多器官功能障礙綜合征(MODS)課件

多器官功能障礙綜合征MODS多器官功能障礙綜合征1一、概述一、概述21973年

Tilney:Sequentialsystemfailure序貫系統(tǒng)衰竭1975年

Baue:Multiple,progressive,orsequentialsystemororganfailure多發(fā)進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭1976年

Border:Multiplesystenorganfailure(MSOF)

多系統(tǒng)器官衰竭。1977年

Eiseman:Multipleorganfailure(MOF)多器官衰竭

Polk：Remoteorganfailure遠(yuǎn)隔器官司衰竭1985年

Knaus:Acuteorgansystemfailure急性器官系統(tǒng)功能衰竭1986年

Cerra:Posttraumaticmultisystemorganfailure

創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭1992年

ACCP/SCCM：Multipleorgandysfunctionsyndrome

多器官功能不全綜合征1995年

全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議

Multipleorgandysfunctionsyndrome

多器官功能障礙綜合征MODS的認(rèn)識(shí)過(guò)程MODS的認(rèn)識(shí)過(guò)程3

急性疾病過(guò)程中2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。MODS定義急性疾病過(guò)程中2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)41、病因是急性，慢性疾病終末期發(fā)生的多個(gè)器官功能障礙或衰竭不屬M(fèi)ODS；2、同時(shí)或序貫性器官受累；而受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位；3、機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。

4、MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上往往不相一致，病理變化，也缺乏特異性。5、MODS病情發(fā)展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治療難以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭則可以通過(guò)適當(dāng)治療而反復(fù)緩解。概念上強(qiáng)調(diào)概念上強(qiáng)調(diào)5原發(fā)性：直接損傷，功能不全發(fā)生早，多見(jiàn)于創(chuàng)傷。繼發(fā)性：非致傷因素直接損傷，是機(jī)體過(guò)激反應(yīng)所致?lián)p傷，常為原始損傷引起SIRS繼爾MODS。MODSMODS的分類(lèi)原發(fā)性：直接損傷，功能不全發(fā)生早，多見(jiàn)于創(chuàng)傷。MODSMOD6SIRS繼發(fā)性MODS原發(fā)性MODS損傷創(chuàng)傷、感染等SIRS繼發(fā)性原發(fā)性損傷7二、病因與誘因二、病因與誘因8嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷各種感染所致膿毒血癥：腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染。休克，心跳呼吸驟停復(fù)蘇后：出血性體克、感染性休克。凡導(dǎo)致組織灌注不良，缺血缺氧，可發(fā)生MODS。輸血輸液藥物或機(jī)械通氣“再灌注”損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥某些疾病患者更易發(fā)生：糖尿病、免疫低吸、心肝腎的慢性疾病病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷病因9復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常高齡嗜酒大量反復(fù)輸庫(kù)血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分≥25分營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素惡性腫瘤抑制胃酸藥物高乳酸血癥誘發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)不良誘發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素10三、發(fā)病機(jī)理三、發(fā)病機(jī)理1170年代：損傷→感染→全身性感染→MOF90年代：損傷→機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→MODS→MOF目前：損傷→機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS/CARS失衡→MODS→MOF對(duì)MODS發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的進(jìn)展70年代：損傷→感染→全身性感染→MOF對(duì)MODS發(fā)生機(jī)制認(rèn)12微循環(huán)障礙“缺血再灌注”損傷炎性反應(yīng)胃腸道損傷發(fā)病機(jī)理微循環(huán)障礙發(fā)病機(jī)理13

SIASMODSCAISSIASMODSCAIS14

致病微生物及其毒素除直接損傷細(xì)胞外，主要通過(guò)炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子(TNF)、白介素（IL－1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A2和血管通透性因子等的作用，機(jī)體發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，通透性增加，凝血與纖溶，心肌抑制，血管張力失控，導(dǎo)致全身內(nèi)環(huán)境紊亂，稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征，常是MODS的前期表現(xiàn)。SIRS致病微生物及其毒素除直接損傷細(xì)胞外，主SIRS15感染、創(chuàng)傷等引起SIRS同時(shí)，機(jī)體也產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎物質(zhì)。這些物質(zhì)的失控性釋放引起機(jī)體免疫功能下降。1996年Bone針對(duì)機(jī)體這種免疫功能降低的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，提出了代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征的概念。CARS發(fā)生主要與抗炎性介質(zhì)合成（IL-4、IL-10等）、抗炎性內(nèi)分泌激素釋放(糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺等)及炎癥細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)。CAIS感染、創(chuàng)傷等引起SIRS同時(shí)，機(jī)體也產(chǎn)生CAIS16抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS17過(guò)度的炎癥反應(yīng)與免疫功能低下共存;高動(dòng)力循環(huán)與內(nèi)臟缺血共存;持續(xù)高代謝與氧利用障礙共存;一個(gè)臟器損害，促發(fā)其它器官功能損害加重并互相影響。

MODS發(fā)病過(guò)程特點(diǎn)MODS發(fā)病過(guò)程特點(diǎn)18五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)19速發(fā)型：發(fā)病24小時(shí)后2個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)發(fā)生功能障礙遲發(fā)型：先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過(guò)一穩(wěn)定期，繼而發(fā)生更多器官系統(tǒng)功能衰竭速發(fā)型：發(fā)病24小時(shí)后2個(gè)或多個(gè)器官20

第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容、煩躁一般情況差頻死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高排容量依賴休克、心輸出量下降、水腫心肌收縮力下降容量超負(fù)荷呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促、呼堿低氧血癥ARDS嚴(yán)重低氧血癥高碳酸血癥、氣壓傷腎少尿利尿劑反應(yīng)差肌酐清除率下降輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥有血透指征少尿血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻應(yīng)激性潰瘍腹瀉缺血性腸炎肝正常輕度膽汁淤積實(shí)驗(yàn)室黃疸臨床黃疸肝性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板減少WBC↑或↓凝血功能障礙不能糾正的凝血功能障礙代謝高血糖增加胰島素量高分解代謝代酸高血糖酸中毒

MODS的臨床分期和特點(diǎn)

第1階段第2階段第3階段第4階段一般正?；?1六、診斷標(biāo)準(zhǔn)六、診斷標(biāo)準(zhǔn)22

誘發(fā)因素+全身炎癥反應(yīng)失常（SIRS或CARS）+多臟器功能障礙，即1、存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇等促發(fā)MODS的病因；2、存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥或免疫功能障礙的臨床表現(xiàn)；3、存在2個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙。

MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)誘發(fā)因素+全身炎癥反應(yīng)失常（SIRS或CAR231.熟悉易誘發(fā)疾病，高度警惕2.及時(shí)詳細(xì)檢查3.危重患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟、呼吸、腎功能4.一臟器損傷則關(guān)注其他臟器5.熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)1.熟悉易誘發(fā)疾病，高度警惕24SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)體溫>38℃或<36℃心率>100次/分呼吸>20次/分或過(guò)度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC>12x109/L,<4.0x109/L,或桿狀核>10%美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)，1991SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)體溫>38℃或<36℃心25MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)26MODS病情診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)MODS病情診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)27多器官功能障礙綜合征(MODS)課件28多器官功能障礙綜合征(MODS)課件29多器官功能障礙綜合征(MODS)課件30多器官功能障礙綜合征(MODS)課件31多器官功能障礙綜合征(MODS)課件32多器官功能障礙綜合征(MODS)課件33多器官功能障礙綜合征(MODS)課件34多器官功能障礙綜合征(MODS)課件35系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序36七、治療七、治療37病因治療與支持治療支持治療有兩個(gè)直接目標(biāo)1、糾正器官功能障礙已造成的生理紊亂；2、防止器官進(jìn)一步損害（疾病發(fā)展本身的原因，診療中的醫(yī)源性損傷）。MODS的治療策略病因治療與支持治療MODS的治療策略38積極治療原發(fā)病監(jiān)測(cè)生命體征控制感染改善全身狀況和免疫調(diào)節(jié)保護(hù)腸粘膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官治療基本原則積極治療原發(fā)病治療基本原則391．病因治療

MODS是一個(gè)有發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局的過(guò)程，當(dāng)高危原發(fā)傷害發(fā)生時(shí)，盡管早期臨床尚無(wú)任何器官功能不全的跡象發(fā)生，但其發(fā)生機(jī)制和發(fā)展過(guò)程業(yè)已產(chǎn)生和存在并進(jìn)行。因此最初針對(duì)原發(fā)病的治療實(shí)質(zhì)上也就是MODS治療的開(kāi)始。必須牢固地樹(shù)立防治觀念。治療1．病因治療治療40治療2．抗炎性介質(zhì)的治療（1）細(xì)胞因子和內(nèi)毒素的單克隆和多克隆抗體治療（2）γ-干擾素（3）前列腺素抑制劑（4）已酮可可堿（5）反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物清除劑（6）雙氯酯酸鹽治療2．抗炎性介質(zhì)的治療41治療

3．機(jī)械通氣治療（1）PEEP10－18cmH2O，使肺達(dá)到最大的順應(yīng)性；（2）潮氣量6－8ml/kg；（3）使用通氣方式為壓力限制；（4）允許高碳酸血癥存在；（5）反比通氣。

治療3．機(jī)械通氣治療42治療4．中醫(yī)中藥治療在MODS的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中應(yīng)用中藥制劑血必凈(XBJ)和抗生素治療取得了滿意的療效。大黃、丹參、生脈飲等對(duì)保護(hù)胃腸粘膜屏障有一定療效，顯示中藥在治療MODS有良好的前景。

治療4．中醫(yī)中藥治療43治療5．血液凈化治療血液凈化技術(shù)在MODS的治療中主要達(dá)到兩個(gè)目的：一是利用血液凈化方法去除循環(huán)中的細(xì)胞因子而達(dá)到減輕和治療MODS的目的。二是利用血液凈化技術(shù)將由于MODS導(dǎo)致的腎功能衰竭不能從尿中排除的有毒物質(zhì)排出體外。持續(xù)血液吸附技術(shù)、持續(xù)動(dòng)--靜脈濾過(guò)、連續(xù)靜脈濾過(guò)等均能用于MODS的治療。治療5．血液凈化治療44治療6．胃腸道管理與支持（1）血管活性藥物改善全身血液循環(huán)的同時(shí)也改善胃腸道血液灌流。（2）氧自由基清除劑減輕胃腸道缺血再灌流損傷。（3）進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用腸道營(yíng)養(yǎng)激素、生長(zhǎng)因子、補(bǔ)充谷氨酰胺、保護(hù)胃腸粘膜，促進(jìn)胃腸粘膜細(xì)胞再生。（4）微生態(tài)制劑恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡。（5）中藥大黃對(duì)MODS時(shí)胃腸功能衰竭治療有明顯的療效。治療6．胃腸道管理與支持457.鈣拮抗劑：維拉帕米等。8.氧自由基清除劑：維生素C、E，超氧化物歧化酶（SOD）、過(guò)氧化氫酶（CAT）、甘露醇等。9.小劑量肝素：劑量為10-15U/kg，皮下注射；小兒腎損時(shí)可使用超小劑量，3-5U/kg，皮下注射，1-2次/d。10.NO吸入：有擴(kuò)張肺血管、降低肺血管阻力，增加肺血流量，提高血氧水平和心肺功能。治療7.鈣拮抗劑：維拉帕米等。治療4611.阻斷體液介質(zhì)的產(chǎn)生：糖皮質(zhì)激素（大劑量、短療程、在有效抗生素的前提下）；非激素類(lèi)抗炎劑如阿斯匹林、消炎痛及布洛芬等可阻斷MSOF的發(fā)生與發(fā)展治療11.阻斷體液介質(zhì)的產(chǎn)生：糖皮質(zhì)激素（大劑量、短療程、在有效47預(yù)防快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生。維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避免使用。及時(shí)使用機(jī)械輔助通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”發(fā)生。重視營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力、抵抗力和臟器功能保護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意臟器間相關(guān)性，實(shí)施綜合防治。預(yù)防快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血48預(yù)后0個(gè)臟器死亡率為3%1個(gè)臟器死亡率為30%2個(gè)臟器死亡率為50-60%

3個(gè)臟器死亡率為72-100%4個(gè)臟器死亡率為85-100%5個(gè)臟器死亡率為100%預(yù)后0個(gè)臟器死亡率為3%49急性腎功能衰竭(ARF)定義：由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。尿量少尿：<400ml/24h無(wú)尿：<100ml/24h多尿型腎衰：>800ml/24h，而血中尿素氮肌酐進(jìn)行升高急性腎功能衰竭(ARF)定義：由各種原因引起的腎功50病因與分類(lèi)腎前性:腎血流的低灌注狀態(tài)大出血、休克、脫水等未糾正腎后性：尿路梗阻雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腹腔高壓綜合癥(ACS)腎性：腎缺血和腎毒素所致腎實(shí)質(zhì)病變腎缺血（大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)）腎毒素（氨基甙類(lèi)抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)、多粘菌素）病因與分類(lèi)腎前性:腎血流的低灌注狀態(tài)51腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)毖獌?nèi)毒素→血管活性物質(zhì)→腎灌注下降血管收縮→髓質(zhì)缺血→腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管功能障礙腎小管上皮細(xì)胞損傷脫落的粘膜細(xì)胞碎片等→腎小管阻塞→腎小球囊內(nèi)壓升高→濾過(guò)下降腎小管壁缺損→原尿入腎間質(zhì)→腎間質(zhì)水腫→腎缺血→濾過(guò)率更低缺血-再灌注損傷非少尿型急性腎衰機(jī)理腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)理52

感染和藥物感染引起腎血流降低藥物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性腎衰腎小管和腎小球的變化不一致部分腎單位血流正常感染和藥物53少尿期7－14天，最長(zhǎng)1月以上，少尿期越長(zhǎng)病情越重1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：血鉀、血鎂、血磷三低：血鈉、血鈣、血氯二中毒：水中毒、酸中毒

臨床表現(xiàn)少尿期臨床表現(xiàn)542.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚─氮質(zhì)血癥—尿毒癥惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷3.全身并發(fā)癥

心衰、肺水腫、腦水腫出血傾向2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚─氮質(zhì)血癥—尿毒癥55多尿期（少尿或無(wú)尿后7-14天歷時(shí)14天）：>400ml/24h尿量增加的形式突然增加：多于5－7日，尿量驟增至1500ml/24h逐步增加：多于7－14日，尿量增加200－500ml/24h緩慢增加：尿量增至500－700ml/24h時(shí)，停止不增，預(yù)后不良多尿期（少尿或無(wú)尿后7-14天歷時(shí)14天）：>400ml/256

仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染恢復(fù)期：數(shù)月貧血乏力消瘦仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥57病史及體檢病因有無(wú)腎前性因素有無(wú)引起腎小管壞死的病因燒傷、創(chuàng)傷、膿毒血癥、誤輸異型血等有無(wú)腎后性因素診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷58尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量尿比重：腎性為等滲尿腎前性為高滲尿尿鏡檢寬大棕色管型（腎衰竭管型）大量紅細(xì)胞及腎小管上皮（腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死）嗜酸性細(xì)胞增加（間質(zhì)性腎炎）紅細(xì)胞管型及蛋白（腎小球腎炎）白細(xì)胞管型（急性腎盂腎炎）無(wú)明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）尿液檢查59血液檢查血尿素氮升高，常增加3.6-7.1mmol/24h血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞增多提示間質(zhì)性腎炎血液檢查60與腎前性鑒別診斷多器官功能障礙綜合征(MODS)課件61與腎后性鑒別Ｂ超（腎增大、輸尿管）腹部平片（鈣化、結(jié)石或梗阻病變）與腎后性鑒別62少尿或無(wú)尿期控制入水量：每日使病人體重減輕0.5kg量出為入、寧少勿多每日補(bǔ)液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水300ml

維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量高熱量、高維生素飲食鼓勵(lì)胃腸道營(yíng)養(yǎng)糾正電解質(zhì)失調(diào)及酸中毒高鉀血癥：鈣劑，碳酸氫鈉，胰島素，離子交換樹(shù)脂等酸中毒：低血鈉、低鈣血癥、治療少尿或無(wú)尿期治療63

抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的損傷血液凈化血液透析：人工腎。小分子物質(zhì)清除高、血 液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。腹膜透析：小分子物質(zhì)。感染、速率慢血液濾過(guò)：中小分子、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的損傷64多尿期補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過(guò)度喪失補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的2/3－1/2糾正電解質(zhì)每日測(cè)定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量增加蛋白質(zhì)量積極治療感染多尿期65注意高危因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、化療及時(shí)抗休克治療對(duì)嚴(yán)重?cái)D壓傷及誤輸異型血的處理甘露醇利尿防止腎小管阻塞及其他腎毒素鹼化尿液5%碳酸氫鈉250ml靜點(diǎn)大手術(shù)前，擴(kuò)充血容量，術(shù)后注意保護(hù)腎功能少尿出現(xiàn)時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、化療預(yù)防66急性呼吸窘迫綜合征

（ARDS）定義：因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。ARDS:Acuterespiratorydistresssyndrome急性肺損傷ALI1.急性發(fā)作性呼吸衰竭2.PaO2/FiO2≤300mmHg3.胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或無(wú)心源性肺水腫5.存在ARDS的誘因ARDS:ALI+PaO2/FiO2≤200mmHg急性呼吸窘迫綜合征

（ARDS）定義：因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫67發(fā)病基礎(chǔ)損傷肺內(nèi)損傷：煙霧、誤吸、毒氣、溺水、純氧肺外損傷：骨折、創(chuàng)傷、燒傷手術(shù)：體外循環(huán)、大手術(shù)、感染：膿毒血癥休克和DIC其他:大量輸血、發(fā)病基礎(chǔ)68初期肺毛細(xì)血管通透性增高→肺間質(zhì)水腫紅細(xì)胞漏出白細(xì)胞浸潤(rùn)─加重組織細(xì)胞損害肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動(dòng)靜脈交通支分流肺泡水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少，被透明膜和血性液充斥細(xì)小支氣管內(nèi)透明物質(zhì)和血性滲出→小片肺不張發(fā)病機(jī)制初期發(fā)病機(jī)制69進(jìn)展期肺間質(zhì)炎癥加重，可合并感染末期肺實(shí)質(zhì)纖維化微血管閉塞心肌負(fù)荷增加、缺氧進(jìn)展期70在原發(fā)病后12-72小時(shí)發(fā)生呼吸加快，有窘迫感，呼吸困難，吸氧不能緩解氣道阻力增加，肺順應(yīng)性降低，肺動(dòng)脈壓升高胸片雙肺彌漫性片狀浸潤(rùn)和肺水腫2周后逐漸恢復(fù)，2-4周死亡率最高臨床表現(xiàn)在原發(fā)病后12-72小時(shí)發(fā)生臨床表現(xiàn)71間接ARDS多分四期I期：原發(fā)癥狀過(guò)度通氣呼吸頻率快二氧化碳分壓低胸片正常II期:

發(fā)病后24~48小時(shí)呼吸急促，淺而快發(fā)紺加重，肺小羅音，X線兩肺紋理增多，輕度肺間質(zhì)水腫吸氧氧分壓有改善III期：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺明顯兩肺散在干濕羅音X線兩肺小斑點(diǎn)片狀浸潤(rùn)動(dòng)脈血?dú)庵卸纫陨系脱跹YⅣ期：

呼吸極度困難，缺氧而出現(xiàn)大腦癥狀肺部羅音明顯增多X線兩肺大片狀陰影血?dú)夥治鲋囟鹊脱跹Y和高碳酸血癥，呼堿合并代酸

間接ARDS多分四期I期：72診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)73原發(fā)病的治療循環(huán)支持適當(dāng)膠晶比適當(dāng)利尿劑適當(dāng)負(fù)水平衡呼吸支持盡早應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸加用適當(dāng)水平PEEP，恢復(fù)肺泡功能和功能殘氣量肺血管舒張劑體位治療仰臥變俯臥使血流重新分布降低肺內(nèi)分流營(yíng)養(yǎng)支持糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)病的治療治療74急性胃腸功能障礙急性胃腸功能障礙75應(yīng)激性潰瘍定義：繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運(yùn)動(dòng)和屏障功能障礙為主要特點(diǎn)包括：應(yīng)激性潰瘍急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎腸道菌群與毒素異位危重病相關(guān)腹瀉神經(jīng)麻痹引起的腸蠕動(dòng)減慢或消失

應(yīng)激性潰瘍定義：76

病因燒傷：腦損傷：重大腹部手術(shù)嚴(yán)重感染和休克病因77

發(fā)病機(jī)制胃腸粘膜缺血，粘膜糜爛出血，屏障功能受損，通透性增高。菌群和毒素移位氧自由基及炎癥介質(zhì)損傷腸管，影響粘膜修復(fù)發(fā)病機(jī)制78

臨床表現(xiàn)與診斷腹脹、腹痛消化道出血腹膜炎腸源性感染急性非結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)與診斷腹脹、腹痛79治療控制原發(fā)病保護(hù)和恢復(fù)胃腸道屏障功能降低胃酸和保護(hù)胃粘膜手術(shù)治療：一般不手術(shù)，僅對(duì)有并發(fā)癥者。治療控制原發(fā)病80

出血治療冰鹽水洗胃：500ml加8支去甲腎上腺素胃管注入要素飲食垂體后葉素靜滴內(nèi)鏡止血栓塞治療手術(shù)治療：切除病變的胃組織和或迷走神經(jīng)出血治療81急性肝衰竭

AcuteHepaticFailure,AHF發(fā)病基礎(chǔ)甲、乙、丙型肝炎引起的暴發(fā)性肝炎化學(xué)物中毒藥物（甲基多巴、硫異煙胺、吡嗪酰胺等）肝毒性物質(zhì)（四氯化碳、黃磷等）外科疾患膽道梗阻缺血嚴(yán)重感染其他妊娠、過(guò)度運(yùn)動(dòng)Wilson病急性肝衰竭

AcuteHepaticFailure,AH82意識(shí)障礙肝性腦?。ǜ嗡ヒ鸬拇x紊亂所致）缺氧DIC黃疸肝臭（爛蘋(píng)果氣味）臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)83出血:肝內(nèi)合成的凝血因子減少、DIC或消耗 性凝血病皮膚出血斑點(diǎn)注射部位出血胃腸出血并發(fā)其他器官功能障礙肝腎綜合征血壓降低ARDS網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和白細(xì)胞功能降低、補(bǔ)體活性受抑出血:肝內(nèi)合成的凝血因子減少、DIC或消耗 84五大臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高（彌漫性肝壞死時(shí)可不高）膽紅素增高常有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)診斷五大臨床表現(xiàn)診斷85一般治療腸外營(yíng)養(yǎng)：支鏈氨基酸和葡萄糖乙酰谷氨酰胺酪氨酸等營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充血清白蛋白全身應(yīng)用抗生素防止多臟器功能衰竭減少腸道氨吸收口服乳果糖清潔灌腸口服抗生素治療一般治療治療86肝性腦病的治療應(yīng)用硫噴妥鈉過(guò)度換氣減少二氧化碳張力和顱內(nèi)壓甘露醇降低體溫肝移植肝功能的直接支持：血透，干細(xì)胞移植，體外循環(huán)等肝性腦病的治療87注意藥物對(duì)肝的不良反應(yīng)術(shù)前避免肝毒性麻醉藥

(對(duì)肝硬變、黃疸、低蛋白血癥或原有肝炎的病人)術(shù)中防止缺氧防止低血壓或休克防止感染術(shù)后保持良好的呼吸循環(huán)抗感染營(yíng)養(yǎng)代謝支持

預(yù)防注意藥物對(duì)肝的不良反應(yīng)預(yù)防88多器官功能障礙綜合征(MODS)課件89多器官功能障礙綜合征(MODS)課件90謝謝各位!謝謝各位!91

多器官功能障礙綜合征MODS多器官功能障礙綜合征92一、概述一、概述931973年

Tilney:Sequentialsystemfailure序貫系統(tǒng)衰竭1975年

Baue:Multiple,progressive,orsequentialsystemororganfailure多發(fā)進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭1976年

Border:Multiplesystenorganfailure(MSOF)

多系統(tǒng)器官衰竭。1977年

Eiseman:Multipleorganfailure(MOF)多器官衰竭

Polk：Remoteorganfailure遠(yuǎn)隔器官司衰竭1985年

Knaus:Acuteorgansystemfailure急性器官系統(tǒng)功能衰竭1986年

Cerra:Posttraumaticmultisystemorganfailure

創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭1992年

ACCP/SCCM：Multipleorgandysfunctionsyndrome

多器官功能不全綜合征1995年

全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議

Multipleorgandysfunctionsyndrome

多器官功能障礙綜合征MODS的認(rèn)識(shí)過(guò)程MODS的認(rèn)識(shí)過(guò)程94

急性疾病過(guò)程中2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。MODS定義急性疾病過(guò)程中2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)951、病因是急性，慢性疾病終末期發(fā)生的多個(gè)器官功能障礙或衰竭不屬M(fèi)ODS；2、同時(shí)或序貫性器官受累；而受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位；3、機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。

4、MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上往往不相一致，病理變化，也缺乏特異性。5、MODS病情發(fā)展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治療難以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭則可以通過(guò)適當(dāng)治療而反復(fù)緩解。概念上強(qiáng)調(diào)概念上強(qiáng)調(diào)96原發(fā)性：直接損傷，功能不全發(fā)生早，多見(jiàn)于創(chuàng)傷。繼發(fā)性：非致傷因素直接損傷，是機(jī)體過(guò)激反應(yīng)所致?lián)p傷，常為原始損傷引起SIRS繼爾MODS。MODSMODS的分類(lèi)原發(fā)性：直接損傷，功能不全發(fā)生早，多見(jiàn)于創(chuàng)傷。MODSMOD97SIRS繼發(fā)性MODS原發(fā)性MODS損傷創(chuàng)傷、感染等SIRS繼發(fā)性原發(fā)性損傷98二、病因與誘因二、病因與誘因99嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷各種感染所致膿毒血癥：腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染。休克，心跳呼吸驟停復(fù)蘇后：出血性體克、感染性休克。凡導(dǎo)致組織灌注不良，缺血缺氧，可發(fā)生MODS。輸血輸液藥物或機(jī)械通氣“再灌注”損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥某些疾病患者更易發(fā)生：糖尿病、免疫低吸、心肝腎的慢性疾病病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷病因100復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常高齡嗜酒大量反復(fù)輸庫(kù)血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分≥25分營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素惡性腫瘤抑制胃酸藥物高乳酸血癥誘發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)不良誘發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素101三、發(fā)病機(jī)理三、發(fā)病機(jī)理10270年代：損傷→感染→全身性感染→MOF90年代：損傷→機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→MODS→MOF目前：損傷→機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS/CARS失衡→MODS→MOF對(duì)MODS發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的進(jìn)展70年代：損傷→感染→全身性感染→MOF對(duì)MODS發(fā)生機(jī)制認(rèn)103微循環(huán)障礙“缺血再灌注”損傷炎性反應(yīng)胃腸道損傷發(fā)病機(jī)理微循環(huán)障礙發(fā)病機(jī)理104

SIASMODSCAISSIASMODSCAIS105

致病微生物及其毒素除直接損傷細(xì)胞外，主要通過(guò)炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子(TNF)、白介素（IL－1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A2和血管通透性因子等的作用，機(jī)體發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，通透性增加，凝血與纖溶，心肌抑制，血管張力失控，導(dǎo)致全身內(nèi)環(huán)境紊亂，稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征，常是MODS的前期表現(xiàn)。SIRS致病微生物及其毒素除直接損傷細(xì)胞外，主SIRS106感染、創(chuàng)傷等引起SIRS同時(shí)，機(jī)體也產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎物質(zhì)。這些物質(zhì)的失控性釋放引起機(jī)體免疫功能下降。1996年Bone針對(duì)機(jī)體這種免疫功能降低的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，提出了代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征的概念。CARS發(fā)生主要與抗炎性介質(zhì)合成（IL-4、IL-10等）、抗炎性內(nèi)分泌激素釋放(糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺等)及炎癥細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)。CAIS感染、創(chuàng)傷等引起SIRS同時(shí)，機(jī)體也產(chǎn)生CAIS107抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS108過(guò)度的炎癥反應(yīng)與免疫功能低下共存;高動(dòng)力循環(huán)與內(nèi)臟缺血共存;持續(xù)高代謝與氧利用障礙共存;一個(gè)臟器損害，促發(fā)其它器官功能損害加重并互相影響。

MODS發(fā)病過(guò)程特點(diǎn)MODS發(fā)病過(guò)程特點(diǎn)109五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)110速發(fā)型：發(fā)病24小時(shí)后2個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)發(fā)生功能障礙遲發(fā)型：先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過(guò)一穩(wěn)定期，繼而發(fā)生更多器官系統(tǒng)功能衰竭速發(fā)型：發(fā)病24小時(shí)后2個(gè)或多個(gè)器官111

第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容、煩躁一般情況差頻死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高排容量依賴休克、心輸出量下降、水腫心肌收縮力下降容量超負(fù)荷呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促、呼堿低氧血癥ARDS嚴(yán)重低氧血癥高碳酸血癥、氣壓傷腎少尿利尿劑反應(yīng)差肌酐清除率下降輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥有血透指征少尿血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻應(yīng)激性潰瘍腹瀉缺血性腸炎肝正常輕度膽汁淤積實(shí)驗(yàn)室黃疸臨床黃疸肝性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板減少WBC↑或↓凝血功能障礙不能糾正的凝血功能障礙代謝高血糖增加胰島素量高分解代謝代酸高血糖酸中毒

MODS的臨床分期和特點(diǎn)

第1階段第2階段第3階段第4階段一般正?；?12六、診斷標(biāo)準(zhǔn)六、診斷標(biāo)準(zhǔn)113

誘發(fā)因素+全身炎癥反應(yīng)失常（SIRS或CARS）+多臟器功能障礙，即1、存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇等促發(fā)MODS的病因；2、存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥或免疫功能障礙的臨床表現(xiàn)；3、存在2個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙。

MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)誘發(fā)因素+全身炎癥反應(yīng)失常（SIRS或CAR1141.熟悉易誘發(fā)疾病，高度警惕2.及時(shí)詳細(xì)檢查3.危重患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟、呼吸、腎功能4.一臟器損傷則關(guān)注其他臟器5.熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)1.熟悉易誘發(fā)疾病，高度警惕115SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)體溫>38℃或<36℃心率>100次/分呼吸>20次/分或過(guò)度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC>12x109/L,<4.0x109/L,或桿狀核>10%美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)，1991SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)體溫>38℃或<36℃心116MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)117MODS病情診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)MODS病情診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)118多器官功能障礙綜合征(MODS)課件119多器官功能障礙綜合征(MODS)課件120多器官功能障礙綜合征(MODS)課件121多器官功能障礙綜合征(MODS)課件122多器官功能障礙綜合征(MODS)課件123多器官功能障礙綜合征(MODS)課件124多器官功能障礙綜合征(MODS)課件125多器官功能障礙綜合征(MODS)課件126系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序127七、治療七、治療128病因治療與支持治療支持治療有兩個(gè)直接目標(biāo)1、糾正器官功能障礙已造成的生理紊亂；2、防止器官進(jìn)一步損害（疾病發(fā)展本身的原因，診療中的醫(yī)源性損傷）。MODS的治療策略病因治療與支持治療MODS的治療策略129積極治療原發(fā)病監(jiān)測(cè)生命體征控制感染改善全身狀況和免疫調(diào)節(jié)保護(hù)腸粘膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官治療基本原則積極治療原發(fā)病治療基本原則1301．病因治療

MODS是一個(gè)有發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局的過(guò)程，當(dāng)高危原發(fā)傷害發(fā)生時(shí)，盡管早期臨床尚無(wú)任何器官功能不全的跡象發(fā)生，但其發(fā)生機(jī)制和發(fā)展過(guò)程業(yè)已產(chǎn)生和存在并進(jìn)行。因此最初針對(duì)原發(fā)病的治療實(shí)質(zhì)上也就是MODS治療的開(kāi)始。必須牢固地樹(shù)立防治觀念。治療1．病因治療治療131治療2．抗炎性介質(zhì)的治療（1）細(xì)胞因子和內(nèi)毒素的單克隆和多克隆抗體治療（2）γ-干擾素（3）前列腺素抑制劑（4）已酮可可堿（5）反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物清除劑（6）雙氯酯酸鹽治療2．抗炎性介質(zhì)的治療132治療

3．機(jī)械通氣治療（1）PEEP10－18cmH2O，使肺達(dá)到最大的順應(yīng)性；（2）潮氣量6－8ml/kg；（3）使用通氣方式為壓力限制；（4）允許高碳酸血癥存在；（5）反比通氣。

治療3．機(jī)械通氣治療133治療4．中醫(yī)中藥治療在MODS的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中應(yīng)用中藥制劑血必凈(XBJ)和抗生素治療取得了滿意的療效。大黃、丹參、生脈飲等對(duì)保護(hù)胃腸粘膜屏障有一定療效，顯示中藥在治療MODS有良好的前景。

治療4．中醫(yī)中藥治療134治療5．血液凈化治療血液凈化技術(shù)在MODS的治療中主要達(dá)到兩個(gè)目的：一是利用血液凈化方法去除循環(huán)中的細(xì)胞因子而達(dá)到減輕和治療MODS的目的。二是利用血液凈化技術(shù)將由于MODS導(dǎo)致的腎功能衰竭不能從尿中排除的有毒物質(zhì)排出體外。持續(xù)血液吸附技術(shù)、持續(xù)動(dòng)--靜脈濾過(guò)、連續(xù)靜脈濾過(guò)等均能用于MODS的治療。治療5．血液凈化治療135治療6．胃腸道管理與支持（1）血管活性藥物改善全身血液循環(huán)的同時(shí)也改善胃腸道血液灌流。（2）氧自由基清除劑減輕胃腸道缺血再灌流損傷。（3）進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用腸道營(yíng)養(yǎng)激素、生長(zhǎng)因子、補(bǔ)充谷氨酰胺、保護(hù)胃腸粘膜，促進(jìn)胃腸粘膜細(xì)胞再生。（4）微生態(tài)制劑恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡。（5）中藥大黃對(duì)MODS時(shí)胃腸功能衰竭治療有明顯的療效。治療6．胃腸道管理與支持1367.鈣拮抗劑：維拉帕米等。8.氧自由基清除劑：維生素C、E，超氧化物歧化酶（SOD）、過(guò)氧化氫酶（CAT）、甘露醇等。9.小劑量肝素：劑量為10-15U/kg，皮下注射；小兒腎損時(shí)可使用超小劑量，3-5U/kg，皮下注射，1-2次/d。10.NO吸入：有擴(kuò)張肺血管、降低肺血管阻力，增加肺血流量，提高血氧水平和心肺功能。治療7.鈣拮抗劑：維拉帕米等。治療13711.阻斷體液介質(zhì)的產(chǎn)生：糖皮質(zhì)激素（大劑量、短療程、在有效抗生素的前提下）；非激素類(lèi)抗炎劑如阿斯匹林、消炎痛及布洛芬等可阻斷MSOF的發(fā)生與發(fā)展治療11.阻斷體液介質(zhì)的產(chǎn)生：糖皮質(zhì)激素（大劑量、短療程、在有效138預(yù)防快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生。維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避免使用。及時(shí)使用機(jī)械輔助通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”發(fā)生。重視營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力、抵抗力和臟器功能保護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意臟器間相關(guān)性，實(shí)施綜合防治。預(yù)防快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血139預(yù)后0個(gè)臟器死亡率為3%1個(gè)臟器死亡率為30%2個(gè)臟器死亡率為50-60%

3個(gè)臟器死亡率為72-100%4個(gè)臟器死亡率為85-100%5個(gè)臟器死亡率為100%預(yù)后0個(gè)臟器死亡率為3%140急性腎功能衰竭(ARF)定義：由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。尿量少尿：<400ml/24h無(wú)尿：<100ml/24h多尿型腎衰：>800ml/24h，而血中尿素氮肌酐進(jìn)行升高急性腎功能衰竭(ARF)定義：由各種原因引起的腎功141病因與分類(lèi)腎前性:腎血流的低灌注狀態(tài)大出血、休克、脫水等未糾正腎后性：尿路梗阻雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腹腔高壓綜合癥(ACS)腎性：腎缺血和腎毒素所致腎實(shí)質(zhì)病變腎缺血（大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)）腎毒素（氨基甙類(lèi)抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)、多粘菌素）病因與分類(lèi)腎前性:腎血流的低灌注狀態(tài)142腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)毖獌?nèi)毒素→血管活性物質(zhì)→腎灌注下降血管收縮→髓質(zhì)缺血→腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管功能障礙腎小管上皮細(xì)胞損傷脫落的粘膜細(xì)胞碎片等→腎小管阻塞→腎小球囊內(nèi)壓升高→濾過(guò)下降腎小管壁缺損→原尿入腎間質(zhì)→腎間質(zhì)水腫→腎缺血→濾過(guò)率更低缺血-再灌注損傷非少尿型急性腎衰機(jī)理腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)理143

感染和藥物感染引起腎血流降低藥物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性腎衰腎小管和腎小球的變化不一致部分腎單位血流正常感染和藥物144少尿期7－14天，最長(zhǎng)1月以上，少尿期越長(zhǎng)病情越重1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：血鉀、血鎂、血磷三低：血鈉、血鈣、血氯二中毒：水中毒、酸中毒

臨床表現(xiàn)少尿期臨床表現(xiàn)1452.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚─氮質(zhì)血癥—尿毒癥惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷3.全身并發(fā)癥

心衰、肺水腫、腦水腫出血傾向2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚─氮質(zhì)血癥—尿毒癥146多尿期（少尿或無(wú)尿后7-14天歷時(shí)14天）：>400ml/24h尿量增加的形式突然增加：多于5－7日，尿量驟增至1500ml/24h逐步增加：多于7－14日，尿量增加200－500ml/24h緩慢增加：尿量增至500－700ml/24h時(shí)，停止不增，預(yù)后不良多尿期（少尿或無(wú)尿后7-14天歷時(shí)14天）：>400ml/2147

仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染恢復(fù)期：數(shù)月貧血乏力消瘦仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥148病史及體檢病因有無(wú)腎前性因素有無(wú)引起腎小管壞死的病因燒傷、創(chuàng)傷、膿毒血癥、誤輸異型血等有無(wú)腎后性因素診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷149尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量尿比重：腎性為等滲尿腎前性為高滲尿尿鏡檢寬大棕色管型（腎衰竭管型）大量紅細(xì)胞及腎小管上皮（腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死）嗜酸性細(xì)胞增加（間質(zhì)性腎炎）紅細(xì)胞管型及蛋白（腎小球腎炎）白細(xì)胞管型（急性腎盂腎炎）無(wú)明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）尿液檢查150血液檢查血尿素氮升高，常增加3.6-7.1mmol/24h血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞增多提示間質(zhì)性腎炎血液檢查151與腎前性鑒別診斷多器官功能障礙綜合征(MODS)課件152與腎后性鑒別Ｂ超（腎增大、輸尿管）腹部平片（鈣化、結(jié)石或梗阻病變）與腎后性鑒別153少尿或無(wú)尿期控制入水量：每日使病人體重減輕0.5kg量出為入、寧少勿多每日補(bǔ)液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水300ml

維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量高熱量、高維生素飲食鼓勵(lì)胃腸道營(yíng)養(yǎng)糾正電解質(zhì)失調(diào)及酸中毒高鉀血癥：鈣劑，碳酸氫鈉，胰島素，離子交換樹(shù)脂等酸中毒：低血鈉、低鈣血癥、治療少尿或無(wú)尿期治療154

抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的損傷血液凈化血液透析：人工腎。小分子物質(zhì)清除高、血 液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。腹膜透析：小分子物質(zhì)。感染、速率慢血液濾過(guò)：中小分子、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的損傷155多尿期補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過(guò)度喪失補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的2/3－1/2糾正電解質(zhì)每日測(cè)定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量增加蛋白質(zhì)量積極治療感染多尿期156注意高危因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、化療及時(shí)抗休克治療對(duì)嚴(yán)重?cái)D壓傷及誤輸異型血的處理甘露醇利尿防止腎小管阻塞及其他腎毒素鹼化尿液5%碳酸氫鈉250ml靜點(diǎn)大手術(shù)前，擴(kuò)充血容量，術(shù)后注意保護(hù)腎功能少尿出現(xiàn)時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、化療預(yù)防157急性呼吸窘迫綜合征

（ARDS）定義：因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。ARDS:Acuterespiratorydistresssyndrome急性肺損傷ALI1.急性發(fā)作性呼吸衰竭2.PaO2/FiO2≤300mmHg3.胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或無(wú)心源性肺水腫5.存在ARDS的誘因ARDS:ALI+PaO2/FiO2≤200mmHg急性呼吸窘迫綜合征

（ARDS）定義：因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫158發(fā)病基礎(chǔ)損傷肺內(nèi)損傷：煙霧、誤吸、毒氣、溺水、純氧肺外損傷：骨折、創(chuàng)傷、燒傷手術(shù)：體外循環(huán)、大手術(shù)、感染：膿毒血癥休克和DIC其他:大量輸血、發(fā)病基礎(chǔ)159初期肺毛細(xì)血管通透性增高→肺間質(zhì)水腫紅細(xì)胞漏出白細(xì)胞浸潤(rùn)─加重組織細(xì)胞損害肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動(dòng)靜脈交通支分流肺泡水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少，被透明膜和血性液充斥細(xì)小支氣管內(nèi)透明物質(zhì)和