冠心病的外科治療談話

冠心病的外科治療第1頁，共45頁。第2頁，共45頁。第3頁，共45頁。一、手術(shù)適應(yīng)證

心絞痛經(jīng)藥物治療不能緩解，經(jīng)冠狀動脈造影證實，冠狀動脈主干或（和）主要分支明顯狹窄，其遠(yuǎn)端血管條件尚好，均為手術(shù)適應(yīng)證。第4頁，共45頁。二、手術(shù)禁忌證

1.冠狀動脈多支彌漫性梗阻性病變，遠(yuǎn)端血管腔小于1mm。2.合并嚴(yán)重心、肺功能不全。3.左心室功能差，射血分?jǐn)?shù)＜20％。4.大面積心肌梗死，心肌存活試驗未見存活心肌。5.身體條件差，合并腦、肝、腎、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾患。第5頁，共45頁。三、高危因素1.急診手術(shù)。2.年齡＞65歲。3.女性,早期病死率女性高于男性，可能與女性冠狀動脈細(xì)小，病變范圍較廣泛有關(guān)。但術(shù)后遠(yuǎn)期生存率女性與男性無顯著差異。4.以往有心臟手術(shù)史。5.左心室射血分?jǐn)?shù)＜35％。6.左主干病變程度，以及狹窄＞70％的主要冠狀動脈分支數(shù)。7.合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管病、周圍血管病。8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心臟手術(shù)者。第6頁，共45頁。四、麻醉與體位

１冠狀動脈旁路移植術(shù)采用仰臥位。２靜吸復(fù)合全身麻醉，氣管插管機(jī)械通氣。第7頁，共45頁。五、非體外搭橋方法第8頁，共45頁。第9頁，共45頁。第10頁，共45頁。第11頁，共45頁。第12頁，共45頁。六、術(shù)后并發(fā)癥１.術(shù)后出血，心包填塞。２.心律失常。３.氣胸、血胸。４.圍術(shù)期心肌缺血，心肌梗死。５.低心排綜合征。６.肺部并發(fā)癥。７.腦血管意外。８.腎功能衰竭。９.切口感染。10.下肢深靜脈血栓形成。第13頁，共45頁。

圍手術(shù)期心肌梗死(１)原因：1、三支血管病變2、術(shù)中、術(shù)后“橋”血管痙攣。3、術(shù)中、術(shù)后吻合口血栓形成。4．術(shù)后再灌注損傷。第14頁，共45頁。圍手術(shù)期心肌梗死（２）表現(xiàn)：1、癥狀：術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)胸痛、胸悶、憋氣、大汗，心動過速等。2、血流動力學(xué)改變：血壓低，中心靜脈壓高。3、心電監(jiān)護(hù)：（1）頑固性室性或室上性心律失常.（2）出現(xiàn)新的異常的ST-T改變。4、心肌酶檢查:(1)肌酸磷酸激酶同I酶（CPK-MB）(2)心肌肌鈣蛋白I(CTNI).第15頁，共45頁。圍手術(shù)期心肌梗死（３）治療:1、一般處理:(1).呼吸機(jī)輔助呼吸，減輕心肌耗氧.(2).靜推嗎啡5mg.(3).調(diào)整血容量，避免心肌負(fù)荷增加.(4).維持電解質(zhì)平衡(血鉀>4.0mEq/L)2、擴(kuò)張冠狀動脈硝酸甘油，10ug/分—100ug/分－200ug/分，將收縮壓控制在90－100mmHg，若血壓不能維持，多巴胺。

第16頁，共45頁。圍手術(shù)期心肌梗死（４）3、糾正心功能衰竭(1).硝酸甘油(2).多巴胺（3）適當(dāng)利尿.（4）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）4、室性心律失常的處理；(1).補(bǔ)鉀,補(bǔ)鎂，使血鉀>4.0mmol/L，血鎂>0.9mmol/L.（2）充足氧供.(3).靜推利多卡因.(4).胺碘酮；150mg/20ml靜推.300mg/250ml靜滴維持.第17頁，共45頁。圍手術(shù)期心肌梗死（５）預(yù)防：1.術(shù)前控制心絞痛發(fā)作，控制血壓和血糖。2.術(shù)中維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，使用動脈橋者，術(shù)后使用合貝爽預(yù)防血管痙攣。3.術(shù)后監(jiān)護(hù)；術(shù)后監(jiān)護(hù)2－3天，發(fā)現(xiàn)心律失?；騍T—T異常，及時處理。4.術(shù)后抗凝,拔管后開始口服阿司匹林75mg—300mg/日.第18頁，共45頁。(二)、心律失常（１）原因：(1)術(shù)前有心律失常史。（2）冠脈多支病變。(3).不穩(wěn)定型心絞痛。（4）有心衰史。（5）有陳舊性心?；蚴冶诹鍪?。(6).術(shù)后缺氧及電解質(zhì)紊亂。(7).術(shù)后容量負(fù)荷，疼痛、焦慮、交感興奮等。（8）并發(fā)圍術(shù)期心肌梗塞，低心排等。第19頁，共45頁。心律失常（２）處理：（1）偶發(fā)房性早搏、室性早搏，無須處理。(2).惡性心律失常應(yīng)積極處理。利多卡因艾司絡(luò)爾胺碘酮阿托品西地蘭第20頁，共45頁。(三)、低心排綜合癥原因：1、容量負(fù)荷的改變：低血容量：常見，術(shù)中、術(shù)后出血，大量利尿，血管擴(kuò)張劑的影響。高血容量：大量輸血，輸液，心功能不全。2、心功能障礙：冠脈多支病變，導(dǎo)致心臟功能受損，嚴(yán)重代謝紊亂，圍術(shù)期心梗，再灌注損傷。第21頁，共45頁。低心排綜合癥（２）表現(xiàn)：1、交感神經(jīng)興奮增加的表現(xiàn)：面色蒼白，皮膚濕冷，皮膚花斑；2、組織灌注不良的表現(xiàn)：尿少，中心溫度高，外周溫度低，四肢末梢涼，煩躁不安；3、血流動力學(xué)改變：早期血壓正?；蛏愿?，后期血壓下降，心率增快。第22頁，共45頁。低心排綜合癥（３）治療：1、一般治療：（1）呼吸機(jī)輔助通氣；（2）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；（3）鎮(zhèn)靜2、調(diào)整前負(fù)荷（1）前負(fù)荷低：低血容量，復(fù)溫后周圍血管擴(kuò)張，積極補(bǔ)充血容量（2）前負(fù)荷高：容量超負(fù)荷，心功能衰竭，控制輸液，加強(qiáng)利尿.3、控制后負(fù)荷：擴(kuò)張周圍血管，降低外周血管阻力，硝酸甘油首選，硝普鈉，酚妥拉明。4、優(yōu)化心率：60—90次/分。心率增快>120次/分，增加心肌耗氧。5、增加心肌收縮力：多巴胺：一般2－10ug/kg/min，多巴酚丁胺：2—10ug/kg/min，腎上腺素：0.001ug/kg/min開始，逐漸加至理想血壓（收縮壓90mmHg）；西地蘭糾正快速房顫。6、其他：主動脈內(nèi)球囊反博（IABP）第23頁，共45頁。(四)、大出血（１）原因：1、全身因素：①肝病史患者，凝血因子缺乏②術(shù)前用阿司匹林、肝素等抗凝藥③體外循環(huán)導(dǎo)致凝血因子和血小板破壞④魚精蛋白中和不足或肝素反跳2、局部因素：①止血不嚴(yán)②電凝止血后血痂脫落③結(jié)扎血管的線結(jié)脫落④創(chuàng)面滲血。第24頁，共45頁。大出血（２）表現(xiàn)：1、術(shù)后早期心包、縱隔引流明顯增多>200ml/h×3—5小時2、血流動力學(xué)不平穩(wěn)：HR↑、BP↓、CVP↓、尿量少3、實驗室檢查：HB↓、PT↓、ACT↑處理：1、輸血、血漿、血小板2、止血藥：立止血、止血敏。3、查ACT，必要時補(bǔ)魚精蛋白4、必要時再次開胸止血。第25頁，共45頁。(五)、肺部并發(fā)癥1、肺不張原因；（1）術(shù)后咳嗽無力，排痰困難致氣管或支氣管阻塞。（2）全麻術(shù)后影響支氣管纖毛運動，導(dǎo)致支氣管內(nèi)分泌物排出困難。(3)取乳內(nèi)動脈時胸膜破損，導(dǎo)致該側(cè)胸腔氣胸，壓迫肺臟。處理:(1)有低氧血癥時，加強(qiáng)氧療。(2)呼吸道護(hù)理:加強(qiáng)理療，定時翻身，拍背，咳痰，氣管內(nèi)濕化，霧化，定時吸痰。(3)拔管后病人，加強(qiáng)體療，鼓勵深吸氣，有效咳嗽，爭取早期下床活動。第26頁，共45頁。肺部并發(fā)癥（２）2、胸腔積液及氣胸原因：（1）取乳內(nèi)動脈時胸膜腔破損。(2)肺大泡破裂。處理:(1)少量血、氣胸，自行吸收。(2)中到大量血、氣胸，需放胸腔閉式引流管或開胸探查。第27頁，共45頁。肺部并發(fā)癥（３）3、急性呼吸衰竭原因：（1）術(shù)前影響的因素。1).高齡，吸煙，肥胖。2).慢阻肺，慢性咳嗽。3).術(shù)前心功能低下。(2).手術(shù)、麻醉對呼吸功能的影響。1)術(shù)中及術(shù)后咳痰反射消失，痰液排除困難。2)術(shù)后早期咳嗽無力，痰液排出受阻。3)氣體交換改變，術(shù)后淤血，肺水腫致低氧血癥。(3).體外循環(huán)對肺的影響:1)術(shù)中會產(chǎn)生栓子，栓塞肺小血管。2)術(shù)中肺臟缺血，循環(huán)恢復(fù)后導(dǎo)致再灌注損傷。3)術(shù)中血液接觸人工材料后能產(chǎn)生炎性介質(zhì)，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管滲透性增加。（4）術(shù)后因素:術(shù)后低心排，并發(fā)肺不張，肺部感染等。第28頁，共45頁。肺部并發(fā)癥（４）表現(xiàn):主要是低氧血癥和高碳酸血癥引起的癥狀和體征:腦缺氧:煩躁不安，譫妄，抽搐，昏迷，死亡。二氧化碳也可導(dǎo)致頭痛，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，神志不清，昏迷。心臟:心律失常(心率慢)，血壓下降，心臟驟停。呼吸:呼吸頻率快，三凹癥。周圍循環(huán)：口唇、皮膚、末梢青紫。其他：腎，尿少。胃腸：食欲差。酸堿平衡：易出現(xiàn)紊亂。第29頁，共45頁。肺部并發(fā)癥（５）處理：（1）術(shù)前防治：1)戒煙，至少三周以上。2)調(diào)整心肺功能。3)鍛煉做深呼吸及練習(xí)有效的咳痰，咳嗽。(2)術(shù)后處理：1)保持呼吸道通暢，氣管內(nèi)霧化，定期吸痰。2)氧治療，根據(jù)血氧飽和度及氧分壓，調(diào)整氧濃度。3)維護(hù)心肺功能。4)糾正水、電及酸堿平衡。第30頁，共45頁。(六)、腎功能衰竭原因：（1）腎臟本身的改變。（2）合并糖尿病，高血壓。（3）心功能不全致腎臟灌注減少。（4）術(shù)中，術(shù)后低血壓致腎小管損傷或壞死。（5）體外循環(huán)對腎臟的影響。（6）各種升壓藥對腎臟的影響。（7）抗生素對腎臟的影響等。表現(xiàn)：（1）無尿＜400ml/24小時，＜0.5ml/kg/小時（2）尿少：1ml/kg/小時（3）血鉀增高＞5.0meq/L（4）高血容量。（5）血清肌肝，尿素氮升高。（6）可能因高鉀血癥或充血性心衰死亡。

第31頁，共45頁。腎功能衰竭（２）處理：術(shù)前控制高血壓和糖尿病。術(shù)前糾正心功能。術(shù)后注意維持心臟功能。調(diào)整有效的前負(fù)荷。維持血壓，保證腎臟的灌注。及早做腹膜透析或血液透析。第32頁，共45頁。(七)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥原因：1.腦缺血，缺氧。1）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心臟驟停。2）出現(xiàn)嚴(yán)重低心排，腦供血不足。3）術(shù)前就合并頸動脈或顱內(nèi)血管病變。2.腦栓塞1）大量斑塊脫落。2）微栓或氣栓。3.顱內(nèi)出血1）術(shù)前腦血管畸形。2）術(shù)中全身肝素化，血液稀釋。3）術(shù)中、術(shù)后高血壓。第33頁，共45頁。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（２）表現(xiàn)：Ⅰ型腦損傷：術(shù)后無清醒期或清醒后不久再次出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。輕度：神志仍清醒，表現(xiàn)為嗜睡或興奮，瞳孔大小正常，對光反應(yīng)靈敏，可有輕度偏癱，一般預(yù)后良好。中度：淺昏迷伴有或不伴有局灶體征。重度：深度昏迷，瞳孔散大固定，生理反射消失。如果能蘇醒，但常遺留偏癱等后遺癥。第34頁，共45頁。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（３）處理：（1）利尿，脫水，降顱壓，20％甘露醇125ml-250ml靜滴2-3次/日。（2）腎上腺皮質(zhì)激素，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少滲出，地塞米松10mg，2次/日。（3）機(jī)械通氣，保證良好的氧供。（4）降溫，頭部溫度降到32度左右。（5）鎮(zhèn)靜：安定10－20mg，肌注。氟哌啶醇2.5－5mg,肌注,2－3次/日第35頁，共45頁。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（４）Ⅱ型腦損傷：多發(fā)生在術(shù)后３－－５天，持續(xù)一周左右。表現(xiàn)為精神錯亂、幻覺、焦慮、譫妄、抑郁等精神癥狀，易恢復(fù)，不留后遺癥。處理：⑴多交談⑵鎮(zhèn)靜：安定10--20㎎,肌注氟哌啶醇2.5---5㎎,肌注第36頁，共45頁。(八)．切口感染及縱膈感染（一）切口感染原因：年齡：老年人多見，營養(yǎng)狀況不良，免疫力低下。營養(yǎng)狀況：低蛋白血癥者多見。糖尿病。肥胖：脂肪組織多，局部血運差。手術(shù)時間長。縫線過松或過緊。術(shù)后低心排。對線頭的反應(yīng)等。第37頁，共45頁。切口感染及縱膈感染（２）處理：重點在局部處理，適當(dāng)選用抗生素。皮下感染：撐開有分泌物的傷口，局部清洗換藥。胸骨感染：壞死骨的清除。第38頁，共45頁。切口感染及縱膈感染（３）（二）縱膈感染，嚴(yán)重并發(fā)癥。原因：同切口感染診斷：①術(shù)后切口疼痛，表面無明顯紅腫。②長期發(fā)熱。③血常規(guī)提示白細(xì)胞增高。

④X線、CT或心臟B超，可有助診斷。治療：①開胸清創(chuàng)②胸骨上、下端各量一根引流管③上管沖洗④下管引流第39頁，共45頁。(九)．下肢深靜脈血栓形成原因：術(shù)后長期臥床，血液流動緩慢，血流呈高凝狀態(tài)。表現(xiàn)：⑴患肢腫脹⑵深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞，輕者可無表現(xiàn)。重者胸痛，呼吸困難，呼衰，死亡。防治：⑴術(shù)后盡早下床活動。⑵溶栓治療。⑶抗凝治療。

第40頁，共45頁。術(shù)中血壓不穩(wěn)或心臟停跳

的處理1.備好體外循環(huán)：體外管道、鼓泡肺、預(yù)充液等。2.當(dāng)出現(xiàn)血壓下降，升壓藥無效或出現(xiàn)室顫、心臟脹等情況時，立即插管建立體外循環(huán)：主動脈、右心房、左心房插管，不用停跳液。3.并行循環(huán)下心臟跳動或室顫下完成冠脈搭橋術(shù)。不用降溫，也不必復(fù)溫。第41頁，共45頁。手術(shù)效果

１.手術(shù)住院死亡率：1%～2%；２.術(shù)后90％～95％病人的心絞痛可完全緩解?；颊咝g(shù)后心功能得到改善，生活質(zhì)量提高，能走向工作崗位。３.長期生存率：1年94％～98％，5年80％～92％，10年64％～82%。第42頁，共45頁。所需器械和物品1.冠脈固定器11.鈦夾鉗2.冠脈分流栓12.電刀3.冠脈尖刀片13.成人開胸器4.冠脈刀柄14.取乳內(nèi)動脈開胸器5.園刀片15.皮膚自動拉鉤6.冠脈打孔器16.皮試注射器1付7.橄欖針頭17.20毫升注射器2付8.哈巴狗鉗18.橡皮紋氏鉗2把9.4---0Prorene線