血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件

血?dú)夥治雠c酸堿失衡血?dú)夥治雠c酸堿失衡1.PaCO2的正常范圍是35-45mmHg，若其降至28mmHg，表示：a.高通氣b.對(duì)一定的CO2產(chǎn)生量，肺泡通氣過度c.呼吸增快d.急性呼吸性堿中毒e.達(dá)到一種新的穩(wěn)定的氣體交換狀態(tài)1.PaCO2的正常范圍是35-45mmHg，若其降至28m2.對(duì)PaCO2的描述正確的是：a.與CO2的產(chǎn)生量成正比，與肺泡通氣量成反比b.如果PaCO2增高，吸入氧分壓或吸入氧濃度不變，PaO2將下降

c.即使PaCO2＞120mmHg，只要給予氧療維持正常的血氧飽和度也是可能的d.對(duì)于肺部疾病的患者，床旁評(píng)價(jià)PaCO2高或低的指標(biāo)是神志改變或呼吸增快e.登上珠穆朗瑪峰（大氣壓253mmHg）的幸存者，在未供氧情況下，PaCO2可能＜20mmHg3.PaO2在那些情況下會(huì)降低：a.貧血b.低V-Q單位增加的通氣-灌注失衡c.呼吸房間空氣時(shí)PaCO2增加d.一氧化碳中毒e.海拔增高2.對(duì)PaCO2的描述正確的是：4.與酸堿平衡有關(guān)的陳述，正確的是：a.HCO3-增高常常伴隨著PaCO2的上升b.病人可同時(shí)存在代酸和代堿c.病人可同時(shí)存在高AG代酸和高氯代酸d.AG＞12，只代表存在代酸而不代表其他異常e.理論上，來源于Henderson-Hasselbalch方程式的碳酸氫鹽計(jì)算值和來源于血清電解質(zhì)中的CO2實(shí)測(cè)值是一樣的4.與酸堿平衡有關(guān)的陳述，正確的是：5.對(duì)PaO2的描述正確的是：a.在無右向左分流的血液，PaO2僅僅由PAO2及肺泡-肺毛細(xì)血管界面決定b.PaO2增高是SaO2的唯一決定因素c.已經(jīng)與血紅蛋白結(jié)合的氧分子不能產(chǎn)生氣體分壓d.正常心肺功能的登山者，隨著海拔的增高，PaO2降低的原因僅與大氣壓下降有關(guān)e.一個(gè)放于大氣中的水杯中的氧分壓總是高于相同條件下健康個(gè)體的PaO26.血?dú)夥治鲋械膮?shù)常常有簡(jiǎn)單而重要的相關(guān)，下列那些說法正確：a.PAO2與PaCO2相關(guān)：PaCO2升高PAO2下降b.PaO2與PH反相關(guān)，PH上升時(shí)其下降c.如果PaCO2上升而HCO3-不變，PH總是下降d.PaO2與SaO2成線性相關(guān)血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件

肺泡氣體交換

氧合

酸堿平衡和電解質(zhì)肺泡氣體交換氧合酸堿平衡和電解質(zhì)

PaCO2(mmHg)=VCO2(ml/min)/VA（L/min）×0.863肺泡通氣量（VA）=總通氣量（VE）-死腔通氣量（VD）=(潮氣量-死腔量)×呼吸頻率生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔不能預(yù)測(cè)呼吸頻率、深度、呼吸困難程度

PaCO2和肺泡氣體交換PaCO2和肺泡氣體交換PaCO2↑VE不足原因

中樞性、鎮(zhèn)靜藥物過量、呼吸肌麻痹、過度疲勞

VD增加原因

慢性阻塞性肺病、限制性肺疾病、ARDS、胸廓外傷等PaCO2↓PaCO2和肺泡氣體交換

PaCO2↑PaCO2和肺泡氣體交換

PaO2氧合指數(shù)DA-aO2=(PB–PH2O)×FiO2-PaCO2/RQ-PaO2CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003氧供=CO×CaO2×10

氧合氧合

DA-aO2=(PB–PH2O)×FiO2-PaCO2/RQ-PaO2DA-aO2（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）

PIO2（吸入氣氧分壓）=(PB–PH2O)×FiO2

PAO2（肺泡氧分壓）=(PB–PH2O)×FiO2-PaCO2/RQ

RQ(呼吸商)

0.8

氧合氧合

DA-aO2=PAO2-PaO2吸入氣：21%氧氣78%氮?dú)馕⒘慷趸己舫鰵猓?7%氧氣78%氮?dú)?%二氧化碳氧合氧合氧合↓PA→PV→PACO2=40PAO2=102

↑↓PCO2=46PO2=40PaCO2=40PaO2=102PIO2=150氧合↓PA→PV→PACO2=40PCO2=46氧合氧合低氧血癥的病因彌散功能障礙通氣/血流失衡貧血氧合低氧血癥的病因氧合低氧血癥的病因彌散功能障礙：肺間質(zhì)纖維化充血性心力衰竭

◎

影響彌散功能的因素：分壓差、擴(kuò)散面積、擴(kuò)散距離、擴(kuò)散系數(shù)、溫度等◎

氣體擴(kuò)散速度快，早期不易發(fā)生低氧血癥，僅功能鍛煉、晚期時(shí)出現(xiàn)

◎

任何情況下都不是二氧化碳潴留的病因氧合低氧血癥的病因氧合氧合氧合低氧血癥的病因通氣/血流（V/Q）比例失衡：氣泵-血泵

◎理想狀態(tài)：10.84正常人肺尖部高而肺底部低

◎

↑：部分肺泡氣未參加血?dú)饨粨Q，死腔增加，意味著通氣浪費(fèi)，離開血有相對(duì)高的PO2和低的PCO2◎

↓:部分血液未能參加血?dú)饨粨Q，混合靜脈血未能成為動(dòng)脈血就回到心臟（功能性動(dòng)-靜脈分流），離開血有相對(duì)低的PO2和高的PCO2；

◎后果：缺氧、二氧化碳潴留

◎正常情況下PAO2和PaO2差別主要原因?yàn)閂/Q不平衡，與彌散功能關(guān)系不大氧合低氧血癥的病因氧合正常值：5-1515-25→110與其他參數(shù)比較：

PaO2/FiO2:簡(jiǎn)單穩(wěn)定PCO2PaO2/PAO2/PaO2范例：

PaO2=90PCO2=20氧合指數(shù)=429P(A-a)O2=36PaO2=66PCO2=70氧合指數(shù)=280P(A-a)O2=7氧合氧合PaO2SaO2CaO2氧合PaO2SaO2CaO2氧合低氧血癥和缺氧低氧血癥：CaO2缺氧：COCaO2氧攝取可有低氧血癥而無缺氧；也可無低氧血癥而缺氧氧合低氧血癥和缺氧氧合SpO2SaO2CO中毒：

SpO2＞SaO2PaO2―、SpO2―、SaO2↓

＜3%5-10%長(zhǎng)期吸煙＞50%昏迷或死亡親和力高氧離曲線左移高鐵血紅蛋白血癥：

硝酸鹽過量

PaO2―、SpO2↓、SaO2↓氧合SpO2SaO2氧合SpO2SaO2組織灌注減少：如低體溫、血管收縮黃疸：指甲油：亞甲藍(lán):醫(yī)務(wù)人員理解偏差：30%93%氧合SpO2SaO2氧合

肺泡氣體交換

氧合

酸堿平衡和電解質(zhì)肺泡氣體交換氧合酸堿平衡和電解質(zhì)

CO2+H2OH2CO3H++HCO3-Henderson-Hasselbalch(H-H)公式[H+]=Ka×[HA]/[A-]-log[H+]=-logKa＋log[A-]/[HA]PH=PK+LogHCO3-/H2CO3=PK+LogHCO3-/0.03PaCO2PK=碳酸解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)6.10.03=二氧化碳溶解系數(shù)Eq/L/mmHg24/40×0.03=24/1.2=201.3CO2+H2OH2CO3[第一步]

根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x[PaCO2]/[HCO3-]

Ka=[H+][A-]/[HA]→[H+]=Ka×[HA]/[A-]如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的血?dú)夥治隽椒?/p>

pHH7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第一步]血?dú)夥治隽椒╬H[第二步]

是否存在堿血癥或酸血癥

pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥原發(fā)異常即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙血?dú)夥治隽椒╗第二步]血?dú)夥治隽椒╗第三步]

呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系？原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變反向原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變同向即使pH值在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒，需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙血?dú)夥治隽椒ㄋ嶂卸竞粑詐H↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑[第三步]血?dú)夥治隽椒ㄋ嶂卸竞粑詐H↓PaCO2[第四步]

針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

如果代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常

血?dú)夥治隽椒ó惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高

=?PaCO2/10慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高

=3.5x(?PaCO2/10)代謝性堿中毒PaCO2

升高

=0.6x(?HCO3-)急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降

=2x(?PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降

=5x(?PaCO2/10)至

7x(?PaCO2/10)[第四步]血?dú)夥治隽椒ó惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)代謝性酸中毒P

原發(fā)原發(fā)代償完全代償預(yù)計(jì)代償公式代償極限失衡變化反應(yīng)時(shí)間

代酸

HCO3—↓PaCO2↓12-24hPaCO2=1.5HCO3—+8±210mmHg

代堿

HCO3—↑PaCO2↑24-36h△PaCO2=0.9×△HCO3±555mmH

呼酸

PaCO2↑HCO3↑急:5-10分HCO3升高3-4mmol/L30mmol/L

慢:72-96h△HCO3=0.35△PaCO2±5.5842-45mmol/L

呼堿

PaCO2↓HCO3↓急:5-10分△HCO3=0.2△PaCO2±2.518mmol/L

慢:48-72h△HCO3=0.49△PaCO2±1.7212-15mmol/L原發(fā)原發(fā)代償[第五步]

計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙:

◎AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋

◎懷疑中毒

OSM間隙=

測(cè)定OSM–計(jì)算OSM<10血?dú)夥治隽椒╗第五步]血?dú)夥治隽椒╗第六步]

如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系計(jì)算?AG/?[HCO3-]，非復(fù)雜性高AG代酸，1.0-2.0?AG/?[HCO3-]<1.0，可能并存AG正常的代酸?AG/?[HCO3-]>2.0，可能并存代謝性堿中毒記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正血?dú)夥治隽椒╗第六步]血?dú)夥治隽椒?/p>

計(jì)算值測(cè)得值TCO2=HCO3-+0.03×PvCO22-4mEq/L非常高和非常低的TCO2均提示有代謝性酸堿紊亂（1245）血?dú)夥治鲋袆?dòng)脈HCO3-與靜脈血TCO2差別血?dú)夥治鲋袆?dòng)脈HCO3-與靜脈血TCO2差別NaKCLHCO3-Na、CL同向變化不成比例：提示酸堿紊亂，與HCO3-反向變化

AG=（Na+K）-（CL+HCO3-）

=Na-（CL+HCO3-）

12±4（CL+HCO3-）在正常AG代酸時(shí)穩(wěn)定電解質(zhì)和陰離子間隙

陰離子

陽離子蛋白質(zhì)15鈣5有機(jī)酸5鎂1.5磷酸鹽2鉀4.5硫酸鹽1氯104鈉140HCO3

24總計(jì)151151氯+HCO3128Na140

差值=12電解質(zhì)和陰離子間隙陰離子AG↓：

◎鹵族離子被當(dāng)成氯離子：溴中毒，某些止咳藥（含溴酸美沙芬）◎未被檢測(cè)陽離子增加：鋰中毒多發(fā)性骨髓瘤◎未被檢測(cè)陰離子減少：白蛋白1g/dl→2.5mEq/LAG↑:

◎乳酸酸中毒

◎腎功能不全

◎糖尿病酮癥酸中毒

◎藥物中毒：阿司匹林、甲醇、乙二醇

◎大量輸注乳酸鈉、白蛋白等，或嚴(yán)重脫水界值：20血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件△ALB↓→△AG↓=△HCO3-↑（白蛋白10g/L→2.5mEq/LAG）校正的AG：AGcorr=AG測(cè)定值+（43-白蛋白測(cè)定值）×0.25◎正常白蛋白+AG↑：因XA-增加所致，高AG代酸◎低白蛋白+AG↓

AGcorr≤16低ALB代堿

AGcorr＞16低ALB代堿+高AG代酸◎高白蛋白+AG↑

AGcorr≤16高ALB代酸

AGcorr＞16高ALB代酸+高AG代酸校正的HCO3：HCO3-corr=HCO3-測(cè)定值－（43-白蛋白測(cè)定值）×0.25

◎正常白蛋白代堿◎低白蛋白代堿HCO3-corr≤22-26◎混合低白蛋白代堿HCO3-corr＞26血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件潛在HCO3-:呼酸或呼堿合并高AG代酸時(shí)

即若無高AG代酸時(shí)的HCO3-=HCO3-測(cè)定值+△AG↑與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償范圍比較，是否存在代堿或高CL代酸血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件HCO3-間隙：

△AG－△HCO3-

=(AG－12)－(27－HCO3-)=(Na－CL－HCO3-－12)－(27－HCO3-)=Na－CL－39

若高AG代酸為唯一的酸堿紊亂，那么△AG↑=△HCO3-↓，即HCO3-間隙應(yīng)為0；否則提示混合性酸堿紊亂低白蛋白血癥：△AGcorr

－△HCO3-corr

正值：存在使HCO3-升高或不降低因素高AG代酸+低氯代堿高AG代酸+呼酸之堿代償負(fù)值：存在使HCO3-進(jìn)一步降低因素高AG代酸+高氯代酸高AG代酸+呼堿之酸代償界值：±6（5）AG標(biāo)準(zhǔn)差±4HCO3標(biāo)準(zhǔn)差±2血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件BE與HCO3-關(guān)系小技巧1.電解質(zhì)AGHCO3-間隙2.單一的酸堿失衡不會(huì)產(chǎn)生正常的PH，正常PH和不正常的HCO3-、PaCO2肯定存在兩種以上酸堿失衡3.呼酸或呼堿時(shí)，簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)PH、HCO3-

每變化10mmHgPH↑0.03↓0.03HCO3-↑3-4↓5慢性

0.080.0712急性

4.代酸時(shí)，預(yù)測(cè)PaCO2與PH.后數(shù)字相同或接近血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件27歲女性，急性腎功能衰竭入院電解質(zhì)：Na140K4.0TCO25CL115血?dú)猓篜H7.12PaCO213HCO3-4AG=140－115－4=20△AG=20-12=8△CO2=27-5=22HCO3-間隙：=8－22=-14

高AG代酸+高氯代酸

血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件24歲糖尿病患者電解質(zhì)：Na128TCO27CL94GLU18血?dú)猓篜H7.19PaCO215HCO3-6AG=128－94－7=27△AG=27-12=15△CO2=27-7=20HCO3-間隙：=15－20=-5

高AG代酸

血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件42歲男性，脫水、低血壓入院電解質(zhì)：Na165K4.0TCO232CL112無血?dú)夥治?/p>

AG=165－112－32=21HCO3-間隙：=Na－CL－39=165－112－39=14

高AG代酸+代堿高AG代酸+呼酸之堿代償血?dú)夥治觯篜aCO2正常范圍血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件28歲男性，腹痛、惡心、嘔吐、低血壓入院電解質(zhì)：Na144K4.2TCO214CL95

AG=144－95－14=35HCO3-間隙：=Na－CL－39=144－95－39=10

高AG代酸+代堿

↓↓脫水低灌注嘔吐胃酸丟失血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件40歲慢性飲酒男性，惡心、嘔吐入院Na132K3.9TCO24CL82

PH7.25PaCO210GLU3.8BUN14mg/ml滲透壓321尿內(nèi)無蛋白、酮體，有結(jié)晶

AG=132－82－4=46HCO3-間隙：=Na－CL－39=132－82－39=11高AG代酸+代堿

血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件PH7.40PaCO217PO286Na141K4.7HCO310.5TCO211BE-14.3CL113PaCO2預(yù)計(jì)代償=1.5*10.5+8±2=22→26AG=141－113－11=17HCO3-間隙：=Na－CL－39=141－113－39=-11高AG代酸+高氯代酸+呼堿

血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件[代謝性酸中毒]

AG正常代酸（高氯代酸）：堿性物質(zhì)丟失1.經(jīng)消化道：腹瀉、小腸、胰腺及膽管引流或瘺2.經(jīng)腎臟：腎小管性酸中毒、Fanconi綜合征、各種原因?qū)е氯┕掏狈?.大量滴注生理鹽水病因及治療[代謝性酸中毒]病因及治療[代謝性酸中毒]

高AG代酸：酸性物質(zhì)增加或排除困難

1.酮血癥：饑餓性酮癥、糖尿病酮癥2.乳酸血癥：A型：缺氧或組織灌注不足：乳酸高，丙酮酸正常；各種呼衰、低灌注。B型：糖代謝所需酶缺乏：乳酸高，丙酮酸高；

肝功能衰竭、腎功能衰竭、糖尿病、低血糖、惡性腫瘤、驚厥大發(fā)作等

各種藥物中毒：二甲雙胍、甲醇、乙醇、乙二醇、水楊酸等

各種遺傳性疾病

3.腎功能衰竭病因及治療[代謝性酸中毒]病因及治療[代謝性酸中毒]

嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度18-13mmol/L中度：13-9mmol/L重度：＜9mmol/L臨床表現(xiàn)1.癥狀不明顯2.呼吸深快、厭食、惡心、嘔吐、精神萎靡、無力、嗜睡、昏睡、昏迷3.心率減慢、心肌收縮力減弱、外周血管阻力下降、高鉀血癥等病因及治療[代謝性酸中毒]病因及治療[代謝性酸中毒]

盡早病因治療：并決定預(yù)后PH＜7.20為急癥，必須緊急處理

1.正常AG代酸：補(bǔ)充堿劑

*堿劑需要量=(24-測(cè)得HCO3)×0.5×體重

*

每千克體重給予5%NaHCO31ml可提高HCO31mmol/L

*先給予計(jì)算量的1/2，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)以及

所需劑量，大多數(shù)患者無需給足劑量即可恢復(fù)注意事項(xiàng)：補(bǔ)堿后2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，越早越不能反映平衡后效?/p>

避免過快完全糾正酸中毒

腹瀉嚴(yán)重脫水時(shí)宜先擴(kuò)容再補(bǔ)堿

腎小管酸中毒時(shí)，即使PH恢復(fù)正常仍需口服堿劑維持治療病因及治療[代謝性酸中毒]病因及治療[代謝性酸中毒]

2.高AG代酸：補(bǔ)充堿劑需慎重

★

HCO3對(duì)其緩沖減少，而非真正丟失

★

糖尿病酮癥及A型乳酸酸中毒病因治療后恢復(fù)較快，維持PH＞7.20就可，否

則，恢復(fù)期可堿中毒

★腎功能衰竭若PH難以糾正宜血癥血液透析

★B型乳酸酸中毒病因難去除，宜選擇血液透析，預(yù)后差病因及治療[代謝性酸中毒]病因及治療[代謝性堿中毒]

鹽水治療有效的代堿（細(xì)胞外容量減少，尿氯＜10mEq/L）：1.經(jīng)消化道：長(zhǎng)期嘔吐、持續(xù)胃腸減壓等2.經(jīng)腎臟：應(yīng)用利尿劑3.應(yīng)用堿性物質(zhì)過多，超過腎臟排泄能力或輸注枸櫞酸抗凝病因及治療[代謝性堿中毒]病因及治療[代謝性堿中毒]

鹽水治療無效的代堿：（細(xì)胞外容量正?；蛟黾?，尿氯＞20mEq/L）1.鹽皮質(zhì)激素分泌過多：原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征等，排鉀增多2.嚴(yán)重低鉀血癥3.高鈣血癥：HCO3回吸收增加，繼發(fā)性醛固酮增多4.低白蛋白血癥5.應(yīng)用青霉素、氨芐青霉素等使遠(yuǎn)端腎小管排鉀及HCO3重吸收增加病因及治療[代謝性堿中毒]病因及治療[代謝性堿中毒]

病因治療是根本1.鹽水治療有效的代堿：

★補(bǔ)充生理鹽水，恢復(fù)有效循環(huán)血量

★PH＞7.50可補(bǔ)充酸劑：酸劑需要量=(測(cè)得HCO3-24)×0.5×體重

★每千克體重給予25%精氨酸0.4ml可降低HCO31mmol/L★先給予計(jì)算量的1/2，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)以及

所需劑量，大多數(shù)患者無需給足劑量即可恢復(fù)2.鹽水治療無效的代堿：

治療困難，對(duì)癥治療為主病因及治療[代謝性堿中毒]病因及治療[呼吸性酸中毒]

呼吸道梗阻肺、胸腔、胸廓疾病窒息呼吸肌麻痹或痙攣中樞神經(jīng)抑制藥物或中毒呼吸機(jī)使用不當(dāng)病因及治療[呼吸性酸中毒]病因及治療[呼吸性酸中毒]

病因治療機(jī)械通氣即使PH＜7.20，也慎用堿劑，特別是通氣功能沒有改善之前病因及治療[呼吸性酸中毒]病因及治療[呼吸性堿中毒]

神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺氧長(zhǎng)時(shí)間劇烈啼哭高熱、中暑呼吸機(jī)使用不當(dāng)病因及治療[呼吸性堿中毒]病因及治療[呼吸性酸中毒]

病因治療調(diào)整呼吸機(jī)輔助參數(shù)無效者予鎮(zhèn)靜病因及治療[呼吸性酸中毒]病因及治療5.對(duì)PaO2的描述正確的是：a.在無右向左分流的血液，PaO2僅僅由PAO2及肺泡-肺毛細(xì)血管界面決定b.PaO2增高是SaO2的唯一決定因素c.已經(jīng)與血紅蛋白結(jié)合的氧分子不能產(chǎn)生氣體分壓d.正常心肺功能的登山者，隨著海拔的增高，PaO2降低的原因僅與大氣壓下降有關(guān)e.一個(gè)放于大氣中的水杯中的氧分壓總是高于相同條件下健康個(gè)體的PaO26.血?dú)夥治鲋械膮?shù)常常有簡(jiǎn)單而重要的相關(guān)，下列那些說法正確：a.PAO2與PaCO2相關(guān)：PaCO2升高PAO2下降b.PaO2與PH反相關(guān)，PH上升時(shí)其下降c.如果PaCO2上升而HCO3-不變，PH總是下降d.PaO2與SaO2成線性相關(guān)e.SaO2與氧含量成線性相關(guān)血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件血?dú)夥治雠c酸堿失衡血?dú)夥治雠c酸堿失衡1.PaCO2的正常范圍是35-45mmHg，若其降至28mmHg，表示：a.高通氣b.對(duì)一定的CO2產(chǎn)生量，肺泡通氣過度c.呼吸增快d.急性呼吸性堿中毒e.達(dá)到一種新的穩(wěn)定的氣體交換狀態(tài)1.PaCO2的正常范圍是35-45mmHg，若其降至28m2.對(duì)PaCO2的描述正確的是：a.與CO2的產(chǎn)生量成正比，與肺泡通氣量成反比b.如果PaCO2增高，吸入氧分壓或吸入氧濃度不變，PaO2將下降

c.即使PaCO2＞120mmHg，只要給予氧療維持正常的血氧飽和度也是可能的d.對(duì)于肺部疾病的患者，床旁評(píng)價(jià)PaCO2高或低的指標(biāo)是神志改變或呼吸增快e.登上珠穆朗瑪峰（大氣壓253mmHg）的幸存者，在未供氧情況下，PaCO2可能＜20mmHg3.PaO2在那些情況下會(huì)降低：a.貧血b.低V-Q單位增加的通氣-灌注失衡c.呼吸房間空氣時(shí)PaCO2增加d.一氧化碳中毒e.海拔增高2.對(duì)PaCO2的描述正確的是：4.與酸堿平衡有關(guān)的陳述，正確的是：a.HCO3-增高常常伴隨著PaCO2的上升b.病人可同時(shí)存在代酸和代堿c.病人可同時(shí)存在高AG代酸和高氯代酸d.AG＞12，只代表存在代酸而不代表其他異常e.理論上，來源于Henderson-Hasselbalch方程式的碳酸氫鹽計(jì)算值和來源于血清電解質(zhì)中的CO2實(shí)測(cè)值是一樣的4.與酸堿平衡有關(guān)的陳述，正確的是：5.對(duì)PaO2的描述正確的是：a.在無右向左分流的血液，PaO2僅僅由PAO2及肺泡-肺毛細(xì)血管界面決定b.PaO2增高是SaO2的唯一決定因素c.已經(jīng)與血紅蛋白結(jié)合的氧分子不能產(chǎn)生氣體分壓d.正常心肺功能的登山者，隨著海拔的增高，PaO2降低的原因僅與大氣壓下降有關(guān)e.一個(gè)放于大氣中的水杯中的氧分壓總是高于相同條件下健康個(gè)體的PaO26.血?dú)夥治鲋械膮?shù)常常有簡(jiǎn)單而重要的相關(guān)，下列那些說法正確：a.PAO2與PaCO2相關(guān)：PaCO2升高PAO2下降b.PaO2與PH反相關(guān)，PH上升時(shí)其下降c.如果PaCO2上升而HCO3-不變，PH總是下降d.PaO2與SaO2成線性相關(guān)血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件

肺泡氣體交換

氧合

酸堿平衡和電解質(zhì)肺泡氣體交換氧合酸堿平衡和電解質(zhì)

PaCO2(mmHg)=VCO2(ml/min)/VA（L/min）×0.863肺泡通氣量（VA）=總通氣量（VE）-死腔通氣量（VD）=(潮氣量-死腔量)×呼吸頻率生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔不能預(yù)測(cè)呼吸頻率、深度、呼吸困難程度

PaCO2和肺泡氣體交換PaCO2和肺泡氣體交換PaCO2↑VE不足原因

中樞性、鎮(zhèn)靜藥物過量、呼吸肌麻痹、過度疲勞

VD增加原因

慢性阻塞性肺病、限制性肺疾病、ARDS、胸廓外傷等PaCO2↓PaCO2和肺泡氣體交換

PaCO2↑PaCO2和肺泡氣體交換

PaO2氧合指數(shù)DA-aO2=(PB–PH2O)×FiO2-PaCO2/RQ-PaO2CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003氧供=CO×CaO2×10

氧合氧合

DA-aO2=(PB–PH2O)×FiO2-PaCO2/RQ-PaO2DA-aO2（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）

PIO2（吸入氣氧分壓）=(PB–PH2O)×FiO2

PAO2（肺泡氧分壓）=(PB–PH2O)×FiO2-PaCO2/RQ

RQ(呼吸商)

0.8

氧合氧合

DA-aO2=PAO2-PaO2吸入氣：21%氧氣78%氮?dú)馕⒘慷趸己舫鰵猓?7%氧氣78%氮?dú)?%二氧化碳氧合氧合氧合↓PA→PV→PACO2=40PAO2=102

↑↓PCO2=46PO2=40PaCO2=40PaO2=102PIO2=150氧合↓PA→PV→PACO2=40PCO2=46氧合氧合低氧血癥的病因彌散功能障礙通氣/血流失衡貧血氧合低氧血癥的病因氧合低氧血癥的病因彌散功能障礙：肺間質(zhì)纖維化充血性心力衰竭

◎

影響彌散功能的因素：分壓差、擴(kuò)散面積、擴(kuò)散距離、擴(kuò)散系數(shù)、溫度等◎

氣體擴(kuò)散速度快，早期不易發(fā)生低氧血癥，僅功能鍛煉、晚期時(shí)出現(xiàn)

◎

任何情況下都不是二氧化碳潴留的病因氧合低氧血癥的病因氧合氧合氧合低氧血癥的病因通氣/血流（V/Q）比例失衡：氣泵-血泵

◎理想狀態(tài)：10.84正常人肺尖部高而肺底部低

◎

↑：部分肺泡氣未參加血?dú)饨粨Q，死腔增加，意味著通氣浪費(fèi)，離開血有相對(duì)高的PO2和低的PCO2◎

↓:部分血液未能參加血?dú)饨粨Q，混合靜脈血未能成為動(dòng)脈血就回到心臟（功能性動(dòng)-靜脈分流），離開血有相對(duì)低的PO2和高的PCO2；

◎后果：缺氧、二氧化碳潴留

◎正常情況下PAO2和PaO2差別主要原因?yàn)閂/Q不平衡，與彌散功能關(guān)系不大氧合低氧血癥的病因氧合正常值：5-1515-25→110與其他參數(shù)比較：

PaO2/FiO2:簡(jiǎn)單穩(wěn)定PCO2PaO2/PAO2/PaO2范例：

PaO2=90PCO2=20氧合指數(shù)=429P(A-a)O2=36PaO2=66PCO2=70氧合指數(shù)=280P(A-a)O2=7氧合氧合PaO2SaO2CaO2氧合PaO2SaO2CaO2氧合低氧血癥和缺氧低氧血癥：CaO2缺氧：COCaO2氧攝取可有低氧血癥而無缺氧；也可無低氧血癥而缺氧氧合低氧血癥和缺氧氧合SpO2SaO2CO中毒：

SpO2＞SaO2PaO2―、SpO2―、SaO2↓

＜3%5-10%長(zhǎng)期吸煙＞50%昏迷或死亡親和力高氧離曲線左移高鐵血紅蛋白血癥：

硝酸鹽過量

PaO2―、SpO2↓、SaO2↓氧合SpO2SaO2氧合SpO2SaO2組織灌注減少：如低體溫、血管收縮黃疸：指甲油：亞甲藍(lán):醫(yī)務(wù)人員理解偏差：30%93%氧合SpO2SaO2氧合

肺泡氣體交換

氧合

酸堿平衡和電解質(zhì)肺泡氣體交換氧合酸堿平衡和電解質(zhì)

CO2+H2OH2CO3H++HCO3-Henderson-Hasselbalch(H-H)公式[H+]=Ka×[HA]/[A-]-log[H+]=-logKa＋log[A-]/[HA]PH=PK+LogHCO3-/H2CO3=PK+LogHCO3-/0.03PaCO2PK=碳酸解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)6.10.03=二氧化碳溶解系數(shù)Eq/L/mmHg24/40×0.03=24/1.2=201.3CO2+H2OH2CO3[第一步]

根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x[PaCO2]/[HCO3-]

Ka=[H+][A-]/[HA]→[H+]=Ka×[HA]/[A-]如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的血?dú)夥治隽椒?/p>

pHH7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第一步]血?dú)夥治隽椒╬H[第二步]

是否存在堿血癥或酸血癥

pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥原發(fā)異常即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙血?dú)夥治隽椒╗第二步]血?dú)夥治隽椒╗第三步]

呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系？原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變反向原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變同向即使pH值在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒，需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙血?dú)夥治隽椒ㄋ嶂卸竞粑詐H↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑[第三步]血?dú)夥治隽椒ㄋ嶂卸竞粑詐H↓PaCO2[第四步]

針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

如果代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常

血?dú)夥治隽椒ó惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高

=?PaCO2/10慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高

=3.5x(?PaCO2/10)代謝性堿中毒PaCO2

升高

=0.6x(?HCO3-)急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降

=2x(?PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降

=5x(?PaCO2/10)至

7x(?PaCO2/10)[第四步]血?dú)夥治隽椒ó惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)代謝性酸中毒P

原發(fā)原發(fā)代償完全代償預(yù)計(jì)代償公式代償極限失衡變化反應(yīng)時(shí)間

代酸

HCO3—↓PaCO2↓12-24hPaCO2=1.5HCO3—+8±210mmHg

代堿

HCO3—↑PaCO2↑24-36h△PaCO2=0.9×△HCO3±555mmH

呼酸

PaCO2↑HCO3↑急:5-10分HCO3升高3-4mmol/L30mmol/L

慢:72-96h△HCO3=0.35△PaCO2±5.5842-45mmol/L

呼堿

PaCO2↓HCO3↓急:5-10分△HCO3=0.2△PaCO2±2.518mmol/L

慢:48-72h△HCO3=0.49△PaCO2±1.7212-15mmol/L原發(fā)原發(fā)代償[第五步]

計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙:

◎AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋

◎懷疑中毒

OSM間隙=

測(cè)定OSM–計(jì)算OSM<10血?dú)夥治隽椒╗第五步]血?dú)夥治隽椒╗第六步]

如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系計(jì)算?AG/?[HCO3-]，非復(fù)雜性高AG代酸，1.0-2.0?AG/?[HCO3-]<1.0，可能并存AG正常的代酸?AG/?[HCO3-]>2.0，可能并存代謝性堿中毒記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正血?dú)夥治隽椒╗第六步]血?dú)夥治隽椒?/p>

計(jì)算值測(cè)得值TCO2=HCO3-+0.03×PvCO22-4mEq/L非常高和非常低的TCO2均提示有代謝性酸堿紊亂（1245）血?dú)夥治鲋袆?dòng)脈HCO3-與靜脈血TCO2差別血?dú)夥治鲋袆?dòng)脈HCO3-與靜脈血TCO2差別NaKCLHCO3-Na、CL同向變化不成比例：提示酸堿紊亂，與HCO3-反向變化

AG=（Na+K）-（CL+HCO3-）

=Na-（CL+HCO3-）

12±4（CL+HCO3-）在正常AG代酸時(shí)穩(wěn)定電解質(zhì)和陰離子間隙

陰離子

陽離子蛋白質(zhì)15鈣5有機(jī)酸5鎂1.5磷酸鹽2鉀4.5硫酸鹽1氯104鈉140HCO3

24總計(jì)151151氯+HCO3128Na140

差值=12電解質(zhì)和陰離子間隙陰離子AG↓：

◎鹵族離子被當(dāng)成氯離子：溴中毒，某些止咳藥（含溴酸美沙芬）◎未被檢測(cè)陽離子增加：鋰中毒多發(fā)性骨髓瘤◎未被檢測(cè)陰離子減少：白蛋白1g/dl→2.5mEq/LAG↑:

◎乳酸酸中毒

◎腎功能不全

◎糖尿病酮癥酸中毒

◎藥物中毒：阿司匹林、甲醇、乙二醇

◎大量輸注乳酸鈉、白蛋白等，或嚴(yán)重脫水界值：20血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件△ALB↓→△AG↓=△HCO3-↑（白蛋白10g/L→2.5mEq/LAG）校正的AG：AGcorr=AG測(cè)定值+（43-白蛋白測(cè)定值）×0.25◎正常白蛋白+AG↑：因XA-增加所致，高AG代酸◎低白蛋白+AG↓

AGcorr≤16低ALB代堿

AGcorr＞16低ALB代堿+高AG代酸◎高白蛋白+AG↑

AGcorr≤16高ALB代酸

AGcorr＞16高ALB代酸+高AG代酸校正的HCO3：HCO3-corr=HCO3-測(cè)定值－（43-白蛋白測(cè)定值）×0.25

◎正常白蛋白代堿◎低白蛋白代堿HCO3-corr≤22-26◎混合低白蛋白代堿HCO3-corr＞26血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件潛在HCO3-:呼酸或呼堿合并高AG代酸時(shí)

即若無高AG代酸時(shí)的HCO3-=HCO3-測(cè)定值+△AG↑與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償范圍比較，是否存在代堿或高CL代酸血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件HCO3-間隙：

△AG－△HCO3-

=(AG－12)－(27－HCO3-)=(Na－CL－HCO3-－12)－(27－HCO3-)=Na－CL－39

若高AG代酸為唯一的酸堿紊亂，那么△AG↑=△HCO3-↓，即HCO3-間隙應(yīng)為0；否則提示混合性酸堿紊亂低白蛋白血癥：△AGcorr

－△HCO3-corr

正值：存在使HCO3-升高或不降低因素高AG代酸+低氯代堿高AG代酸+呼酸之堿代償負(fù)值：存在使HCO3-進(jìn)一步降低因素高AG代酸+高氯代酸高AG代酸+呼堿之酸代償界值：±6（5）AG標(biāo)準(zhǔn)差±4HCO3標(biāo)準(zhǔn)差±2血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件BE與HCO3-關(guān)系小技巧1.電解質(zhì)AGHCO3-間隙2.單一的酸堿失衡不會(huì)產(chǎn)生正常的PH，正常PH和不正常的HCO3-、PaCO2肯定存在兩種以上酸堿失衡3.呼酸或呼堿時(shí)，簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)PH、HCO3-

每變化10mmHgPH↑0.03↓0.03HCO3-↑3-4↓5慢性

0.080.0712急性

4.代酸時(shí)，預(yù)測(cè)PaCO2與PH.后數(shù)字相同或接近血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件27歲女性，急性腎功能衰竭入院電解質(zhì)：Na140K4.0TCO25CL115血?dú)猓篜H7.12PaCO213HCO3-4AG=140－115－4=20△AG=20-12=8△CO2=27-5=22HCO3-間隙：=8－22=-14

高AG代酸+高氯代酸

血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件24歲糖尿病患者電解質(zhì)：Na128TCO27CL94GLU18血?dú)猓篜H7.19PaCO215HCO3-6AG=128－94－7=27△AG=27-12=15△CO2=27-7=20HCO3-間隙：=15－20=-5

高AG代酸

血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件42歲男性，脫水、低血壓入院電解質(zhì)：Na165K4.0TCO232CL112無血?dú)夥治?/p>

AG=165－112－32=21HCO3-間隙：=Na－CL－39=165－112－39=14

高AG代酸+代堿高AG代酸+呼酸之堿代償血?dú)夥治觯篜aCO2正常范圍血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件28歲男性，腹痛、惡心、嘔吐、低血壓入院電解質(zhì)：Na144K4.2TCO214CL95

AG=144－95－14=35HCO3-間隙：=Na－CL－39=144－95－39=10

高AG代酸+代堿

↓↓脫水低灌注嘔吐胃酸丟失血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件40歲慢性飲酒男性，惡心、嘔吐入院Na132K3.9TCO24CL82

PH7.25PaCO210GLU3.8BUN14mg/ml滲透壓321尿內(nèi)無蛋白、酮體，有結(jié)晶

AG=132－82－4=46HCO3-間隙：=Na－CL－39=132－82－39=11高AG代酸+代堿

血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件PH7.40PaCO217PO286Na141K4.7HCO310.5TCO211BE-14.3CL113PaCO2預(yù)計(jì)代償=1.5*10.5+8±2=22→26AG=141－113－11=17HCO3-間隙：=Na－CL－39=141－113－39=-11高AG代酸+高氯代酸+呼堿

血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件[代謝性酸中毒]

AG正常代酸（高氯代酸）：堿性物質(zhì)丟失1.經(jīng)消化道：腹瀉、小腸、胰腺及膽管引流或瘺2.經(jīng)腎臟：腎小管性酸中毒、Fanconi綜合征、各種原因?qū)е氯┕掏狈?.大量滴注生理鹽水病因