用藥錯(cuò)誤之RCA分析課件

用藥錯(cuò)誤案例分析之RCA根本原因分析法劉巧巧1a用藥錯(cuò)誤案例分析之劉巧巧1aWhat！發(fā)生了什么？？？2aWhat！2a第一階段——界定問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)：馬一一主管護(hù)師：汪燕燕骨干護(hù)師：王麗、趙梅梅、李深、劉嘛3a第一階段——界定問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)：馬一一3a第一階段——界定問(wèn)題?。?？出了這么大的事……1、事件類(lèi)別：用藥錯(cuò)誤2、時(shí)間：2017年4月3、報(bào)告科室：消化內(nèi)科4、發(fā)生地點(diǎn)：消化內(nèi)科病房5、事件描述：錯(cuò)將30床氯諾昔康肌注在32床患者上；4a第一階段——界定問(wèn)題啊??？1、事件類(lèi)別：用藥錯(cuò)誤4a第一階段——界定問(wèn)題2017.4.25日早6:30左右，當(dāng)事人抽取氯諾昔康8mg，放入治療盤(pán)內(nèi)，直接到30床病房里，給同一病房的32床肌內(nèi)注射上了。返回治療室二分鐘后，30床前來(lái)詢問(wèn)何時(shí)打止疼針，當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)錯(cuò)把30床的氯諾昔康打在了32床患者身上。當(dāng)事人立即把氯諾昔康重新抽取給30床患者肌注。5a第一階段——界定問(wèn)題2017.4.25日早6:30左右，當(dāng)事第一階段——界定問(wèn)題6a第一階段——界定問(wèn)題6a第二階段——找出原因→→↓←30床楊玉蘭用藥錯(cuò)誤流程圖7a第二階段——找出原因→→↓←30床楊玉蘭用藥錯(cuò)誤流程圖7a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策1、魚(yú)骨圖人機(jī)物給藥錯(cuò)誤法環(huán)境護(hù)士查對(duì)不到位上級(jí)護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)固定思維思考問(wèn)題，責(zé)任心不夠查對(duì)制度監(jiān)管不到位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范流程不完善未按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范操作未攜帶PDA用錯(cuò)藥物患者神志恍惚高?；颊邿o(wú)家屬陪護(hù)科室未定期進(jìn)行操作流程教育，提高護(hù)士查對(duì)意識(shí)病人多工作壓力大同一病房，兩名患者混淆8a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策1、魚(yú)骨圖人機(jī)物給藥錯(cuò)誤法環(huán)境護(hù)第三階段：剖析原因、找出對(duì)策問(wèn)題描述：為什么會(huì)打錯(cuò)針why?為什么會(huì)把兩名患者弄混了？why?為什么不讓患者或家屬自述患者姓名？why?為什么不掃描患者腕帶？why?為什么操作時(shí)不再次查對(duì)？why?為什么不按照操作規(guī)程操作？9a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策問(wèn)題描述：為什么會(huì)打錯(cuò)針9a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策錯(cuò)將30床氯諾昔康肌注在32床上未讓患者或家屬陳述姓名未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作同一病房，兩名患者混淆夜班一人值班，精神注意力不集中護(hù)士查對(duì)不到位未掃描患者腕帶whywhywhywhy5WIH（五次要因分析）問(wèn)題樹(shù)10a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策錯(cuò)將30床氯諾昔康未讓患者或家屬第三階段：剖析原因、找出對(duì)策Why給藥錯(cuò)誤未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作護(hù)士安全意識(shí)不足護(hù)理操作流程及指引未完善無(wú)規(guī)范化教育培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)察缺乏護(hù)理安全教育護(hù)士未認(rèn)真核對(duì)教育培訓(xùn)不足護(hù)理操作規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察系統(tǒng)及護(hù)理安全評(píng)估及培訓(xùn)系統(tǒng)不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系統(tǒng)原因11a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策Why給藥錯(cuò)誤未依照護(hù)理操作護(hù)士怎樣避免事件再次發(fā)生進(jìn)行RCA分析12a12a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策嚴(yán)格按照查對(duì)制度的操作流程推廣護(hù)理安全文化教育

建立相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)完善護(hù)理操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及指引監(jiān)察操作標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)考核避免事件再次發(fā)生13a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策嚴(yán)格按照推廣護(hù)理建立相應(yīng)的護(hù)理完第三階段：剖析原因、找出對(duì)策科室有護(hù)理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作規(guī)程操作是真因。查看科室PDA是否處于功能位，處于功能位而未攜帶PDA，因此，對(duì)科室查對(duì)工具沒(méi)有認(rèn)識(shí)到真正的作用真因。操作時(shí)未再次查對(duì)患者信息及藥物信息。家屬不在身邊就進(jìn)行護(hù)理操作，因此護(hù)士沒(méi)有責(zé)任心、查對(duì)不認(rèn)真是真因14a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策科室有護(hù)理部制定的肌肉注射的操作第四階段——執(zhí)行改善對(duì)策、稽核管制制定整改措施

科室加強(qiáng)護(hù)理不良事件的警示教育培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育組織學(xué)習(xí)，讓大家認(rèn)識(shí)到PDA的使用意義提升護(hù)理人員對(duì)查對(duì)制度的認(rèn)知護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)各項(xiàng)流程的落實(shí)率和對(duì)患者健康教育知曉率的檢查督導(dǎo)15a第四階段——執(zhí)行改善對(duì)策、稽核管制制定整改措施科室加強(qiáng)護(hù)理第四階段——執(zhí)行改善對(duì)策、稽核管制16a第四階段——執(zhí)行改善對(duì)策、稽核管制16a五、效果評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)事件進(jìn)行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基本能做到◆正確執(zhí)行查對(duì)制度◆護(hù)理人員實(shí)行層級(jí)管理，上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)察◆護(hù)士能按照護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及指引進(jìn)行操作◆組織學(xué)習(xí)不良事件案例分析，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提高同類(lèi)事件無(wú)再發(fā)生17a五、效果評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)事件進(jìn)行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基總結(jié)總結(jié)通過(guò)根因分析在一例用藥錯(cuò)誤的應(yīng)用有效規(guī)范了科室護(hù)士PDA使用及正確的查對(duì)方法的落實(shí)提高了科室的PDA使用率杜絕了用藥錯(cuò)誤的再次發(fā)生提升了護(hù)理人員的相關(guān)各項(xiàng)流程的依從性有效保證了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)18a總結(jié)總結(jié)通過(guò)根因分析在一例用藥錯(cuò)誤的應(yīng)用18a用藥錯(cuò)誤案例分析之RCA根本原因分析法劉巧巧19a用藥錯(cuò)誤案例分析之劉巧巧1aWhat！發(fā)生了什么？？？20aWhat！2a第一階段——界定問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)：馬一一主管護(hù)師：汪燕燕骨干護(hù)師：王麗、趙梅梅、李深、劉嘛21a第一階段——界定問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)：馬一一3a第一階段——界定問(wèn)題?。?？出了這么大的事……1、事件類(lèi)別：用藥錯(cuò)誤2、時(shí)間：2017年4月3、報(bào)告科室：消化內(nèi)科4、發(fā)生地點(diǎn)：消化內(nèi)科病房5、事件描述：錯(cuò)將30床氯諾昔康肌注在32床患者上；22a第一階段——界定問(wèn)題?。?？1、事件類(lèi)別：用藥錯(cuò)誤4a第一階段——界定問(wèn)題2017.4.25日早6:30左右，當(dāng)事人抽取氯諾昔康8mg，放入治療盤(pán)內(nèi)，直接到30床病房里，給同一病房的32床肌內(nèi)注射上了。返回治療室二分鐘后，30床前來(lái)詢問(wèn)何時(shí)打止疼針，當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)錯(cuò)把30床的氯諾昔康打在了32床患者身上。當(dāng)事人立即把氯諾昔康重新抽取給30床患者肌注。23a第一階段——界定問(wèn)題2017.4.25日早6:30左右，當(dāng)事第一階段——界定問(wèn)題24a第一階段——界定問(wèn)題6a第二階段——找出原因→→↓←30床楊玉蘭用藥錯(cuò)誤流程圖25a第二階段——找出原因→→↓←30床楊玉蘭用藥錯(cuò)誤流程圖7a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策1、魚(yú)骨圖人機(jī)物給藥錯(cuò)誤法環(huán)境護(hù)士查對(duì)不到位上級(jí)護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)固定思維思考問(wèn)題，責(zé)任心不夠查對(duì)制度監(jiān)管不到位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范流程不完善未按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范操作未攜帶PDA用錯(cuò)藥物患者神志恍惚高?；颊邿o(wú)家屬陪護(hù)科室未定期進(jìn)行操作流程教育，提高護(hù)士查對(duì)意識(shí)病人多工作壓力大同一病房，兩名患者混淆26a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策1、魚(yú)骨圖人機(jī)物給藥錯(cuò)誤法環(huán)境護(hù)第三階段：剖析原因、找出對(duì)策問(wèn)題描述：為什么會(huì)打錯(cuò)針why?為什么會(huì)把兩名患者弄混了？why?為什么不讓患者或家屬自述患者姓名？why?為什么不掃描患者腕帶？why?為什么操作時(shí)不再次查對(duì)？why?為什么不按照操作規(guī)程操作？27a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策問(wèn)題描述：為什么會(huì)打錯(cuò)針9a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策錯(cuò)將30床氯諾昔康肌注在32床上未讓患者或家屬陳述姓名未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作同一病房，兩名患者混淆夜班一人值班，精神注意力不集中護(hù)士查對(duì)不到位未掃描患者腕帶whywhywhywhy5WIH（五次要因分析）問(wèn)題樹(shù)28a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策錯(cuò)將30床氯諾昔康未讓患者或家屬第三階段：剖析原因、找出對(duì)策Why給藥錯(cuò)誤未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作護(hù)士安全意識(shí)不足護(hù)理操作流程及指引未完善無(wú)規(guī)范化教育培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)察缺乏護(hù)理安全教育護(hù)士未認(rèn)真核對(duì)教育培訓(xùn)不足護(hù)理操作規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察系統(tǒng)及護(hù)理安全評(píng)估及培訓(xùn)系統(tǒng)不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系統(tǒng)原因29a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策Why給藥錯(cuò)誤未依照護(hù)理操作護(hù)士怎樣避免事件再次發(fā)生進(jìn)行RCA分析30a12a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策嚴(yán)格按照查對(duì)制度的操作流程推廣護(hù)理安全文化教育

建立相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)完善護(hù)理操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及指引監(jiān)察操作標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)考核避免事件再次發(fā)生31a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策嚴(yán)格按照推廣護(hù)理建立相應(yīng)的護(hù)理完第三階段：剖析原因、找出對(duì)策科室有護(hù)理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作規(guī)程操作是真因。查看科室PDA是否處于功能位，處于功能位而未攜帶PDA，因此，對(duì)科室查對(duì)工具沒(méi)有認(rèn)識(shí)到真正的作用真因。操作時(shí)未再次查對(duì)患者信息及藥物信息。家屬不在身邊就進(jìn)行護(hù)理操作，因此護(hù)士沒(méi)有責(zé)任心、查對(duì)不認(rèn)真是真因32a第三階段：剖析原因、找出對(duì)策科室有護(hù)理部制定的肌肉注射的操作第四階段——執(zhí)行改善對(duì)策、稽核管制制定整改措施

科室加強(qiáng)護(hù)理不良事件的警示教育培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育組織學(xué)習(xí)，讓大家認(rèn)識(shí)到PDA的使用意義提升護(hù)理人員對(duì)查對(duì)制度的認(rèn)知護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)各項(xiàng)流程的落實(shí)率和對(duì)患者健康教育知曉率的檢查督導(dǎo)33a第四階段——執(zhí)行改善對(duì)策、稽核管制制定整改措施科室加強(qiáng)護(hù)理第四階段——執(zhí)行改善對(duì)策、稽核管制34a第四階段——執(zhí)行改善對(duì)策、稽核管制16a五、效果評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)事件進(jìn)行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基本能做到◆正確執(zhí)行查對(duì)制度◆護(hù)理人員實(shí)行層級(jí)管理，上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)