最新醫(yī)療安全十八項核心制度課件

十八項核心制度三松醫(yī)療、宜賓三松醫(yī)院質控辦十八項核心制度三松醫(yī)療、宜賓三松醫(yī)院質控辦最新醫(yī)療安全十八項核心制度課件《醫(yī)療質量安全核心制度要點》明確了新技術和新項目準入、抗菌藥物分級管理、信息安全管理等18項醫(yī)療質量安全核心制度的具體內(nèi)容?！兑c》要求，除以緊急搶救生命為目的的急診手術，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加?！夺t(yī)療質量安全核心制度要點》明確了新技術和新項目準入、抗菌藥根據(jù)《要點》，醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新，應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。鼓勵推行病歷無紙化，實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人，醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息等。根據(jù)《要點》，醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應最新醫(yī)療安全十八項核心制度課件首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度十八項核心制度首診負責制度查對制度十八項核心制度最新醫(yī)療安全十八項核心制度課件

某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷結果，病歷上是草草記錄了幾句話。即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復合外傷，處理皮膚擦傷后收觀察室觀察。未記錄其生命體征、腹部檢查等，患者留觀2小時后，患者昏迷，以創(chuàng)傷性休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生糾紛。case某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細詢

經(jīng)醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度--首診負責制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范。結論：醫(yī)療機構的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機構的醫(yī)療行為間存在因果關系。且醫(yī)生存在過錯--麻痹大意、不負責任，構成一級甲等醫(yī)療事故，承擔主要責任。經(jīng)法院調解，賠償患者各種費用18萬元。經(jīng)醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、首診負責制1首診負責制1（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

一、首診醫(yī)師負責制（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。

一、首診醫(yī)師負責制（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任

首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。

危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。一、首診醫(yī)師負責制首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注

多發(fā)傷、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。一、首診醫(yī)師負責制多發(fā)傷、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任主治醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。三級醫(yī)師查房制度（一）定義

指患者住院期間，由不同級別三級醫(yī)師查房制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。

4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三級醫(yī)師查房制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構實行科主任會診制度3會診制度3科內(nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診制度科內(nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診制度會診制度（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

會診制度（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科會診制度（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內(nèi)會診和機構外會診。機構內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

會診制度（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為由經(jīng)治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕患者（或需特殊?？茩z查），可到專科檢查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達?？苾?nèi)會診

由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)務科要派人參加。院內(nèi)會診

本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。院間會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員會診制度會診要求：

經(jīng)治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、檢查各種資料。參加醫(yī)師詳細檢查病人，明確提出會診意見。主持人進行小結，會診意見認真組織實施。會診制度會診要求：幾項具體規(guī)定：1、各科室要嚴格掌握會診指征，所有非急診會診病例均應由各科室主任查房時提出會診建議。2、非急診病例不準以急診方式申請會診。3、值班住院醫(yī)師遇有需急會診病人，首先應該請本科室上級醫(yī)師，而后由上級醫(yī)師提出是否請他科會診。4、住院醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參與會診（急診除外）。幾項具體規(guī)定：1、各科室要嚴格掌握會診指征，所有非急診會診病分級護理制度4分級護理制度4一級護理二級護理三級護理特級護理一級護理二級護理三級護理特級護理（一）定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。分級護理制度（一）定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力分級護理制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

分級護理制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當按照國家分值班、交接班制度5值班、交接班制度5值班、交接班制度（一）定義

指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。值班、交接班制度（一）定義

指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班、交接班制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。值班、交接班制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立全疑難病例討論制度6疑難病例討論制度6疑難病例討論制度（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。疑難病例討論制度（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療疑難病例討論制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。

疑難病例討論制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室危重病例入院3天、或療效不佳者，均應進行疑難病例討論。1周后不能確診者，組織院內(nèi)討論。緊急情況即刻組織討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

疑難病例討論危重病例入院3天、或療效不佳者，均應進行疑難病例討論。1周后危重患者搶救制度7危重患者搶救制度7危重病人搶救制度（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。

危重病人搶救制度（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對危重病人搶救制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。危重病人搶救制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室危重病人搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。危重病人搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應及時告3.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確、清楚。護士復述執(zhí)行。4.醫(yī)師應在搶救結束后6小時內(nèi)補充完善相關記錄。一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準確、完整，并注明執(zhí)行時間。5.及時與患者家屬或單位溝通，及時通報病情變化。危重病人搶救制度3.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確8術前討論制度8術前討論制度術前討論制度（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

術前討論制度（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全術前討論制度（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

術前討論制度（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的9死亡病例討論制度

9死亡病例討論制度

死亡病例討論制度（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。死亡病例討論制度（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結死亡病例討論制度（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。

死亡病例討論制度（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上查對制度10查對制度10查對制度（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

查對制度（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)查對制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。查對制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋手術安全核查制度11手術安全核查制度11手術安全核查制度（一）定義

指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。手術安全核查制度（一）定義

指在麻醉實施前、手術開始前手術安全核查制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。手術安全核查制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立手手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。手術安全核查制度手術安全核查制度

五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。手術安全核查制度五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。手術安全核查制度

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術安全核查制度

手術分級制度12

手術分級制度12手術分級管理制度（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。手術分級管理制度（一）定義

指為保障患者安全，按照手術手術分級管理制度（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。

4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。手術分級管理制度（二）基本要求

1.按照手術風險性和難手術分級管理制度依據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。一、手術分級手術分級管理制度依據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四手術分級管理制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度(一)住院醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度(二)主治醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師

受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度(三)副主任醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下熟練掌握或主持三級手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級管理制度低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。三、各級醫(yī)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級管理制度低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，并在醫(yī)療文書上詳細記錄。四、急診手術處理手術分級管理制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間新技術準入制度13新技術準入制度13

新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安

新技術和新項目準入制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。新技術和新項目準入制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機新技術和新項目準入制度一、新技術、新項目應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術、新項目的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。新技術和新項目準入制度新技術和新項目準入制度五、新業(yè)務、新技術、新項目實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術、新項目完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術、新項目的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術、新項目的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術、新項目開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。新技術和新項目準入制度五、新業(yè)務、新技術、新項目實施過程中“危急值”報告制度14“危急值”報告制度14危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀危急值報告制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。

6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關鍵要素可追溯。

危急值報告制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當分別建危急值報告制度危急值報告制度危急值報告制度危急值報告制度危急值報告制度危急值報告制度危急值報告制度

門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應詳細記錄患者的聯(lián)系方式：在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。醫(yī)技室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況，應及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應及時向門診辦報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診辦應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。

醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。危急值報告制度門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“病歷管理制度15病歷管理制度15病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，病歷管理制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

病歷管理制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立住院病歷管理制度入院記錄當在患者入院24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝Σ≈鼗颊咧辽?天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應在當日完成。時限要求病歷管理制度入院記錄當在患者入院24小時內(nèi)完成。時限要求上級醫(yī)師查房應當于患者入院24小時內(nèi)完成。病?；颊呙刻?、病重病人至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人1周內(nèi)必須有科主任查房記錄。手術記錄應于術后24小時內(nèi)完成。術后首次病程記錄要8小時內(nèi)完成。轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。時限要求病歷管理制度上級醫(yī)師查房應當于患者入院24小時內(nèi)完成。時限要求病歷管理制病歷管理制度客觀準確及時完整真實規(guī)范病歷管理制度客觀準確及時完整真實規(guī)范抗菌藥物分級管理制度16抗菌藥物分級管理制度16抗菌藥物分級管理制度（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度?？咕幬锓旨壒芾碇贫龋ㄒ唬┒x

指根據(jù)抗菌藥物的安全性抗菌藥物分級管理制度（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程?？咕幬锓旨壒芾碇贫龋ǘ┗疽?/p>

1.根據(jù)抗菌藥物的醫(yī)院對抗菌藥物實行三級管理非限制使用級抗菌藥物限制使用級抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物。醫(yī)院對抗菌藥物實行三級管理非限制使用級抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員根據(jù)診斷和患者病情開具處方；限制使用級抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員開具并有相關醫(yī)療文書記錄和簽名；特殊使用級抗菌藥物臨床應用應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具，并有相關醫(yī)療文書記錄和簽名；門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物；緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應做好相關記錄。最新醫(yī)療安全十八項核心制度課件臨床用血審核制度17臨床用血審核制度17臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對臨床用血審核制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

臨床用血審核制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當嚴格臨床用血審核制度嚴格掌握輸血適應癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應和感染血傳染性疾病的風險，簽署《輸血知情同意書》后方可申請輸血。經(jīng)治醫(yī)師應認真填寫《輸血申請單》，要求項目準確、完整。臨床用血審核制度嚴格掌握輸血適應癥，合理用血，積極開展自體輸臨床用血審核制度臨床用血量審批及權限

1、預計單次用血量在800ml以內(nèi)，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師核準審簽；

2、單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師審核，科室主任核準審簽；

3、單次用血量超過1600ml，由中級以上醫(yī)師提出申請，科室主任核準審簽后，報醫(yī)務科批準。

臨床用血審核制度信息安全管理制度18信息安全管理制度18信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機構按照信息安全管信息安全管理制度（二）基本要求1.醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫(yī)療機構應當確保實現(xiàn)本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。信息安全管理制度（二）基本要求信息安全管理制度（二）基本要求5.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫(yī)療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。信息安全管理制度（二）基本要求巧記十八個核心制度巧記十八個核心制度1、有個病人來了（首診醫(yī)師負責制）1、有個病人來了（首診醫(yī)師負責制）2、有點重，請上級看看

（三級醫(yī)師查房制度）2、有點重，請上級看看

（三級醫(yī)師查房制度）3、上級也覺得重，請其他科室看看

（請會診制度）3、上級也覺得重，請其他科室看看

（請會診制度）4、大家都覺得重，是個疑難病人

（疑難病人討論制度）4、大家都覺得重，是個疑難病人

（疑難病人討論制度）5、討論后決定要手術，誰可以做？

（手術分級管理制度）5、討論后決定要手術，誰可以做？

（手術分級管理制度）6、手術怎么做？（術前討論制度）6、手術怎么做？（術前討論制度）7、這是新開展手術，得醫(yī)務科批準

（新技術、新項目準入制度）7、這是新開展手術，得醫(yī)務科批準

（新技術、新項目準入制度）8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）9、術前要使用抗生素，用什么抗生素？（抗菌藥物分級管理制度）9、術前要使用抗生素，用什么抗生素？（抗菌藥物分級管理制度）10、姐妹們，我們來做三查八對

（查對制度）10、姐妹們，我們來做三查八對

（查對制度）11、送到手術室，麻醉醫(yī)生叫護士姐姐和手術醫(yī)生查對一下做什么手術

（手術安全核查制度）11、送到手術室，麻醉醫(yī)生叫護士姐姐和手術醫(yī)生查對一下做什么12、樓下護士打電話來，問你這個病人幾級護理？

（分級護理制度）12、樓下護士打電話來，問你這個病人幾級護理？

（分級護理制13、化驗室?guī)涘伌螂娫拋砹?，有危急值?/p>

（危急值報告制度）13、化驗室?guī)涘伌螂娫拋砹?，有危急值?/p>

（危急值報告制度）14、可惜這個病人呼吸、心跳停了，立即CPR（急危重患者搶救制度）14、可惜這個病人呼吸、心跳停了，立即CPR（急危重患者搶救15、遺憾的是病人最后還是犧牲了

（死亡病例討論制度）15、遺憾的是病人最后還是犧牲了

（死亡病例討論制度）16、天亮了，開始交班了

（值班和交接班制度）16、天亮了，開始交班了

（值班和交接班制度）18、交完班還得補病歷

（病歷管理制度）18、交完班還得補病歷

（病歷管理制度）18、看看病歷是否保存好，洗手換衣服回家睡覺了

（信息安全管理制度）18、看看病歷是否保存好，洗手換衣服回家睡覺了

（信息安全管

謝謝聆聽！謝謝聆聽！十八項核心制度三松醫(yī)療、宜賓三松醫(yī)院質控辦十八項核心制度三松醫(yī)療、宜賓三松醫(yī)院質控辦最新醫(yī)療安全十八項核心制度課件《醫(yī)療質量安全核心制度要點》明確了新技術和新項目準入、抗菌藥物分級管理、信息安全管理等18項醫(yī)療質量安全核心制度的具體內(nèi)容?！兑c》要求，除以緊急搶救生命為目的的急診手術，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。《醫(yī)療質量安全核心制度要點》明確了新技術和新項目準入、抗菌藥根據(jù)《要點》，醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新，應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。鼓勵推行病歷無紙化，實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人，醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息等。根據(jù)《要點》，醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應最新醫(yī)療安全十八項核心制度課件首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度十八項核心制度首診負責制度查對制度十八項核心制度最新醫(yī)療安全十八項核心制度課件

某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷結果，病歷上是草草記錄了幾句話。即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復合外傷，處理皮膚擦傷后收觀察室觀察。未記錄其生命體征、腹部檢查等，患者留觀2小時后，患者昏迷，以創(chuàng)傷性休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生糾紛。case某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細詢

經(jīng)醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度--首診負責制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范。結論：醫(yī)療機構的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機構的醫(yī)療行為間存在因果關系。且醫(yī)生存在過錯--麻痹大意、不負責任，構成一級甲等醫(yī)療事故，承擔主要責任。經(jīng)法院調解，賠償患者各種費用18萬元。經(jīng)醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、首診負責制1首診負責制1（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

一、首診醫(yī)師負責制（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。

一、首診醫(yī)師負責制（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任

首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。

危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。一、首診醫(yī)師負責制首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注

多發(fā)傷、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。一、首診醫(yī)師負責制多發(fā)傷、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任主治醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。三級醫(yī)師查房制度（一）定義

指患者住院期間，由不同級別三級醫(yī)師查房制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。

4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三級醫(yī)師查房制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構實行科主任會診制度3會診制度3科內(nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診制度科內(nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診制度會診制度（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

會診制度（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科會診制度（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內(nèi)會診和機構外會診。機構內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

會診制度（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為由經(jīng)治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者（或需特殊專科檢查），可到?？茩z查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達?？苾?nèi)會診

由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)務科要派人參加。院內(nèi)會診

本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。院間會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員會診制度會診要求：

經(jīng)治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、檢查各種資料。參加醫(yī)師詳細檢查病人，明確提出會診意見。主持人進行小結，會診意見認真組織實施。會診制度會診要求：幾項具體規(guī)定：1、各科室要嚴格掌握會診指征，所有非急診會診病例均應由各科室主任查房時提出會診建議。2、非急診病例不準以急診方式申請會診。3、值班住院醫(yī)師遇有需急會診病人，首先應該請本科室上級醫(yī)師，而后由上級醫(yī)師提出是否請他科會診。4、住院醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參與會診（急診除外）。幾項具體規(guī)定：1、各科室要嚴格掌握會診指征，所有非急診會診病分級護理制度4分級護理制度4一級護理二級護理三級護理特級護理一級護理二級護理三級護理特級護理（一）定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。分級護理制度（一）定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力分級護理制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

分級護理制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當按照國家分值班、交接班制度5值班、交接班制度5值班、交接班制度（一）定義

指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。值班、交接班制度（一）定義

指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班、交接班制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。值班、交接班制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立全疑難病例討論制度6疑難病例討論制度6疑難病例討論制度（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。疑難病例討論制度（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療疑難病例討論制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。

疑難病例討論制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室危重病例入院3天、或療效不佳者，均應進行疑難病例討論。1周后不能確診者，組織院內(nèi)討論。緊急情況即刻組織討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

疑難病例討論危重病例入院3天、或療效不佳者，均應進行疑難病例討論。1周后危重患者搶救制度7危重患者搶救制度7危重病人搶救制度（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。

危重病人搶救制度（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對危重病人搶救制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。危重病人搶救制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室危重病人搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。危重病人搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應及時告3.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確、清楚。護士復述執(zhí)行。4.醫(yī)師應在搶救結束后6小時內(nèi)補充完善相關記錄。一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準確、完整，并注明執(zhí)行時間。5.及時與患者家屬或單位溝通，及時通報病情變化。危重病人搶救制度3.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確8術前討論制度8術前討論制度術前討論制度（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

術前討論制度（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全術前討論制度（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

術前討論制度（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的9死亡病例討論制度

9死亡病例討論制度

死亡病例討論制度（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。死亡病例討論制度（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結死亡病例討論制度（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。

死亡病例討論制度（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上查對制度10查對制度10查對制度（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

查對制度（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)查對制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。查對制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋手術安全核查制度11手術安全核查制度11手術安全核查制度（一）定義

指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。手術安全核查制度（一）定義

指在麻醉實施前、手術開始前手術安全核查制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。手術安全核查制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立手手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。手術安全核查制度手術安全核查制度

五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。手術安全核查制度五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。手術安全核查制度

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術安全核查制度

手術分級制度12

手術分級制度12手術分級管理制度（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。手術分級管理制度（一）定義

指為保障患者安全，按照手術手術分級管理制度（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。

4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。手術分級管理制度（二）基本要求

1.按照手術風險性和難手術分級管理制度依據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。一、手術分級手術分級管理制度依據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四手術分級管理制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度(一)住院醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度(二)主治醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師

受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度(三)副主任醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級手術分級管理制度低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下熟練掌握或主持三級手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級管理制度低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。三、各級醫(yī)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級管理制