血液透析臨床檢驗

血液透析臨床檢驗第1頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六總綱一、血透臨床指標二、感控指標第2頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六一、血透臨床指標

透析指征透析充分性評估透析并發(fā)癥腎性貧血（Hb和TSAT）CKD-MBD第3頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六病案一：何某某，女，43歲，2014年8月13日因“氣促肢腫4月，加重3天”至我院急診就診。查體：雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及散在濕羅音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，R：86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢中度浮腫。完善相關檢查：血常規(guī)：Hb50g/L，WBC13.12×10E9/L；急診生化：血K+6.8mmol/L，CO2結合力12mmol/L，BUN68.6mmol/L，Scr1617μmol/L；NT-proBNP＞35000pg/ml；血氣分析：pH7.012胸片：肺淤血并肺水腫，心臟增大，兩側胸腔少量積液，考慮心衰心臟彩超：EF40%，心臟考慮高血壓改變，左心泵血功能減退，輕中度二漏，輕度主漏既往慢性腎臟病史第4頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六臨床意義體內(nèi)毒素蓄積，尿毒癥判斷的標桿病例特點肌酐、尿素氮高：Scr1617μmol/LBUN68.6mmol/L高血鉀:血K+6.8mmol/L酸中毒：pH7.012CO2結合力12mmol/L少尿、水液潴留：肺淤血并肺水腫，兩側胸腔積液；

NT-proBNP＞35000pg/ml1.影響神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)興奮性，早期表現(xiàn)為口周及四肢麻木，嚴重者累及呼吸肌，發(fā)生窒息2.心律失常，心臟驟停；3.腹痛、惡心、嘔吐1.心臟系統(tǒng)：室性心律失常，心肌收縮力↓，血管擴張，血壓↓；2.中樞抑制/呼吸中樞麻痹；3.骨骼系統(tǒng)：骨鹽釋放心衰第5頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六慢性腎衰竭透析指征【一般指征】有尿毒癥的臨床表現(xiàn)，血清肌酐＞707.2umol/L，GFR＜10ml/min?！驹缙谕肝鲋刚鳌磕I衰竭進展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴重消化道癥狀，不能進食，營養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細胞壓積在15%以下；糖尿病腎病，結締組織病性腎病，妊娠、高齡及兒童患者，盡管血清肌酐未達以上指標，也應開始透析治療。【緊急透析指征】①藥物不能控制的高血鉀＞6.5mmol/L；②水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓；③代謝性酸中毒pH＜7.2；④并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐或精神癥狀等。第6頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六急性腎衰竭透析指征【透析指征】出現(xiàn)下列任何一種情況即可進行透析治療：（一）血清肌酐≥354umol/L，或尿量＜0.3ml/（kg.h）持續(xù)24小時或無尿12小時以上。（二）高鉀血癥：血清鉀≥6.5mmol/L。（三）血HCO3－小于15mmol/L。（四）體液過多，如球結膜水腫、胸腔積液、心包積液、心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高；持續(xù)嘔吐；煩躁或嗜睡。（五）敗血癥休克、多臟衰提倡腎臟支持治療，即早期開始透析?！揪o急透析指征】（一）嚴重高鉀血癥，血鉀≥7.0mmol/L或有嚴重心律失常。（二）急性肺水腫，對利尿劑無反應。（三）嚴重代謝性酸中毒，血HCO3－＜13mmol/L。第7頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六透析充分性評估第8頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六透析充分性評估廣義的透析充分性指患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質和酸堿平衡、生化質量等。狹義的透析充分性指標主要是透析對小分子溶質的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)Kt/V和尿素下降率（URR）。參考血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）【評價指標】臨床綜合指標：臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準確評價；血液生化指標如血肌酐、尿素氮、電解質、酸堿指標；營養(yǎng)指標包括血清白蛋白等；影像學檢查如心臟超聲波檢查等。尿素清除指標：URR、Kt/V第9頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六Kt/V測定主要是根據(jù)尿素動力學模型，通過測定透析前后血尿素水平并計算得來，目前應用較廣的是單室Kt/V（spKt/V）。spKt/V=-ln［透后血尿素/透前血尿素－0.008×治療時間］＋［4－3.5×透后血尿素/透前血尿素］×（透后體重－透前體重）/透后體重不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周）Kru＜2ml/min/1.73m2Kru＞2ml/min/1.73m22不推薦2.031.20.940.80.650.50.4第10頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六血標本的留?。?）透前抽血1）動靜脈內(nèi)瘺者：于透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺處直接抽血。2）深靜脈置管者：于透前先抽取10血液并丟棄后，再抽血樣送檢。避免血液標本被肝素封管溶液等稀釋。（2）透后抽血：為排除透析及透后尿素反彈等因素影響血尿素水平，要求在透析將結束時，采取如下抽血方法：1）方法1：首先設定超濾速度為0，然后減慢血流速度至50ml/min維持10秒鐘，停止血泵，于20秒鐘內(nèi)從動脈端抽取血標本?；蚴紫仍O定超濾速度為0，然后減慢血流速度至100ml/min，15-39秒鐘后從動脈端抽取血標本。2）方法2：首先設定超濾速度為0，然后將透析液設置為旁路，血流仍以正常速度運轉3-5min后，從血路管任何部位抽取血標本。參考血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）Kt/V監(jiān)測頻率：對于透析穩(wěn)定患者，建議至少每3月評估1次；對于不穩(wěn)定患者，建議每月評估1次。第11頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六血液透析并發(fā)癥第12頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六血液透析并發(fā)癥一：腎性貧血11610411023.3第13頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六腎性貧血診斷標準：

依據(jù)KDIGO2012版發(fā)布的指南，腎性貧血定義為海平面地區(qū)年齡≥15歲的CKD患者，男性血紅蛋白＜130g/L，女性血紅蛋白＜120g/L，即可診斷。盡管糾正貧血能夠給患者帶來更好的心血管預后、更低的的住院率和死亡率、更高的生活質量、更好的運動耐力，KDIGO指南仍然將貧血糾正的目標值定為110～120g/L之間。第14頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六維持性血液透析患者貧血主要原因：一、促紅細胞生成素低反應性1、造血原料不足2、微炎癥狀態(tài)/感染3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進4、透析不充分與血液凈化方式的選擇5、其他二、慢性失血1、消化道長期慢性失血2、透析器失血（無肝素透析）3、女性月經(jīng)過多失血三、治療因素（指南依從性）四、其他因素第15頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六貧血評估伴有貧血的CKD患者（無論年齡和CKD分期），初次評估貧血需包括以下檢測（未分級）：全血細胞計數(shù)，其中包括Hb濃度、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)血清鐵蛋白水平血清轉鐵蛋白飽和度（TSAT）血清維生素B12和葉酸水平第16頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六血紅蛋白（Hb）監(jiān)測頻率：1、ESA治療初始階段，至少每個月監(jiān)測1次Hb濃度。（未分級）2、CKD非透析期患者，ESA治療維持階段至少每3個月監(jiān)測Hb濃度。3、CKD5D期患者，ESA治療維持階段至少每月監(jiān)測Hb濃度。第17頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六鐵狀態(tài)（鐵蛋白和TSAT）評估：1、靶目標值：為達到EPO的最佳效果，根據(jù)2006年K/DOQI的建議：血液透析患者血清鐵蛋白＞200μg/L，且轉鐵蛋白飽和度（TSAT）＞20%。2、治療時機：存在以下情況時先補足鐵再開始EPO治療：①血清鐵蛋白＜100μg/L；②TSAT＜20%；③低色素性紅細胞占全部紅細胞的比率＞10%。監(jiān)測指標為TSAT和鐵蛋白。注：對于血清血清鐵蛋白≥500μg/L的CKD患者，不推薦常規(guī)使用靜脈補鐵。第18頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六ESA治療時，至少每三個月評估鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白)，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)使用鐵劑治療。(未分級)初始或增加ESA劑量、體內(nèi)血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效和出現(xiàn)鐵儲備減少的情況時，需要更頻繁的監(jiān)測鐵狀態(tài)(TSAT和鐵蛋白)。(未分級)鐵狀態(tài)監(jiān)測頻率第19頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂（

ChronicKidneyDisease–MineralandBoneDisorder,CKD-MBD

）血液透析并發(fā)癥二：第20頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六病案二林某某，女，57歲，維持性血透患者，2006年2月10日首透?，F(xiàn)透析方案：每周3次，每次4h。甲狀旁腺ECT提示：1.甲狀旁腺增大，攝取異常增高，符合功能亢進；2.未見功能亢進異位甲狀旁腺征象；3.甲狀腺密度減低，未除結節(jié)性甲狀腺腫。排除手術絕對禁忌癥，2014年10月30日我院大學城分院行甲狀旁腺全切+自體移植術。第21頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六第22頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六定義CKD-MBD:是由于慢性腎臟病導致的礦物質及骨代謝異常綜合征，臨床上具有以下一項或多項表現(xiàn)：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；②骨轉化、礦化、骨容

量、骨骼線性生長或骨強度的異常；③血管或其他軟組織鈣化。腎性骨營養(yǎng)不良（

RenalOsteodystrophy）：特指與CKD相關的骨病理學改變，包括纖維性骨炎、骨軟化癥、無動力性骨病和混合性骨病、輕度骨損害等類型。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（Secondaryhyperparathyroidism,SHPT）:指由于CKD導致的甲狀旁腺組織繼發(fā)性增生/腺瘤形成及血清PTH水平升高。鈣磷代謝異常、活性維生素D缺乏、甲狀旁腺細胞鈣敏感受體表達減少及骨對PTH抵抗等均是其促發(fā)因素。第23頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六生化指標的監(jiān)測血Ca血磷iPTHALP25-(OH)D監(jiān)測時機：對于成人CKD患者，推薦從CKD3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、iPTH及堿性磷酸酶（ALP）活性的水平，并建議檢測25-羥維生素D水平。（1C）【參考KDIGO2009版指南】第24頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六鈣的分布：99%以羥磷酸鹽的形式沉積在骨；血清鈣只占體內(nèi)總鈣的1%左右血漿中鈣的三種存在形式：與蛋白質結合：占47%，其中與白蛋白結合者為37%與陰離子結合：占10%，與磷酸、硫酸、枸櫞酸等結合離子鈣：約占血清總鈣40%-50%，具有重要生理作用臨床常規(guī)使用自動生化儀比色法檢測血清總鈣水平。低蛋白血癥時，血清鈣離子相對增加；此時，血清總鈣值可能低估了離子鈣的濃度。各項生化指標的說明

（一）血清鈣第25頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六臨床意義：鈣攝入不足骨骼對PTH脫鈣作用抵抗活性維生素D缺乏CKD低鈣血癥高轉化性腎性骨病繼發(fā)性甲旁亢死亡率增加【1】AmJKidneyDis,2008.52(3):p.519-30.【2】AmSocNephrol,2004.15(8):p.2208-18.第26頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六第27頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六含鈣磷結合劑活性維生素D及其類似物高鈣透析液CKD高鈣血癥轉移性鈣化、死亡風險增加心肌和瓣膜：房室傳導阻滯、心衰、心律失常等外周血管：骨和軟組織壞死、截肢皮膚血管：尿毒癥鈣化性血管病肺：限制性通氣功能障礙、彌散障礙第28頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六鈣化性尿毒癥動脈病變第29頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六目標值：對于CKD3-5D期患者，建議血清校正鈣水平維持在。第30頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六（二）血清磷

臨床意義繼發(fā)性甲旁亢礦物質和骨代謝異常心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化死亡的獨立危險因素根本原因：腎臟對磷濾過下降高磷血癥促進骨吸收增加，磷進一步從骨骼釋放藥源性：應用活性維生素D及其類似物飲食攝入過多磷CKD高磷血癥【1】AmSocNephrol,2004.15(8):p.2208-18.【2】AmJKidneyDis,2011.58(5):p.826-34.【3】JAmSocNephrol,2009.20(2):p.381-7.第31頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六目標值：結合KDIGO2009版指南和KDOQI指南，推薦：CKD3-5期：建議血清磷維持在；CKD5D期：建議降低升高的血清磷水平，維持血清磷在。第32頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六（三）甲狀旁腺激素

一種含84個氨基酸的多肽激素，在血循環(huán)中以四種形式存在：全段PTH(1-84PTH)氨基端片段PTH中間段PTH羧基端片段PTHPTH檢測的主要困難在于片段PTH的存在，尤其在CKD患者中。目前實驗室常規(guī)使用的是二代PTH檢測技術，該法曾被認為只檢測全段PTH(iPTH)。最近有研究顯示，iPTH測定包含1-84PTH和7-84PTH兩種片段，后者有減弱1-84PTH升高血鈣及增加尿磷排泄的作用。CKD5期患者1-84PTH水平比iPTH檢測值預測死亡的效果更好。【1】ClinLab,2005.51(1-2):p.21-9.【2】KidneyInt,2001.60(4):p.1460-8.第33頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六臨床意義：iPTH升高鈣磷代謝紊亂促進骨轉運、骨纖維化和礦化血鈣及軟組織鈣化增加心血管死亡率和全因死亡率過低【1】KidneyInt,2006.70(4):p.771-80.骨轉運功能下降無動力性骨病可能增加死亡風險第34頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六目標水平：對CKD3-5期非透析期患者，最佳的iPTH水平目前尚不清楚。KDIGO2009版指南將CKD5期患者iPTH目標值定為參考值上限2-9倍。CKD5D期患者iPTH目標值：

K/DOQI指南將目標值定為150-300pg/ml；

然而，相關的文獻報道，K/DOQI指南目標值并不能很好

地預測CKD5D期患者的骨組織學改變。綜合已有的研究，尚沒有能夠改變KDIGO指南推薦的關于CKD5D期患者iPTH目標值更強有力的證據(jù)，即CKD5D期患者控制iPTH水平于正常值上限的2-9倍?！?】ClinNephrol,2008.70(4):p.296-305【2】KidneyInt,2008.73(6):p.771-7第35頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六（四）堿性磷酸酶血清的ALP主要來源于肝臟和骨骼。在肝臟疾病和骨骼疾病時都會出現(xiàn)ALP升高。建議將總堿性磷酸酶（t-ALP）作為CKD-MBD診斷和評估的輔助手段。若數(shù)值偏高，則需要進一步查肝功能，以除外肝病對t-ALP的影響。

第36頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六（五）25-羥維生素D正常人群和CKD患者患者中，低25(OH)D水平均與死亡率升高相關。建議：定義＜15ng/ml為維生素D缺乏；≥15ng/ml且小于30ng/ml為維生素D不足。臨床實踐中，需根據(jù)患者基線水平和治療方法決定檢查的時間和頻率第37頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六CKD分期血磷血鈣ALPiPTH25(OH)DCKD1-2期6-12月6-12月—根據(jù)基線水平和CKD進展情況決定在有調節(jié)的情況下檢測，根據(jù)基線水平和治療干預措施決定CKD3期6-12月6-12月—根據(jù)基線水平和CKD進展情況決定根據(jù)基線水平和治療干預措施決定重復檢查的頻率（2C）CKD4期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月CKD5期及5D期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加頻率3-6月監(jiān)測頻率第38頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六Attention對于接受針對CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，建議合理增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效及藥物不良反應。（證據(jù)未分級）第39頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六CKD5D期初始或大劑量活性維生素D及其類似物患者，建議第一月至少每2周監(jiān)測一次血鈣、血磷水平，以后每月一次。血iPTH水平每月監(jiān)測一次至少持續(xù)3個月，以后每三月一次。行甲狀旁腺切除術的患者，術后會出現(xiàn)“骨饑餓”現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為PTX術后幾個小時內(nèi)，尤其是術后第1周，血鈣明顯降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足麻木及抽搐，嚴重時可出現(xiàn)心律失常或支氣管發(fā)生窒息，故術后需要嚴密監(jiān)測血鈣值。術后至少3周監(jiān)測血清鈣，尤其在術后第1周內(nèi)，每日監(jiān)測血鈣1-2次，1周后每周監(jiān)測1次，1月后每月監(jiān)測1次，根據(jù)血鈣值調整補鈣方案，保持血鈣＞1.8mmol/L。第40頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六第41頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六需要注意的問題和原則1、對于CKD3-5期患者，需根據(jù)生化指標的變化趨勢以及對CKD-MBD相關評估結果綜合考慮，而非單個實驗室檢測結果來制定治療策略。（1C）2、對于CKD3-5期患者，建議分別對血清鈣和磷的水平進行評估，指導臨床治療，而不以鈣磷乘積的結果指導臨床。（2D）3、生化指標和激素水平的檢測值會隨著檢測方法、樣本來源（血漿或血清）、晝夜變化及操作規(guī)范的不同而發(fā)生變化。因此，在CKD3-5期患者的實驗室檢查報告中，推薦臨床實驗室要告知臨床醫(yī)生實際使用的檢測方法，并報告檢測方法、樣本來源及操作規(guī)范中的任何變化，以協(xié)助臨床醫(yī)師對生化檢查結果做出合理的解讀。（1B）第42頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六二、感控指標及透析用水質控第43頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六1、透析用水的水質監(jiān)控純水的pH應維持在5～7的正常范圍。細菌培養(yǎng)應每月1次，要求細菌數(shù)＜200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，要求內(nèi)毒素＜2EU/ml；采樣部位同上?；瘜W污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯、反滲水pH檢測至少每周進行1次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標準《血液透析和相關治療用水》（YY0572-2005）的要求，并參考2008年AAMI標準第44頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六透析液取樣檢測第45頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六反滲水取樣第46頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六國外透析用水細菌和內(nèi)毒素標準

細菌內(nèi)毒素

(CFU／mL） (EU/mL)

美國AAMI2004

<200<2 日本 1995 N.SN.S

（透析液）<100 <0.25 瑞典1997<100<0.25 德國 1993<200

N.S第47頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六

透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥衛(wèi)業(yè)標準《血液透析相關治療用水》（YY0572-2005）的要求，并參考2008年AAMI標準?！堆簝艋瘶藴什僮饕?guī)程SOP》

第48頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六濃縮透析液和透析粉劑有注冊證和合格證透析液的配制需遵循透析液配置規(guī)程有適宜的過濾裝置。容器須每日消毒、控干定期進行透析液質量監(jiān)測每月進行透析液細菌培養(yǎng)<200cfu/ml每季度測定透析液內(nèi)毒素<2EU/ml使用中的濃縮液應避免污染第49頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六2.血透室感控常規(guī)檢查內(nèi)容定期檢查傳染病病毒標志物工作人員定期檢測乙肝、丙肝標志物空氣、物表、手衛(wèi)生監(jiān)測透析用水、透析液監(jiān)測第50頁，共56頁，2022年，5月20日，5點25分，星期六1.1SOP關于病毒標志物監(jiān)測新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感