太陽中風(fēng)證治

太陽中風(fēng)證治上次我們談了，"發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者，七日愈，發(fā)于陰者，六日愈”，談到了七日愈和六日愈的問題.一個外感病是不是七日愈、六日愈呢？隨后我們談了第八條，“太陽病，頭痛至七日以上，自愈者，以行其經(jīng)盡故也“，所謂行其經(jīng)盡,是指一個外感病的自然病程，將要結(jié)束了。而且我們上次課，用了大量的例子來說明，人體的七日節(jié)律，病理的七日節(jié)律是客觀存在的。有的注家說，《傷寒論》中的日期，就是那么機(jī)械的一說，不要去拘泥它。實(shí)際上，我們覺得，這是在漢代，在大自然沒有污染的時候，張仲景觀察到的實(shí)際的具體情況，。就像我們今天寫病歷的時候，一個病例，第一句話，尿頻、尿急、尿痛，伴有寒顫發(fā)熱一天，來診，寫現(xiàn)病史的時候，病人有慢性的泌尿系感染三年，前天因下雨淋雨，夜里沒有休息好，從昨天開始就出現(xiàn)了寒顫、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，如果三十年后，或三百年、兩千年后，你成為醫(yī)學(xué)界非常有名的人物，那時候后人拿出你的病歷，他寫的時間是隨便估算的，不要拘泥，后人這么說，你認(rèn)可嗎？你可能會說，我就是寫的具體的病歷呀！你怎么能說不要去理它？所以《傷寒論》中的這些時間，都是仲景在臨床病例中，實(shí)際觀察而來的。前面我們講了一個太陽病的自愈的時間是六、七天，一個太陽病要好的話，“欲解時”，是在中午前后，這是指一般情況，有沒有特殊體質(zhì)的人，特殊的情況呢？有！所以我們就看第10條：“風(fēng)家表解而不了了者，十二日愈”，在講義第14頁。所謂“風(fēng)家”，就是特別容易患太陽中風(fēng)病的人。這類的人，大多表陽平素就比較虛一有風(fēng)吹草動，他就容易患中風(fēng)，這種病人，他的自然病程，和一般的病人的自然病程相比較，它就會長一些，一般的病人，自然病程是七天，邪氣解除，容易患太陽中風(fēng)證的人，表證解除了，表證解除需要七天，而不了了，什么叫不了了？《方言》說，“南楚疾愈，或謂之差，或謂之了"。楚國這地方，對于病好了，有的人把它叫做差，（《傷寒論》中多處有“若不差”）差就是病愈的意思?；蛑^之了，有的人把它叫做“了”，不了了就是沒有完全好，身上還覺得不爽，不舒服，就是表邪已經(jīng)解了，發(fā)燒已經(jīng)退了，頭項(xiàng)強(qiáng)痛也已經(jīng)緩解了，但身上還是覺得不舒服，這是怎么回事呢？這是一個虛人外感，七天病邪退了，但是正氣沒有完全恢復(fù)，正氣恢復(fù)需要幾天呢？需要五天，因?yàn)槿擞形迮K系統(tǒng)，五天是一候，調(diào)養(yǎng)五天，加上前面的七天，合起來是十二天。才能夠完全的康復(fù)。第7條，第8條，第9條，第10條，講的問題就是一個太陽病不管中風(fēng)還是傷寒，它的自然病程就是六、七天，他要好的這一天，“欲解時”在中午前后，而對于體質(zhì)較弱的人，得了太陽病之后，它的自然病程應(yīng)當(dāng)是12天，七天表邪解除了，還需要五天正氣恢復(fù)，這樣才能完全康復(fù)，太陽病如果不能自愈，可能邪氣就要傳入他經(jīng)，邪氣傳經(jīng)，辨?zhèn)鹘?jīng)與不傳經(jīng),依據(jù)是什么？在第四條與第五條，談的就是這個問題，。我們翻回前面的12頁，看原文第四條與第五條。第四條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也.”第五條：“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也?！眰蝗帐侵竿飧胁〉牡谝惶?，太陽感受了邪氣，如果脈靜，脈靜是甚么意思？脈沒有什么特殊的變化。指中風(fēng)見到浮緩脈，傷寒見到浮緊脈，脈沒有什么特殊的變化，而是脈證相符，脈證相應(yīng)。脈沒有什么變化，那就提示邪氣不會傳到其它經(jīng)，頗欲吐，這個頗字，它從皮從頁，什么意思呢？《說文解字》說是“偏頭”，頭往--邊偏，所以頗字古代，就具有相反的兩個意思，一個是“很、甚”，一個是“少、稍微”。這里的頗欲吐，就是很想吐。在霍亂病篇有?條，講述?個胃家虛寒的病人，當(dāng)胃陽逐漸恢復(fù)的過程中，他由不能食，（胃陽不足,不能售納，腐熟無權(quán)，所以不能食），伴隋著胃陽的恢復(fù)，出現(xiàn)頗能食，最后胃陽完全恢復(fù)了，就變成能食。這個頗能食，當(dāng)稍微來講。而此處的頗欲吐，是很想吐的意思。很想吐，標(biāo)示著邪氣傳入那一經(jīng)？“少陽”。因?yàn)樯訇柌。莻€膽熱氣郁的證候，膽熱氣郁，膽火內(nèi)郁，最容易犯胃，所以少陽病的臨床特征，有心煩喜嘔，這喜嘔不是喜屋歡嘔，而是多嘔、善嘔因此在《傷寒論》中，常常以嘔吐的存在與否來提示少陽病的存在與否。這個我們以后會遇到多條。如61條，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”這樣一個肢體躁動不寧的病人，“不嘔、不渴、無表證、脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”判斷這樣肢體躁動的病人，是少陽病的心煩，還是陽明病的心煩，還是太陽寒邪閉表，陽郁化熱的心煩。這里張仲景以“不嘔”除外了少陽病，以“不渴’除外了陽明病，以“無表證”除外了寒邪閉表，陽郁化熱，郁熱擾心的不汗出煩躁的大青龍湯證。這里的頗欲吐，就提示了邪傳少陽?！叭粼隉?，如果從字面上講，躁煩強(qiáng)調(diào)肢體的躁動不寧，這是三陰重證的一個臨床表現(xiàn)可是如果和第五條結(jié)合看，“陽明、少陽證不見者”，如果說“頗欲吐”是少陽證的話，我們就可以把“若躁煩”中的躁煩理解成煩躁，那就可以把它當(dāng)成陽明病來對待，陽明里熱里實(shí)，上擾心神，出現(xiàn)了煩躁，大承氣湯適應(yīng)證有“煩不解，腹?jié)M痛”，甚至可以有“心中懊tr,心中煩郁到無可奈何的地步，所以若躁煩在這里，如果和第五條合起來看的話，它指的陽明病、里熱、里實(shí)，上擾心神的煩躁。脈數(shù)急，是和前面的“脈靜”相對而言的?！懊}靜”是說太陽中風(fēng)，見浮緩脈，太陽傷寒，見浮緊脈，脈證相應(yīng)，脈象沒有什么特別特殊的變化。這里的“脈數(shù)急”是指脈象變快了，又?jǐn)?shù)又快，這提示脈象已經(jīng)發(fā)生了變化，因此，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急提示了臨床癥狀，臨床脈證發(fā)生了變化，意味著邪氣就要傳經(jīng)。第四條，“傷寒一日”，只要脈證發(fā)生了變化，邪氣就會傳經(jīng)，第五條，“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也?！北M管一個外感病，已經(jīng)過了二、三天，沒有出現(xiàn)少陽病，沒有出現(xiàn)陽明病，那就是邪氣不傳經(jīng)，由此提示辨?zhèn)鹘?jīng)和不傳經(jīng)的依據(jù)，不在病程天數(shù)的多少,而在于臨床脈證，是不是有所變化？第一天有傳的，第二三天也有不傳的，不是病程日數(shù)的多少，而在于臨床脈證是不是有所變化。以上始張仲景為太陽病篇所寫的總論，我們不妨再回憶一下。第1條講的是太陽病的總綱?！疤栔疄椴?，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。第2、3、6條，講的是太陽病的分類提綱，有中風(fēng)、有傷寒，有溫病，有風(fēng)溫'隨后講了太陽病的自然病程。中風(fēng)是七天、傷寒是六天。也講了為什么市這個樣子呢？這是因?yàn)榱⑵咛炀托衅浣?jīng)盡，它的自然病程就結(jié)束了。如果這病程要進(jìn)入第二個七天，那么不管是病在太陽，還是病傳其它經(jīng)，統(tǒng)統(tǒng)的針刺足陽明的足三里穴，就有截?cái)嗖〕?，預(yù)防邪氣傳經(jīng),或說預(yù)防進(jìn)入第二個病程的效果當(dāng)然對于一個虛人所得的外感，它的自愈的時間，可能要更長一些。另外病人的欲解時，是指對太陽病來說，一般在中午前后，容易汗出熱退，這提示我們在用藥的時候，盡可能在中午前給他吃解表藥，這就有利于借助太陽陽氣在中午前后正旺盛的時候達(dá)到祛邪外出的效果。太陽有邪，如果不能自愈，常常容易傳其它經(jīng)。辨?zhèn)鹘?jīng)和不傳經(jīng)，主要是觀察臨床脈證是不是有變化。有變化就是要傳經(jīng)，沒變化就是不傳。下面我們談具體的內(nèi)容。講義第14頁，太陽本證的第一個證候是中風(fēng)表虛證。首先我們看桂枝湯證。原文第12條?！疤栔酗L(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”太陽是辨病，中風(fēng)是辨證。太陽病中風(fēng)證。我們說中醫(yī)學(xué)不僅是辨證論治，它也辨病。在辨病的前提下去辨證，這條是非常典型的條文。而且六經(jīng)病的標(biāo)題，辨太陽病脈證并治，提示了既辨病也辨證。根據(jù)什么來辨太陽病中風(fēng)證呢？是根據(jù)下面的這些臨床表現(xiàn)：陽浮而陰弱，它既說的是脈象，也說的是病機(jī)，從脈象的角度來說，陽就是輕取，輕取脈見浮象，這實(shí)際上就是脈浮，輕取即得陰是沉取，脈弱，也就是至重按的時候，脈象松弛柔軟，這就是浮緩脈的另一種說法。從脈的角度來說，陽浮而陰弱，是指脈輕取見浮象，重按出現(xiàn)松弛、柔軟沒有力量的表現(xiàn)，這樣的脈，提示什么樣的病機(jī)？為什么脈輕取見浮象？這是因?yàn)轱L(fēng)陽傷衛(wèi)陽，兩陽相爭，引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)了病理性的亢奮。這句話我們在講第二條，太陽病中風(fēng)證的發(fā)熱的時候提到過，對于衛(wèi)陽出現(xiàn)了病理性的亢奮，而陽氣是含有熱能的，能夠放出熱量的細(xì)微物質(zhì)，所以當(dāng)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮的時候，當(dāng)然它就會發(fā)熱，所以“陽浮者，熱自發(fā)”，這個陽浮是一個病機(jī)的術(shù)語，衛(wèi)陽因抗邪而浮盛于外.接著說，“陰弱者，汗自出”，它的意思不是說由于陰弱而導(dǎo)致了汗出，而是說因?yàn)楹钩龆鴮?dǎo)致了陰弱。注意這兩句話在句式上雖然是排比的，在意思上卻是顛倒的。陽浮者，熱自發(fā)，是因此衛(wèi)陽浮盛于外而導(dǎo)致了發(fā)熱，陰弱者，汗自出，是因?yàn)橛捎诤钩龆鴮?dǎo)致了營陰內(nèi)弱.汗出的病機(jī)是什么？我們在第二條說過，再重復(fù)一次，那就是衛(wèi)陽被風(fēng)邪所傷，衛(wèi)外失司，再加上風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外越而為汗。汗為營血所化，汗出傷營，所以敬出現(xiàn)了陰弱，陰弱是病機(jī)術(shù)語，當(dāng)然也是脈象，是指沉取脈弱?！皢輪輴汉?，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱”，嗇嗇、淅淅、翕翕是三個連綿詞，《傷寒論》中用連綿詞的地方很多，我們在解釋這些連綿詞的時候，一般按照連綿詞無定字，沒有固定的字，取其聲而不取其義。例如“馬虎”就是一個連綿詞，解釋馬虎這個詞，和字的字義并無聯(lián)系，所以連綿詞多是取其聲而不取其義的。所以嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)就解釋成微惡風(fēng)寒的樣子,到這地步就可以了。那是風(fēng)陽傷表陽，衛(wèi)外失司，溫煦失司的結(jié)果。翕翕發(fā)熱是熱勢表淺的樣子，這是因?yàn)樾l(wèi)陽浮盛于外，出現(xiàn)病理性興奮的結(jié)果。上述這些癥狀，我們可以得出一個辨證的結(jié)論，就是風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失和，這就是太陽中風(fēng)證的基本病機(jī)。底卜一有一個“鼻鳴”，有一個“干嘔”，這兩個癥狀是太陽中風(fēng)證的兼證，鼻為肺竅，肺主皮毛，太陽主表，當(dāng)太陽的表陽，被風(fēng)寒邪氣所傷以后，常常影響肺氣的宣發(fā)和肅降，對太陽中風(fēng)證來說，主要是風(fēng)邪上壅，使肺竅不利。鼻鳴是指鼻塞、呼吸不暢，也包括打噴嚏，（打噴嚏也叫鼻鳴），鼻流清涕，這些癥狀都是風(fēng)邪襲表以后，風(fēng)邪上塞，肺竅不利的表現(xiàn)，是太陽中風(fēng)證的兼證。至于干嘔，不是風(fēng)邪犯胃，而是體表有邪，正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，導(dǎo)致里氣升降失調(diào)的一種表現(xiàn).第3條，太陽傷寒證有嘔逆，第12條，太陽中風(fēng)證有干嘔，它的病機(jī)都是一樣的。這都是兼證，不是主證。既然第12條我們已經(jīng)有了辨證的結(jié)論，所以在治療上，叫做“法隨證出”。辨出證來,就可以立法。既然是風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失和，我們在治法上就解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。法隨證出，法以方傳，有了法，就有了方子，就用桂枝湯。而桂枝湯這張方子，正是實(shí)現(xiàn)解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)這樣治療目的的方子.桂枝湯是大家非常熟悉的一張方子。它的藥物組成有五個藥。我們仔細(xì)分析它，它的配伍上有兩組，一組是辛甘化陽的藥,一組是酸甘化陰的藥。辛甘化陽的藥是桂枝、生姜這兩個有辛味的，配合甘草、大棗兩個甜味的，就是辛甘化陽，它有助衛(wèi)陽的作用。當(dāng)然桂枝、生姜都是辛溫解表藥，它有祛風(fēng)散寒的效果.酸甘化陰的一組，是芍藥，酸味的，甘草、大棗是甜味的，它們合起來有酸甘化陰的效果，它可以養(yǎng)營陰，來針對太陽中風(fēng)證的營陰外泄的自汗出，養(yǎng)營陰、斂汗液，所以它有雙向調(diào)節(jié)作用。可以助衛(wèi)陽散風(fēng)寒、養(yǎng)營陰，斂汗液，發(fā)汗祛邪而不傷正，斂汗養(yǎng)營而不留邪。實(shí)際上藥物的性味配伍，和食療的性味配伍是?樣的。像夏天最熱的時候，回家都想喝點(diǎn)酸甜的東西，如酸梅湯等。冬天天很冷時，回家總想弄點(diǎn)羊肉，喝上一杯二鍋頭，喝完暖和暖和。二鍋頭，白酒，它就是辛甘化陽的，而酸梅湯就是酸甘化陰的。既然我們在飲食上知道酸甘是牛津液的，養(yǎng)陰的，辛甘是助陽的，在藥物調(diào)配上也是這樣。桂枝湯就是辛甘化陽和酸甘化陰了組藥物并用，既助衛(wèi)陽也養(yǎng)營陰。既祛邪氣也養(yǎng)正氣。我們再仔細(xì)琢磨琢磨，桂枝是桂樹的枝，而桂皮我們經(jīng)常作為調(diào)味料，生姜更是做菜的佐料之一，“要得香，蔥蒜姜”，大棗更是常吃的食品。課間時，同學(xué)還拿來特別的基因大棗,我看有小蘋果那么大。甘草，有時候做特殊飲料時，也做為調(diào)味品。你看一共五個藥，四個藥來自于食療。芍藥我們雖然不直接把它作為食療的東西，但是我們到飯店吃飯，?？吹教}卜雕成芍藥花的樣子，放在菜盤一邊，讓人看了賞心悅目，增進(jìn)食欲。所以五個藥都和食療也關(guān)系。它有開胃氣，和胃氣的作用，而脾胃是氣血化生之源，是營衛(wèi)化生之源，因此，桂枝湯適當(dāng)?shù)募訙p，它就有通過調(diào)和中州，調(diào)和脾胃，進(jìn)一步來達(dá)到調(diào)和陰陽，調(diào)和氣血，調(diào)和營衛(wèi)的作用。所以桂枝湯不是單純的、簡單的解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)的的方藥，它是通過調(diào)和脾胃，進(jìn)一步調(diào)和氣血。芍藥加倍再加飴糖，就是小建中湯，溫中補(bǔ)虛，調(diào)和氣血，和里緩急。調(diào)和陰陽，在《金匱要略》里，有桂枝加龍骨牡蠣湯，它治療女子夢交，男子失精，就是調(diào)整男女陰陽失調(diào)的。而在這用來調(diào)和營衛(wèi)，為什么它有這么多作用，就是它有調(diào)和中州，調(diào)和脾胃的效果。桂枝當(dāng)這方子，辛甘助衛(wèi)陽，酸甘養(yǎng)營陰，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，所以我們要想讓它達(dá)到發(fā)汗的目的，再藥后的護(hù)理方法上，就應(yīng)當(dāng)有特殊的要求。現(xiàn)在我們看桂枝湯方后的話，“上五味，。咀三味”，。咀本來的意思是咀嚼，用牙來咀嚼，然后去品味，品嘗它的味道，在這里。咀兩個字，表是把藥搗碎,漢代沒有切片機(jī)，把哪幾樣藥搗碎呢？把桂枝、芍藥、甘草，這三味藥搗碎，生姜為什么不能搗，一搗那液汁都喪失了，所以生姜要切，大棗十二枚,擘（這個字有兩個讀音，一個讀與己2,當(dāng)大姆指講，比方說齊白石是國畫巨擘，國畫界的老大。另一個讀與方，和掰開的掰一個意思，大棗要掰開，為什么要掰開，如果是用棗來煮粥，你千萬不要把大棗掰開，掰開之后那粥特別甜，大棗就沒有味道，可是我們現(xiàn)在是用大棗來煮藥，不是為了吃棗，而是為了提取棗中的有效成分，所以要把它掰開以后，利于有效成分的提取。仲景在藥物的制作上，是多么細(xì)呀！桂枝去皮，什么叫去皮？桂枝那么細(xì)的枝那有皮呀？在漢代，粗枝細(xì)枝,塊采，帶有粗皮的那個枝子是屬于肉桂，不要把它當(dāng)桂枝來用。采來的桂，把帶有粗皮的都去掉，只留細(xì)嫩的枝，這就是桂枝去皮。好，上五個藥，桂枝、芍藥、甘草三味藥搗碎了，生姜要切，大棗要掰開，“以水七升”，漢代的一升，就是今天的200毫升，我會有一次專門講漢代的度量衡制，和中藥劑量的折算。以水七升，就是以1400毫升的水，來煮上述的藥，“微火煮取三升，去滓”，就是把藥渣子去掉，“適寒溫”，就是使這個藥液不冷不熱，“服一升”，一次只吃一升。上述開的藥，是幾次的量呢？三次?！胺秧汈?，啜熱稀粥-升余，以助藥力”，吃了藥以后，很短的時間，就要喝熱稀粥200多毫升，來助藥力。為什么要喝熱稀粥來助藥力呢？因?yàn)楣鹬B(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，我們要想讓它發(fā)汗，就要配合喝熱稀粥.喝熱稀粥的意義有兩個：一是借谷氣來補(bǔ)充汗源，太陽中風(fēng)證有自汗出，你現(xiàn)在要想給他發(fā)汗，你給他補(bǔ)充點(diǎn)津液是必須的，有自汗出，本來營陰不足，津液不足，所以要補(bǔ)充一點(diǎn)津液，要讓他喝熱稀粥。大家問了，喝涼粥行不行？你喝冰鎮(zhèn)的涼粥，透心涼，你還想發(fā)汗？那不可能。第二個作用，是借熱能（熱粥的熱能）來鼓舞胃陽。喝完熱粥，整個肚子暖暖和和的，因?yàn)樾l(wèi)氣是出中焦的，太陽的陽氣補(bǔ)充于中焦的，鼓舞胃陽進(jìn)而振奮衛(wèi)陽。漢字同音字太多。有時不寫板書，就容易鬧笑話的。有一次我給一個據(jù)稱是全國的類風(fēng)濕病的學(xué)習(xí)班講課，我說熱痹在歷史上用犀角湯，卜課我一看一個同學(xué)的筆記，他寫的是“洗腳湯”，我說你是醫(yī)生嗎？是。你有診所嗎？有。你的病人多嗎？多。我說你遇到熱痹的病人，你會給他喝洗腳湯嗎？他說，老師，剛才您說的呀！他筆記的第一篇，寫著講課人郝萬山。還也一次我講課，我說遇到腹瀉不止的病人，有一種治療方法是利小便，這叫利小便而實(shí)大便，課間我看到一個同學(xué)的筆記，居然寫著“利小便，食大便“，實(shí)在使我哭笑不得。喝熱粥的作用有兩個，一是借粥來補(bǔ)充津液（汗源），二是借熱粥的熱能，來鼓舞胃陽進(jìn)而振奮衛(wèi)陽，來助桂枝湯發(fā)汗。這也是粥藥并用，也是藥物治療和食療相結(jié)合的方法，也是藥后護(hù)理的方法。喝了熱粥以后還要干什么？“溫覆令-時許"，蓋被子保溫約一個時辰。古代是把一晝夜分為十二個時段，一個時段叫一個時辰，現(xiàn)在把一晝夜分為24個時段，24分之一個晝夜，就是一個小時，為什么把他叫小時，就是和古代的一個時辰，相對而言，就叫小時。所以蓋被子保溫要蓋兩個小時。接著看發(fā)汗的要求，“遍身祭祭微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除"，這是汗法的要求，這個要求很重要。首先，這個汗出要周遍，要遍身，不能說鼻子尖見到一點(diǎn)汗，就，我已經(jīng)出汗了！被子一掀，那達(dá)不到汗出熱退的效果，也不能心口窩見到一點(diǎn)汗，就算出了漢，這也不行。要遍身。什么叫遍身？“辨可發(fā)犯病脈證并治篇”，也就是傷寒論》的后八篇之一，它有這樣一段話，“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，整整然，一時間許”，凡是用發(fā)汗的方法，要使手腳都要見到汗。欲令手足俱周，也就是對12條桂枝湯方后的“遍身”的注釋。什么叫遍身？讓手腳都見到一點(diǎn)汗，這才叫汗出周遍，這是發(fā)汗的第一個要求。發(fā)汗的第二個要求是出小汗、出微汗，而不能大汗淋漓，祭祭然，和我們第12條方后所說的“栗來微似有汗者”，都是指的出小汗，出微汗，這是發(fā)汗的第二個要求。第三個要求是持續(xù)出?階段時間的汗，持續(xù)多長時間？“溫覆令?時許”，這里說的是?時間許，一個時辰的樣子。有這三個條件，（1）遍身，（2）出小汗，（3）持續(xù)保溫一個時辰。這才叫汗出透了，才能達(dá)到汗出熱退，脈靜身涼的效果。我們說，我們學(xué)太陽病，重點(diǎn)是學(xué)汗法，學(xué)汗法對出汗就有一種護(hù)理的要求，這就是發(fā)汗在護(hù)理上的要求。不可令如水流漓，流漓也是一個連綿詞，你寫成淋漓也可以，不可以讓他出汗太多，像流水一樣的大汗出，為什么？因?yàn)橹嗅t(yī)治病，是靠正氣來發(fā)揮作用的。發(fā)汗藥也是靠正氣來發(fā)揮作用的。汗出太多，或者傷陰，或者損陽，損傷了正氣，就不可能把邪氣祛除出去，所以他一再強(qiáng)調(diào)，不可令如水流漓，病必不除，這個病是不會好的。接著看，“若一服汗出病差”，差就是病愈。吃了這一次藥，這一次就是吃一升，喝了熱粥，再蓋上被子,然后汗出了，病好了，停后服，后面的兩次藥，已經(jīng)煮好了，后面的兩升就不要再吃了?！安槐乇M劑”，一劑是指的匕述的藥，煮完了，分了三升，叫一劑。一次就叫--服。只吃一升，不必盡劑。所以一劑的藥，實(shí)際上是三次的藥?！叭舨缓埂?，吃完一次藥以后，如果不出汗的話，“更服依前法”。更就是再，第二次吃藥的時候，還按照原來的方法，喝藥，喝熱稀粥，蓋被子保溫?！坝植缓埂?，吃了第二次還不出汗，“后服小促其間”，第三次吃藥的時候，縮短兩次吃藥的間隔時候?！鞍肴赵S令三服盡”，半天的樣子，你看看，蓋被子保溫兩小時，不出汗，接著吃藥喝粥，又不出汗，干脆不要等兩個小時了，縮短兩次吃藥的間隔時候，再吃藥再喝粥再蓋被子，半天的樣子，要三次藥都吃完。你看我們今天吃藥，就不是這樣連續(xù)作戰(zhàn)，不是這樣一鼓作氣，而是告訴病人，早一次，晚一次，管你汗出不汗出。“若病重者，一日?夜服，”病重的，要連續(xù)給藥，“周時觀之”，“周時”這個詞，就是指的24小時。你比如說，頭天上午8點(diǎn)鐘開始給病人吃藥，你一直連續(xù)給藥，到第二天上午8點(diǎn)，“服一劑盡，病證猶在者”，上述藥叫一劑，連續(xù)吃了三次，病證還在，“更作服”，再給他一劑藥?！叭舨缓钩觯朔临E、三劑”，這種治療外感連續(xù)作戰(zhàn)，一鼓作氣的這種服藥的方法，值得我們今天學(xué)習(xí)。下面，“禁生冷”，生冷食物是容易傷胃陽的，“黏滑”，就是不好消化的肉、面，仲景在河南南方一帶行醫(yī)，那地方的人吃大米的比較多，也許吃肉比較少，所以那地方的人，可能對肉食，對面食，對他們來說是不好消化的。但是對于有些民族，他們以吃肉為主，那肉食對他門就是比較容易消化的。所以我們在這里對于肉面，是不是好消化是不是要禁忌，主要看這兒的人的飲食習(xí)慣。我們家養(yǎng)貓，有一次貓得了感冒，我對我愛人開玩笑，我說貓得了感冒，可不能給它吃肉，吃肉不好消化，影響正氣趨向于體表，影響解表。她呵呵笑，說貓就是天生吃肉的動物，吃肉對它是最好消化的，你給它吃大米飯，從來不愛吃。所以肉對貓來說，是不禁忌的。這個人，人家就是吃肉的，像很多歐洲人，主食就是肉，人家不怎么吃糧食，你說人家得感冒了，讓人家吃人家平常不吃的糧食，別吃肉了，那就不現(xiàn)實(shí)了。所以肉面在這里是指次好消化的食物。這要因人而異。五辛呢，就是凡是有刺激味的蔬菜，蔥、蒜、辣椒、香菜等等，酒、酪，酒是對胃有刺激的，酪是奶制品。奶制品也的人是好消化的，從小到大一直吃奶，可是有的人，他沒有消化奶的酶，吃完牛奶他就會肚子脹，對這類的人應(yīng)當(dāng)禁忌。“臭惡”，臭是氣味，你看臭字是從自從犬，是狗鼻子，狗鼻子很靈，《說文解字》解釋這個臭字，說后犬可以憑著氣味追蹤前犬之所至。臭字本來的意思就是氣味的意思。“臭惡”是指的氣味不良的食物。氣味不良的食物還有人吃嗎？北京的臭豆腐特別有人喜歡吃，但是打開一盒臭豆腐，滿食堂的臭味，是不是這樣？有一次我在臺灣，淡水市也一條街全部是賣臭豆腐的。雖然有時吃起來還蠻香，但是得了外感病的時候，這些食物都或者是生冷的，容易傷害胃陽，或者是不好消化，容易把正氣撤向體內(nèi)，這樣就不利于解表。所以我們要求，得了外感病，在治療的過程中，對于一切生冷的，不好消化的，妨礙胃氣的，這些食物，都應(yīng)當(dāng)TjV/lS'o桂枝湯方后的這段話，提示了藥后的一種護(hù)理方法或者說護(hù)理技術(shù)，對以后其他方子也是適用的。以后也很多方子說，服藥后的護(hù)理方法，像桂枝湯方后一樣。因此，桂枝湯方后的這段話，在傭藥上，在服藥上，有普遍的指導(dǎo)意義。所以我們用了比較多的時間來談這個問題。今天我們除了把張仲景對太陽病篇的概說談完，也談了太陽中風(fēng)證最幣:要的一條，第12條,也談了桂枝湯的方義，桂枝湯的服用方法，和藥后的護(hù)理技術(shù)。這些內(nèi)容都很重要。我們在學(xué)第12條的時候，也一定要和太陽病篇前面的第二條，太陽中風(fēng)證的條文結(jié)合起來學(xué)。桂枝湯的適應(yīng)癥我們上一次課主要講了太陽中風(fēng)的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治法用方。太陽中風(fēng)證主要是風(fēng)邪襲表、衛(wèi)強(qiáng)營弱、營衛(wèi)失和的證候。它的臨床表現(xiàn)，我們歸納第2條、第12條的內(nèi)容，它有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒、脈浮緩、鼻鳴、干嘔等等。既然是風(fēng)邪襲表、衛(wèi)強(qiáng)營弱、營衛(wèi)失和，所以我們在治療上就用桂枝湯，解肌袪風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。在上一節(jié)課講到了桂枝湯的藥物組成，講到了桂枝湯的方義，也講了服桂枝湯以后在護(hù)理上的具體要求。桂枝湯這張方子，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，如果我們要想用它達(dá)到發(fā)汗的效果，一定要配合喝熱稀粥，而且要蓋被子保溫。太陽病主要是表證，我們學(xué)太陽病的治療，主耍要學(xué)習(xí)汗法。因此發(fā)汗的方法，發(fā)汗的要求，我們就必須應(yīng)該掌握。在這個問題上，第12條桂枝湯方后的那段注文，是非常重要的。12條要求：發(fā)汗的時候，要“遍身蟄蟄微似有汗者益佳，不可令如水流漓"。我們把這句話和“辨可發(fā)汗病脈并治篇”中的“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，摯摯然一時間許”這句話結(jié)合起來看，對發(fā)汗的要求，主要有這么三點(diǎn)：第一點(diǎn)，汗出要周遍，發(fā)汗的時候要使手腳都見到汗；第二點(diǎn)，要出小汗，出微汗，也就是我們書上所說的“摯摯微似有汗者益佳”，千萬不要汗出淋漓不止，因?yàn)槌龊固?，不是傷陰就是損陽。因?yàn)殛庩杻蓚?，用中藥解表，它是靠正氣來發(fā)揮作用的，如果是發(fā)汗太多，陰陽兩傷，正氣先虛，就沒有能力來發(fā)汗解表。所以《傷寒論》原文中說“不可令如水流漓，病必不除"，這是第二個要求，要發(fā)小汗，發(fā)微汗。第三個要求是，耍持續(xù)出一段汗，那么要持續(xù)多長時間，就是溫覆令一時許，蓋被子保溫大體保持兩個小時，就是一個時辰的樣子。這些服藥以后的護(hù)理方法，都是我們中醫(yī)臨床上應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和掌握的。桂枝湯除了可以治療太陽中風(fēng)證之外，還有一些其它的適應(yīng)證，我們在這里提出了桂枝湯的“適應(yīng)證”這個概念，我們學(xué)習(xí)《傷寒論》、《金匱要略》的時候，后世的醫(yī)家經(jīng)常說某某湯證，比方說小青龍湯證,真武湯證，小青龍湯證就是指的外有表寒，內(nèi)有水飲，外寒和內(nèi)里的水飲相合，水寒射肺引起的以咳喘為主要證候的這樣一組臨床表現(xiàn)，我們可以把它叫做小青龍湯證，也可以經(jīng)叫做外寒內(nèi)飲證。這樣的話，這個方子和它的適應(yīng)證之間，就能夠相對應(yīng)。我們劉渡舟老師把這種情況叫做方證相對?？墒怯行┓阶铀倪m應(yīng)證比較廣泛，比方說桂枝湯，它除了可以治療太陽中風(fēng)證之外，它還比較廣泛地適應(yīng)治療其它些證候，我們就提出了某個湯（方）的“適應(yīng)證”這個概念，也就是說某某湯的適應(yīng)證，和某某湯證。這兩個詞匯相比較，某某湯證比較局限，某某湯的適應(yīng)證比較廣泛。因?yàn)楣鹬谂R床上應(yīng)用比較廣泛，不僅當(dāng)代臨床是如此，《傷寒論》也是如此。我們在這里講到了太陽中風(fēng)證的主治湯劑是桂枝湯，順便就把《傷寒論》中在太陽病上、中、下三篇的關(guān)于桂枝湯的其它適應(yīng)證也列出來。桂枝湯的第一個適應(yīng)證，太陽中風(fēng)證，我們剛才已經(jīng)說過了，第2條、第12條，還有第95條，我們一會兒再提。桂枝湯的第二個適應(yīng)證就是指，凡是太陽病，不管是已經(jīng)治療過，還是沒有治療過，只要是見到了頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒的，你就統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯。那么大家說了，這些癥狀不就是太陽中風(fēng)證嗎？我們看13條，描述的就是這樣的一個證候，打開講義的第16頁，原文第13條，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。一般在解釋這一條的時候是說，張仲景又重新補(bǔ)充了太陽中風(fēng)證的臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了太陽中風(fēng)證應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來治療。每當(dāng)我們讀到這里的時候，我總在想一個問題，想一個什么問題呢？張仲景那個時候?qū)憰玫墓ぞ?，是竹板、木板，他寫書所用的工具，不像我們現(xiàn)在這樣方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越簡練越好，那么第12條剛剛寫完了，太陽中風(fēng)證主治用桂枝湯，第13條再重復(fù)一個太陽中風(fēng)證，他會這樣做嗎？我就常常這樣想。有一天，我在門診，來了一個小伙子感冒發(fā)燒看病，正好我?guī)У耐瑢W(xué)呢，都是我們本科班二年級正在學(xué)《傷寒論》的同學(xué)。這個小伙子說，昨天晚上下雨，我從單位回家的時候也沒有帶雨衣，就淋濕了，我想我身體挺壯的，不怕雨淋吧。沒想到回到家里就自己洗了洗就開始睡覺了。睡到半夜的樣子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打噴嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，頭痛，隨后就發(fā)燒，一試表（體溫）39.5。，這己經(jīng)是后半夜了，自己從抽屜找了一片解熱鎮(zhèn)痛藥，他也沒說清楚是什么藥，反正是解熱的退燒的西藥，吃了一片也沒有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起來，頭還是痛，身上還是痛，活動活動，喝了一些熱粥，身上還是出了一些汗，但是體溫呢，38。左右，一上班就到你們這兒來了。他把這個病（情）講完之后，我們有的同學(xué)說，這是典型的太陽傷寒表實(shí)癥，因?yàn)槭裁茨?？昨天晚上起病之初，先有的寒?zhàn)，直打哆嗦，后有的發(fā)熱，而且在寒戰(zhàn)發(fā)熱之后，身匕一點(diǎn)兒汗也沒有，一直吃了兩片退燒藥，稍稍出了點(diǎn)汗，這是個太陽寒證，到現(xiàn)在他還有頭痛，他還有全身的疼痛。另外一部分同學(xué)說，你今天早上怎么來的？小伙子說，我擠公共汽車來的，那你出汗了沒有？他說我早上喝熱粥的時候出了點(diǎn)汗，這一擠公共汽車又出汗了，現(xiàn)在身上又沒汗了。這?拔同學(xué)說，你看看，他現(xiàn)在有頭痛，有發(fā)燒，有汗出，是太陽中風(fēng)證。這兩組同學(xué)就爭持不休。爭持不下的時候，我這個時候突然想到了第13條，張仲景說，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。那么這個小伙子呢，有沒有頭痛呢？有；有沒有發(fā)燒呢？有;有沒有汗出呢？稍稍動一動有汗出；有沒有怕冷呢？他現(xiàn)在還是在怕冷。正好符合第13條的這個癥狀嘛，所以我突然覺得第13條是不必要去辨具體是中風(fēng)還是傷寒。你說這個小伙子，你給他辨成中風(fēng)證嗎？他起病之初確實(shí)先有寒戰(zhàn)，而以后見到發(fā)熱，一點(diǎn)汗都沒有，頭痛，全身疼痛，就是個比較典型的太陽傷寒證候。可是，現(xiàn)在呢，他吃了西藥退燒藥以后，你再說他是典型的太陽傷寒表實(shí)癥，那就不大合適了。因?yàn)樗换顒泳陀泻钩?，可是你要診斷是太陽中風(fēng)證嗎？他起病又不是典型的太陽中風(fēng)，所以對于這種情況，就適合第13條的這種狀況，就是對癥狀用方。凡是太陽病，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，不管原來是中風(fēng)還是傷寒，只要現(xiàn)在癥狀見到了頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷的，見到這四個癥狀，你對著這個癥狀用桂枝湯就可以了。這不是對第12條太陽中風(fēng)證的重復(fù)，而實(shí)際上是擴(kuò)大了桂枝湯的適應(yīng)范圍。它和第12條一樣嗎？不一樣。第12條就是典型的太陽病的中風(fēng)證，用桂枝湯，那是桂枝湯的適應(yīng)證之一。而第13條，它擴(kuò)大了桂枝湯的使用范圍。不管這個病原來是中風(fēng)還是傷寒，經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，現(xiàn)在不大好確診是中風(fēng)還是傷寒，只要對著這四個癥狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷，你就用桂枝湯。這叫“抓主癥，對癥用方”。我寫的不是證候的證而是癥狀的癥。第12條太陽中風(fēng)，那是既辨病又辨證。第13條只是說太陽病，辨病了沒有辨證，你對頭這四個癥狀用方就可以了。七十年代初，我們有些老師在河北少的東北部的一個城市,給當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班來辦班。當(dāng)?shù)赜袀€工廠發(fā)生了火災(zāi)，火災(zāi)在燃燒的過程中，有許多化學(xué)的有毒的物質(zhì)，彌漫在空氣中。救火的、還有這個工廠的工人，有60多個人，吸入了這種有毒的物質(zhì)，出現(xiàn)了中毒的癥狀,這種有毒的物質(zhì)很厲害，出現(xiàn)了呼吸道的、出現(xiàn)了肺水腫、呼吸道粘膜的水腫，出現(xiàn)食道粘膜、胃粘膜的水腫，發(fā)燒，嚴(yán)重的病人昏迷，胸悶、胸痛、憋氣。北京協(xié)和醫(yī)院，天津大的醫(yī)院，還有唐山地區(qū)的醫(yī)院，那些西醫(yī)大夫，都到那兒去集中搶救。在搶救的過程中，他們非常清楚，這是什么毒物引起的中毒。但是這種毒物沒有特效解毒藥，只好對癥治療，呼吸困難的就給氧，嘔吐不能吃飯的就輸液。只能對癥治療，治療了二三天，所有的病人發(fā)熱不退，胸悶、胸痛、憋氣不緩解。后來他們聽說，北京中醫(yī)學(xué)院有中醫(yī)的老師在這里給西學(xué)中班講課，就開了一輛非常破的吉普車去找我們?nèi)チ?。路上就說，我們這次工廠失火，是一種什么什么毒物，很長的化學(xué)名字。中毒，你們中醫(yī)書上有沒有記載，這種毒用什么中藥來解毒。這個名字我哪里聽說過，書目哪里有這種記載呀，我心想，這怎么辦？給他們喝點(diǎn)甘草水？給他們喝點(diǎn)綠豆湯？我心想，這還不讓人家西醫(yī)搶救的專家們笑話：原來你們中醫(yī)大夫，就用這種方法來解毒??？我們劉渡舟老師坐在旁邊一言不發(fā)。到那里之后，因?yàn)檫@個工廠是一個保密工廠，所以它的病人都沒有向遠(yuǎn)處醫(yī)院轉(zhuǎn)，也許來不及轉(zhuǎn)，搭了個大大的棚子，幾個棚子，幾乎所有的病人就在當(dāng)?shù)負(fù)尵?。我們看了三、四個病人以后，癥狀都是一樣的。然后劉老師在我耳邊說了兩句話，“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之"。我一下子就明白了。老師不就是提示用小柴胡湯和小陷胸湯合起來治療嗎？那么我馬上就開方：柴胡2000克,為什么？60個病人，2000克并不多吧，黃苓1000克，底下就是小柴胡湯和小陷胸湯的合方。拿什么來鍋煮藥？拿大鐵鍋，民工做飯的大鐵鍋。煮完了之后，那些家屬不是都在那兒嗎，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。輕的病人，當(dāng)天嘔吐停止了，發(fā)燒退了；那個昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了，給我印像極其深刻。那個小伙子他就在火災(zāi)的中心，所以他中毒最厲害。這批病人，就這么干凈利索的搶救完了之后，那個西醫(yī)的負(fù)責(zé)人問我說，你們中醫(yī)看病是有咒語啊，還是有口訣呀？聽了他這句話之后，我就覺得他有點(diǎn)不大懷好意。我說您說得是什么意思？他說那天開方的時候，劉老師在你耳邊口中念念有詞，你們也沒有進(jìn)行更多的商量，你就把藥寫下來了，他口里念得什么？啊哈！他念得是《傷寒論》。他說你能不能給我再念兩遍？我說，好。“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”、“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”。他說，你給我寫下來，我就給他寫下來。他說，這怎么能夠體現(xiàn)這兩個方子能夠治療這種化學(xué)毒物的中毒呢？這說，這是不能，因?yàn)槟銈兊牟∪硕加羞@些癥狀，都有發(fā)熱、嘔吐，他說是；都有胸皖的疼痛而且有壓痛，他說是；正在心下，按之則痛，而且我們都看了他們的舌苔是黃厚而膩的，舌質(zhì)是紅的，所以這是個痰熱阻滯胸中，阻滯胸腔。你們中醫(yī)老說我們西醫(yī)大夫是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，對癥治療，你看你不也是對著幾個癥狀嗎？我說是啊，我們中醫(yī)有時候也是對癥治療，所以我們不要笑西醫(yī)頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。有時候我們實(shí)在辨病困難，辨證候困難的時候，你就抓主癥用方就可以了。這個思路是從哪兒來的？從我們的醫(yī)圣張仲景《傷寒論》第13條來。它是太陽病，重點(diǎn)是他辨病了，只要對著這四個癥狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，不管原來是中風(fēng)還是傷寒，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，只要有這四個癥狀，對上癥狀，用桂枝湯就行了，不必要一定是太陽中風(fēng)。這個事情過去好些年，那個中毒最重的、昏迷時間最長的、在火災(zāi)中心的那位小伙子，幾乎每年的春節(jié)，都還來北京看劉老師，說劉老是他的再生父母。我們老師在世的時候，有時候半天能看六七十個病人，老師怎么看啊，他經(jīng)驗(yàn)多了，實(shí)際上不怎么辨病，也不怎么辨癥，就對著癥狀來治療，這是經(jīng)驗(yàn)的積累。他有三個學(xué)生給他抄方，這兒一個學(xué)生找著一個凳子，一個病人來了，說大夫我乙肝，大三陽。老師說，你口渴嗎？渴。大便怎么樣？經(jīng)常稀，吃得不合適就經(jīng)常稀，肝區(qū)痛嗎？有時候痛，有時候不痛。老師說柴胡桂枝干姜湯，這個學(xué)生就給他開柴胡桂枝干姜湯。為什么？因?yàn)椴窈鹬Ω山獪倪m應(yīng)證是肝膽有熱，脾陽虛哀，津液不足，所以他抓住口渴，便溥，這不是脾陽不足嗎，然后再抓個肝膽有濕熱未盡，好，柴胡桂枝干姜湯。那么這個學(xué)生就在那兒開方了。你看，幾句對話用得了一分鐘嗎？這個病人就說了，大夫，我慢性結(jié)腸炎，大概有二十年的歷史了，伸出舌頭來看看，舌上很干。你口干嗎，口干；經(jīng)常拉肚子嗎？經(jīng)常拉肚子；一摸脈，脈沉弦，那你心情好嗎？大夫，我心情不好，經(jīng)常高興不起來，這不有肝郁嗎？好，柴胡桂枝干姜湯，第二個學(xué)生也給開柴胡桂枝干姜湯，因?yàn)樗腥齻€主癥呀。好，這個病人一看，中間這個病人看完了，馬上說，大夫，我糖尿病?？诳蕟?？渴。大便怎么樣？稍吃點(diǎn)涼的就拉肚子，唉，睥陽虛，這個癥狀又有了，心情怎么樣？不高興，說糖尿病是終身疾病，我這一輩子就要陪著這個藥進(jìn)棺材了，我怎么能高興起來。好，柴胡桂枝干姜湯。為什么？三個主癥全有了，口渴、便濾、肝氣不舒，所以老師有時候就是這樣對著癥狀，或者有時候就對著病機(jī)這么用方，療效好，看病也快。所以“抓主癥，對癥用方”，也是我們一種治療思路。不過我應(yīng)當(dāng)提醒大家的是，我們在座的如果是本科學(xué)生的話，你到醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候，那你在寫病歷的時候，一定要辨病又要辨證，然后立法，然后用方，應(yīng)當(dāng)非常規(guī)范的用。但是我同時應(yīng)當(dāng)告訴大家的是，在中醫(yī)界，確實(shí)有不太規(guī)范的用方，而對癥狀用方的這種現(xiàn)像。這種現(xiàn)像，越是年高的大夫就越多，有時候還能起到意想不到的療效。就像我們那一次，在河北的東北部的那個城市，搶救那批中毒的病人。你看我們沒有去仔細(xì)地辨病，什么病？毒邪內(nèi)閉，你要辨出來也可以寫上去，我們沒有去做。辨證，什么證？你要硬寫的話，少陽不各，痰熱內(nèi)阻也可以寫，但是我們也沒有寫，就念了兩句《傷寒論》的原文。我在學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法的時候，曾經(jīng)提到我們要讀一些、背?些《傷寒論》的原文。目的呢？書讀百遍，其義自見，能夠很好地理解它的精神，還有一個目的就是，臨到用時信手拈來?？赐暝奈覀兛纯茨男┰氖菍儆谖以谶@里說的桂枝湯的適應(yīng)證。先看95條，“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為營弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。”太陽病發(fā)熱，是衛(wèi)陽因抗邪而浮盛于外的表現(xiàn)：汗出，是風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，加上風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外越的表現(xiàn)。所以發(fā)熱、汗出，正提示了太陽中風(fēng)證衛(wèi)強(qiáng)營弱的病理特征。我們應(yīng)當(dāng)特別提醒大家的是，這個“衛(wèi)強(qiáng)”，不是指的衛(wèi)陽真正的強(qiáng)盛，而是指的衛(wèi)陽因抗邪而出現(xiàn)的一種病理性的亢奮?！坝刃帮L(fēng)”，這個“救”字，我們教材引用了《周禮?地官》的一段話，但是它的引文我怎么找都沒有找見。我翻了《周禮》，《周禮》有《地官》這篇文章，但是沒有《地官司》這篇文章?！吨芏Y?地官》前面有一段小小的序言，在這段小小的序言里有“司救”這么一個詞。那么誰注的《周禮》呢，是漢代的鄭玄。鄭玄對“司救”作了--個注，怎么注的呢，說“救，猶禁也”。這是我查《周禮》原書，是這樣的意思。而《說文解字》說，我們講義講得很好，《說文解字》說“止也”，救又是止的意思。所以我們通常所說的救火，就是禁火，就是止火，就是滅火；我們通常所說的救災(zāi)，就是禁災(zāi)，就是止災(zāi)，就是減災(zāi)。這是一個古漢語的一個詞匯，由于你救災(zāi)、滅火、禁災(zāi)，就可以助人，所以這個“救”字，猶禁，猶止，又可以引申為“幫助”。我們今天所說的治病救人，這個“救”就是幫助的意思，這就叫做一詞具有相反的兩義，這種現(xiàn)像在《傷寒論》中是很多見的。我們前面講到的“頗"，“頗"本來是偏頭的意思,所以它即可以當(dāng)“很”和“甚”來講，又可以當(dāng)“稍微”和“稍稍”來講。我們前面講到這個“臭”字，它的本義是氣味，氣味濃烈都叫臭，所以它也可以往相反的兩個方面引申。氣味穢濁的可以叫臭，氣味芳香的也可以叫臭，這個“臭”字，當(dāng)穢濁講，當(dāng)芳香講，在《傷寒論》中都存在。比方說在“厥陰病篇”說，“蛔聞食臭出”，就是說蛔蟲聞到了偏偏的香味，開始擾動，也就開始心煩，我們至『‘厥陰病篇”會提到的。在“太陽病篇”后面提到的生姜瀉心湯證，有干噫食臭。那么“干噫食臭”這個“臭”，有時候就是曖氣有飲食的味道，曖氣有飲食的饌腐的味道，饌腐的味道就是穢濁的味道，那個臭可以當(dāng)作穢濁的臭味，就是我們今天所說的臭味。所以這種一詞具有相反的兩義的現(xiàn)像，我們在解釋的時候要特別注意。前些年在現(xiàn)代漢語學(xué)界，流傳著一種話，說漢語嘛，語言這種東西，有時候人們就是一種習(xí)慣，習(xí)慣這么說了，它甚至有時候不合邏輯，大家習(xí)慣了，也就沒有人去追究它的邏輯性。它舉例子，“救火”這個詞。“救火”這個詞，人們千遍百遍的說，也沒有人想到這是不合邏輯的。為什么不合邏輯呢？救火（的本義）就是讓火燃燒得更快，說這個話的人很多，在報(bào)紙上經(jīng)?？梢钥吹?。后來我就忍不住了，在報(bào)紙上發(fā)表了一篇文章，我說救火這個詞是從古漢語沉淀到現(xiàn)代漢語的一個詞，在處理這樣一類詞的時候，一定要看在古漢語中這個詞的本意是什么。我就引了許多的文獻(xiàn)來說明，“救”的本意是禁、是止，“救火”這個詞是禁火、是止火，只不過是向相反的方面引申，引出來一個救災(zāi)、止災(zāi)就可以助人，這么一個助字，所以我們在解釋“救火”這個詞的時候，不應(yīng)當(dāng)把“救”當(dāng)“助”字來講，而仍然應(yīng)當(dāng)用占代漢語“救”字的原來意思，所以“救火”這個詞是合邏輯的。這篇文章在報(bào)紙上發(fā)表了之后，有一些專門研究語言的雜志都在轉(zhuǎn)載，從此以后再沒有人說漢語不合邏輯了。這里的“欲救邪風(fēng)”，就是欲解邪風(fēng)、欲禁邪風(fēng)、欲止邪風(fēng)，也就是你要想袪風(fēng)邪的話，“宜桂枝湯”，就是適合用桂枝湯。所以這一?條就是我在這里歸納的第2條、第12條、第95條,它們所說的桂枝湯的適應(yīng)證就是純粹的太陽中風(fēng)證。下面我們看第24條。“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！币粋€太陽病，它是桂枝湯的適應(yīng)證，所以才用桂枝湯。服桂枝湯的時候，不是說一劑藥，煮了三升，每次要服一升嗎。第一次吃了一升，喝熱粥，蓋被子，保溫發(fā)汗，這叫初服桂枝湯，吃了藥以后沒有出汗，反而出現(xiàn)了“反煩不解”，這個“煩”當(dāng)什么講？《說文解字》說：“熱頭痛也”。這個“煩”字從“火”，代表有熱，從“頁”，頁代表頭。所以《說文解字》說:“煩，熱頭痛也”。你說，熱性的頭痛，頭又熱又痛，這個人心煩不煩。所以它的引申義就是心煩。一個心煩的人，他學(xué)習(xí)也罷，工作也罷，還能那么安靜、安寧嗎？他就不能夠，他又難免要躁動，所以又引申為心煩、煩躁。那么當(dāng)你正在專心致志地做?件工作的時候，旁邊的人老和你說和你的工作沒有關(guān)系的話，所以你心里就感到特別麻煩，或者你正在專心致志工作的時候，旁邊的人讓你去幫他干別的事，你心里也很麻煩。不過旁邊那個人還很客氣，麻煩你幫我把那杯水拿來，你看又是麻煩。這一個“煩”字的引申意義，在漢代全有了，可是我們這里的“煩”，“反煩不解”的煩是另外一個意思，它是“煩熱”。因?yàn)闊┳直旧硎菬犷^痛，它有熱的問題，所以在這里是“煩熱”，或者說就是“發(fā)熱”?！俺醴鹬礋┎唤庹摺?，吃完桂枝湯，喝完熱粥，蓋上被子，本來應(yīng)當(dāng)遍身蟄蟄微似有汗，結(jié)果反而出現(xiàn)了煩熱增加，病人來找你來了，說大夫，吃了你的藥，我更難受了，發(fā)燒更厲害了，沒有出汗，是不是你的藥開錯了？所以醫(yī)生這個時候要有定見，絕對認(rèn)為自己的藥沒有錯。沒有錯為什么出現(xiàn)了反而煩熱、發(fā)熱更加重的現(xiàn)像呢？這主要是病重藥輕，不足以驅(qū)除邪氣，反而激惹了邪氣的勢力，這種情況也叫“激惹現(xiàn)像”。實(shí)際上激惹現(xiàn)像在臨床上是常常見得到的。用西醫(yī)西藥也有這種情況，你看肺結(jié)核的病人，在用結(jié)核藥的時候，首次用藥，要聯(lián)合用藥，加倍用，為什么？如果你用單味的?種抗結(jié)核藥，用量又不夠，常常能夠激惹，使結(jié)核反而播散，所以這是西醫(yī)特別慎重的一個問題?？菇Y(jié)核治療的開始用藥，用就夠用足夠量的，多種抗結(jié)核藥聯(lián)合運(yùn)用，防止這種激惹現(xiàn)像、防止結(jié)核的播散。還有在農(nóng)村，許多小孩子腸道有寄生蟲，最常見的是蛔蟲，過去家長一看孩子經(jīng)常肚子痛，隨便就上醫(yī)院里買上兩片驅(qū)蛔蟲的藥，給孩子吃上一片。結(jié)果蛔蟲太多了，驅(qū)蛔蟲的藥劑量太少，沒有把蛔蟲驅(qū)出去，反而激惹了蛔蟲，上竄下跳，攪打成團(tuán)，形成了蛔蟲團(tuán)性腸梗阻;上竄到膽道，就形成了急性膽道蛔蟲癥。所以農(nóng)村常常有孩子，就是吃了一片驅(qū)蛔藥，造成了急腹癥的發(fā)生，然后送到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院治療。我大學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)時，有幾個月在河北的?個縣醫(yī)院外科實(shí)習(xí)，我們幾乎每天都能夠遇到蛔蟲團(tuán)性腸梗阻，膽道蛔蟲急性發(fā)作的小孩子。我們常常給他們做手術(shù)，我們都作為旁觀者看手術(shù)，有一次在手術(shù)臺上，打開小腸之后，從里拿卵圓鉗夾蛔蟲，夾出來上百條，夾到卵圓盆里，都在那兒蠕動。我們正在聚精會神地看大夫做手術(shù)時，只聽到后面唯當(dāng)一聲，我們一個同學(xué)看到這么多蛔蟲，暈過去摔倒了，我們又要抽出?部分人來搶救她。你想想為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)像？那么多蛔蟲，你用上這么一片驅(qū)蛔藥，那可不激惹了它，絞轉(zhuǎn)成團(tuán)了嘛。還有膽道蛔蟲癥的病人也是這樣??！所以激惹現(xiàn)像是普遍存在的。在這個病人來說，也許他身高馬大，體重太多了，你吃上普通人劑量的桂枝湯，他不行，藥輕病重，由于他邪氣偏盛，你用上普通劑量的桂枝湯，他也不行，吃完了反而煩熱不解，汗出不去，這個時候仲景采取的是什么方法呢，針?biāo)幉⒂梅?。先刺風(fēng)池、風(fēng)府。針刺的方法可以疏通經(jīng)脈，可以驅(qū)除邪氣，可以調(diào)動正氣。風(fēng)府穴是督脈的穴，由于足太陽膀胱經(jīng)和督脈連于風(fēng)府，刺風(fēng)府穴等于既能疏通督脈，也能疏通太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣。先給他把邪氣泄出去-部分，風(fēng)池穴是足少陽膽經(jīng)的穴，它雖然不是太陽膀胱經(jīng)的穴位，但是它在脖子后面，刺這個穴位，對局部來說，有利于緩解頸項(xiàng)拘緊不柔和的太陽病的這種癥狀，有利于緩解頸部的肌肉的痙攣，那么用過針刺以后，調(diào)動了一部分正氣，疏通了經(jīng)脈，驅(qū)除了邪氣，再給他用桂枝湯，“卻與桂枝湯則愈”，“卻”就是“再”的意思。你再給他吃桂枝湯，這個時候，你就可以達(dá)到汗出病退的效果。這就是針?biāo)幉⒂梅?。我們前面講服桂枝湯喝熱稀粥，那是藥食并用法；現(xiàn)在講吃桂枝湯配合針刺，這是針?biāo)幉⒂梅?。今天治療感冒，選擇刺風(fēng)府的這種情況不太多了，我們經(jīng)常選用大椎。大椎穴是督脈的一個非常關(guān)鍵的一個穴位，大椎穴有很好的退熱作用。對于發(fā)燒的病人，我們用什么方法針刺呢？局部消毒以后，經(jīng)常用三棱針放血，三棱針點(diǎn)刺，擠出血來。如果HI血還不暢快，再拔上一個火罐，再拔出一點(diǎn)血來，有很好的退熱效果。用風(fēng)府來針刺的現(xiàn)在不多見。大家說T.大椎穴不是也不和足太陽膀胱經(jīng)通嗎？足太陽膀胱經(jīng)雖然在風(fēng)府穴這個地方和督脈相連，那么你既然和督脈連上了，你就可以再選擇一個督脈的一個具有很好解熱作用的穴位。當(dāng)然風(fēng)池穴我們治療感冒也還是經(jīng)常用的，我們還可以加上曲池、合谷，都有很好的退熱作用。這就是第24條，講的還是一個桂枝湯的適應(yīng)證。只不過吃藥以后，沒有達(dá)到汗出、癥狀緩解的目的，反而出現(xiàn)了激惹現(xiàn)像，出現(xiàn)了發(fā)熱更高，這時候醫(yī)生要有定見，配合針?biāo)幉⒂梅ǎ涂赡苓_(dá)到很好的療效。下面我們看第42條，“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”。這里籠統(tǒng)說太陽病，沒有具體說中風(fēng)，也沒有具體說傷寒，就是或者是中風(fēng)或者是傷寒，外證就是表證,只要表證沒有解除?？墒怯幸稽c(diǎn)，脈浮，提示了正氣還能抗邪于表，但浮而弱，提示了正氣已經(jīng)有輕度的不足，所以這一條適應(yīng)證，就是我在這兒給大家歸納的表證見輕度里虛者。為什么說是輕度里虛呢？如果是完全里虛的話，得了表證脈浮不起來，那就根本不能用桂枝湯。脈能夠浮起來，說明里氣還能夠抗邪于表，但是它是浮弱，說明里氣已經(jīng)有所虛衰。因此它屬于表證兼輕度里虛。這是第42條。那么這個時候的表證，不管你是有汗的還是無汗的，在解表的時候即使是無汗的表證，也不能夠用麻黃湯，而統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯，因?yàn)樗辛死锾摰拿珙^，它的脈是弱的，所以這個時候也統(tǒng)統(tǒng)用桂枝湯。所以這里我所說的，衣證兼輕度里虛者，這個表證不管是中風(fēng)還是傷寒，為什么在這個時候，即使無汗也不能用麻黃湯呢，因?yàn)槁辄S湯畢竟是?個純辛溫的方劑，它發(fā)汗力強(qiáng)。發(fā)汗多它就容易傷正氣?，F(xiàn)在已經(jīng)有了正虛的苗頭，所以我們就選擇養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，驅(qū)邪而不傷正，養(yǎng)營血而不留邪的桂枝湯來治療。下面我們看第57條，“傷寒發(fā)汗已解”，這是個太陽傷寒表實(shí)癥，發(fā)了汗以后，風(fēng)寒表實(shí)癥已經(jīng)解除了，“半日許復(fù)煩”，過了半天的樣子又出現(xiàn)了煩熱。這個“煩”和我們剛才提到過的“反煩不解”的煩是一回事，又出現(xiàn)了煩熱，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這顯然是余邪未盡，又重新聚集起來所造成的一種證候，汗后，病證沒有完全解除，這個時候怎么治療？看看脈，“脈浮”主邪氣在表，也主正氣能夠抗邪于表；“脈數(shù)”主發(fā)熱，因?yàn)椴∪擞蟹礋?，有?fù)煩，有發(fā)熱，主正氣還能抗邪于表，“可更發(fā)汗”，那就可以再發(fā)汗。這個時候的發(fā)汗，就不能夠用麻黃湯了，那么只適合用桂枝湯，因?yàn)樗吘褂羞^一次發(fā)汗，發(fā)過一次汗以后，正氣輕度受挫，再汗的時候，就不能用麻黃湯了。所以第57條，符合我們這里所說的哪一個內(nèi)容呢？第4個。表證，汗、下后，正氣受挫,表邪未解者。我們接著往下看原文，“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯?！痹谶@里它明確提出了它有太陽病，可是為什么又提出了不可下呢？言外之意是太陽病兼有里實(shí)熱。外有表證，里有實(shí)熱，按照《傷寒論》的表里同病的治療原則來說，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里。那么為什么不可以先攻里呢？因?yàn)楣ダ锏倪^程中，是使正氣趨向于體內(nèi)的，攻里的藥物是向體內(nèi)走的，是向下走，你用瀉下藥使正氣也趨向于體內(nèi)，這個時候，用瀉下藥的過程中正氣趨向于體內(nèi)，所以在表的邪氣呢必然隨著瀉下而內(nèi)陷，在里的實(shí)熱邪氣有可能被驅(qū)除出體外，可是在表的邪氣隨后內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。所以對于《傷寒論》來說，表證兼里實(shí)的，它一定要求先解表后攻里，這是一個很重要的原則，所以它說“下之為逆”，“逆”者，錯也，誤也，如果表證兼里實(shí)，你先用瀉法，下法，這就是錯的。那么這個時候要解表，解表要用什么方子呢，不管是有汗的表證，還是無汗的表證，統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯。為什么不可以用麻黃湯呢，這就是因?yàn)槁辄S湯是純辛溫的方劑，發(fā)汗力強(qiáng)，表證可以解除了，由于它汗出比較多，就容易傷津液助里熱，傷津化燥助里熱，使里實(shí)熱更重。所以表證兼里實(shí)，先解表用桂枝湯，這是桂枝湯的又一個適應(yīng)證，就是我們這里所說的第3個，表證兼里實(shí)，先解表,宜桂枝湯，第44條。下面我們看第56條，“傷寒，不大便六、七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯。若頭痛者，必蝴?！薄秱摗烦３０逊矫麑懺谧詈?，但是這方子的意思的承接，不一定是在最后，這一條就是這么一個例子?！叭纛^痛者，必蝴?！笔橇硗庖粋€自己作注的句子，是個自注句。傷寒是一個外感病，這個傷寒是一個廣義的外感病，它的臨床表現(xiàn)有六七天不大便，有頭痛，有發(fā)熱。其實(shí)這種證候，不大便，頭痛、發(fā)熱，即可以是表實(shí)證造成的，也可以是里實(shí)證造成的。陽明里實(shí)，燥熱阻結(jié)當(dāng)然可以不大便，陽明燥熱內(nèi)盛可以有發(fā)熱，甚至有日盹所發(fā)潮熱，陽明有燥熱，正邪相爭，甚至可以有日晡所發(fā)潮熱。那么陽明經(jīng)的經(jīng)脈它也是從頭到腳，它只不過是行于頭面胸腹，當(dāng)陽明燥熱內(nèi)盛的時候，陽明燥熱循徑上擾清竅，可以有頭痛。當(dāng)然它頭痛的特點(diǎn)是腦門痛，額頭疼。所以頭痛、發(fā)熱、不大便，可以是陽明里實(shí)?？墒穷^痛、發(fā)熱、不大便也可以是太陽表證。太陽表證為什么可以造成頭痛？風(fēng)邪在表，太陽經(jīng)氣不利，當(dāng)然它的頭痛是后頭部疼痛，伴有勁項(xiàng)部拘緊不柔和。太陽表證可以有發(fā)熱，太陽表證當(dāng)然可以有發(fā)熱了，或者風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，兩陽相爭，引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮而發(fā)熱，或者寒邪閉表，陽郁而發(fā)熱，太陽表證當(dāng)然可以有發(fā)熱了。太陽表證可不可以有不大便呢？當(dāng)然也可以，這就是前面所說的，當(dāng)體表受邪的時候，正氣抗邪于表不能顧護(hù)于里，里氣升降常常會失調(diào)。那么里氣升降失調(diào)在臨床表現(xiàn)上是多種多樣的，最輕的一種是食欲不振，飲食減少，感冒了之后沒有食欲；有的病人表現(xiàn)了干嘔、嘔逆。我們前面講，太陽傷寒和太陽中風(fēng)證的時候，有干嘔，有嘔逆，有的病人出現(xiàn)了脾氣不能升清而出現(xiàn)了下利，甚至脾氣下陷的下利，后面我們會提到，還有的病人，由于抗邪于表不能顧護(hù)于里，里氣升降失調(diào)，胃氣不降濁，所以一天不大便，兩天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有這種人，他胃腸不蠕動了，或者胃腸蠕動得非常慢，就出現(xiàn)了不大便。因此，頭痛、有熱、不大便，即可以是里實(shí)證，也可以是表證。怎么鑒別這兩種證候？張仲景就提出了觀察小便，如果是燥熱內(nèi)盛的話，必然傷津耗液，化源不足，而出現(xiàn)小便短赤。小便短赤的是陽明燥熱內(nèi)盛，那么就應(yīng)該用承氣湯來治療；如果是小便清者、“其小便清者，知不在里仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”。如果小便清長的，那這種證候它是表證，而不是里實(shí)證，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗?？墒恰鞍l(fā)汗宜桂枝湯”。為什么它這種證候，沒有說有汗，也沒有說無汗，就一口咬定用桂枝湯呢？因?yàn)樗吘褂懈瓪獠荒芎芎玫耐ń?，有不大便，你這個時候發(fā)汗，還是用溫和的，用發(fā)汗力弱，用既有發(fā)汗力量，又有養(yǎng)陰斂營的桂枝湯為好，而不要用麻黃湯這個純辛溫的藥，就可能使大便干燥，所以在這種情況下也用桂枝湯。桂枝湯的禁忌癥、桂枝湯的加減應(yīng)用上一次課，我們一直在講桂枝湯的適應(yīng)證。我們講義上把桂枝湯在太陽病篇的適應(yīng)證的條文都羅列起來了，我按照它的適應(yīng)范圍，大體作了這么一些歸類。我們剛才讀原文的時候，讀完第44條以后就讀到56條，中間有一條原文我們沒有讀，就是第45條,現(xiàn)在回頭來看看45條。講義的第18頁，“太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。"太陽病應(yīng)當(dāng)汗解，如果先用了發(fā)汗的方法，（表邪）沒有解除的話，也許是病重藥輕，也許是這個人的特殊的體質(zhì)，一汗不解，你可以再汗。結(jié)果你一看一汗不解就著急了，“而復(fù)下之”，這個“復(fù)”字當(dāng)“反”字來講。反復(fù)反復(fù)是個同義詞，你怎么知道當(dāng)“反”字來講？因?yàn)楹竺嬲f“而反下之”，你就知道原來這個“復(fù),，當(dāng)“反,，字來講。你反而用了下法，所以他強(qiáng)調(diào)了，，脈浮者不愈、這個脈浮病不好是病在表的緣故，浮為在外，你反而用了下法，當(dāng)然這個病就不會好了。在這種情況下，脈浮，病在外，要解表的話，還能用麻黃湯嗎？不能用麻黃湯了。所以這一條，45條，就屬于我們這里所說的表證汗、卜后，正氣受挫，表證仍在這個范圍。56條我們剛才談過了，下面我們看第15條，“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方如前法，若不上沖者，不得與之”。這一條注家比較困惑的是，“其氣上沖”是什么意思。有人說，是肺氣的上逆，肺氣的上逆不就是咳嗽和喘嗎，咳嗽和喘單用桂枝湯可以嗎？不可以。有人說是胃氣的上逆，胃氣的上逆不就是惡心、嘔吐嗎？惡心、嘔吐單用桂枝湯行嗎？也不行。所以我們講的“其”是代表太陽，“氣”是代表太陽的陽氣，“上沖”不是一個病證的表現(xiàn)，可以理解為一種病機(jī)，什么樣的病機(jī)呢？就是太陽病誤下以后，太陽的陽氣還可以向上向外，抗邪于表，上沖是和下陷是相對而言的，所以我們姑且把“其氣上沖”理解為太陽陽氣能夠向上向外抗邪于表的病機(jī)的概念。它的臨床表現(xiàn)是什么呢？那就是在表的邪氣沒有解除，表證仍然存在，這就是它的臨床表現(xiàn)。當(dāng)然可以用桂枝湯，這也是正氣下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝湯的一個例子。第15條?！叭舨簧蠜_者，不得與之”，如果誤下以后，太陽的陽氣不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就會乘虛內(nèi)陷，證候就會發(fā)生變化，當(dāng)然就不能再用桂枝湯。以上我們講的這些桂枝湯的適應(yīng)證，基本上我們這里原前5條都概括了，這前5條的內(nèi)容都是由于外邪所引起的病證在表的一些證候。至于第6條，是非外邪所致的營衛(wèi)不和，這就是我們下面要談到的第53條和第54條。先看53條，“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！?3條沒有說太陽病，更沒有說傷寒、中風(fēng)，它籠統(tǒng)的說病，它的臨床表現(xiàn)就是一個“常自汗出”，這就是它的臨床特征,臨床癥狀，沒有脈浮，沒有惡風(fēng)寒，沒有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，所以它不是外邪所造成的。營和衛(wèi)是運(yùn)行于體表的氣血，在體表運(yùn)行的氣，就是衛(wèi)氣、太陽之氣；在體表運(yùn)行的血，就是營。氣血之間，營衛(wèi)之間有相互協(xié)調(diào)，相互資助、相互制約的關(guān)系。當(dāng)我們生理機(jī)能失調(diào)的時候，盡管沒有外邪，它也可能導(dǎo)致營衛(wèi)之間的失和、氣血之間的失和。53條、54條就是講的營衛(wèi)氣血之間失和造成的這種失調(diào)的證候。這個“病常自汗出”，是衛(wèi)陽不足，沒有衛(wèi)外的功能，或者衛(wèi)外功能失司，衛(wèi)陽不足，衛(wèi)外功能失司，結(jié)果營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)陽不能固護(hù)營陰，營陰外越，結(jié)果導(dǎo)致了病人經(jīng)常自汗。仲景對它的病機(jī)解釋說這是矛盾的主要方面，在衛(wèi)氣而不在營氣，主要是衛(wèi)氣和營氣不能夠相協(xié)調(diào)，怎么協(xié)調(diào)它們二者之間的關(guān)系呢？那就是用桂枝湯稍稍的發(fā)一點(diǎn)汗，讓衛(wèi)氣感覺到還需要營陰來制約我，還需要我承擔(dān)保護(hù)營陰的作用，就是這么一個意思。衛(wèi)氣和營氣之間的關(guān)系已經(jīng)脫節(jié)了，現(xiàn)在用桂枝湯調(diào)和一下營衛(wèi)，發(fā)一下汗，使衛(wèi)氣感覺到它和營氣之間還應(yīng)當(dāng)有保護(hù)營陰的責(zé)任，還應(yīng)當(dāng)有接受營陰資助的這種權(quán)力，這樣就能夠達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的效果。接著我們看54條，“病人臟無他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！边@里也沒有說太陽病，也沒有說中風(fēng)，也沒有說傷寒，沒有頭項(xiàng)強(qiáng)痛,沒有脈浮，所以它不是外邪所造成的。“病人臟無他病”，就是內(nèi)臟沒有什么特別的病，患者飲食正常，睡眼很好，二便正常，它的臨床特征呢，只是時時，“時”就是時時，就是常常。一陣發(fā)熱，隨著發(fā)熱之后就出現(xiàn)了自汗，“而不愈者”，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，就這么一個證候，一陣發(fā)熱，隨后汗出，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，內(nèi)臟沒有毛病，沒有外感。這種發(fā)熱，從臨床的角度來看，實(shí)際試體溫表的時候，常常體溫是正常的，只不過是病人自己覺得熱罷了。仲景還強(qiáng)調(diào)這是衛(wèi)氣不和，怎么治療呢？“先其時發(fā)汗則愈”，應(yīng)當(dāng)在發(fā)熱汗出之前，先給他用桂枝湯發(fā)汗。這樣先把營衛(wèi)調(diào)和好了，到它該發(fā)作的時候就不發(fā)作了。你不要在他汗正出得正多的時候給他喝桂枝湯，給他喝粥，給他蓋被子，這時候可能汗出的過多。所以這就涉及到了一個時間治療的問題，對于發(fā)作性疾病，在它發(fā)作之前用藥。有的病人呢，他把握不住自己發(fā)作的時間；有的病人，他的病情發(fā)作時間常常是有規(guī)律的，可以在發(fā)病前一個小時，一個半小時左右吃藥，這個時間是我們從臨床中來的。發(fā)作沒有規(guī)律的，只有在他的發(fā)作間歇期間用藥，不要在正出汗的時候用藥。我在東直門醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候，在門診有一天來了一個病人，我想起來那個病人當(dāng)時是56歲，南方人，說的一口南方話。我似懂非懂，聽他的話，非得聽好幾遍。我印像很深刻,56歲。他說，大夫，我這個病不太好治，在你們醫(yī)院治了三個月了，我說你是什么表現(xiàn)啊,我就是每天下午一到三點(diǎn)鐘，身上一陣熱，熱完了要出一身大汗，汗要出到什么程度呢，一件棉毛衫濕透了，一件襯衣濕透了，把這兩件衣服連褲子都換掉以后，我卜午才能繼續(xù)工作，這個烘熱汗出的持續(xù)時間，從三點(diǎn)鐘開始，到四點(diǎn)鐘汗就出完了，換了衣服還能夠繼續(xù)工作。我就看看他前面看過的病歷，有養(yǎng)陰斂汗的，有益氣固表的，有清里熱的，在我能想到的治療多汗的方法，前面的醫(yī)生都用到了。特別是我上次看病的那個醫(yī)生，他用了斂汗固表的方法。我記得藥味用得多，藥量用得大，如麻黃根30克，浮小麥50克，煨牡蠣50克，分心木（就是核桃的隔膜）20克，金櫻子30克，在我能夠想到的所有收斂的藥，所有的斂汗固表的藥，全用上了，我心想，這恐怕得有效，這要沒有效的話，我絕對沒有辦法。我說，老先生，你吃了上次這個方子怎么樣啊，他說，這個方子吃了一回我不敢再吃了。我問為什么不敢再吃了，他說我上午吃完這個藥以后，下午三點(diǎn)鐘我還是熱，這么一熱呢，過去我熱完了，汗出完了，換了衣服還能工作，那天下午，確實(shí)不出汗了，但熱了我一下午,一直到下班身上還是熱，熱得我心煩體躁，汗是沒有出，衣服也沒有換，但是我不敢再吃了。我一聽這話，我說老先生，既然止汗不行的話，我給你發(fā)發(fā)汗。他愣住了，他說大夫，我看了這么長時間的病，沒有一個大夫說要給我發(fā)汗的，他說這發(fā)汗行嗎，他看著我太年輕，對我不太信任。他說要是吃了你的藥沒有效果怎么辦？我說吃了我的藥沒有效，我?guī)闳フ椅业睦蠋?。因?yàn)槟莻€時候，有些老大夫不出普通門診，所以有的病人要找老大夫看病是很困難的。他一聽這個很高興，他說，那你給我開方吧。我開了三付桂枝湯，我那時候不太會用這個方子，我也沒有告訴病人怎么吃。好，拿了三付藥之后，第三天他來「，他說大夫，吃了你的藥什么感覺都沒有，還是那樣。我就帶著他去找胡希恕老師，胡希恕老師是當(dāng)年我們東直門醫(yī)院特別善用經(jīng)方的老前輩，那時候他不出普通的門診，他只在特殊的門診，給我們的?些高級干部看病。我說胡老，我給您帶來了一個很疑難的病人，這個病人呢，每天下午到了三點(diǎn)鐘就開始烘熱，然后開始出汗，出汗出到換兩件衣服的地步。以前的醫(yī)生益氣固表，斂汗收澀都不行，我給他用了桂枝湯想發(fā)汗。然后他就開始問病人，這個方子你怎么吃的。我發(fā)現(xiàn)這個病人吞吞吐吐的說，我早一次，晚一次。后來回想起來，他根本就沒有吃我開的藥，他就等著我?guī)フ依洗蠓蚩床。恍湃挝?，更不相信出汗那么多還能夠發(fā)汗，所以他根本沒有吃我開的藥，第三天就來了，要我?guī)フ依洗蠓?，胡老說你的方子開的好，你怎么給他吃的？我說我也沒有怎么說呢，病人也吞吞吐吐啊。胡老說，你這樣，每天就吃一回藥，你不是下午三點(diǎn)鐘有烘熱，有出汗嗎，那你就在?點(diǎn)半鐘左右就吃一次藥，吃完之后，你不是在辦公室嗎？多喝一些熱水。我記得那時候好像是秋天吧，多喝一些熱水，然后在辦公室的沙發(fā)上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一點(diǎn)汗，到了二三點(diǎn)鐘看他熱得起來還是熱不起來。好，就開三付試試，這個老頭很高興的走了。第四天來了，特別高興，他說，大夫，這發(fā)汗的方法還真不錯，他說我頭一天中午吃完這個藥以后，喝了點(diǎn)水，身上潮潮的出了一點(diǎn)汗，根本就不用換衣服，到了三點(diǎn)鐘該發(fā)熱的時候，我就等著它發(fā)熱，結(jié)果熱不起來，或者是熱的勁不大，隨后出的汗不多，我只把最里面的衣服換了。到了第二天，比頭一天的熱更輕了，我覺得衣服不換就可以了。到了第三天呢，就熱得更輕了，根本就不用再換衣服了，所以這方子是有效的。我就說再開三付，他說要不要再找老大夫，我說不用了，老師很忙。好，又開三付。后來就好長時間沒有再來，過了三個月以后，我從門診調(diào)到病房。有一天他來說，上次呢你帶我去找胡老看了病以后，前前后后吃了六付藥，從此以后不再有烘熱，不再有出汗了?？墒亲罱钟幸稽c(diǎn)汗，你看看這個方子還能不能再用？我說可以。我再給他開桂枝湯，原方6付。他說郝大夫，看來你們的工作經(jīng)常變動，我吃完這個藥以后不再復(fù)發(fā),我就不再找你；再復(fù)發(fā)的話，不管你走到哪里，我才會找到你的。你想想工作的調(diào)動總會有軌跡的吧，總會有人知道吧?，F(xiàn)在三十年過去了，他沒再來找我。這是一個男性更年期綜合癥前后的一種植物神經(jīng)功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。其實(shí)這種情況，在臨床上很常見，我們不一定都用桂枝湯。有的需要用清熱的，有的需要用滋陰清熱的，有的需要用益氣固表的。但是調(diào)和營衛(wèi)法，桂枝湯法，在治療這類病的過程中，在其它方法都不好用的時候，別忘了用桂枝湯先其時發(fā)汗，這也是一種很好的治療途徑。以上我們講的都是桂枝湯在太陽病篇的適應(yīng)證，桂枝湯在其它病篇，還有不少的適應(yīng)證的條文，這些呢，我們到后面的各篇再具體談。歸納起來，我把它歸納為這6條，我想通過我們這次來學(xué)習(xí)《傷寒論》，我們就可以認(rèn)識到桂枝湯不是一個單純治療太陽中風(fēng)證的一張方子。它在治療表證的過程中有廣泛的應(yīng)用范圍，所以我們應(yīng)當(dāng)學(xué)會它的使用。上面談了桂枝湯的適應(yīng)證，講的桂枝湯可以用，卜面就談?wù)劰鹬氖褂媒勺C，是講桂枝湯不可以用?？吹?6條，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常需識此，勿令誤也。”這個“識”就是銘記的意思，你要經(jīng)常的牢牢的銘記在心，千萬不要發(fā)生錯誤。桂枝湯本來是解肌袪風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)的，這里的“解肌”主要是和麻黃湯治法中的“發(fā)汗”散寒相區(qū)別。麻黃湯發(fā)汗散寒，桂枝湯解肌袪風(fēng)，主要是在文字上相區(qū)別，說明桂枝湯的發(fā)汗和麻黃湯的發(fā)汗不同，應(yīng)當(dāng)說沒有更深刻的意義。后人把它解釋得非常復(fù)雜，弄得我們是無可適從,實(shí)際上是在文字上把桂枝湯的發(fā)汗和麻黃湯的發(fā)汗區(qū)別開來，說桂枝湯解肌袪風(fēng)，麻黃湯發(fā)汗散寒，這就是為了區(qū)別這兩個方子，治法上文字的不同。我們要理解的話，那就是桂枝湯發(fā)汗力弱，麻黃湯發(fā)汗力強(qiáng)?！叭羝淙嗣}浮緊”，浮主邪氣在表，緊主寒邪盛，發(fā)熱汗不出，這正是寒邪閉表，陽氣被郁的一種表現(xiàn)。這是一個典型的、單純的太陽傷寒表實(shí)癥，它不兼有里虛，它不兼有里實(shí)，沒有經(jīng)過汗、下，所以它是單純的。兩個定語，典型的、單純的太陽傷寒表實(shí)證，這個時候不能用桂枝湯，一個典型的、單純的太陽傷寒表實(shí)癥，我們這里提出一個表實(shí)的概念，這個表實(shí)寒邪閉表，衛(wèi)閉營郁，它沒有汗，所以把它叫做表實(shí)。因此相對來說，太陽中風(fēng)證是衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失和，它有汗出，有營氣不足，把它叫做表虛。這個表實(shí)和表虛，都是后世醫(yī)家所說的，而不是《傷寒論》所說的。太陽傷寒，無汗、表閉，把它叫做表實(shí)；太陽中風(fēng)，有汗,營陰不足，所以把它叫做表虛。這個表虛，并不是我們《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“精氣奪則虛”的虛證。如果是虛證的話，應(yīng)當(dāng)用玉屏風(fēng)散。桂枝湯的適應(yīng)證之一，太陽中風(fēng)證之所以說表虛，是為了和麻黃湯適應(yīng)證的表實(shí)相對而言，并不是真正的表氣虛的證候。一個典型的太陽傷寒表實(shí)證，應(yīng)當(dāng)用純辛溫的方劑來開表、發(fā)汗，不能夠用辛、甘、溫的桂枝湯。從治療效果來說，桂枝湯發(fā)汗力弱，對典型的、單純的太陽傷寒表實(shí)證，它達(dá)不到發(fā)汗的目的，達(dá)不到發(fā)汗的效果，不僅達(dá)不到發(fā)汗的效果，特別是它有芍藥這個藥，酸斂陰柔，容易使表寒閉郁更加嚴(yán)市:，這就常常導(dǎo)致寒邪閉表，陽氣內(nèi)郁，進(jìn)一步化熱，郁熱擾心，很可能就發(fā)展成了不汗出而煩躁的大青龍湯證。所以我想，張仲景可能看到別人或者自己對一個典型的、單純的太陽傷寒表實(shí)證用了桂枝湯以后使病情更加嚴(yán)重了，導(dǎo)致了不汗出而煩躁同，仲景才寫上這么一條“常需識此，勿令誤也”，你要牢牢地記住，千萬不要發(fā)生錯誤。這是在太陽病篇談到的桂枝湯的使用禁忌證的第一點(diǎn)，就是典型的、單純的太陽傷寒表實(shí)證禁用桂枝湯。不過話又說回來，如果一個太陽傷寒表實(shí)證兼有里實(shí)的，要先解表的話，我們還不能貿(mào)然使用麻黃湯，還要考慮麻黃湯發(fā)汗會傷陰、助熱。要苜先考慮用桂枝湯，它不是一個典型的、單純的太陽傷寒表實(shí)證。如果表證是發(fā)熱無汗的，脈是弱的，脈是浮弱的，而不是脈浮緊，那也不能夠貿(mào)然使用麻黃湯，這剛才我們都談到了。桂枝湯使用禁忌證的第二點(diǎn)，是原文的第17條，“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。，，酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，這才稱得上是酒客。那么酒客病是?個什么概念？注家有兩種認(rèn)識，一個是酒客這種人得了太陽中風(fēng)病，酒客病中風(fēng)；另外一種認(rèn)識，酒客病就是一種病，是因?yàn)檫^度飲酒所造成的。這兩種認(rèn)識，它的臨床表現(xiàn)是怎么回事？按照第一種認(rèn)識，就是長期的、大量的飲酒的人，身體就有一個濕熱內(nèi)盛的素質(zhì)，由于酒濕內(nèi)留，濕郁化熱，濕熱內(nèi)盛，一個濕熱內(nèi)盛的人得了太陽中風(fēng)證，你不能單獨(dú)的給他用桂枝湯，因?yàn)楣鹬@張方子是辛甘溫的，辛味的，甘味的，溫性的。廿可以增濕，溫可以助熱，體內(nèi)有濕熱，用完它之后，容易增加體內(nèi)的濕熱而出現(xiàn)濕熱上逆的嘔吐，所以對濕熱內(nèi)盛的這種病人得了太陽中風(fēng)，我們也要先解表，解表用桂枝湯的時候，有人就主張把大棗、甘草這些甜味的藥去掉，然后加上一些芳香的、化濕的、醒酒的這類的藥，比方有人主張加葛花，就是葛藤的花，有解酒的作用；加枳棋子，這是一個南方藥，有醒脾的作用。這是對酒客病的第一種認(rèn)識。第二種認(rèn)識，認(rèn)為酒客病就是一個病名，這是由于過度飲酒所造成的證候。這種病人山于長期的、大量的飲酒導(dǎo)致了濕熱內(nèi)盛的體質(zhì)。濕熱內(nèi)盛，阻遏營衛(wèi)氣血，常常見到一陣陣的煩熱。你看喝酒的人喝完酒身上能不熱嗎？全身血管擴(kuò)張，烘熱，一陣一陣的煩熱，然后汗出，你看喝完酒，好多人都出汗，身上一熱就出汗。所以你要和他們比酒的話，你看到他一邊喝酒一邊出汗，那你就別和這種人比，他一邊就把酒精代謝掉了，從汗里頭出去了。喝酒的人濕熱內(nèi)盛，喝完酒頭痛，血管擴(kuò)張啊，就找你看病了，身上酸懶，他說大夫我頭痛，你就寫個病歷頭痛，身上酸懶疼痛，周身酸楚不適。你發(fā)燒嗎？他說我熱，喝完酒當(dāng)然熱了，臉也熱，身上也熱。那你在病歷上就寫一個身熱。你有汗嗎？有汗，喝完酒當(dāng)然出汗了，寫個汗出；你怕冷嗎？出完汗了，汗孔開著，一吹空調(diào)肯定冷嗎，你再寫個怕冷。你看看如果你拋開這個病人，看你寫的這個病歷，頭痛、周身酸楚、發(fā)熱、汗出、怕冷，多么像一個太陽中風(fēng)證啊。所以這種酒客病，由于過飲所造成的這種證候，濕熱內(nèi)盛，阻遏營衛(wèi)氣血，在某些臨床表現(xiàn)上類似于太陽中風(fēng)證。但是他明顯有長期飲酒的歷史，伸出舌頭來看，舌紅、苔黃厚而膩，這是濕熱中阻，濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。脈也絕對不是表證的脈像，而是脈滑而數(shù)。脈滑主有痰濕,脈數(shù)，主有熱。另外，他特別應(yīng)當(dāng)還有胸臆痞悶、飲食減少，都喝酒了，就沒有食欲了，大便粘膩不爽，這些濕熱中阻、濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，所以你千萬不要把這種證候錯誤地當(dāng)成太陽中風(fēng)證去治療，而應(yīng)當(dāng)清熱利濕，調(diào)和中州。如果誤用桂枝湯，還是我們剛才那句話，甘可以增濕，溫可以助熱，必然加重中焦?jié)駸?，所以得之則嘔。濕熱內(nèi)盛，胃氣上逆，可能就會出現(xiàn)嘔吐。它底下