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文檔簡介
人工椎間盤臨床應(yīng)用進(jìn)展
—附6例臨床報告龐清江
黃
濤
張前法
湯濤寧
波
二
院
骨
科1934年mixter和Barr首次報道應(yīng)用腰椎間盤切除術(shù)治療椎間盤突出癥以來,該術(shù)至今仍在廣泛使用,盡管雖有各種手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),但其療效也不過70%—85%。椎間盤摘除術(shù)后病人導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性破壞,及其加重椎體間關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)的退變,是影響腰椎間盤切除術(shù)后療效的關(guān)鍵因素。一、椎間盤的生物力學(xué)及退變
椎間盤是一種纖維軟骨復(fù)合體結(jié)構(gòu),包括髓核和纖維環(huán)兩部份。髓核是一種膠狀結(jié)構(gòu)內(nèi)嵌有束狀細(xì)纖維,纖維環(huán)由系列同心纖維環(huán)構(gòu)成,髓核作用是傳遞并重新分布壓應(yīng)力,纖維環(huán)主要承受張應(yīng)力。椎間盤正常時吸收傳遞、重分布:壓應(yīng)力、張應(yīng)力、彎曲應(yīng)力、扭曲應(yīng)力和剪力。當(dāng)椎間盤退變時,傳遞應(yīng)力為非均勻的。張力特性:椎間盤承受張力的剛性較承受壓力時小。彎曲特性:有趣的是,與壓應(yīng)力相比,彎曲應(yīng)力是最易引起椎間盤損傷的應(yīng)力。兩個相鄰椎體及連接它們的椎間盤、小關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)稱為脊柱功能單位(functionalspinalunit.FSU)也稱運動節(jié)段。FSU是能夠反映脊柱生物學(xué)特性的最小單位,同時也是穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定的最基本單位。
退變椎間盤發(fā)生生化和結(jié)構(gòu)改變,變化包括:終板變薄透明化;纖維環(huán)破裂;肉芽組織再生,表明機(jī)體的纖維修復(fù)嘗試;髓核水份減少,張力下降同時與水結(jié)合能力下降。表現(xiàn)為椎間隙高度下降,導(dǎo)致關(guān)節(jié)突應(yīng)力增加,加快退變。二、椎間盤切除后對脊柱生物力學(xué)的影響
Stokes(1981)報道了椎間盤手術(shù)節(jié)段上面的椎間關(guān)節(jié)活動明顯增加。Frymoyer報道了椎間盤切除后手術(shù)節(jié)段的活動明顯增加。國內(nèi)學(xué)者也采用三維運動學(xué)方法發(fā)現(xiàn)正常椎間盤能維持腰椎三維運動特性,限制腰椎的異?;顒印mn德韜等通過11具新鮮尸體的脊柱功能單位研究,得出了椎間盤(D)、椎間孔(F)和椎管(C)之間的連鎖變異即DFC現(xiàn)象。壟耀成等證實了手術(shù)后椎間盤高度的喪失與切除的椎間盤重量成正比,平均每切除1.0g椎間盤,其高度喪失8.76%,同時纖維環(huán)的膨出增加。綜上所述,腰椎間盤受損后,必然導(dǎo)致椎間盤高度變小,椎間隙變窄,進(jìn)一步使腰椎前部結(jié)構(gòu)應(yīng)力下降,后部結(jié)構(gòu)應(yīng)力上升。三、椎間盤切除及脊柱植骨融合術(shù)的臨床效果
椎間盤切除可用開放性手術(shù)、顯微外科技術(shù)或經(jīng)皮穿刺關(guān)節(jié)鏡下抽吸術(shù)。美國每年行椎間盤切除術(shù)20萬例以上。椎間盤切除術(shù)的成功率為48%—89%。髓核化學(xué)溶解應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶治療椎間盤突出癥成功率為48%—90%。Hutter椎間盤切除術(shù)失敗率15%—20%。手術(shù)后病人下腰疼達(dá)60%—80%,20%—30%病人又發(fā)生坐骨神經(jīng)痛絕大多數(shù)由于繼發(fā)椎間盤退變、椎間盤突出復(fù)發(fā)、脊柱不穩(wěn)和椎管狹窄而引致癥狀。然而脊柱融合術(shù)并非為完全無害性手術(shù)。某些病人在行脊柱融合術(shù)后平均8.5年和平均8.1年在原手術(shù)的相鄰節(jié)段癥狀復(fù)發(fā)。Lee報告在原手術(shù)的相鄰節(jié)段出現(xiàn)各種病理情況如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生性退變性關(guān)節(jié)炎、椎管狹窄和椎間盤退變。脊柱融合其他問題包括取骨部位的疼痛、融合節(jié)段或融合相鄰節(jié)段的椎管狹窄、繼發(fā)性腰椎滑脫、椎間盤退變和假關(guān)節(jié)形成。四、人工椎間盤的歷史
五、人工椎間盤分類
Lee將人工椎間盤分四類:低磨損滑油表面,彈簧系統(tǒng),封閉的液體室,橡膠或其它彈性材料。J.P.Lemaire將椎間盤假體分為4種類型:(1)水力學(xué)模型:用聚氨基甲酸酯或聚合分子纖維置換髓核,Ray假體屬于這一類型。(2)彈性連續(xù)模型:是在兩個鈦合金終板之間熱焊上橡膠間盤。Acromed的Aroflex即屬于這一類。(3)復(fù)合材料模型:目前尚無臨床應(yīng)用。(4)機(jī)械學(xué)模型:特點是通過支點式或球狀的機(jī)構(gòu)學(xué)連接。SBChariteIII即屬于這一類型。六、人工椎間盤置換適應(yīng)證:
—
單節(jié)段或雙節(jié)段不穩(wěn),合并假根性癥狀/或和椎間孔狹窄引起的根性癥狀或/和小關(guān)節(jié)癥狀?!?/p>
髓核切除后癥狀。—
退變性腰椎不穩(wěn)?!?/p>
復(fù)發(fā)的椎間盤突出?!?/p>
保守治療無效。七、人工椎間盤禁忌癥
—
骨病—
感染—
滑脫—
骨性椎管狹窄—
單純的根性癥狀,尤其是因椎間盤移位引起的—
多節(jié)段不穩(wěn)—
年齡:女性55歲,男性60歲以上(可能的話做骨掃描,DXA)八、臨床應(yīng)用:
我院自2001年4月實施6例SB人工椎間盤置換術(shù),男4例,女2例。年齡為42歲,39歲;45歲,33歲,48歲,58歲;椎間盤突出間隙分別為L5/S1和L4/5。
1、手術(shù)方法:患者平臥位,腰橋抬高,取左腹旁切口,經(jīng)腹膜外顯露L4—S1椎體,
將4把Hohmann拉鉤插入相鄰椎體,以充分顯露椎間隙,
偏心切開纖維環(huán)左側(cè)及上下緣,向右側(cè)“單開門”式,掀開并絲線固定,清除椎間盤,
置入椎間撐開器,用試模測量椎間盤大小,選定終板大?。ǚ謩e為平行3號,傾斜5度),并用終板置入器置入,用間盤墊片試模測試墊片合適的厚度(共有7.5mm,9.5mm,11.5mm三種厚度),
本組6例分別為7.5mm5例及9.5mm厚度1例,用間盤墊片置入器置入選好的滑動間盤墊片;沖洗,縫合纖維環(huán)。
2、術(shù)后處理(1)、術(shù)后撥管后,帶腰圍下地。術(shù)后6周禁止腰部旋轉(zhuǎn),過伸,過屈活動。
3、結(jié)果6例患者,術(shù)后第2—4天下地,腰及腿疼癥狀術(shù)后完全消失,
椎間盤高度恢復(fù),人工間盤位置良好,1月后恢復(fù)術(shù)前工作。Case#1M,42yBacklegpain6M14,4,2001L5-S11monthafterop3monthsafterop1yearafterop2yearsafterop3yearsafterop
Case#2M,39y18,4,2001L4-5(9.5mm)1weekafterop1yearafterop3yearsafteropCase#3F,33y28,9,2001L4-52weeksafterop1monthafterop1yearafterop2yearsafteropCase#4
M,48y9,01,2002L5-S11weekafterop1monthafterop1yearafterop2yearsafterop3yearsafteropCase#5
M,58y4,2,2002L4-52weeksafterop1yearafterop2yearsafterop九、人工椎間盤失敗處理
可經(jīng)前路取出椎間盤假體,然后前路內(nèi)固定及椎體間融合,或由后路內(nèi)固定,橫突間融合。十、建議
期望通過椎間
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