血液透析患者的心臟并發(fā)癥

關于血液透析患者的心臟并發(fā)癥第1頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六流行病學心血管疾?。–VD）是維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥，也是影響預后的重要因素。血透病人中，心血管系統(tǒng)的解剖和功能均正常的患者僅占16%。在需要接受透析治療的ESRD患者中有40%存在冠狀動脈疾病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的臨床癥狀，CVD導致的死亡率高達50%以上。

第2頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六流行病學透析患者CVD病死率為普通人群的10~20倍；我國南方醫(yī)院的調查結果表明，CVD死亡占透析病人總死亡率的44.2%~51%。第3頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心臟并發(fā)癥的表現(xiàn)形式心肌疾病，導致左心室結構和功能的改變，包括左心室肥厚和左心室擴張。心臟自身血管的疾病，主要指冠狀動脈粥樣硬化心包炎和心內膜炎第4頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心臟并發(fā)癥的危險因素

傳統(tǒng)危險因素

高血壓糖尿病血脂異常吸煙老年肥胖體力活動減少精神壓力

第5頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心臟并發(fā)癥的危險因素非傳統(tǒng)危險因素

貧血鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進慢性炎癥和氧化應激容量負荷高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)低蛋白血癥血ADMA升高感染第6頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——高血壓80%以上的ESRD患者透析前就有高血壓血壓升高可導致左心室壓力負荷及容量負荷過重，誘發(fā)心肌重構高血壓與左心室肥厚、左心室擴大、心力衰竭和缺血性心臟病等有獨立相關性第7頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——高血壓血壓的異常表現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律消失（夜間血壓下降<10%，夜晚血壓/日間血壓>0.9）

收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓差增大第8頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六U110mmHg180mmHg第9頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——高血壓降壓目標：動態(tài)血壓作為評價的參考指標透后收縮壓控制在100~150mmHg，透前收縮壓建議控制在150mmHg左右；舒張壓不應<70mmHg。第10頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——高血壓控制血壓措施嚴格的容量控制，減輕水潴留適當延長透析時間，維持較低的干體重降壓藥物：首選RAS系統(tǒng)阻斷劑、β受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑

第11頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——糖尿病由糖尿病自身引起的大血管病變、微血管病變和心肌損害促進了CVD的發(fā)生。常合并高脂血癥、高血壓、慢性炎癥等CVD危險因素。糖尿病透析病人有更高的心臟疾病發(fā)病率和死亡率，冠心病發(fā)病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%第12頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——糖尿病低血壓常見：多發(fā)性神經(jīng)病導致心臟自身功能下降左心室順應性下降更明顯透析間期更易發(fā)生水潴留，超濾量較大

第13頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——糖尿病注意事項：透析前暫停降壓藥采用長時透析以降低超濾率控制血糖

第14頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——血脂異常血透患者的高脂血癥以甘油三酯升高，高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低為主，血清總膽固醇水平受營養(yǎng)狀況、炎癥狀態(tài)等影響可能升高、正?；蚪档透雇富颊叱１憩F(xiàn)為甘油三酯和膽固醇均升高第15頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——血脂異常降脂藥物：

HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類），可同時降低甘油三酯和膽固醇水平

第16頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——慢性炎癥尿毒癥本身就是一種低度的持續(xù)炎癥狀態(tài)氧化應激增強，炎癥因子水平升高，激發(fā)動脈粥樣硬化進程抗氧化系統(tǒng)受抑制

第17頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——慢性炎癥炎癥標志物：CRP（C反應蛋白）炎癥與營養(yǎng)不良高度相關CRP既是炎癥產(chǎn)物，又是致炎因子

第18頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——貧血心輸出量增加進一步導致左心室肥厚和擴張使用促紅細胞生成素糾正貧血，可能改善心臟收縮功能第19頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——貧血特別注意：EPO使用時可能發(fā)生高血壓或使血壓變得難以控制可能增加血液粘滯度，誘發(fā)血栓性疾病指南建議EPO治療的目標值為血紅蛋白11~12g/dl，不應超過13g/dl。

第20頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）高血磷和SHPT增加CVD死亡率長期SPTH將導致血壓升高，左心室肥厚高鈣血癥促進血管損傷第21頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六調控鈣磷代謝目標值：血清矯正鈣2.1~2.54mmol/L,

血清磷1.13~1.78mmol/L,PTH16.5~33pmol/L第22頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六調控鈣磷代謝調控措施：限制飲食中磷的攝入充分的透析磷結合劑（我國僅有含鈣制劑）活性維生素D或其類似物甲狀旁腺切除術

第23頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六危險因素——血透本身透析膜的生物相容性透析液純度血管通路第24頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六病理與病理生理學宏觀：心臟增大、增重微觀：心肌細胞肥大、非心肌成分增生第25頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六第26頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心室重構左心室肥厚（LVH)和擴張

向心性肥厚離心性肥厚心肌間質纖維化

心肌病、心力衰竭第27頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六第28頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心功能障礙舒張功能障礙

左室充盈減少，透析中易發(fā)生低血壓收縮功能障礙

射血分數(shù)下降，誘發(fā)缺血性心臟病第29頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心功能障礙心肌頓抑

心肌缺血再灌注后局部心肌舒縮功能暫時障礙，時限從10分鐘至數(shù)日不等，血透過程中常見

第30頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六病理與病理生理學心肌血運系統(tǒng)變化

心肌毛細血管分布密度降低，心臟對缺血的耐受性下降，極易誘發(fā)急性冠脈綜合征

細胞外容量超負荷

引起高血壓、LVH、左室擴張、血管床淤血第31頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六病理與病理生理學心臟自主神經(jīng)功能異常

心臟壓力感受反射的敏感性下降

交感神經(jīng)過度放電

超濾時的低血壓難治性高血壓第32頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

臨床表現(xiàn)第33頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六缺血性心臟病冠狀動脈疾病

動脈粥樣硬化性非動脈粥樣硬化性

急性心肌梗死第34頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六缺血性心臟病診斷

臨床表現(xiàn)不典型，易被漏診或誤診胸痛的鑒別診斷

輔助檢查：電子束計算機斷層掃描（EBCT）——冠脈鈣化心電圖、超聲心動圖

冠狀動脈造影——金指標生化檢查——肌鈣蛋白（TnT）第35頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六缺血性心臟病治療

鈣離子拮抗劑經(jīng)皮介入法治療冠脈搭橋術

第36頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六充血性心力衰竭誘發(fā)因素

透析間期的高容量負荷貧血高血壓心瓣膜功能受損血管通路

第37頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六充血性心力衰竭診斷與治療超聲心動過圖檢查宜在透析后1-2小時進行治療以控制理想的血壓和血容量為主第38頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心瓣膜疾病

多繼發(fā)于瓣膜鈣化主動脈瓣最常受累，其次為二尖瓣表現(xiàn)為瓣膜處的返流或狹窄誘發(fā)或加重心力衰竭可能引起感染性心內膜炎

第39頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心瓣膜疾病治療控制高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進瓣膜置換術

第40頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心律失常和心源性猝死首位心血管病死亡原因血透患者合并的各種心臟疾患均是心律失常的發(fā)病基礎心律失?？蔀榉啃?、室上性、室性心律失常，室顫可誘發(fā)心臟驟停，甚至猝死

第41頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心律失常和心源性猝死血透病人心源性猝死高發(fā)原因：心肌缺血左心室肥厚電解質濃度的急速變化，尤其是血鉀

第42頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心律失常和心源性猝死診斷與治療24小時動態(tài)心電圖消除各種常見誘因β受體阻滯劑預防性植入式除顫器

第43頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心包炎

發(fā)病率約10%心包積液多為滲出性，血性常見可致低血壓、心功能不全、心律失常

第44頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心包炎尿毒癥性心包炎

少見，通常發(fā)生于未經(jīng)治療的尿毒癥終末期，透析前或透析開始8周內出現(xiàn)，由尿毒癥毒素刺激心包引起。透析相關性心包炎

常見，透析開始8周后出現(xiàn)，致病機理尚不清楚

第45頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心包炎臨床表現(xiàn)胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽和乏力、發(fā)熱、肌肉疼痛等非特異性表現(xiàn)可發(fā)生急性心包填塞胸痛程度可隨體位變化刺痛或鈍痛可合并心包積液體征第46頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六心包炎治療非甾體抗炎藥和糖皮質激素強化透析選用高效透析膜或加用血濾及血灌以增加中分子毒素的清除心包穿刺、心包開窗或心包切除第47頁，共51頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六