙眼視網(wǎng)膜脫離。[案例4-7]某女，出生次日，診斷超低體重兒；流產(chǎn)兒；硬腫患兒系早產(chǎn)、低體重兒，為搶救生命，采用高壓氧、吸氧措施，符合診療常規(guī)規(guī)范，不夠成醫(yī)療事故，但醫(yī)方在予病人吸氧和高壓氧治療前，未能詳盡告知病人家屬發(fā)生視網(wǎng)膜病變的可能性。同時(shí)亦未告知“在發(fā)現(xiàn)病人雙眼視物異常情形”后應(yīng)及時(shí)就診的建議?；純合翟绠a(chǎn)、低體重兒，為搶救生命，采用高壓氧、吸氧措施，符合與特殊檢查有關(guān)的知情同意案例。

[案例]原告李某因懷孕自2000年8月起開始在被告某區(qū)婦幼保健院接受定期的產(chǎn)前檢查。2001年1月，原告在該院生下一“左前臂不健全”男孩。2002年1月，原告向法院起訴稱：被告醫(yī)護(hù)人員未履行對(duì)孕婦的告知醫(yī)務(wù)，沒有明確告知原告孕后20周時(shí)應(yīng)做一次B超檢查，從而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒四肢存在的缺陷，請(qǐng)求法院判令被告賠償醫(yī)療費(fèi)經(jīng)濟(jì)損失65余萬(wàn)元，精神損失費(fèi)20萬(wàn)元。與特殊檢查有關(guān)的知情同意案例。法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告在產(chǎn)前檢查過程中，未告知原告應(yīng)在孕后20周時(shí)進(jìn)行一次B超檢查，未進(jìn)到告知義務(wù)，結(jié)果導(dǎo)致原告錯(cuò)過了檢查胎兒肢體是否健全的最佳時(shí)機(jī)，失去了通過檢查發(fā)現(xiàn)胎兒肢體缺陷的可能性。對(duì)此，被告應(yīng)適當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告在產(chǎn)前檢查過程中，未告知原告應(yīng)在孕后20與尸體解剖有關(guān)的知情同意案件。

[案例]原告之女在醫(yī)院做雙下肢大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫手術(shù)，術(shù)后第7天突然死亡。尸體火化后，原告對(duì)患者死因有懷疑，向法院提出訴訟，認(rèn)為被告在手術(shù)后護(hù)理用藥方面存在嚴(yán)重問題。一審判決原告敗訴。原告不服，提起上訴。與尸體解剖有關(guān)的知情同意案件。二審法院經(jīng)審理查明，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，臨床診斷不能明確死因時(shí)，被告醫(yī)院有義務(wù)告知家屬應(yīng)在患者死亡48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，但被告未履行告知義務(wù)。同時(shí)被告對(duì)患者的術(shù)后處理和藥物治療方面存有不當(dāng)之處，有促發(fā)和加重患者靜脈血栓形成的可能。據(jù)此，法院判決被告賠償原告精神損失及經(jīng)濟(jì)損失5萬(wàn)元。二審法院經(jīng)審理查明，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，臨床診斷不能明執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求2010病歷書寫規(guī)范de7大變化1.基本原則：增加“規(guī)范”。2.病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。3.知情同意書簽署的要求4.新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。5.增加病危（重）通知書，增加兩個(gè)知情同意書6.對(duì)病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。7.增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。2010病歷書寫規(guī)范de7大變化1.基本原則：增加“規(guī)范”病歷文書種類和內(nèi)容要完整病歷文件種類齊全病歷的內(nèi)容要完整（尤其入院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄、護(hù)理記錄）疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單病歷文書種類和內(nèi)容要完整病歷文件種類齊全（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件保證病歷的真實(shí)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷病歷完善影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷保證病歷的真實(shí)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：病歷復(fù)制、封存1.復(fù)印病歷，必須有患者及其權(quán)利承受者的授權(quán).2.留出緩沖時(shí)間，抓緊查漏補(bǔ)缺。3.封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件4.約定封存的期限,1年為限。5.在場(chǎng)人簽字。6.依照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?；挤揭蟊９艿?，可以交由患方保管，但是應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)證據(jù)。7.謹(jǐn)防對(duì)方錄音、錄像病歷復(fù)制、封存1.復(fù)印病歷，必須有患者及其權(quán)利承受者的授權(quán)醫(yī)療告知基本要求注重告知的程序性醫(yī)院有條件應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的談話室醫(yī)療告知基本要求北京高院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件干問題的指導(dǎo)意見16、患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。北京高院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件干問題的指導(dǎo)意見16、患告知注意事項(xiàng)首先明確告知目的全面、要有重點(diǎn)個(gè)性化告知：針對(duì)不同患者要有不同的特點(diǎn)和針對(duì)性，不能千篇一律。不要盲目抬高患者的期望值，將患者的期望值打回到正常值。對(duì)某些與治療及看護(hù)有重要意義的事項(xiàng),應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知。注意態(tài)度告知注意事項(xiàng)首先明確告知目的告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)，隨著患方維權(quán)意識(shí)、法律意識(shí)的提高，涉及醫(yī)方告知義務(wù)與患方知情同意權(quán)的糾紛會(huì)逐漸增長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要加強(qiáng)法律意識(shí)，按照醫(yī)療程序謹(jǐn)慎履行告知義務(wù)，以減少醫(yī)療糾紛。告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)，隨著患方維權(quán)意識(shí)、法律告知形式——公示、口頭、書面口頭告知注意事項(xiàng)缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動(dòng)必要時(shí)口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時(shí)對(duì)口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載書面告知，履行簽字手續(xù)告知形式——公示、口頭、書面知情同意的必要性手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。手術(shù)因?yàn)榫哂袑?duì)患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。因?yàn)槭中g(shù)等具有的風(fēng)險(xiǎn)，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)提供法律依據(jù)。知情同意的必要性手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它知情同意的內(nèi)容包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個(gè)部分——患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對(duì)患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。知情同意的內(nèi)容包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個(gè)部分案例

術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字

患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當(dāng)時(shí)家屬未簽字。征詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。案例術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院案例9特殊檢查中改變操作未告知患者郭某，女，因左膝外側(cè)行走疼痛至某院行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級(jí)傷殘（膝關(guān)節(jié)功能喪失50％以上）。司法鑒定認(rèn)定，根據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，患者左膝外側(cè)盤狀半月板診斷成立，行盤狀半月板切除術(shù)是允許的。法院判定，被告在純醫(yī)療上沒有過錯(cuò)，但作為原告在尋求醫(yī)療過程中有選擇以何種方式進(jìn)行治療或放棄治療的權(quán)利。本案中，被告在為原告實(shí)施診治的過程中，沒有向原告說明治療的方案，履行必要的告知義務(wù)，從而使原告失去選擇的機(jī)會(huì)，對(duì)術(shù)后產(chǎn)生的后果沒有必要的心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后的健康。盡管原告目前傷殘并不能簡(jiǎn)單解釋為由手術(shù)造成，手術(shù)與傷殘之間不存在必然的因果關(guān)系，但原告目前的狀況終究是在手術(shù)后造成，原告被動(dòng)接受手術(shù)治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對(duì)原告因手術(shù)而多支出的費(fèi)用應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。案例9特殊檢查中改變操作未告知患者郭某，女，因左膝外側(cè)行案例

產(chǎn)前檢查告知不足陽(yáng)子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險(xiǎn)度超過預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計(jì)算危險(xiǎn)度，如仍然陽(yáng)性，建議進(jìn)一步的遺傳咨詢或測(cè)定羊水中AFP濃度?！贬t(yī)師書面記錄：建議對(duì)孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽(yáng)子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋。”案例產(chǎn)前檢查告知不足陽(yáng)子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)院工作制度》（1982年）——實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意，緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)院工作制度》（1982年）告知相關(guān)法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）——第二十六條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！t(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。告知相關(guān)法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）——第十一條在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）告知相關(guān)法律規(guī)定《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）——第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。告知相關(guān)法律規(guī)定《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）告知相關(guān)法律規(guī)定《母嬰保健法實(shí)施辦法》（2001年）——第四條公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)?！懂a(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》（2002年）——第二十三條對(duì)于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性。告知相關(guān)法律規(guī)定《母嬰保健法實(shí)施辦法》（2001年）告知相關(guān)法律規(guī)定《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》——第二十四條在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。告知相關(guān)法律規(guī)定《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明北京高院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件干問題的指導(dǎo)意見38、有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)：（1）對(duì)患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意；（2）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯(cuò)誤；（3）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤；（4）對(duì)患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動(dòng)，未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。北京高院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件干問題的指導(dǎo)意見38、有（實(shí)用課件）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范培訓(xùn)課件程序之二：注意義務(wù)法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》各科診療常規(guī)程序之二：注意義務(wù)法律依據(jù)注意概述注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容——一般項(xiàng)目檢查的注意義務(wù)、特殊項(xiàng)目檢查的注意義務(wù)、病因鑒別的注意義務(wù)等注意步驟——診斷階段、治療階段注意方式——及時(shí)觀察、及時(shí)判斷、及時(shí)記錄、整體意識(shí)注意概述注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治[案例]人工流產(chǎn)術(shù)刮出物不送病檢，違反操作常規(guī)。某女，26歲?？h醫(yī)院診斷為“難免流產(chǎn)”行人工流產(chǎn)術(shù)，吸出蛻膜樣物10g（未見病理報(bào)告）。因“人流后五天，下腹痛兩天”再次到該院就診，擬診子宮內(nèi)膜炎？宮外孕待排。B超示：不全流產(chǎn)可能；當(dāng)即行第二次刮宮術(shù)，術(shù)中探查宮腔為7cm，未見蛻膜樣物。因“人工流產(chǎn)術(shù)后八天，突發(fā)性下腹痛一小時(shí)”至某市人民醫(yī)院急診，診斷宮外孕？行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見內(nèi)出血約800ml，右輸卵管與卵巢膜性粘連，右輸卵管壺腹部紫蘭色增粗，長(zhǎng)圓形7cm×3cm×2cm，表面無破口，傘端有凝血塊并少量持續(xù)出血，行右輸卵管切除術(shù)＋盆腔粘連松解術(shù)，標(biāo)本病檢示：右輸卵管壺腹部妊娠。[案例]人工流產(chǎn)術(shù)刮出物不送病檢，違反操作常規(guī)。鑒定意見

1、醫(yī)方在診療過程中違反操作常規(guī)：刮出物不送病檢、不做內(nèi)診，造成患者第二次刮宮，且未征得患者同意，延誤診斷，增加其人身痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；2、診療過程中存在的過失與輸卵管切除無因果關(guān)系，院方對(duì)輸卵管切除不承擔(dān)責(zé)任。

四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。鑒定意見

1、醫(yī)方在診療過程中違反操作常規(guī)：刮出物不送病檢、案例

腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血張某被診斷為左腎占位性病變后被施行左腎癌擴(kuò)大根治術(shù)。但手術(shù)后10個(gè)小時(shí)，患者被宣告死亡。在患者術(shù)后重危護(hù)理記錄單上，記錄著這一段時(shí)間內(nèi)的治療經(jīng)歷：16：20分患者被送回病房，血壓20/12KPa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少量液體。17：20分患者傷口吸出血性液體100ml。18：50分患者血壓9.5/7.5KPa，脈搏92次/分，血壓下降，護(hù)士立即通知醫(yī)師，措施為檢查血常規(guī)。19：20分患者血壓7.5/5KPa，脈搏120次/分，此時(shí)血壓再次下降，護(hù)士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。21：15分患者血壓8/5KPa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。案例腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血張某被診斷為左腎占位性病變后被案例

讀片過錯(cuò)致死案2006年9月6日0：50分，患者吳某因前額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次赴醫(yī)院急診。檢查后診斷：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢查報(bào)告：顱骨完整；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結(jié)構(gòu)居中。提示：顱腦CT平掃未見明顯異常。8：20分，患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，口吐白沫，無四肢抽搐。醫(yī)師即采取搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級(jí)（極高危）。9：40分轉(zhuǎn)入ICU病房，診斷：急性出血性腦血管?。ㄖ胙磕X出血？腦疝形成？）；高血壓3級(jí)（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。9月8日，對(duì)9月6日的頭顱CT平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級(jí)（極高危）；應(yīng)激性潰瘍?；颊咚劳龊?，家屬為證明醫(yī)院行CT檢查后未作出正確診斷，前往他院請(qǐng)專家讀片，結(jié)果為蛛網(wǎng)膜下腔出血。案例讀片過錯(cuò)致死案2006年9月6日0：50分，患者吳某因程序之三：救治義務(wù)救治內(nèi)容——首診負(fù)責(zé)制、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)轉(zhuǎn)診救治要求——隨時(shí)、及時(shí)、迅速、安全違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過錯(cuò)，以違反法定義務(wù)為前提。程序之三：救治義務(wù)救治內(nèi)容——首診負(fù)責(zé)制、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)轉(zhuǎn)診案例

未及時(shí)會(huì)診，骨折患者38小時(shí)成植物人患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級(jí)醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。X線片及胸部CT提示：胸腔內(nèi)有少量積液?；诨颊邆麆?shì)較復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚11時(shí)將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。入院時(shí)，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對(duì)其施行了右臂骨折平法復(fù)位后，予以抗感染治療。次日凌晨1點(diǎn)，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點(diǎn)，醫(yī)囑采取吸痰措施。10點(diǎn)予以“沐舒坦”藥物。下午1點(diǎn)，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。經(jīng)過緊急搶救，患者最終陷入深昏迷，成植物人。

案例未及時(shí)會(huì)診，骨折患者38小時(shí)成植物人患者吳某，某日下四實(shí)體風(fēng)險(xiǎn)實(shí)體義務(wù)——遵循各科診療常規(guī)突出整體意識(shí)醫(yī)療實(shí)體錯(cuò)誤常源于醫(yī)療程序錯(cuò)誤，因程序性錯(cuò)誤而導(dǎo)致診斷、治療方案的實(shí)體選擇錯(cuò)誤分別按照用藥、手術(shù)、護(hù)理舉例四實(shí)體風(fēng)險(xiǎn)實(shí)體義務(wù)——遵循各科診療常規(guī)案例

使用馬兜鈴過錯(cuò)原告訴稱：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。長(zhǎng)期服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具的中藥湯劑700余劑，組合處方中有不少于620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為6～12克，同時(shí)一直間斷服用先鋒4號(hào)、博利康尼、氨茶堿等藥物。1993年12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動(dòng)能不全：尿毒癥，血液透析治療2年多，于1996年進(jìn)行了腎移植。后，原告通過報(bào)刊文章得知長(zhǎng)期服用“馬兜鈴”的中藥會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)現(xiàn)每天服用的中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超過藥典規(guī)定的常用量，三年中被告對(duì)原告的腎功能亦未進(jìn)行過檢查，對(duì)此原告認(rèn)為被告具有過錯(cuò)，故起訴要求被告賠償原告75萬(wàn)余元，訴訟中原告變更訴訟請(qǐng)求為要求被告賠償124萬(wàn)余元。案例使用馬兜鈴過錯(cuò)原告訴稱：1990年8月12日至199案例

分析某市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事實(shí)：某中心醫(yī)院在治療過程中長(zhǎng)期、間斷過量使用馬兜鈴，最后導(dǎo)致腎功能衰竭并行腎移植術(shù)，同時(shí)在治療過程中未進(jìn)行有關(guān)的必要檢查；二、因果關(guān)系：馬兜鈴導(dǎo)致腎功能衰竭國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道，本例患者長(zhǎng)期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進(jìn)行性腎功能減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關(guān)系；三、責(zé)任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報(bào)道漸多，而本例患者治療過程在1990年至1993年，因此經(jīng)治醫(yī)師對(duì)中藥飲片中馬兜鈴的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠，在長(zhǎng)期給藥后導(dǎo)致腎功能衰竭，鑒于上述事實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任；四、事故等級(jí)：二級(jí)甲等醫(yī)療事故。案例分析某市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事實(shí)：案例

分析中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定分析意見如下：1、1990年8月至1993年12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片的復(fù)方湯劑期間，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥學(xué)界對(duì)馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認(rèn)識(shí)。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條第三款的規(guī)定：“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故；2、醫(yī)院在為患者的診治過程中，醫(yī)生對(duì)患者病情觀察不夠仔細(xì)，病史記錄書寫簡(jiǎn)單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片的處方中雖有部分處方超過1990版《中華人民共和國(guó)藥典》用量，但根據(jù)該《藥典》“凡例”第十四款“必要時(shí)均可根據(jù)需要酌情增減”用量的規(guī)定，以及在《藥典》未注明馬兜鈴有毒性的前提，其用量不屬違規(guī)，且《藥典》中未限制持續(xù)服藥時(shí)間；3、馬某慢性腎功能衰竭與馬兜鈴的應(yīng)用沒有肯定的因果關(guān)系：（1）馬某的慢性腎功能衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷有關(guān)的病理診斷依據(jù)；（2）馬某患多種變態(tài)反應(yīng)性疾病，均可能導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎損害；（3）根據(jù)患者在其他醫(yī)院1994年5月病歷摘要及1996年1月的出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有腎小管功能的損害。結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。案例分析中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定分析意見如下：案例

直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者感覺左腰脹痛，經(jīng)B超檢查提示左腎積水、結(jié)石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)詢問被告知手術(shù)中損傷輸尿管。手術(shù)記錄：術(shù)中于直腸、乙狀結(jié)腸交界處捫及直徑4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方10cm處切開乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動(dòng)脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“J”形支架，4-0縫線間斷吻合輸尿管。訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提示，術(shù)中當(dāng)日即向原告家屬說明術(shù)中所見及輸尿管切斷重建的事實(shí)。術(shù)后請(qǐng)泌尿科會(huì)診后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術(shù)并發(fā)癥。案例直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管患者陳某，因直腸癌至某院行直案例

分娩子宮、卵巢被切產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級(jí)醫(yī)院。市級(jí)醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù)+左側(cè)附件+右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段左闊韌帶處有一3-4cm破口，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理報(bào)告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細(xì)胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變。區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過錯(cuò)。市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。案例分娩子宮、卵巢被切產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分案例討論2熱水灌腸燙傷案2007年6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住某醫(yī)院泌尿科，護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸時(shí)，因誤用熱水灌腸，當(dāng)即損傷患者結(jié)腸及直腸，致腸管痙攣，并立即排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷轉(zhuǎn)入外科治療。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。2007年7月28日，醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行電子腸鏡檢查，報(bào)告為：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報(bào)告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。案例討論2熱水灌腸燙傷案2007年6月28日，患者因左輸五醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)——涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素法律依據(jù)——醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、藥品管理法、血液制品管理?xiàng)l例、產(chǎn)品質(zhì)量法等五醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)案例

麻醉斷管案麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時(shí)，退管時(shí)發(fā)生導(dǎo)管斷裂，置入硬膜外7cm導(dǎo)管。對(duì)醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊(cè)證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。對(duì)醫(yī)療器械銷售商的要求：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊(cè)證書、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責(zé)任倒置原則。案例麻醉斷管案麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時(shí)，退管時(shí)發(fā)生案例

置入人工關(guān)節(jié)斷裂患者梁某，因左側(cè)股骨頸骨折被施行進(jìn)口全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置入某進(jìn)口品牌的人工全髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)，行走自如。7年后，患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng)X光檢查：髖關(guān)節(jié)人工假體斷裂。案例置入人工關(guān)節(jié)斷裂案例

分析原因——質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當(dāng)；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。質(zhì)量缺陷——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財(cái)產(chǎn)安全的不合理的危險(xiǎn)；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。缺陷原因——設(shè)計(jì)缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。賠償責(zé)任——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責(zé)任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)模a(chǎn)品的銷售者有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責(zé)任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)?，產(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗辯理由——器械質(zhì)量有缺陷，患者有違反醫(yī)囑的行為。案例分析原因——質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當(dāng)；植入器械位置不合案例

醫(yī)院CT搬遷未行檢查患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十分鐘于6月26日12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診“感染性休克、暈厥待查”將患者收入內(nèi)科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入ICU病房。此間，醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變，家屬問為何不進(jìn)行CT檢查，醫(yī)師告知暫不需要。次日9：45，患者因治療無效死亡，死亡診斷為：急性腦血管??？期間，醫(yī)院通告：因CT設(shè)備搬遷，自6月25日中午至6月28日中午停止CT檢查。案例醫(yī)院CT搬遷未行檢查患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十案例

分析《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排轉(zhuǎn)診。

案例分析《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危案例

患者從車床跌下患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復(fù)期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復(fù)科做物理康復(fù)治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人的過錯(cuò)承擔(dān)全部責(zé)任。案例患者從車床跌下患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康案例26在家輸液患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％GS+頭孢噻肟鈉4.0g，靜滴2天。配藥后，護(hù)士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時(shí)后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：鑒定認(rèn)定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術(shù)水平，以及了解在輸液過程中應(yīng)當(dāng)注意的關(guān)鍵點(diǎn)，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。案例26在家輸液患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％GS+頭孢噻六醫(yī)療邊緣風(fēng)險(xiǎn)

案例

病人跳樓身亡患者因酒精性肝硬化住院后給予護(hù)肝，防止消化道出血治療。入院第三天早晨，患者離開病房擅自爬上住院部的頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)現(xiàn)并報(bào)警110，在現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員及趕來的警務(wù)人員勸說約10分鐘，仍不聽勸告，從頂樓跳下。六醫(yī)療邊緣風(fēng)險(xiǎn)

案例病人跳樓身亡患者因酒精性肝硬化住案例

誤服帶硬包裝藥物致死患者魯某，因局限性硬皮病住院治療好轉(zhuǎn)。醫(yī)生開具出院通知書后，當(dāng)日值班護(hù)士發(fā)藥9粒，其中3粒藥有硬包裝?；颊叻?粒藥后不久即出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。原告（患方）訴稱，值班護(hù)士發(fā)藥時(shí)，必須將帶有硬包裝的3粒藥外殼剝掉，并在看到患者服藥后才能離去，護(hù)士未盡應(yīng)盡義務(wù)，致使患者誤服帶硬包裝藥，與死亡有因果關(guān)系。被告（醫(yī)院）辯稱：醫(yī)院為患者開具了出院通知書，在未辦理正式手續(xù)的情況下，值班護(hù)士發(fā)藥系應(yīng)盡職務(wù)，沒有剝除硬包裝的義務(wù)?；颊呦稻哂型耆袷滦袨槟芰Φ娜?，又有家屬陪伴在場(chǎng)，因此醫(yī)院沒有過錯(cuò)?；颊呶胄苑窝资菄I吐引起，嘔吐是自身疾病，患者的死亡與誤服3粒硬包裝藥之間沒有因果關(guān)系。案例誤服帶硬包裝藥物致死患者魯某，因局限性硬皮病住院治療案例

教學(xué)觀摩是否侵權(quán)女性患者行人流，醫(yī)師為實(shí)習(xí)生講述手術(shù)操作過程，患者以侵犯隱私權(quán)為由訴至法院隱私權(quán)教學(xué)觀摩與患者權(quán)利的沖突案例教學(xué)觀摩是否侵權(quán)女性患者行人流，醫(yī)師為實(shí)習(xí)生講述手術(shù)操風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)模式廣義：——風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

——風(fēng)險(xiǎn)化解

——風(fēng)險(xiǎn)防范狹義：——應(yīng)對(duì)模式：對(duì)外、對(duì)內(nèi)、反饋風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)模式廣義：——風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別對(duì)外應(yīng)對(duì)模式協(xié)商——評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，雙方合意訴訟——收集證據(jù)、積極應(yīng)訴或起訴鑒定——還原事實(shí)、客觀答辯對(duì)外應(yīng)對(duì)模式協(xié)商——評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，雙方合意對(duì)內(nèi)應(yīng)對(duì)模式科室內(nèi)部——自評(píng)，提出解決的初步方案院科之間——溝通，設(shè)計(jì)較穩(wěn)的解決方案院部評(píng)估——決定，采取正確的處理方案對(duì)內(nèi)應(yīng)對(duì)模式科室內(nèi)部——自評(píng)，提出解決的初步方案反饋應(yīng)對(duì)模式小范圍討論——靈活、機(jī)動(dòng)、及時(shí)性中層討論——承上啟下的作用院部討論——不斷完善、不斷提高反饋應(yīng)對(duì)模式小范圍討論——靈活、機(jī)動(dòng)、及時(shí)性醫(yī)療事故定義主體——醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員時(shí)間——在醫(yī)療活動(dòng)中內(nèi)容——違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身?yè)p害的事故醫(yī)療事故定義主體——醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療事故分級(jí)一級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。二級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。三級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。四級(jí)醫(yī)療事故：患者明顯人身?yè)p害的其他后果的醫(yī)療事故。一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)。醫(yī)療事故分級(jí)一級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析案例30搶救病人未經(jīng)同意氣管切開患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50％，深Ⅱ度，伴嚴(yán)重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。由于患者入院不久即出現(xiàn)呼吸困難，需要?dú)夤芮虚_以改善呼吸，由于病情危急，在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下，值班醫(yī)師立即為患者施行氣管切開術(shù)。案例30搶救病人未經(jīng)同意氣管切開患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，案例30分析符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。理由如下（搶救行為的構(gòu)成條件）：1.緊急情況——患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進(jìn)而堵塞呼吸道；2.生命垂危——患者的吸入性損傷對(duì)生命的危險(xiǎn)明顯存在，可導(dǎo)致呼吸困難、窒息，危及生命；3.緊急醫(yī)學(xué)措施——實(shí)施氣管切開術(shù)是在迫不得已的情況下，把握好時(shí)機(jī)，在呼吸困難的早期或出現(xiàn)之前實(shí)施；不良后果——雖然氣管切開，但未造成其他損害，如聲帶損傷等。否則就構(gòu)成醫(yī)療差錯(cuò)。結(jié)論——醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故。案例30分析符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱鵁o過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的符合中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等醫(yī)療文書——輸血治療同意書、臨床輸血申請(qǐng)書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單全血、成分血、血液制品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位合法證書輸血相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目完備輸血適應(yīng)癥、禁忌癥指征明確等等無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的符合中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果患者拒絕治療患者私自出院患者隱瞞病史分析：關(guān)鍵是獲取相關(guān)證據(jù)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果患者拒絕治療醫(yī)事法律現(xiàn)狀責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認(rèn)定？以義務(wù)為準(zhǔn)、為主忽視權(quán)利規(guī)定歸責(zé)原則目前以推定過錯(cuò)責(zé)任為主法院審理不時(shí)自由裁量——無過錯(cuò)責(zé)任醫(yī)事法律現(xiàn)狀責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認(rèn)定？醫(yī)療糾紛訴訟醫(yī)療糾紛的處理方式——協(xié)商、訴訟協(xié)商的效力——具有法律效力。如對(duì)協(xié)商協(xié)議有異議，適用合同法原理，非侵權(quán)訴訟。協(xié)商的注意事項(xiàng)——主體、內(nèi)容、兜底條款醫(yī)療糾紛訴訟醫(yī)療糾紛的處理方式——協(xié)商、訴訟醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)訴訟審查是侵權(quán)之訴或違約之訴審查醫(yī)患關(guān)系是否成立審查是否有訴訟時(shí)效分析患者是否有損害結(jié)果分析醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權(quán)醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)訴訟審查是侵權(quán)之訴或違約之訴舉證責(zé)任倒置原則的理解和對(duì)策最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——第四條（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。

患方的舉證責(zé)任——證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；證明存在損害事實(shí)。醫(yī)方的舉證責(zé)任——醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)；如果有過錯(cuò)，則醫(yī)療過錯(cuò)與患者的損害事實(shí)之間沒有因果關(guān)系。醫(yī)方對(duì)策——分析是否有過錯(cuò)，是否有因果關(guān)系，在舉證期限內(nèi)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)。審查患方證據(jù)。

舉證責(zé)任倒置原則的理解和對(duì)策最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證問題病歷——處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書寫基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定為準(zhǔn)則。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，確保病歷的客觀性、真實(shí)性和完整性。告知文書尸檢問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證問題病歷——處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書案例31坐骨神經(jīng)損傷案患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒于2007年7月19日送某醫(yī)院搶救，當(dāng)時(shí)患者昏迷中，12：30由護(hù)士在其右臀部上方位置進(jìn)行抗過敏藥物注射，20分鐘后，注射區(qū)出現(xiàn)偌大的紅塊。17：00患者蘇醒，叫喊注射區(qū)特別疼痛，并連帶右腿疼痛麻木。此時(shí)觀察到，該部位已變?yōu)榘导t色。第二天回家，注射的右臀部不能著床，腿痛麻木，日益嚴(yán)重，后被診斷為右坐骨神經(jīng)損傷。醫(yī)方辯稱：患者在醫(yī)院搶救約24個(gè)小時(shí)，未訴說有“右大腿痛”現(xiàn)象?；颊哂彝尾坑屑t塊，注射前已告知。患者再次來源間隔20天，如有異常為何不及時(shí)來院復(fù)診。案例31坐骨神經(jīng)損傷案患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒討論點(diǎn)患方觀點(diǎn)能否成立？醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯(cuò)？患者坐骨神經(jīng)損傷的原因可能是什么？醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？是否選擇協(xié)商，怎樣協(xié)商？討論點(diǎn)患方觀點(diǎn)能否成立？法律點(diǎn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。特殊檢查、特殊治療——有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。法律點(diǎn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊案例32植物人患者，男性，50歲，因胃痛一小時(shí)外院就診，當(dāng)時(shí)外院檢查心電圖提示ST段抬高。到某醫(yī)院就診，醫(yī)師詢問病情后，診斷患者胃痛待查，開具相應(yīng)藥物?；颊吲渌幤陂g發(fā)生急性心梗，休克，經(jīng)搶救陷入昏迷。家屬與醫(yī)院產(chǎn)生激烈沖突，要求醫(yī)院承擔(dān)每月生活費(fèi)用2000元，并支付其他費(fèi)用。案例32植物人患者，男性，50歲，因胃痛一小時(shí)外院就診，討論點(diǎn)如何應(yīng)對(duì)瞬間激烈的糾紛？如何迅速提出處理方案？各種方案比較，您選擇何種方案？如何實(shí)現(xiàn)自己的方案？如何判斷醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果？討論點(diǎn)如何應(yīng)對(duì)瞬間激烈的糾紛？案例33患者胃癌術(shù)后死亡患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，加重半月，入住心內(nèi)科。經(jīng)胃鏡檢查胃癌，轉(zhuǎn)入外科，9月16日行胃癌根治術(shù)，術(shù)后7個(gè)小時(shí)，因腹腔積血，再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎的胃短血管處有一活動(dòng)性出血，腹腔積血1000ml。9月18日，檢查心肌酶譜增高。未予特殊處理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出導(dǎo)尿管時(shí)，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮猝死。案例33患者胃癌術(shù)后死亡患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸討論點(diǎn)患者的死亡原因考慮是什么？醫(yī)療行為是否有過失，為什么？預(yù)估是否構(gòu)成醫(yī)療事故，為什么？如果構(gòu)成，是什么醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)什么責(zé)任？討論點(diǎn)患者的死亡原因考慮是什么？患方要求妻子為殘疾，右手臂活動(dòng)受限，提出賠償要求30萬(wàn)。問：如何協(xié)商賠償方案？被撫養(yǎng)人生活費(fèi)用如何計(jì)算？患方要求妻子為殘疾，右手臂活動(dòng)受限，提出賠償要求30萬(wàn)。案例34急腹癥猝死患者，男性，35歲，因腹痛一小時(shí)夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸根阻，給予解痙、抗感染等對(duì)癥治療?；颊呓?jīng)靜滴NS250ml＋克林霉素1.2克，半小時(shí)滴完換其他鹽水時(shí)，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。事發(fā)后，醫(yī)師考慮患者血壓未寫，于是重新寫了一份門診病歷，將血壓加入。案例34急腹癥猝死患者，男性，35歲，因腹痛一小時(shí)夜間急討論點(diǎn)患者的死亡原因考慮是什么？應(yīng)該采取怎樣的步驟處理此事？醫(yī)師重新書寫病史的法律后果是什么？應(yīng)該采取哪些應(yīng)對(duì)模式？討論點(diǎn)患者的死亡原因考慮是什么？小結(jié)首先判斷患者損害后果尋找醫(yī)療行為是否有錯(cuò)誤點(diǎn)總結(jié)關(guān)鍵問題、爭(zhēng)議焦點(diǎn)提出妥善的應(yīng)對(duì)策略小結(jié)首先判斷患者損害后果案例35新生兒股骨骨折患兒，2歲，因肺炎入住兒科。某日下午4點(diǎn)多，跟隨其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。轉(zhuǎn)入兒科醫(yī)院外科治療。家屬在第二天即前往醫(yī)院交涉。案例35新生兒股骨骨折患兒，2歲，因肺炎入住兒科。討論點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？是否存在過錯(cuò)？需要采取哪些策略？討論點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？案例36子宮穿孔患者，女性，因懷孕50天在醫(yī)院人流。當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，入院急診。后兩天持續(xù)發(fā)熱、腹痛，出現(xiàn)敗血癥，經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，行腹腔探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，腸管損傷，行腸管部分切除術(shù)。后，患者要求賠償。案例36子宮穿孔患者，女性，因懷孕50天在醫(yī)院人流。當(dāng)晚討論點(diǎn)是否存在醫(yī)療過錯(cuò)？如何判斷損害后果？作為一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者，啟動(dòng)何種應(yīng)對(duì)模式？如何處理？討論點(diǎn)是否存在醫(yī)療過錯(cuò)？調(diào)解書調(diào)解書的制作要點(diǎn)：主體事件經(jīng)過自愿公平原則的重要性是否放棄鑒定、訴訟的法律意義是否一次性解決的法律意義調(diào)解書調(diào)解書的制作要點(diǎn)：案例37新生兒畸形患者徐某懷孕后定期產(chǎn)前檢查，某次B超檢查顯示胎兒股骨較正常值少，醫(yī)師建議其進(jìn)一步檢查并進(jìn)行產(chǎn)前診斷。結(jié)果不祥。后，徐某要求剖宮產(chǎn)一男嬰，多發(fā)性畸形，法樂氏四聯(lián)癥，經(jīng)過搶救后，產(chǎn)婦放棄治療。產(chǎn)婦訴諸法律，要求醫(yī)院賠償。案例37新生兒畸形患者徐某懷孕后定期產(chǎn)前檢查，某次B超檢討論點(diǎn)產(chǎn)前檢查有無問題？正確的程序應(yīng)當(dāng)是什么？（列舉告知程序）患者是否有過錯(cuò)，為什么？醫(yī)院是否要賠償，為什么？討論點(diǎn)產(chǎn)前檢查有無問題？案例38患者從二樓跳下10月19日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治療。護(hù)理為二級(jí)護(hù)理。28日晚11：00左右，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)刁某不在病房，尋找未果后通知保安，發(fā)現(xiàn)其躺在底樓草坪上，呼吸、心跳停止。肝病區(qū)位于二樓。死亡原因考慮為高空墜樓導(dǎo)致的創(chuàng)傷性休克，排除他殺。案例38患者從二樓跳下10月19日，患者刁某，被查出肝炎醫(yī)患觀點(diǎn)患方認(rèn)為，患者刁某的病床在護(hù)士站對(duì)面，相距僅1米，與醫(yī)師辦公室也相鄰。作為一名嚴(yán)重的肝腹水病人，刁某在墜樓前反常地在裝有監(jiān)控設(shè)備的走道內(nèi)走動(dòng)，醫(yī)方均未有效察覺，院方在病患管理工作上疏忽大意、看護(hù)不力。醫(yī)方認(rèn)為，醫(yī)院的監(jiān)控設(shè)施主要用于安全防盜，并非監(jiān)控住院病人，并且監(jiān)控影像也是輪流出現(xiàn)在監(jiān)控器上，無法避免意外事件的發(fā)生。醫(yī)患觀點(diǎn)患方認(rèn)為，患者刁某的病床在護(hù)士站對(duì)面，相距僅1米，與討論點(diǎn)如何認(rèn)定醫(yī)療義務(wù)？醫(yī)方應(yīng)當(dāng)保管、舉證哪些證據(jù)？您認(rèn)為此案應(yīng)當(dāng)如何判決？討論點(diǎn)如何認(rèn)定醫(yī)療義務(wù)？提示點(diǎn)——患者不能完全辨認(rèn)自己或不能控制自己的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取嚴(yán)格的安全保護(hù)措施，甚至限制人身自由，否則就視為未盡保護(hù)義務(wù)。提示點(diǎn)——患者不能完全辨認(rèn)自己或不能控制自己的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例39注射疫苗后2000年，某兒童注射疫苗后，左側(cè)手臂出現(xiàn)5×5cm疤痕，后至醫(yī)院交涉，要求賠償。案例39注射疫苗后2000年，某兒童注射疫苗后，左側(cè)手臂討論點(diǎn)如果要證明醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？患者是否有損害后果，為什么？如果進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是否構(gòu)成醫(yī)療事故，為什么？討論點(diǎn)如果要證明醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？案例40片子遺失2004年5月5日，宋某因不慎摔倒致右腿摔傷至某醫(yī)院檢查，當(dāng)時(shí)醫(yī)師為其攝片檢查右側(cè)脛腓骨，無骨折，簡(jiǎn)單處理后，宋某回家。數(shù)日后，宋某右腿無法行走，再次至醫(yī)院檢查，經(jīng)攝片檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭骨折，醫(yī)院為其施行了右側(cè)股骨頭切開復(fù)位術(shù)。術(shù)后兩年，患者被檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，在他院被行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。為此，患者向醫(yī)院借閱X線片子九張，并寫了借條?；颊咄ㄟ^向其他專家請(qǐng)教，認(rèn)為醫(yī)院延誤診斷，致使患者股骨頭骨折未能得到及時(shí)診斷和治療，是造成股骨頭壞死的原因之一，因此，訴至法院要求醫(yī)院賠償人民幣15萬(wàn)余元，并保留后續(xù)治療費(fèi)的訴訟權(quán)利。案例40片子遺失2004年5月5日，宋某因不慎摔倒致右腿鑒定經(jīng)過法院經(jīng)被告申請(qǐng)委托某醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。在遞交相關(guān)資料時(shí)，原告所借閱的九張片子只有七張，遺失了初次門診的兩張片子，醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為本案資料不全，無法進(jìn)行鑒定，退回法院。鑒定經(jīng)過法院經(jīng)被告申請(qǐng)委托某醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。討論點(diǎn)患者借閱資料遺失致無法鑒定將導(dǎo)致什么后果？如何理解舉證責(zé)任？如何管理病歷資料？討論點(diǎn)患者借閱資料遺失致無法鑒定將導(dǎo)致什么后果？法律點(diǎn)病歷與證據(jù)證據(jù)是與案件有關(guān)的一切事實(shí)，具有法定表現(xiàn)形式。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，證據(jù)有：書證，物證，視聽資料，證人證言，當(dāng)事人的陳述，鑒定結(jié)論，勘驗(yàn)筆錄七大類。法律點(diǎn)病歷與證據(jù)應(yīng)對(duì)模式對(duì)外：協(xié)商、訴訟、鑒定對(duì)內(nèi)：科室、院科、院部反饋：小范圍、中層、院部應(yīng)對(duì)模式對(duì)外：協(xié)商、訴訟、鑒定應(yīng)對(duì)模式評(píng)估應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)外模式及時(shí)啟動(dòng)對(duì)內(nèi)模式在反饋制度中，應(yīng)積極客觀應(yīng)對(duì)模式評(píng)估應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)外模式風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)流程評(píng)估決定溝通風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)流程評(píng)估決定溝通風(fēng)險(xiǎn)防范體系體系——泛指同類事物在一定范圍內(nèi)按照一定的秩序和內(nèi)部聯(lián)系組合而成的整體。事先防范、過程控制為主事后救濟(jì)為輔創(chuàng)設(shè)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制事先防范與事后救濟(jì)成反比貫徹“以人為本”思想（患者與醫(yī)務(wù)人員）風(fēng)險(xiǎn)防范體系體系——泛指同類事物在一定范圍內(nèi)按照一定的秩序和事先防范：機(jī)構(gòu)設(shè)置院部領(lǐng)導(dǎo)決策層臨床風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)非臨床風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)其他事先防范：機(jī)構(gòu)設(shè)置院部領(lǐng)導(dǎo)臨床風(fēng)險(xiǎn)非臨床風(fēng)險(xiǎn)其他事中控制：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)程度，是否干預(yù)某些醫(yī)療方案調(diào)查相關(guān)背景資料詢問相關(guān)人員考慮是否與患方接觸、溝通選擇合理解決方案選擇正確的對(duì)外應(yīng)對(duì)模式和口徑事中控制：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)程度，是否干預(yù)某些醫(yī)療方案風(fēng)險(xiǎn)處理收集證據(jù)迅速提出基本處理思路與醫(yī)務(wù)人員保持一致貫穿以人為本思想評(píng)估何種處理方案最佳風(fēng)險(xiǎn)處理收集證據(jù)事后救濟(jì)：風(fēng)險(xiǎn)處理選擇合適的應(yīng)對(duì)模式選擇與患方合適的交流和溝通模式妥善處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事后救濟(jì)：風(fēng)險(xiǎn)處理選擇合適的應(yīng)對(duì)模式風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)——在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，采用合法的特定的方式，使特定的機(jī)構(gòu)或組織分解承擔(dān)自己可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)——指通過保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人（即投保人）簽訂保險(xiǎn)合同，或依據(jù)有關(guān)法律收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)在遭遇自然災(zāi)害或意外事故受到損失時(shí)按照合同的規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或?qū)θ松韨?、疾病或喪失能力給付保險(xiǎn)金的一種方法，即一種對(duì)風(fēng)險(xiǎn)所造成的意外損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度或方法。風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)——在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，采用合法的特定的方式，有關(guān)保險(xiǎn)模式醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)——醫(yī)療過失責(zé)任保險(xiǎn)（醫(yī)療事故責(zé)任+非醫(yī)療事故醫(yī)療過失責(zé)任）+醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)+醫(yī)務(wù)人員人身傷害責(zé)任保險(xiǎn)新技術(shù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)新技術(shù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)務(wù)人員外出行醫(yī)保險(xiǎn)輸血保險(xiǎn)特殊疾病意外保險(xiǎn)——必須具備多樣化