人工椎間盤課件

人工椎間盤臨床應(yīng)用進(jìn)展

—附6例臨床報(bào)告龐清江

黃

濤

張前法

湯濤寧

波

二

院

骨

科1934年mixter和Barr首次報(bào)道應(yīng)用腰椎間盤切除術(shù)治療椎間盤突出癥以來，該術(shù)至今仍在廣泛使用，盡管雖有各種手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，但其療效也不過70%—85%。椎間盤摘除術(shù)后病人導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性破壞，及其加重椎體間關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)的退變，是影響腰椎間盤切除術(shù)后療效的關(guān)鍵因素。一、椎間盤的生物力學(xué)及退變

椎間盤是一種纖維軟骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)，包括髓核和纖維環(huán)兩部份。髓核是一種膠狀結(jié)構(gòu)內(nèi)嵌有束狀細(xì)纖維，纖維環(huán)由系列同心纖維環(huán)構(gòu)成，髓核作用是傳遞并重新分布?jí)簯?yīng)力，纖維環(huán)主要承受張應(yīng)力。椎間盤正常時(shí)吸收傳遞、重分布：壓應(yīng)力、張應(yīng)力、彎曲應(yīng)力、扭曲應(yīng)力和剪力。當(dāng)椎間盤退變時(shí)，傳遞應(yīng)力為非均勻的。張力特性：椎間盤承受張力的剛性較承受壓力時(shí)小。彎曲特性：有趣的是，與壓應(yīng)力相比，彎曲應(yīng)力是最易引起椎間盤損傷的應(yīng)力。兩個(gè)相鄰椎體及連接它們的椎間盤、小關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)稱為脊柱功能單位（functionalspinalunit.FSU）也稱運(yùn)動(dòng)節(jié)段。FSU是能夠反映脊柱生物學(xué)特性的最小單位，同時(shí)也是穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定的最基本單位。

退變椎間盤發(fā)生生化和結(jié)構(gòu)改變，變化包括：終板變薄透明化；纖維環(huán)破裂；肉芽組織再生，表明機(jī)體的纖維修復(fù)嘗試；髓核水份減少，張力下降同時(shí)與水結(jié)合能力下降。表現(xiàn)為椎間隙高度下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突應(yīng)力增加，加快退變。二、椎間盤切除后對(duì)脊柱生物力學(xué)的影響

Stokes（1981）報(bào)道了椎間盤手術(shù)節(jié)段上面的椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯增加。Frymoyer報(bào)道了椎間盤切除后手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)明顯增加。國(guó)內(nèi)學(xué)者也采用三維運(yùn)動(dòng)學(xué)方法發(fā)現(xiàn)正常椎間盤能維持腰椎三維運(yùn)動(dòng)特性，限制腰椎的異?；顒?dòng)。韓德韜等通過11具新鮮尸體的脊柱功能單位研究，得出了椎間盤（D）、椎間孔（F）和椎管（C）之間的連鎖變異即DFC現(xiàn)象。壟耀成等證實(shí)了手術(shù)后椎間盤高度的喪失與切除的椎間盤重量成正比，平均每切除1.0g椎間盤，其高度喪失8.76%，同時(shí)纖維環(huán)的膨出增加。綜上所述，腰椎間盤受損后，必然導(dǎo)致椎間盤高度變小，椎間隙變窄，進(jìn)一步使腰椎前部結(jié)構(gòu)應(yīng)力下降，后部結(jié)構(gòu)應(yīng)力上升。三、椎間盤切除及脊柱植骨融合術(shù)的臨床效果

椎間盤切除可用開放性手術(shù)、顯微外科技術(shù)或經(jīng)皮穿刺關(guān)節(jié)鏡下抽吸術(shù)。美國(guó)每年行椎間盤切除術(shù)20萬例以上。椎間盤切除術(shù)的成功率為48%—89%。髓核化學(xué)溶解應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶治療椎間盤突出癥成功率為48%—90%。Hutter椎間盤切除術(shù)失敗率15%—20%。手術(shù)后病人下腰疼達(dá)60%—80%，20%—30%病人又發(fā)生坐骨神經(jīng)痛絕大多數(shù)由于繼發(fā)椎間盤退變、椎間盤突出復(fù)發(fā)、脊柱不穩(wěn)和椎管狹窄而引致癥狀。然而脊柱融合術(shù)并非為完全無害性手術(shù)。某些病人在行脊柱融合術(shù)后平均8.5年和平均8.1年在原手術(shù)的相鄰節(jié)段癥狀復(fù)發(fā)。Lee報(bào)告在原手術(shù)的相鄰節(jié)段出現(xiàn)各種病理情況如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生性退變性關(guān)節(jié)炎、椎管狹窄和椎間盤退變。脊柱融合其他問題包括取骨部位的疼痛、融合節(jié)段或融合相鄰節(jié)段的椎管狹窄、繼發(fā)性腰椎滑脫、椎間盤退變和假關(guān)節(jié)形成。四、人工椎間盤的歷史

五、人工椎間盤分類

Lee將人工椎間盤分四類：低磨損滑油表面，彈簧系統(tǒng)，封閉的液體室，橡膠或其它彈性材料。J.P.Lemaire將椎間盤假體分為4種類型：（1）水力學(xué)模型：用聚氨基甲酸酯或聚合分子纖維置換髓核，Ray假體屬于這一類型。（2）彈性連續(xù)模型：是在兩個(gè)鈦合金終板之間熱焊上橡膠間盤。Acromed的Aroflex即屬于這一類。（3）復(fù)合材料模型：目前尚無臨床應(yīng)用。（4）機(jī)械學(xué)模型：特點(diǎn)是通過支點(diǎn)式或球狀的機(jī)構(gòu)學(xué)連接。SBChariteIII即屬于這一類型。六、人工椎間盤置換適應(yīng)證：

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單節(jié)段或雙節(jié)段不穩(wěn)，合并假根性癥狀/或和椎間孔狹窄引起的根性癥狀或/和小關(guān)節(jié)癥狀?！?/p>

髓核切除后癥狀。—

退變性腰椎不穩(wěn)?！?/p>

復(fù)發(fā)的椎間盤突出?！?/p>

保守治療無效。七、人工椎間盤禁忌癥

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骨病—

感染—

滑脫—

骨性椎管狹窄—

單純的根性癥狀，尤其是因椎間盤移位引起的—

多節(jié)段不穩(wěn)—

年齡：女性55歲，男性60歲以上（可能的話做骨掃描，DXA）八、臨床應(yīng)用：

我院自2001年4月實(shí)施6例SB人工椎間盤置換術(shù)，男4例，女2例。年齡為42歲，39歲；45歲，33歲，48歲，58歲；椎間盤突出間隙分別為L(zhǎng)5/S1和L4/5。

1、手術(shù)方法：患者平臥位，腰橋抬高，取左腹旁切口，經(jīng)腹膜外顯露L4—S1椎體，

將4把Hohmann拉鉤插入相鄰椎體，以充分顯露椎間隙，

偏心切開纖維環(huán)左側(cè)及上下緣，向右側(cè)“單開門”式，掀開并絲線固定，清除椎間盤，

置入椎間撐開器，用試模測(cè)量椎間盤大小，選定終板大?。ǚ謩e為平行3號(hào)，傾斜5度），并用終板置入器置入，用間盤墊片試模測(cè)試墊片合適的厚度（共有7.5mm，9.5mm，11.5mm三種厚度），

本組6例分別為7.5mm5例及9.5mm厚度1例，用間盤墊片置入器置入選好的滑動(dòng)間盤墊片；沖洗，縫合纖維環(huán)。

2、術(shù)后處理（1）、術(shù)后撥管后，帶腰圍下地。術(shù)后6周禁止腰部旋轉(zhuǎn)，過伸，過屈活動(dòng)。

3、結(jié)果6例患者，術(shù)后第2—4天下地，腰及腿疼癥狀術(shù)后完全消失，

椎間盤高度恢復(fù)，人工間盤位置良好，1月后恢復(fù)術(shù)前工作。Case#1M,42yBacklegpain6M14,4,2001L5-S11monthafterop3monthsafterop1yearafterop2yearsafterop3yearsafterop

Case#2M,39y18,4,2001L4-5(9.5mm)1weekafterop1yearafterop3yearsafteropCase#3F,33y28,9,2001L4-52weeksafterop1monthafterop1yearafterop2yearsafteropCase#4

M,48y9,01,2002L5-S11weekafterop1monthafterop1yearafterop2yearsafterop3yearsafteropCase#5

M,58y4,2,2002L4-52weeksafterop1yearafterop2yearsafterop九、人工椎間盤失敗處理

可經(jīng)前路取出椎間盤假體，然后前路內(nèi)固定及椎體間融合，或由后路內(nèi)固定，橫突間融合。十、建議

期望通過椎間