肺結(jié)核患者的護(hù)理-課件

肺結(jié)核患者的護(hù)理

PulmonaryTuberculosis

肺結(jié)核患者的護(hù)理

PulmonaryTuberculos結(jié)核病的概述

肺結(jié)核病是一個(gè)非常古老的傳染病，以前俗稱癆病，在我國(guó)可以說(shuō)有悠久的歷史，清代皇帝咸豐，《紅樓夢(mèng)》中的林黛玉、魯迅《藥》中華老栓用血饅頭給他的兒子華小栓治療癆病，以前年長(zhǎng)的人都比較清楚，那時(shí)侯十癆九死。由于鏈霉素等抗菌素藥品的出現(xiàn)，使肺結(jié)核不再是不治之癥。結(jié)核病的概述肺結(jié)核病是一個(gè)非常古老的傳染病，以前俗稱肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件

肺結(jié)核是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會(huì)問(wèn)題，是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一。

肺結(jié)核是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫”

肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮嚎股?、卡介苗和化療藥?945年：鏈霉素問(wèn)世使肺結(jié)核不再是不治之癥1952年：異煙肼問(wèn)世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫”20世紀(jì)80年代中期以來(lái)結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)

1993年：WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”20世紀(jì)80年代中期以來(lái)結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)2011年全球的結(jié)核病疫情感染人數(shù)約為20億2011年發(fā)病870萬(wàn)例，發(fā)病率為125/10萬(wàn)中國(guó)100萬(wàn)，占11.4%,發(fā)病率為78/10萬(wàn)

2003年發(fā)病890萬(wàn)例，發(fā)病率為141/10萬(wàn)

2003年其中包括HIV+TB38萬(wàn)例2011年其中包括HIV+TB110萬(wàn)例2011年全球的結(jié)核病疫情感染人數(shù)約為20億2011年全球的結(jié)核病疫情2011年估計(jì)患病人數(shù)為1200萬(wàn)例（患病率為170/10萬(wàn)）

2003年估計(jì)患病人數(shù)為1550萬(wàn)例（患病率為246/10萬(wàn)）

2011年死于結(jié)核病為99萬(wàn)例，結(jié)核病死亡率為14/10萬(wàn)

2003年死于結(jié)核病為180萬(wàn)例，結(jié)核病死亡率為29/10萬(wàn)

2011年其中包括HIV+TB死亡40萬(wàn)例

2003年其中包括HIV+TB死亡27萬(wàn)例2011年全球的結(jié)核病疫情2011年估計(jì)患病人數(shù)為1200萬(wàn)我國(guó)結(jié)核病疫情WHO把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家，中國(guó)是全球第二大高負(fù)擔(dān)國(guó)家。居全國(guó)法定甲乙類傳染病第二位。我國(guó)結(jié)核病疫情WHO把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)我國(guó)結(jié)核病疫情估算2010年全國(guó)15歲及以上人群活動(dòng)性患者人數(shù)為499萬(wàn)、涂陽(yáng)患者人數(shù)72萬(wàn)菌陽(yáng)患者人數(shù)129萬(wàn)估算結(jié)核病發(fā)病者中HIV陽(yáng)性人數(shù)1.8萬(wàn)人化學(xué)藥物治療目前仍是結(jié)核最有效的治療方法。我國(guó)結(jié)核病疫情估算2010年全國(guó)15歲及以上人群目前我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)：◆“三高一低”高死亡率：全國(guó)每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病，是各種其它傳染病和寄生蟲(chóng)病死亡人數(shù)總和的兩倍。全國(guó)十大死亡原因之一。高患病率：目前全國(guó)約有5.5億人感染過(guò)結(jié)核菌，感染率達(dá)44.5%，高于全球1/3的感染率水平。高耐藥率：2008年全球新增MDR-TB病例44萬(wàn)，其中50%來(lái)自中國(guó)和印度。年遞降率低

目前我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)：◆“三高一低”

廣西結(jié)核病疫情2010年-2012年三年的發(fā)病人數(shù)為12萬(wàn)廣西結(jié)核病疫情2010年-2012年三年的發(fā)病人數(shù)為12萬(wàn)2013年8月廣西結(jié)核患者月登記情況2013年8月廣西結(jié)核患者月登記情況2013年8月廣西結(jié)防機(jī)構(gòu)登記結(jié)核病患者的職業(yè)分布情況2013年8月廣西結(jié)防機(jī)構(gòu)登記結(jié)核病患者的職業(yè)分布情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況耐多藥疫情全球第二大耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家耐多藥率為8.3%，廣泛耐藥率0.7%每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬(wàn)，占全球的1/4耐多藥疫情客觀原因

HIV感染的流行多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長(zhǎng)移民客觀原因

HIV感染的流行主觀原因缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。主觀原因缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻1993年WHO制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化療---DOTS（directlyobservedtreatmentshort-course）策略。1993年WHO制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化療

全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTS）

全程督導(dǎo)短程化療是指結(jié)核病患者在采用短程化療過(guò)程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時(shí)必須采取補(bǔ)救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥?？梢蕴岣咧委熞缽男浴⒈ＷC規(guī)律用藥、顯著提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率、減少死亡率；使患病率迅速下降、減少多耐藥病例的發(fā)生，符合投入效益原則。全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTS）

全程督導(dǎo)短程化療是指承諾痰檢DOT藥品監(jiān)測(cè)承諾痰檢DOT藥品監(jiān)測(cè)DOTS的五要素政府承諾通過(guò)顯微鏡查痰方式發(fā)現(xiàn)病人標(biāo)準(zhǔn)的短期化療，并適當(dāng)?shù)牟±芾?，包括直接面視下的督?dǎo)化療常規(guī)藥品供應(yīng)系統(tǒng)有效的登記報(bào)告系統(tǒng)包括對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià)DOTS的五要素政府承諾肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件結(jié)核病控制策略與措施全程督導(dǎo)化學(xué)治療病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診病例登記和歸口管理卡介苗接種預(yù)防性化學(xué)治療結(jié)核病控制策略與措施全程督導(dǎo)化學(xué)治療◆

德國(guó)科學(xué)家Koch1882年3月24日向全世界宣布他發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，WHO把每年的3月24日定為世界防治結(jié)核病日。2013年3月24日是第18個(gè)防治結(jié)核病日。◆德國(guó)科學(xué)家Koch1882年3月24日向全世界宣布他發(fā)肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件二、定義肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病。二、定義肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病。

1.結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核病的病原菌是結(jié)核分枝桿菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中90%以上是人型引起人類肺結(jié)核。

1.結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病的病原菌是結(jié)核分枝桿菌。包

※菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜①類脂質(zhì)（其中50%蠟質(zhì)）

在人體內(nèi)能引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干酪壞死，形成空洞。②菌體蛋白質(zhì)——是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。③多糖類——引起某些免疫反應(yīng)，是抗原物質(zhì)的主要成分。

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

※菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

在臨床上，陽(yáng)性的痰菌培養(yǎng)中，有5%為非典型分枝桿菌，它們與結(jié)核菌在許多方面相似，如具有抗酸性，易引起肺部感染等，但其生物學(xué)特性不完全相同，如非典型分枝桿菌能在28℃生長(zhǎng)，菌落較光滑，煙酸實(shí)驗(yàn)陰性，對(duì)豚鼠無(wú)致病力等。在臨床上，陽(yáng)性的痰菌培養(yǎng)中，有5%為非典型分枝桿菌，它們

※多形性

T、V、Y字型及絲狀、球狀、棒狀等。

※抗酸性抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱為抗酸桿菌。

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

※生長(zhǎng)緩慢為需氧菌，培養(yǎng)時(shí)間一般4～6周?？焖倥囵B(yǎng)2周。

※抵抗力強(qiáng)對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)，在陰濕處能生存數(shù)月以上。痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法。

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

※生長(zhǎng)緩慢結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性殺滅結(jié)核分枝桿菌條件殺滅結(jié)核分枝桿菌條件2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié)

※傳染源

繼發(fā)性肺結(jié)核患者痰菌陽(yáng)性者為傳染源。

※傳播途徑

①呼吸道傳播：咳嗽、噴嚏、大笑等，將含有結(jié)核桿菌的1~5μm微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。

②消化道(消毒不徹底的牛奶)、皮膚等傳播少見(jiàn)2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié)※傳染源肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié)※易感人群

嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，是結(jié)核病的易感人群。2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié)※易感人群

※結(jié)核桿菌量、毒力

※空間含結(jié)核桿菌微滴的密度

※通風(fēng)情況

※接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短

※個(gè)體免疫力的狀況影響傳染性的因素※結(jié)核桿菌量、毒力影響傳染性的因素

3.人體的反應(yīng)性◆非特異性免疫：是先天性的，對(duì)結(jié)核菌的免疫力較弱，但對(duì)尚未形成特異性免疫的初染機(jī)體有重要意義。◆特異性免疫：（后天/獲得性）對(duì)結(jié)核菌的免疫力強(qiáng)，結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，可以通過(guò)接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對(duì)結(jié)核菌有特異性的抵抗力。當(dāng)機(jī)體免疫力低下（如糖尿病、艾滋?。r(shí)易發(fā)病或原有病灶重新活動(dòng)。3.人體的反應(yīng)性4.變態(tài)反應(yīng)

◆結(jié)核菌侵入機(jī)體后4-8周，機(jī)體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)---變態(tài)反應(yīng)，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（即Ⅳ）。臨床上表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀的加重，如poncet（蓬塞氏）關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、泡疹性角膜炎等，常見(jiàn)于原發(fā)感染的病人。4.變態(tài)反應(yīng)◆結(jié)核菌侵入機(jī)體后4-8周，機(jī)體組織對(duì)結(jié)核菌及初感染和再感染科赫（Ｋoch）現(xiàn)象:1890年Koch觀察，將一定量的結(jié)核菌皮下注射到未感染結(jié)核的豚鼠，（最初幾天無(wú)反應(yīng)）10-14天后出現(xiàn)局部紅腫、潰瘍、長(zhǎng)期不愈合，結(jié)核菌大量繁殖，到達(dá)局部淋巴結(jié)，使局部淋巴結(jié)腫大，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠多數(shù)死亡。這些現(xiàn)象表明豚鼠初染結(jié)核菌無(wú)免疫力。初感染和再感染科赫（Ｋoch）現(xiàn)象:1890年Koch觀察，科赫（Ｋoch）現(xiàn)象

如果用同樣劑量的結(jié)核菌注射到4-6周前受少量結(jié)核菌感染的豚鼠皮下，反應(yīng)顯然不同于第一次。2-3天局部出現(xiàn)紅腫、潰瘍、壞死等劇烈反應(yīng)，但不久結(jié)痂愈合。局部淋巴結(jié)不腫大，無(wú)全身播散，也不死亡。這種現(xiàn)象表示再次感染結(jié)核菌的豚鼠已有免疫力科赫（Ｋoch）現(xiàn)象如果用同樣劑量的結(jié)核菌注射到4-6周前（4~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象（4~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初科赫（Ｋoch）現(xiàn)象科赫（Ｋoch）現(xiàn)象是指機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染時(shí)局部反應(yīng)輕、全身癥狀重而易致死，再感染時(shí)局部變態(tài)反應(yīng)劇烈、易愈合、無(wú)全身播散，這種機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初染和再感染所表現(xiàn)的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

科赫（Ｋoch）現(xiàn)象科赫（Ｋoch）現(xiàn)象是指機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展◆原發(fā)感染：

當(dāng)首次吸入含有結(jié)核桿菌的微滴后是否患病呢？取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、人體免疫、變態(tài)反應(yīng)和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬能力。結(jié)核菌的類脂質(zhì)成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核菌能存活下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生肺部病變，形成原發(fā)病灶。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展◆原發(fā)感染：結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展◆原發(fā)病灶中的結(jié)核菌沿著肺門淋巴管引流的到達(dá)淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)的腫大，形成原發(fā)綜合征或原發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展◆原發(fā)病灶中的結(jié)核菌沿著肺門淋巴管引流的到人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展

與Koch氏現(xiàn)象非常相似。人體肺部首次（常見(jiàn)于小兒）感染結(jié)核菌后，在肺泡局部發(fā)生炎癥，炎癥區(qū)域的吞噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌并帶至肺門淋巴結(jié)，致肺門淋巴結(jié)腫大，并經(jīng)淋巴血行播散全身（隱性菌血癥）。

人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展與Koch氏現(xiàn)象非常相似。人體肺部首次（人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展

如此時(shí)免疫力過(guò)度低下可發(fā)展成原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病。這就是臨床上的原發(fā)性結(jié)核，通常表現(xiàn)為原發(fā)綜合征，急性粟粒性肺結(jié)核（常伴有腦膜炎），可伴發(fā)早期胸膜炎、干酪肺炎。人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展如此時(shí)免疫力過(guò)度低下可發(fā)展成原發(fā)性進(jìn)行人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展在成人，其兒童時(shí)期多已感染結(jié)核菌或已接種BCG，機(jī)體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡Γ⒂凶儜B(tài)反應(yīng)。此時(shí)再感染一般不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生全身播散。但再感染或復(fù)燃的病灶部位有劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，易有干酪壞死、液化而形成空洞，并因此發(fā)生支氣管播散。這就形成臨床上的繼發(fā)性肺結(jié)核。人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展在成人，其兒童時(shí)期多已感染結(jié)核菌或已接種B繼發(fā)性肺結(jié)核：是指經(jīng)受肺結(jié)核感染的成年人，在機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病，稱為繼發(fā)性結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點(diǎn)。繼發(fā)性肺結(jié)核：是指經(jīng)受肺結(jié)核感染的成年人，在機(jī)體免疫力下降時(shí)肺結(jié)核的自然過(guò)程

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核全身播散胸膜炎干酪性肺炎

愈合復(fù)發(fā)或再染浸潤(rùn)性纖維硬結(jié)胸膜炎血行播散干酪性肺炎空洞慢纖洞肺結(jié)核的自然過(guò)程原發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核自然病程示意圖肺結(jié)核自然病程示意圖三、病理

基本病變：1、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)。2、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反應(yīng)弱時(shí)，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)（典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病的特征性改變）常發(fā)生在病變恢復(fù)階段。3、干酪壞死為主病變：菌量多、毒力強(qiáng)、免疫力低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)。三、病理基本病變：轉(zhuǎn)歸

好轉(zhuǎn)與痊愈：◆早期滲出性病可完全吸收或留下纖維索條?！粼錾∽兓蜉^小的干酪病變：縮小、逐漸纖維化或纖維組織增生包裹形成小硬結(jié)?！舾衫也∽兾湛s小形成鈣化轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)與痊愈：轉(zhuǎn)歸惡化與進(jìn)展：◆干酪壞死和液化，病灶增多、溶解形成空洞。并可通過(guò)以下幾種途徑使病變擴(kuò)散：◆支氣管播散—最常見(jiàn)◆淋巴播散：淋巴管-肺門淋巴結(jié)-支氣管淋巴結(jié)◆血行播散：干酪病灶液化進(jìn)入血液循環(huán)?！糁苯硬ドⅲ合蚺R近肺組織或胸膜曼延導(dǎo)致病灶擴(kuò)大或胸膜炎。轉(zhuǎn)歸惡化與進(jìn)展：四、臨床表現(xiàn)癥狀

1.全身癥狀：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

四、臨床表現(xiàn)癥狀四、臨床表現(xiàn)

2.呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)，痰可呈膿性。

②咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。

③胸痛：炎癥波及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。

④呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時(shí)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。四、臨床表現(xiàn)2.呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽：多為干咳或咳體征

◆病灶小或位置深者多無(wú)異常體征◆病變范圍大：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，扣診呈濁音，聽(tīng)診有時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑??！舢?dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位、病變部位叩診濁音，對(duì)側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。體征◆病灶小或位置深者多無(wú)異常體征心理狀態(tài)：

易產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑、抑郁、多疑心理和焦慮、情緒不穩(wěn)；咯血時(shí)會(huì)緊張和恐懼。

心理狀態(tài)：五、輔助檢查

1、痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法。也是發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)和指標(biāo)。其特異度可高達(dá)99%，為確保查痰率可先作即時(shí)痰再留夜痰、晨痰。可將三個(gè)標(biāo)本一次送檢。五、輔助檢查

1、痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查方法◆痰直接涂片：5000-10000個(gè)細(xì)菌/毫升可呈陽(yáng)性結(jié)果?！籼蹬囵B(yǎng)：為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供可靠的結(jié)果◆聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）痰結(jié)核菌檢查方法◆痰直接涂片：5000-10000個(gè)細(xì)菌/毫2、影像學(xué)檢查:

胸部X線檢查：是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的重要方法，對(duì)病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質(zhì)，發(fā)展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核X線胸片上的（或胸透）表現(xiàn)有：2、影像學(xué)檢查:胸部X線檢查：是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核2、影像學(xué)檢查:◆纖維硬結(jié)灶

斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清晰，密度較高?！魸B出病變

云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊?！舾衫倚圆≡?/p>

斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或清晰；中心可呈溶解或蟲(chóng)蝕狀透光區(qū)或空洞。2、影像學(xué)檢查:◆纖維硬結(jié)灶斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清晰胸部ＣＴ

可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，薄層掃描對(duì)小病灶、支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示。借助ＣＴ值和細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示對(duì)空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性胸部ＣＴ可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，薄層掃描對(duì)小病灶、支3、結(jié)核菌素試驗(yàn)

主要用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染,是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，進(jìn)行結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查，而非檢出結(jié)核病?！?/p>

方法：使用1：2000的OT稀釋液或PPD0.1ml（5IU），在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-72小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑（OT試驗(yàn)或PPD試驗(yàn)）。

3、結(jié)核菌素試驗(yàn)主要用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染,是結(jié)核病3、結(jié)核菌素試驗(yàn)

OT：（舊結(jié)素，oldtuberculin,OT）是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長(zhǎng)出的結(jié)核菌提煉而成，主要含有結(jié)核蛋白。

PPD：結(jié)素的純蛋白衍化物（purifiedproteinderivative,PPD）：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精致而成，為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。3、結(jié)核菌素試驗(yàn)OT：（舊結(jié)素，oldtubercul肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件PPD試驗(yàn)結(jié)果觀察PPD試驗(yàn)結(jié)果觀察1.皮下注射PPD2.48～72小時(shí)后判斷結(jié)果3.測(cè)量并計(jì)算硬結(jié)均徑1.皮下注射PPD2.48～72小時(shí)后判斷結(jié)果3.測(cè)量

硬結(jié)平均直徑(橫徑+縱徑)/2

＜4mm≥5-9mm10-19mm≥20mm或

＜20mm伴局部出現(xiàn)水泡、淋巴管炎、壞死等結(jié)果判定陰性（-）弱陽(yáng)性（+）陽(yáng)性（++）強(qiáng)陽(yáng)性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定硬結(jié)平均直徑(橫徑+縱徑)/2結(jié)果判定結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定結(jié)核菌素試驗(yàn)意義

陽(yáng)性：

◆有結(jié)核感染或接種過(guò)卡介苗但不一定患病?！舳唐趦?nèi)復(fù)陽(yáng)且大于16mm常提示有活動(dòng)性TB,可作為結(jié)核感染的依據(jù)

◆３歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)應(yīng)視為有活動(dòng)性結(jié)核。結(jié)核菌素試驗(yàn)意義結(jié)核菌素的意義陰性：①無(wú)結(jié)核感染②感染結(jié)核菌４－８周內(nèi)，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。③使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、白日咳患者，結(jié)素反應(yīng)可暫消失；④嚴(yán)重結(jié)核病或各種危重患者對(duì)結(jié)素可暫無(wú)反應(yīng)或弱陽(yáng)性；⑤年老體衰、淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、AIDS等）的結(jié)素反應(yīng)常陰性。

結(jié)核菌素的意義陰性：結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)用指征◆結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，了解結(jié)核感染率和年感染率◆用于判定ＢＣＧ接種是否成功（結(jié)素陽(yáng)轉(zhuǎn)）◆化學(xué)預(yù)防對(duì)象的篩選，如兒童、青少年中結(jié)素強(qiáng)陽(yáng)性或新近陽(yáng)轉(zhuǎn)者◆臨床診斷與鑒別診斷。

結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)用指征◆結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，了解結(jié)核感染率和年六、并發(fā)癥

◆肺心病與心肺功能衰竭◆自發(fā)性氣胸與膿氣胸◆結(jié)核性支擴(kuò)及咯血◆繼發(fā)肺外結(jié)核六、并發(fā)癥◆肺心病與心肺功能衰竭七、診斷診斷依據(jù)癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢查多可做出診斷

胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法七、診斷診斷依據(jù)肺結(jié)核的診斷程序

可疑癥狀病人篩選明確病變性質(zhì)明確活動(dòng)性及是否排菌無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化痰檢查不排菌，無(wú)任何癥狀肺結(jié)核的診斷程序

結(jié)核病分類(2004年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))l.原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核:包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)型肺結(jié)核:是肺結(jié)核中的常見(jiàn)類型,包括浸潤(rùn)性、空洞性、結(jié)核球、干酪性肺炎及慢性纖維空洞性肺結(jié)核等。結(jié)核病分類(2004年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))l.原發(fā)型肺結(jié)核：為原結(jié)核病分類(2004年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))4.結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.其他肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。6.菌陰肺結(jié)核：3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。結(jié)核病分類(2004年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))4.結(jié)核性胸膜炎:臨床1.

原發(fā)型肺結(jié)核◆多見(jiàn)于兒童，非特異性免疫力低下時(shí)，結(jié)核菌首次進(jìn)入肺泡引起的。多有結(jié)核接觸史，PPD多為強(qiáng)陽(yáng)性。◆臨床表現(xiàn)：一般較輕，可有類似感冒癥狀：低熱盜汗食欲下降等，但數(shù)周后好轉(zhuǎn)。原發(fā)病灶自行吸收和鈣化較快,90%患者可以自愈，只有少數(shù)可能發(fā)生肺門淋巴結(jié)干酪壞死入血引起血行播散型肺結(jié)核。診斷分型1.

原發(fā)型肺結(jié)核診斷分型1.

原發(fā)型肺結(jié)核(原發(fā)綜合征)X線顯示：①原發(fā)病灶：肺的中部近胸膜處的片狀模糊陰影。②淋巴管炎：近肺門的條狀陰影，與肺紋理不易區(qū)別。③淋巴結(jié)炎：常為一側(cè)縱隔增寬或肺門影增大。呈啞鈴狀陰影1.

原發(fā)型肺結(jié)核(原發(fā)綜合征)X線顯示：肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件原發(fā)綜合征(原發(fā)病灶胸正位：右肺中部近胸膜處片狀模糊陰影)原發(fā)綜合征(原發(fā)病灶胸正位：右肺中部近胸膜處片狀模糊陰影◆胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(結(jié)節(jié)型)胸正位：右上肺門腫大，邊緣清楚胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：（1）結(jié)節(jié)型：肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)，邊界清楚?！粜貎?nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(結(jié)節(jié)型)胸正位：右上肺門腫大，邊緣清楚肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核◆胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(炎癥型)胸正位：右肺門影增大，邊界模糊胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：（2）炎癥型：肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)，加之周圍炎性滲出，表現(xiàn)為肺門影增大，邊界模糊。◆胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(炎癥型)胸正位：右肺門影增大，邊界模糊2血行播散型肺結(jié)核

①急性血行播散型肺結(jié)核：多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，抵抗力明顯低下者，多合并原發(fā)結(jié)核。成年人也可以患此病，結(jié)核菌一次或短期內(nèi)大量侵入血。Χ射線：兩肺大小、分布、密度均勻的陰影。表現(xiàn)：起病急驟，高熱中毒癥狀嚴(yán)重，多合并結(jié)腦，PPD（-），好轉(zhuǎn)后可（+）2血行播散型肺結(jié)核①急性血行播散型肺結(jié)核：多見(jiàn)于嬰幼兒和2血行播散型肺結(jié)核

急性粟粒性肺結(jié)核是全身急性血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常伴有腦膜炎，X線顯示雙肺滿布粟粒樣陰影，大小及密度均勻一致。②亞急性或慢性血播：少量結(jié)核菌多次入血。起病較緩，癥狀輕，Χ線：雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同、分布不均的結(jié)節(jié)，新舊不一。2血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核是全身急性血行播散型肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件3繼發(fā)型肺結(jié)核

多發(fā)于成人，一般有結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀，也可以無(wú)癥狀。Χ線：好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，病變多樣性可有滲出、空洞、結(jié)核球、干酪壞死等3繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)于成人，一般有結(jié)核中毒癥狀及呼吸繼發(fā)型肺結(jié)核①浸潤(rùn)性肺結(jié)核:最常見(jiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核，多發(fā)于肺尖和鎖骨下。表現(xiàn)為小片狀或斑片狀影可以融合形成空洞。及支氣管播散。繼發(fā)型肺結(jié)核①浸潤(rùn)性肺結(jié)核:最常見(jiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核，多發(fā)于肺尖

①浸潤(rùn)性肺結(jié)核：小片狀或斑點(diǎn)狀陰影

繼發(fā)型肺結(jié)核

繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

②空洞性肺結(jié)核干酪壞死溶解形成形態(tài)多樣的空洞。薄壁空洞、蟲(chóng)蝕樣空洞、張力性空洞等。繼發(fā)型肺結(jié)核②空洞性肺結(jié)核干酪壞死溶解形成形態(tài)多樣的空

空洞性肺結(jié)核胸正位：右上中肺斑片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見(jiàn)一較大密度低區(qū)（空洞形成

空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核③結(jié)核球多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有衛(wèi)星灶。繼發(fā)型肺結(jié)核③結(jié)核球多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干

結(jié)核球：2~4cm大小，多發(fā)生于上葉尖后段與下葉背段，單發(fā)較多發(fā)者常見(jiàn)；表現(xiàn)為邊緣光滑清楚之球形或近似球形影，結(jié)核瘤密度較高且較均,也可見(jiàn)鈣化或空洞；結(jié)核瘤周圍?？梢?jiàn)衛(wèi)星灶。結(jié)核球：2~4cm大小，多發(fā)生于上葉尖后段與下葉背

結(jié)核瘤胸正位：右上肺見(jiàn)一邊緣光滑球形影，密度較高，周圍見(jiàn)衛(wèi)星灶結(jié)核瘤胸正位：右上肺見(jiàn)一邊緣光滑球形影，密度較高，繼發(fā)型肺結(jié)核④干酪樣肺炎機(jī)體免疫力低又受到大量結(jié)核菌感染或有淋巴結(jié)-支氣管瘺。大葉性-成大葉密度均勻磨玻璃影，出現(xiàn)溶解區(qū)，蟲(chóng)蝕樣空洞，痰菌陽(yáng)性。小葉性—較輕，小葉斑片狀播散灶，多在雙肺中下野。繼發(fā)型肺結(jié)核④干酪樣肺炎機(jī)體免疫力低又受到大量結(jié)核菌感染

干酪性肺炎胸正位：兩中上肺見(jiàn)大片均勻密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)細(xì)小密度減低區(qū)（蟲(chóng)蝕樣空洞）干酪性肺炎胸正位：兩中上肺見(jiàn)大片均勻密度增高影，邊緣

干酪性肺炎胸正位：右上肺見(jiàn)大片均勻密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)細(xì)小密度減低區(qū)（蟲(chóng)蝕樣空洞)干酪性肺炎胸正位：右上肺見(jiàn)大片均勻密度增高影，邊緣模繼發(fā)型肺結(jié)核⑤纖維空洞性肺結(jié)核病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化出現(xiàn)纖維厚壁空洞、肺門上提紋理呈垂柳狀、支氣管播散、胸膜粘連、代償性肺氣腫。治療困難。是重要的傳染源。

繼發(fā)型肺結(jié)核⑤纖維空洞性肺結(jié)核病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化出現(xiàn)纖維

兩上肺斑點(diǎn)、條索狀致密影，右上肺見(jiàn)一巨大薄壁空洞，肺門上提，心影狹長(zhǎng)，肺紋理呈垂柳狀。兩上肺斑點(diǎn)、條索狀致密影，右上肺見(jiàn)一巨大薄壁空洞，肺肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件

4結(jié)核性胸膜炎

※

分類：結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎※X線：干性胸膜炎：無(wú)異常滲出性胸膜炎：外高內(nèi)低弧形上緣的大片密度均勻的高密度影，肋膈角消失。4結(jié)核性胸膜炎胸腔積液胸腔積液5肺外結(jié)核骨結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核6菌陰肺結(jié)核菌陰活動(dòng)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。5肺外結(jié)核骨結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核肺外結(jié)核(頸部淋巴結(jié)結(jié)核)肺外結(jié)核(頸部淋巴結(jié)結(jié)核)菌陰肺結(jié)核的診斷①

典型的肺結(jié)核癥狀及胸部X線片②抗結(jié)核治療有效。③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。④5單位PPD或OT強(qiáng)陽(yáng)性。TB-IgG陽(yáng)性⑤痰結(jié)核菌PCR陽(yáng)性。⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。⑦BAL液中檢出抗酸菌。⑧肺部標(biāo)本（手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿）有記錄診斷為結(jié)核。①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧中任何一項(xiàng)可確診。菌陰肺結(jié)核的診斷①

典型的肺結(jié)核癥狀及胸部X線片治療狀況◆初治的標(biāo)準(zhǔn):1從未治療2不規(guī)則治療不超一個(gè)月3按標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)則治療中,未滿療程◆復(fù)治的標(biāo)準(zhǔn)：1不規(guī)則治療超過(guò)一個(gè)月2初治失敗3規(guī)則治療滿療程痰菌又復(fù)陽(yáng).4慢性排菌的患者。

治療狀況◆初治的標(biāo)準(zhǔn):肺結(jié)核的記錄方式

病變分類、部位、痰菌情況、化療史、并發(fā)癥、并存病、手術(shù)、◆如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治?！羧纾航?rùn)性肺結(jié)核左上培（+），復(fù)治，咯血，糖尿病。肺結(jié)核的記錄方式病變分類、部位、痰菌情況、化療史、并發(fā)癥、傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診：◆2次痰涂片抗酸桿菌（＋）或痰培養(yǎng)分枝桿菌（＋）◆

胸X線片有肺結(jié)核特征病灶傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：肺結(jié)核診斷方法（二）影像學(xué)診斷：判斷病變大小、部位、范圍、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變的伴隨影像；判斷病變的性質(zhì)、活動(dòng)度、空洞的特點(diǎn)等。

X-胸片（后前位，側(cè)位、前弓位、斜位等）胸部CT檢查肺結(jié)核診斷方法（二）影像學(xué)診斷：判斷病變大小、部位、范圍、肺結(jié)核診斷方法（三）痰菌情況（四）纖維支氣管鏡檢查（五）結(jié)核菌素試驗(yàn)肺結(jié)核診斷方法（三）痰菌情況

治療:

（一）化療的原則:

早期,聯(lián)合,適量,規(guī)律,全程.

治療:（一）化療的原則:1早期:炎癥浸潤(rùn)階段,局部循環(huán)好,吞噬細(xì)胞活躍,空洞細(xì)菌繁殖旺盛,藥物易發(fā)揮殺滅菌作用,效果較好.盡早開(kāi)始治療,可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn),縮短傳染期.2聯(lián)合:目的是利用多種藥物的交叉殺菌作用防止耐藥的產(chǎn)生,并對(duì)已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅.3適量:目的在于防止劑量不足,誘發(fā)耐藥.4規(guī)律：嚴(yán)格按方案規(guī)定的用藥次數(shù),間隔和用藥時(shí)間。5全程:即要求完成化療6或8個(gè)月療程。1早期:炎癥浸潤(rùn)階段,局部循環(huán)好,吞噬細(xì)胞活躍,空洞細(xì)菌繁化學(xué)治療的主要作用殺菌作用防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌化學(xué)治療的主要作用化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌菌群的作用A菌群：快速繁殖，多為于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多為于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長(zhǎng)繁殖。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多為于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群和藥物敏感性

TB菌生長(zhǎng)速度

A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)C偶然繁殖D休眠菌耐藥R＞＞HZ＞＞R＞HH＞＞S＞R＞E慢快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群和藥物敏感性復(fù)發(fā)的根源

B、C菌群只對(duì)少數(shù)藥物敏感，由于不易被殺滅故也稱為頑固菌，是日后復(fù)發(fā)的根源。復(fù)發(fā)的根源B、C菌群只對(duì)少數(shù)藥物敏感，由于不易被殺滅耐藥性原始耐藥：在繁殖過(guò)程中，由于染色體上的基因突變出現(xiàn)極少量的耐藥菌。即從未用過(guò)某藥，但對(duì)該藥耐藥。繼發(fā)耐藥：藥物與結(jié)核菌接觸后產(chǎn)生誘導(dǎo)變異，逐漸能適應(yīng)含藥環(huán)境.聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性耐藥性原始耐藥：在繁殖過(guò)程中，由于染色體上的基因突變出現(xiàn)常用抗結(jié)核病藥物異煙肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）鏈霉素（streptomycin，SM，S）常用抗結(jié)核病藥物異煙肼（isoniazid，INH，H）

（二）抗結(jié)核藥物的分類

◆全殺菌劑：常規(guī)用量的異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外的藥物濃度均能達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上，起殺菌作用，稱全殺菌劑。

◆半殺菌劑：鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無(wú)效；吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸環(huán)境中才有殺菌作用，鏈霉素和吡嗪酰胺均只能作為半殺菌劑。

◆抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸等常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，稱為抑菌劑。（二）抗結(jié)核藥物的分類化療方案：①標(biāo)準(zhǔn)化療與短程化療：聯(lián)用異煙肼、利福平等2種以上殺菌藥，具有較強(qiáng)的殺菌和滅菌效果，療程從12～18個(gè)月（標(biāo)準(zhǔn)化療）縮短至6～9個(gè)月（短程化療）。便于督導(dǎo)、易堅(jiān)持、費(fèi)用低。②間歇療法：兩階段用藥，開(kāi)始化療的1～3個(gè)月為強(qiáng)化階段、每天用藥，以后為鞏固階段，每周3次間歇用藥，利于完成全程化療。化療方案：

服藥方法：◆頓服：實(shí)驗(yàn)研究證明高峰血藥濃度的殺菌作用高于經(jīng)常性維持較低的藥物濃度情況，應(yīng)頓服。

◆間歇用藥：由于結(jié)核菌有延緩生長(zhǎng)期。即：結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后能延緩數(shù)天生長(zhǎng)，再次投藥可被抑制直至殺滅。故可間歇給藥，但氨硫脲（TB1）無(wú)延緩生長(zhǎng)期，不能間歇用藥。（抗結(jié)核藥物間歇應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期）服藥方法：常用抗結(jié)核的性能用法1、異煙肼（INH）：是單一藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強(qiáng)的,口服易吸收。成人300mg服，兒童5-10mg/kg，結(jié)腦和血播時(shí)兒20-30mg/kg，成人10-20mg/kg，加用VB6。◆副作用:周圍神經(jīng)炎,偶可發(fā)生藥物性肝炎.2、利福平（RFP）：快速殺菌劑，特別對(duì)C群有獨(dú)特的作用?！?0kg，0.45，＞50kg，0.6。間歇0.6-0.9，2-3次/W。兒童10-20mg/kg?！舾弊饔茫何改c道不適、流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少、肝功損傷、過(guò)敏等。常用抗結(jié)核的性能用法1、異煙肼（INH）：是單一藥物中殺3、吡嗪酰胺（PZA）：殺滅B群巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的結(jié)核菌。新發(fā)涂陽(yáng)僅在頭三個(gè)月應(yīng)用，0.5，3次/日,或2.0/日3W,兒童30-40mg/㎏，◆副作用:高尿酸血癥\肝損傷\胃腸不適\關(guān)節(jié)痛.

（應(yīng)用別嘌呤醇進(jìn)行藥物的解救。）4、乙胺丁醇（EMB）：0.75/日,或1.0/日3次/W.◆副作用:視神經(jīng)炎.鑒于兒童無(wú)癥狀判斷能力,一般不用.5、鏈霉素（SM）：主要對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的菌有殺菌作用.0.75/日肌注/0.753次/W.◆副作用:

聽(tīng)力下降,眩暈,腎功能障礙,過(guò)敏.（應(yīng)用硫酸軟骨素進(jìn)行解救。）3、吡嗪酰胺（PZA）：殺滅B群巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的結(jié)核菌

6、板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥

◆板式組合藥:幾種單藥按每日劑量組合放在一個(gè)板上,服用方便.

◆復(fù)合固定劑量組合藥:將2-3種抗結(jié)核藥合并于一個(gè)膠囊或片上,衛(wèi)非特—H+R+Z,衛(wèi)非寧H+R.缺點(diǎn)是出現(xiàn)不良反應(yīng)難以判斷何藥所致.

6、板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥主要抗結(jié)核藥劑量與副反應(yīng)

（見(jiàn)下表）主要抗結(jié)核藥劑量與副反應(yīng)

（見(jiàn)下表）常用抗結(jié)核藥物劑量及副作用常用抗結(jié)核藥物劑量及副作用初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案

(含初治涂陰空洞或粟粒性)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案

(含初治涂陰空洞或粟粒性)復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案咯血1臥床休息,患側(cè)臥位通暢呼吸道.2止血①如僅小量咯血(<100毫升/日)或痰中帶血.給予安絡(luò)血、云南白藥、VK4口服②中等量以上咯血（>100ml/日）垂體后葉素,5U加入50％葡萄糖40ml緩慢靜推；或用10u加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注。必要時(shí)一天內(nèi)可重復(fù)2-3次。有廣泛收縮小動(dòng)脈及子宮、腸道平滑肌作用。因其收縮肺小動(dòng)脈及冠脈肺血液與左心排血量均下降，故對(duì)肺血管與支氣管小動(dòng)脈破裂出血均有較快的止血作用。但高血壓、冠心病，孕婦忌用，過(guò)快常有惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)咯血1臥床休息,患側(cè)臥位通暢呼吸道.對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10-20mg加入25%葡萄糖40ml靜注,持續(xù)10-15min或I0-20mg加入5%葡萄糖250ml靜滴(注意觀察血壓)。以中下肺野病變?yōu)橹?引起大咯血的肺結(jié)核,無(wú)膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動(dòng)脈拴塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到了近期良好的效果對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10-20mg加入2咯血

1.如多次出血血色素漸下降或有休克征象可酌情予少量輸血；2.大出血不止，可經(jīng)纖支鏡用腎上腺素海綿填塞，或Fogarty導(dǎo)管氣囊壓迫止血或腎上腺素冷鹽水灌洗或凝血酶局部噴涂；3.經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影確定出血灶后向病變血管注入可吸收的明膠海綿栓塞治療；4.反復(fù)大咯血上述方法無(wú)效肺功能儲(chǔ)備尚佳無(wú)禁忌癥者，明確出血部位者可考慮肺葉或肺段切除止血?？┭?.如多次出血血色素漸下降或有休克征象可酌情予少窒息◆咯血量大應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生:咯血突然停止，發(fā)紺，嚴(yán)重呼吸困難，掙扎，等?！魬?yīng)立即取頭低腳高位、輕拍背部促血塊排出，盡快挖出或吸出鼻咽喉口腔內(nèi)血塊，吸O2，必要時(shí)作氣管插管或氣管切開(kāi)。窒息◆咯血量大應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生:咯血突然停止，發(fā)手術(shù)治療

下列指征可供參考：1.結(jié)核性膿胸2.支氣管胸膜瘺3.大咯血（治療無(wú)效）4.合理化療無(wú)效，多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪病灶手術(shù)治療下列指征可供參考：主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.知識(shí)缺乏與缺乏結(jié)核病治療和預(yù)防知識(shí)有關(guān)。2.體溫過(guò)高3.活動(dòng)無(wú)耐力4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5.有傳播感染的危險(xiǎn)6.有孤獨(dú)的危險(xiǎn)7.潛在并發(fā)癥大咯血、氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病。主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理措施一般護(hù)理隔離與消毒

①注意個(gè)人衛(wèi)生，咳嗽、噴嚏時(shí)用雙層紙遮掩口鼻，嚴(yán)禁隨地吐痰，將吐痰于紙盒或紙袋中焚燒處理，或?qū)⑻低氯胗?％含氯消毒液的有蓋容器中混合浸泡消毒1h后棄去；接觸痰液的雙手須用流水清洗。②餐具用后應(yīng)先煮沸5min再清洗，剩余飯菜煮沸10min后棄去；便器、痰具用1％含氯消毒劑浸泡消毒1h后再清洗；被褥、書籍可在日光下曝曬6h以上消毒滅菌。③痰菌陽(yáng)性的患者離開(kāi)病室應(yīng)戴口罩，避免與他人面對(duì)面講話，防止飛沫傳染。護(hù)理措施常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1、知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療、傳染與預(yù)防知識(shí)（1）護(hù)理評(píng)估：評(píng)估病人及家屬對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知程度（2）指導(dǎo)休息與活動(dòng)（3）提高藥物治療知識(shí)（4）宣傳結(jié)核病的傳播與預(yù)防知識(shí)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1、知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療、傳染與常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。（1）營(yíng)養(yǎng)與飲食的評(píng)估（2）飲食護(hù)理（蛋白質(zhì)、維生素、脂類、糖類、水等）（3）體重的檢測(cè)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體消耗增加、食欲減常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)3、潛在并發(fā)癥：咯血（1）病情觀察（2）休息與體位（3）咯血的護(hù)理（4）應(yīng)用垂體后葉素的護(hù)理（5）飲食與排便的護(hù)理常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)3、潛在并發(fā)癥：咯血結(jié)核病的健康指導(dǎo)結(jié)核病的健康指導(dǎo)預(yù)防

◆控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感者三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行◆卡介苗接種：現(xiàn)認(rèn)為對(duì)于兒童可以增加對(duì)結(jié)核菌的免疫力。能減輕感染，減少發(fā)病，減少重癥，減少死亡。但BCG不能防止再感染結(jié)核菌，也不能防止成年時(shí)的發(fā)病。兒童結(jié)核多為非傳染性的，故其雖降低了兒童結(jié)核的發(fā)病卻不能減少傳染源。7歲、12歲BCG復(fù)種至今未能有充分證據(jù)表明其對(duì)成人結(jié)核發(fā)病和結(jié)核病流行控制的有效性，因此1997年開(kāi)始我國(guó)及世界上許多國(guó)家都不再作BCG復(fù)種。預(yù)防◆控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感者三個(gè)化學(xué)預(yù)防◆一般方法是：異煙肼０.３/d使用６－１２個(gè)月，近有使用Ｈ＋Ｒ３個(gè)月或４個(gè)月的，也有人正在探索長(zhǎng)效制劑利福噴丁化學(xué)預(yù)防效果的?；瘜W(xué)預(yù)防預(yù)防對(duì)象1．人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者。2．與新診斷傳染性肺結(jié)核病人有密切接觸的結(jié)核菌素陽(yáng)性幼兒和青少年。3.未接種卡介苗5歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的兒童4．結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的下述人員：糖尿病病人、矽肺病人、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素治療者、接受免疫抑制療法者。5．x線胸片有非活動(dòng)性結(jié)核病變而又沒(méi)有接受過(guò)抗結(jié)核治療的人。6．結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者。預(yù)防對(duì)象1．人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者。健康教育肺結(jié)核活動(dòng)期的病人應(yīng)注意休息，避免疲勞，戒酒及維持良好營(yíng)養(yǎng)。為獲得疾病的徹底治愈，督促病人堅(jiān)持規(guī)則、全程化療是最重要的教育內(nèi)容，因?yàn)椴灰?guī)則用藥或過(guò)早停藥是治療失敗的主要原因。為此，病人必須備有足夠的藥物，并將每次服藥納入日常生活中。用藥過(guò)程中注意藥物副作用，一旦出現(xiàn)副作用能及時(shí)就診。指導(dǎo)病人和家屬掌握消毒隔離的意義、方法及注意事項(xiàng)，防止傳播。了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的急救處置。囑病人定期復(fù)查，徹底治愈肺結(jié)核。健康教育肺結(jié)核活動(dòng)期的病人應(yīng)注意休息，避免疲勞，戒酒及維持良

重點(diǎn)提示1.肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病,是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。臨床有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。臨床類型包括原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、和菌陰肺結(jié)核。2.痰菌檢查是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，也是判斷肺結(jié)核有無(wú)傳染性的依據(jù)；胸部X線檢查對(duì)早期診斷肺結(jié)核和判斷病情發(fā)展、治療效果及分型有重要意義。重點(diǎn)提示1.肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺重點(diǎn)提示3.肺結(jié)核的主要治療方法是化學(xué)藥物治療，必須堅(jiān)持早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則，采用全程督導(dǎo)短程化療策略。4.肺結(jié)核的護(hù)理和健康教育的重點(diǎn)是嚴(yán)格消毒隔離，防止結(jié)核病的播散。重點(diǎn)提示3.肺結(jié)核的主要治療方法是化學(xué)藥物治療，必須堅(jiān)持早期

案例2-5女性，50歲?？人?、咳痰半年余，痰中帶血2周?？人远酁楦煽?、痰量不多，有胸悶及夜間盜汗，發(fā)病以來(lái)食欲減退、消瘦明顯。有糖尿病史4年。T.38℃，P.90次/分，R.23次/分，BP.100/70mmHg。精神較差，氣管居中，右鎖骨下聞及細(xì)濕啰音。血常規(guī)：Hb.100g/L，WBC.9×109/L，N.61%，L.39%；痰液涂片抗酸染色見(jiàn)分枝桿菌；胸片顯示右鎖骨下片絮狀陰影，邊緣模糊。問(wèn)題：①主要護(hù)理問(wèn)題？②健康教育？案例2-5案例2-5分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①體溫過(guò)高。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。③有傳播感染的危險(xiǎn)。2.健康教育內(nèi)容：①?gòu)?qiáng)調(diào)按醫(yī)囑堅(jiān)持規(guī)律服藥的重要意義，指導(dǎo)用藥期間注意觀察藥物不良反應(yīng)。②指導(dǎo)防止結(jié)核播散的消毒、隔離方法。③指導(dǎo)合理安排生活和科學(xué)飲食，保證休息和營(yíng)養(yǎng)攝入，指導(dǎo)適量運(yùn)動(dòng)。④指導(dǎo)自我病情觀察的方法定期復(fù)查X線胸片、痰菌檢查和肝腎功能檢查。案例2-5分析謝謝！謝謝！

肺結(jié)核患者的護(hù)理

PulmonaryTuberculosis

肺結(jié)核患者的護(hù)理

PulmonaryTuberculos結(jié)核病的概述

肺結(jié)核病是一個(gè)非常古老的傳染病，以前俗稱癆病，在我國(guó)可以說(shuō)有悠久的歷史，清代皇帝咸豐，《紅樓夢(mèng)》中的林黛玉、魯迅《藥》中華老栓用血饅頭給他的兒子華小栓治療癆病，以前年長(zhǎng)的人都比較清楚，那時(shí)侯十癆九死。由于鏈霉素等抗菌素藥品的出現(xiàn)，使肺結(jié)核不再是不治之癥。結(jié)核病的概述肺結(jié)核病是一個(gè)非常古老的傳染病，以前俗稱肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件

肺結(jié)核是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會(huì)問(wèn)題，是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一。

肺結(jié)核是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫”

肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮嚎股亍⒖ń槊绾突熕幬?945年：鏈霉素問(wèn)世使肺結(jié)核不再是不治之癥1952年：異煙肼問(wèn)世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫”20世紀(jì)80年代中期以來(lái)結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)

1993年：WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”20世紀(jì)80年代中期以來(lái)結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)2011年全球的結(jié)核病疫情感染人數(shù)約為20億2011年發(fā)病870萬(wàn)例，發(fā)病率為125/10萬(wàn)中國(guó)100萬(wàn)，占11.4%,發(fā)病率為78/10萬(wàn)

2003年發(fā)病890萬(wàn)例，發(fā)病率為141/10萬(wàn)

2003年其中包括HIV+TB38萬(wàn)例2011年其中包括HIV+TB110萬(wàn)例2011年全球的結(jié)核病疫情感染人數(shù)約為20億2011年全球的結(jié)核病疫情2011年估計(jì)患病人數(shù)為1200萬(wàn)例（患病率為170/10萬(wàn)）

2003年估計(jì)患病人數(shù)為1550萬(wàn)例（患病率為246/10萬(wàn)）

2011年死于結(jié)核病為99萬(wàn)例，結(jié)核病死亡率為14/10萬(wàn)

2003年死于結(jié)核病為180萬(wàn)例，結(jié)核病死亡率為29/10萬(wàn)

2011年其中包括HIV+TB死亡40萬(wàn)例

2003年其中包括HIV+TB死亡27萬(wàn)例2011年全球的結(jié)核病疫情2011年估計(jì)患病人數(shù)為1200萬(wàn)我國(guó)結(jié)核病疫情WHO把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家，中國(guó)是全球第二大高負(fù)擔(dān)國(guó)家。居全國(guó)法定甲乙類傳染病第二位。我國(guó)結(jié)核病疫情WHO把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)我國(guó)結(jié)核病疫情估算2010年全國(guó)15歲及以上人群活動(dòng)性患者人數(shù)為499萬(wàn)、涂陽(yáng)患者人數(shù)72萬(wàn)菌陽(yáng)患者人數(shù)129萬(wàn)估算結(jié)核病發(fā)病者中HIV陽(yáng)性人數(shù)1.8萬(wàn)人化學(xué)藥物治療目前仍是結(jié)核最有效的治療方法。我國(guó)結(jié)核病疫情估算2010年全國(guó)15歲及以上人群目前我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)：◆“三高一低”高死亡率：全國(guó)每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病，是各種其它傳染病和寄生蟲(chóng)病死亡人數(shù)總和的兩倍。全國(guó)十大死亡原因之一。高患病率：目前全國(guó)約有5.5億人感染過(guò)結(jié)核菌，感染率達(dá)44.5%，高于全球1/3的感染率水平。高耐藥率：2008年全球新增MDR-TB病例44萬(wàn)，其中50%來(lái)自中國(guó)和印度。年遞降率低

目前我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)：◆“三高一低”

廣西結(jié)核病疫情2010年-2012年三年的發(fā)病人數(shù)為12萬(wàn)廣西結(jié)核病疫情2010年-2012年三年的發(fā)病人數(shù)為12萬(wàn)2013年8月廣西結(jié)核患者月登記情況2013年8月廣西結(jié)核患者月登記情況2013年8月廣西結(jié)防機(jī)構(gòu)登記結(jié)核病患者的職業(yè)分布情況2013年8月廣西結(jié)防機(jī)構(gòu)登記結(jié)核病患者的職業(yè)分布情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況廣西2013年1-8月情況耐多藥疫情全球第二大耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家耐多藥率為8.3%，廣泛耐藥率0.7%每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬(wàn)，占全球的1/4耐多藥疫情客觀原因

HIV感染的流行多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長(zhǎng)移民客觀原因

HIV感染的流行主觀原因缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。主觀原因缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻1993年WHO制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化療---DOTS（directlyobservedtreatmentshort-course）策略。1993年WHO制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化療

全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTS）

全程督導(dǎo)短程化療是指結(jié)核病患者在采用短程化療過(guò)程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時(shí)必須采取補(bǔ)救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。可以提高治療依從性、保證規(guī)律用藥、顯著提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率、減少死亡率；使患病率迅速下降、減少多耐藥病例的發(fā)生，符合投入效益原則。全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTS）

全程督導(dǎo)短程化療是指承諾痰檢DOT藥品監(jiān)測(cè)承諾痰檢DOT藥品監(jiān)測(cè)DOTS的五要素政府承諾通過(guò)顯微鏡查痰方式發(fā)現(xiàn)病人標(biāo)準(zhǔn)的短期化療，并適當(dāng)?shù)牟±芾恚ㄖ苯用嬉曄碌亩綄?dǎo)化療常規(guī)藥品供應(yīng)系統(tǒng)有效的登記報(bào)告系統(tǒng)包括對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià)DOTS的五要素政府承諾肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件結(jié)核病控制策略與措施全程督導(dǎo)化學(xué)治療病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診病例登記和歸口管理卡介苗接種預(yù)防性化學(xué)治療結(jié)核病控制策略與措施全程督導(dǎo)化學(xué)治療◆

德國(guó)科學(xué)家Koch1882年3月24日向全世界宣布他發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，WHO把每年的3月24日定為世界防治結(jié)核病日。2013年3月24日是第18個(gè)防治結(jié)核病日?！舻聡?guó)科學(xué)家Koch1882年3月24日向全世界宣布他發(fā)肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件二、定義肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病。二、定義肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病。

1.結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核病的病原菌是結(jié)核分枝桿菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中90%以上是人型引起人類肺結(jié)核。

1.結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病的病原菌是結(jié)核分枝桿菌。包

※菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜①類脂質(zhì)（其中50%蠟質(zhì)）

在人體內(nèi)能引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干酪壞死，形成空洞。②菌體蛋白質(zhì)——是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。③多糖類——引起某些免疫反應(yīng)，是抗原物質(zhì)的主要成分。

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

※菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

在臨床上，陽(yáng)性的痰菌培養(yǎng)中，有5%為非典型分枝桿菌，它們與結(jié)核菌在許多方面相似，如具有抗酸性，易引起肺部感染等，但其生物學(xué)特性不完全相同，如非典型分枝桿菌能在28℃生長(zhǎng)，菌落較光滑，煙酸實(shí)驗(yàn)陰性，對(duì)豚鼠無(wú)致病力等。在臨床上，陽(yáng)性的痰菌培養(yǎng)中，有5%為非典型分枝桿菌，它們

※多形性

T、V、Y字型及絲狀、球狀、棒狀等。

※抗酸性抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱為抗酸桿菌。

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

※生長(zhǎng)緩慢為需氧菌，培養(yǎng)時(shí)間一般4～6周?？焖倥囵B(yǎng)2周。

※抵抗力強(qiáng)對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)，在陰濕處能生存數(shù)月以上。痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法。

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

※生長(zhǎng)緩慢結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性殺滅結(jié)核分枝桿菌條件殺滅結(jié)核分枝桿菌條件2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié)

※傳染源

繼發(fā)性肺結(jié)核患者痰菌陽(yáng)性者為傳染源。

※傳播途徑

①呼吸道傳播：咳嗽、噴嚏、大笑等，將含有結(jié)核桿菌的1~5μm微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。

②消化道(消毒不徹底的牛奶)、皮膚等傳播少見(jiàn)2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié)※傳染源肺結(jié)核患者的護(hù)理--課件2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié)※易感人群

嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，是結(jié)核病的易感人群。2.傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié)※易感人群

※結(jié)核桿菌量、毒力

※空間含結(jié)核桿菌微滴的密度

※通風(fēng)情況

※接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短

※個(gè)體免疫力的狀況影響傳染性的因素※結(jié)核桿菌量、毒力影響傳染性的因素

3.人體的反應(yīng)性◆非特異性免疫：是先天性的，對(duì)結(jié)核菌的免疫力較弱，但對(duì)尚未形成特異性免疫的初染機(jī)體有重要意義。◆特異性免疫：（后天/獲得性）對(duì)結(jié)核菌的免疫力強(qiáng)，結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，可以通過(guò)接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對(duì)結(jié)核菌有特異性的抵抗力。當(dāng)機(jī)體免疫力低下（如糖尿病、艾滋?。r(shí)易發(fā)病或原有病灶重新活動(dòng)。3.人體的反應(yīng)性4.變態(tài)反應(yīng)

◆結(jié)核菌侵入機(jī)體后4-8周，機(jī)體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)---變態(tài)反應(yīng)，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（即Ⅳ）。臨床上表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀的加重，如poncet（蓬塞氏）關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、泡疹性角膜炎等，常見(jiàn)于原發(fā)感染的病人。4.變態(tài)反應(yīng)◆結(jié)核菌侵入機(jī)體后4-8周，機(jī)體組織對(duì)結(jié)核菌及初感染和再感染科赫（Ｋoch）現(xiàn)象:1890年Koch觀察，將一定量的結(jié)核菌皮下注射到未感染結(jié)核的豚鼠，（最初幾天無(wú)反應(yīng)）10-14天后出現(xiàn)局部紅腫、潰瘍、長(zhǎng)期不愈合，結(jié)核菌大量繁殖，到達(dá)局部淋巴結(jié)，使局部淋巴結(jié)腫大，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠多數(shù)死亡。這些現(xiàn)象表明豚鼠初染結(jié)核菌無(wú)免疫力。初感染和再感染科赫（Ｋoch）現(xiàn)象:1890年Koch觀察，科赫（Ｋoch）現(xiàn)象

如果用同樣劑量的結(jié)核菌注射到4-6周前受少量結(jié)核菌感染的豚鼠皮下，反應(yīng)顯然不同于第一次。2-3天局部出現(xiàn)紅腫、潰瘍、壞死等劇烈反應(yīng)，但不久結(jié)痂愈合。局部淋巴結(jié)不腫大，無(wú)全身播散，也不死亡。這種現(xiàn)象表示再次感染結(jié)核菌的豚鼠已有免疫力科赫（Ｋoch）現(xiàn)象如果用同樣劑量的結(jié)核菌注射到4-6周前（4~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象（4~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初科赫（Ｋoch）現(xiàn)象科赫（Ｋoch）現(xiàn)象是指機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染時(shí)局部反應(yīng)輕、全身癥狀重而易致死，再感染時(shí)局部變態(tài)反應(yīng)劇烈、易愈合、無(wú)全身播散，這種機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初染和再感染所表現(xiàn)的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

科赫（Ｋoch）現(xiàn)象科赫（Ｋoch）現(xiàn)象是指機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展◆原發(fā)感染：

當(dāng)首次吸入含有結(jié)核桿菌的微滴后是否患病呢？取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、人體免疫、變態(tài)反應(yīng)和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬能力。結(jié)核菌的類脂質(zhì)成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核菌能存活下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生肺部病變，形成原發(fā)病灶。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展◆原發(fā)感染：結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展◆原發(fā)病灶中的結(jié)核菌沿著肺門淋巴管引流的到達(dá)淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)的腫大，形成原發(fā)綜合征或原發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展◆原發(fā)病灶中的結(jié)核菌沿著肺門淋巴管引流的到人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展

與Koch氏現(xiàn)象非常相似。人體肺部首次（常見(jiàn)于小兒）感染結(jié)核菌后，在肺泡局部發(fā)生炎癥，炎癥區(qū)域的吞噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌并帶至肺門淋巴結(jié)，致肺門淋巴結(jié)腫大，并經(jīng)淋巴血行播散全身（隱性菌血癥）。

人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展與Koch氏現(xiàn)象非常相似。人體肺部首次（人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展

如此時(shí)免疫力過(guò)度低下可發(fā)展成原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病。這就是臨床上的原發(fā)性結(jié)核，通常表現(xiàn)為原發(fā)綜合征，急性粟粒性肺結(jié)核（常伴有腦膜炎），可伴發(fā)早期胸膜炎、干酪肺炎。人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展如此時(shí)免疫力過(guò)度低下可發(fā)展成原發(fā)性進(jìn)行人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展在成人，其兒童時(shí)期多已感染結(jié)核菌或已接種BCG，機(jī)體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡?，并有變態(tài)反應(yīng)。此時(shí)再感染一般不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生全身播散。但再感染或復(fù)燃的病灶部位有劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，易有干酪壞死、液化而形成空洞，并因此發(fā)生支氣管播散。這就形成臨床上的繼發(fā)性肺結(jié)核。人肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展在成人，其兒童時(shí)期多已感染結(jié)核菌或已接種B繼發(fā)性肺結(jié)核：是指經(jīng)受肺結(jié)核感染的成年人，在機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病，稱為繼發(fā)性結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點(diǎn)。繼發(fā)性肺結(jié)核：是指經(jīng)受肺結(jié)核感染的成年人，在機(jī)體免疫力下降時(shí)肺結(jié)核的自然過(guò)程

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核全身播散胸膜炎干酪性肺炎

愈合復(fù)發(fā)或再染浸潤(rùn)性纖維硬結(jié)胸膜炎血行播散干酪性肺炎空洞慢纖洞肺結(jié)核的自然過(guò)程原發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核自然病程示意圖肺結(jié)核自然病程示意圖三、病理

基本病變：1、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)。2、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反應(yīng)弱時(shí)，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)（典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病的特征性改變）常發(fā)生在病變恢復(fù)階段。3、干酪壞死為主病變：菌量多、毒力強(qiáng)、免疫力低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)。三、病理基本病變：轉(zhuǎn)歸

好轉(zhuǎn)與痊愈：◆早期滲出性病可完全吸收或留下纖維索條?！粼錾∽兓蜉^小的干酪病變：縮小、逐漸纖維化或纖維組織增生包裹形成小硬結(jié)?！舾衫也∽兾湛s小形成鈣化轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)與痊愈：轉(zhuǎn)歸惡化與進(jìn)展：◆干酪壞死和液化，病灶增多、溶解形成空洞。并可通過(guò)以下幾種途徑使病變擴(kuò)散：◆支氣管播散—最常見(jiàn)◆淋巴播散：淋巴管-肺門淋巴結(jié)-支氣管淋巴結(jié)◆血行播散：干酪病灶液化進(jìn)入血液循環(huán)?！糁苯硬ドⅲ合蚺R近肺組織或胸膜曼延導(dǎo)致病灶擴(kuò)大或胸膜炎。轉(zhuǎn)歸惡化與進(jìn)展：四、臨床表現(xiàn)癥狀

1.全身癥狀：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

四、臨床表現(xiàn)癥狀四、臨床表現(xiàn)

2.呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)，痰可呈膿性。

②咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。

③胸痛：炎癥波及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。

④呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時(shí)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。四、臨床表現(xiàn)2.呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽：多為干咳或咳體征

◆病灶小或位置深者多無(wú)異常體征◆病變范圍大：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，扣診呈濁音，聽(tīng)診有時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。◆?dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位、病變部位叩診濁音，對(duì)側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。體征◆病灶小或位置深者多無(wú)異常體征心理狀態(tài)：

易產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑、抑郁、多疑心理和焦慮、情緒不穩(wěn)；咯血時(shí)會(huì)緊張和恐懼。

心理狀態(tài)：五、輔助檢查

1、痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法。也是發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)和指標(biāo)。其特異度可高達(dá)99%，為確保查痰率可先作即時(shí)痰再留夜痰、晨痰?？蓪⑷齻€(gè)標(biāo)本一次送檢。五、輔助檢查

1、痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查方法◆痰直接涂片：5000-10000個(gè)細(xì)菌/毫升可呈陽(yáng)性結(jié)果。◆痰培養(yǎng)：為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供可靠的結(jié)果◆聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）痰結(jié)核菌檢查方法◆痰直接涂片：5000-10000個(gè)細(xì)菌/毫2、影像學(xué)檢查:

胸部X線檢查：是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的重要方法，對(duì)病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質(zhì)，發(fā)展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核X線胸片上的（或胸透）表現(xiàn)有：2、影像學(xué)檢查:胸部X線檢查：是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核2、影像學(xué)檢查:◆纖維硬結(jié)灶

斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清晰，密度較高。◆滲出病變

云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊?！舾衫倚圆≡?/p>

斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或清晰；中心可呈溶解或蟲(chóng)蝕狀透光區(qū)或空洞。2、影像學(xué)檢查:◆纖維硬結(jié)灶斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清晰胸部ＣＴ

可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，薄層掃描對(duì)小病灶、支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示。借助ＣＴ值和細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示對(duì)空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性胸部ＣＴ可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶，薄層掃描對(duì)小病灶、支3、結(jié)核菌素試驗(yàn)

主要用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染,是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，進(jìn)行結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查，而非檢出結(jié)核病?！?/p>

方法：使用1：2000的OT稀釋液或PPD0.1ml（5IU），在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-72小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑（OT試驗(yàn)或PPD試驗(yàn)）。

3、結(jié)核菌素試驗(yàn)主要用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染,是結(jié)核病3、結(jié)核菌