2022年醫(yī)學專題-精神科常見急診和處理

精神科常見(chánɡjiàn)急診和處理——張耀中第一頁，共三十三頁。精神病種類：按照世界衛(wèi)生組織公布的，《國際疾病和健康相關(guān)問題分類第10版》（ICD-10）精神障礙分為10大類、72小類有近400種。如常見老年癡呆、妄想癥、抑郁癥、躁狂癥、焦慮癥、失眠癥、智力低下、兒童孤獨癥、自閉癥、強迫癥等都屬于精神疾病。發(fā)病率：據(jù)報道，我國精神疾病發(fā)病率已高達17.5%，其中重性精神疾病發(fā)病率高達1%，在這1%的重性精神障礙患者(huànzhě)當中，10%左右是有暴力傾向。第二頁，共三十三頁。沖動(chōngdòng)和暴力行為概念1.沖動行為指突然產(chǎn)生并通常會導(dǎo)致不良后果的行為。2.暴力行為指故意造成財產(chǎn)或他人身心傷害的行為，攻擊對象可以(kěyǐ)是自己、他人或物體。第三頁，共三十三頁。暴力行為分級(fēnjí)0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅、喊叫、但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里。針對財物，能被勸說制止。3級：明顯的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺。5級：持續(xù)針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸(bàozhà)等行為。無論在家里還是在公共場合。第四頁，共三十三頁。常見(chánɡjiàn)的原因和臨床表現(xiàn)1.精神分裂癥沖動和暴力行為主要受幻覺和妄想影響所致?；颊哂斜缓ν霑r，由于感到害怕可出現(xiàn)“自衛(wèi)”心理；命令性幻聽可指使患者攻擊他人。也有一些沖動與暴力行為是精神病性紊亂和精神運動性興奮所致，與幻覺妄想無關(guān)。2.心境障礙急性躁狂發(fā)作的患者，可因激惹情緒、要求未得到滿足或活動(huódòng)受限而出現(xiàn)沖動與暴力行為。抑郁發(fā)作患者擔心自己的罪惡連累親人或者自己死后無人照顧他們而感到可憐，即可以出現(xiàn)殺死親人，在殺死自己的擴大性自殺。

第五頁，共三十三頁。3.器質(zhì)性精神障礙無論是急性，還是慢性的腦器質(zhì)性障礙（癡呆、精神發(fā)育遲滯）都可以因為患者的判斷力下降或意識障礙或病理性的激情情緒導(dǎo)致沖動和暴力行為。通常具有突發(fā)性、紊亂性、波動性和突然消失的特點。其中癲癇性人格改變的患者可因固執(zhí)、報復(fù)和判斷力下降等多因素影響而表現(xiàn)出沖動和暴力行為，更具有殘忍性和毀滅性。4.精神活性物質(zhì)濫用醉酒時，大腦處于去抑制狀態(tài)，患者情緒不穩(wěn)定(wěndìng)、判斷力和控制力受損，易導(dǎo)致沖動和暴力行為。酒依賴患者突然戒酒，可因易激惹或瞻望狀態(tài)出現(xiàn)沖動和暴力行為。

第六頁，共三十三頁。

海洛因等物質(zhì)依賴患者常因難以忍受戒斷癥狀而渴求藥物或毒品遭到拒絕時，可出現(xiàn)沖動和暴力行為?？煽ㄒ蜻^量可致躁狂樣瞻望狀態(tài)而出現(xiàn)嚴重暴力行為。5.人格障礙反社會型人格障礙的診斷標準之一就是對暴力攻擊的控制力差，攻擊的對象相對比較泛化。邊緣型人格障礙的攻擊對象更多指向自身，作為控制和要挾他人的一種手段。6.偏執(zhí)性精神障礙患者可對其妄想中的人，如對嫉妒的配偶或鐘情妄想的對象采取攻擊行為，但妄想具有系統(tǒng)性、內(nèi)容固定且有一定的現(xiàn)實基礎(chǔ)，以及人格相對完整是此類障礙患者的特征(tèzhēng)。7.家庭暴力主要是夫妻暴力和兒童虐待。包括軀體暴力、言語暴力和性暴力。第七頁，共三十三頁。處理評估首先評估沖動和暴力發(fā)生的可能性如有無酗酒或吸毒史、有無判斷力和控制力受損的精神障礙史，而過去暴力發(fā)生史是當前發(fā)生暴力的最危險因子。評估當前是否攜帶兇器、動作是否增多、是否容易激惹、是否帶有敵意，是否存在威脅性的言語或動作。其次評估暴力意圖的強烈程度如何，是否可以被控制？及時做好應(yīng)急評估記錄。評估可能(kěnéng)的后果（致傷還是可能(kěnéng)致死？肇事、肇禍的危險），以便采取相應(yīng)的措施，包括警告受暴力威脅的旁觀者和對病人及時的緊急處置、緊急住院治療等。第八頁，共三十三頁。非藥物性干預(yù)治療一般防范：與對方保持一定距離，最好不要正對，避免被突然傷及頭面部。避免直接的目光對視（具對抗性），不要隨意打斷患者談話，要有安全的逃離通道，誘導(dǎo)取走患者攜帶的可能危險品。檢查技巧：避免過度的刺激(cìjī)，予以足夠的個人空間，盡量保持隨和的身體姿勢和談話語調(diào)，尊重、理解和接納患者的不良情緒，表示愿意提供幫助的意愿。采用溫和的語言勸導(dǎo)和暴力制止無效時，可予以強行身體約束，必要時刻入院保護性約束。第九頁，共三十三頁。臨床干預(yù)緊急處置最常采用藥物快速鎮(zhèn)靜療法傳統(tǒng)方法是較短時間內(nèi)給予一定劑量抗精神病藥，如下：立即給予氟哌啶醇10mg，必要時可同時肌注東莨菪堿0.3mg以防止急性錐體外系不良反應(yīng)。氯丙嗪50mg肌肉注射。初發(fā)病(fābìng)者，由于對抗精神病藥物耐受度不詳，為安全起見推薦使用安定類藥物氯硝西泮、勞拉西拌1~2mg肌肉注射。推薦反復(fù)肌注勞拉西拌或氟哌啶醇或二者交替使用。有條件者，可選用電休克治療。第十頁，共三十三頁。長期治療

主要處理原發(fā)疾病，如精神分裂癥，采用抗精神藥物；心境障礙采用抗躁狂或抗抑郁藥治療等。丙戊酸鹽和卡馬西平對有沖動和暴力行為的癲癇、精神分裂癥、人格障礙都有一定的效果；鋰鹽可能對精神發(fā)育遲滯的成年人的攻擊行為有效。對夫妻暴利(bàolì)可采用施暴者小組治療或夫妻共同治療。第十一頁，共三十三頁。興奮(xīngfèn)躁動狀態(tài)概念

興奮躁動狀態(tài)又稱精神運動性興奮，是指患者的動作和語言明顯增多，患者常因缺乏自我保護導(dǎo)致外傷(wàishāng)，或擾亂他人。較長時間的興奮會消耗體力，加之飲食和睡眠不足，容易導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至全身衰竭，所以需緊急處理。第十二頁，共三十三頁。常見(chánɡjiàn)原因和臨床表現(xiàn)精神分裂癥表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性興奮。包括：緊張型：以木僵和運動性興奮交替發(fā)作為特點。患者可突然從抑制轉(zhuǎn)向興奮，出現(xiàn)攻擊他人或毀物行為。青春型：表現(xiàn)言語凌亂、思維散漫，情感喜怒無常(xǐnùwúcháng)，行為幼稚、愚蠢、奇特、沖動，但無目的性，性欲、食欲亢進，可有片段的幻覺和妄想。偏執(zhí)型：興奮狀態(tài)與幻覺和妄想的影響有關(guān)。如聽到有人議論自己，可對空辯駁，情緒激動。第十三頁，共三十三頁。2.躁狂發(fā)作一般表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性興奮，情緒高漲或易激惹，言語多，語調(diào)高，聯(lián)想加速，動作多，整日忙碌，但往往有頭無尾。3.癔癥表現(xiàn)為情感爆發(fā)，即在精神刺激后出現(xiàn)哭鬧不已、夸張做作為(zuòwéi)其特點。嚴重者嚎啕大哭、捶胸頓足、撕衣毀物、在地上打滾、以頭撞墻或自殺姿態(tài)等。每次發(fā)作持續(xù)幾小時以內(nèi)。發(fā)作前有精神刺激、癔癥型人格、癥狀的表演性和情感發(fā)泄均有助于診斷。第十四頁，共三十三頁。4.反應(yīng)性精神障礙在急性、強烈的精神刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為情緒興奮、言語和動作增多、甚至躁動不安等類躁狂癥狀。持續(xù)1~3天。根據(jù)強烈的精神因素、臨床表現(xiàn)和發(fā)病過程等可以診斷。5.人格障礙反社會型：患者自控力差，沖動行為，易與人爭吵、斗毆傷人，行為不符合社會規(guī)范，明知有錯，但屢犯不止，呈陣發(fā)性發(fā)作(fāzuò)。沖動型：患者易激惹，常因小事而暴怒，可以傷人毀物，事后雖有悔意但難以改正，人際關(guān)系尚好。第十五頁，共三十三頁。6.器質(zhì)性精神障礙軀體疾病、中毒或腦器質(zhì)性精神障礙都可以出現(xiàn)(chūxiàn)類躁狂癥狀，情緒易激惹、沖動行為，呈陣發(fā)性發(fā)作。癲癇患者發(fā)作后可出現(xiàn)意識模糊，表現(xiàn)恐懼或憤怒，行為混亂，可傷人毀物，持續(xù)幾分鐘到幾天不等，終止突然，事后遺忘。依靠病史、陽性體征、腦電圖或其他實驗檢查可診斷。第十六頁，共三十三頁。處理1.藥物控制精神分裂癥、躁狂癥和精神發(fā)育遲滯(chízhì)伴有興奮躁動的患者，一般選用鎮(zhèn)靜作用較強的抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等藥物?？煽诜o藥，初始計量不宜過大；若需快速控制興奮，可注射給藥，如肌注氯丙嗪25~50mg/每次、氟哌啶醇5~10mg/每次。興奮程度較重者可靜脈給藥，也可保護性約束后，采用氯丙嗪50~100mg加入250ml液體中靜脈緩慢滴入。新型抗精神病藥物利培酮4-6mg/d，喹硫平600-800mg/d也有較好的效果，不良反應(yīng)少。第十七頁，共三十三頁。

躁狂發(fā)作患者可加用碳酸鋰0.25-0.50g，3次/日，或丙戊酸鹽0.2-0.3g，3次/日，或卡馬西平0.1-0.2g，3次/日（需注意血象(xuèxiàng)、肝功能方面的藥物不良反應(yīng)）。癔癥患者和反應(yīng)性興奮狀態(tài)，可選用較安全的安定類藥物，如口服地西泮、氯硝西泮或勞拉西拌，也可采用肌注或約束后靜脈緩慢滴入；或小劑量抗精神藥物氯丙嗪25-50mg、氟哌啶醇5-10mg肌肉注射。人格障礙處于興奮躁動發(fā)作時，可予以安定類藥物或小劑量抗精神藥物，如氯丙嗪25-50mg、氟哌啶醇5-10mg肌注。卡馬西平或丙戊酸鹽對沖動型人格障礙可能有一定療效。第十八頁，共三十三頁。癲癇患者的興奮狀態(tài)，可用卡馬西平0.1-0.2g，3次/日或丙戊酸鹽0.2-0.3g，3次/日，或用安定(āndìng)類藥物肌肉注射或靜脈滴入。第十九頁，共三十三頁。2.電抽搐治療

對控制躁狂發(fā)作和精神分裂癥的興奮沖動，特別有效。3.對癥處理必要時可予以保護性約束防止沖動傷人，予以補液、營養(yǎng)(yíngyǎng)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗感染等。嚴重興奮躁動，需專人護理。第二十頁，共三十三頁。自殺概念

自殺是一種蓄意的有致命性后果的行為，實施者知道或希望其行為有致命性后果。大多數(shù)自殺死亡都是經(jīng)過自殺者計劃，并注意采取措施以便不被別人發(fā)現(xiàn)。但多數(shù)情況下，自殺者會發(fā)出預(yù)警信號。國際上通常將自殺分為3種：有自殺行為并導(dǎo)致死亡者，稱自殺成功。有自殺舉動(jǔdòng)但未導(dǎo)致死亡者，稱自殺未遂。有自殺想法但未付諸行為者，稱自殺意念。第二十一頁，共三十三頁。我國的自殺率22.2人/10萬，女性自殺多于男性，農(nóng)村高于城市(chéngshì)。精神疾病是自殺的主要原因之一，占總自殺的1/3，鑒別自殺的原因是精神科急診的首要任務(wù)。第二十二頁，共三十三頁。常見(chánɡjiàn)原因和臨床表現(xiàn)1.抑郁發(fā)作

自殺患者的抑郁發(fā)作通常很重，如情緒明顯低落、愉快感缺失、興趣缺乏、活動減少、自罪妄想，伴有明顯的生物學癥狀如早醒、食欲減退。但對伴有特別明顯的精神運動型抑制的患者卻很少有自殺行為，因為他（她）情緒低落的連自殺的力氣都沒有了，反而隨著(suízhe)治療的好轉(zhuǎn)，自殺的危險會增加。抑郁發(fā)作自殺的計劃相當嚴密，容易成功，致使15%的患者最終死于自殺，宜高度重視。第二十三頁，共三十三頁。2.精神分裂癥受命令性幻聽的支配，或受被害妄想的折磨而逃避迫害都可以出現(xiàn)自殺行為。精神分裂癥的疾病早期或康復(fù)期伴隨的抑郁發(fā)作狀，可出現(xiàn)自殺。還有精神分裂癥患者可出現(xiàn)沖動性的自殺行為，屬于精神病性紊亂的癥狀(zhèngzhuàng)。3.物質(zhì)濫用

酒依賴和吸毒患者在24小時內(nèi)暴飲或吸食毒品；伴有嚴重的抑郁情緒；伴有人格障礙；出現(xiàn)酒精性幻覺和妄想；出現(xiàn)戒斷綜合征，都可以引發(fā)自殺行為。

第二十四頁，共三十三頁。4.心理因素引起的自殺如失戀(shīliàn)、下崗、家庭沖突、婚姻不合、人際緊張、經(jīng)濟拮據(jù)、被羞辱等，都可以促發(fā)自殺行為，借以擺脫困境、表達受傷的感情或喚起他人的注意。第二十五頁，共三十三頁。自殺(zìshā)危險的評估1.評估的誤區(qū)及應(yīng)注意事項認為談?wù)撟詺⒌娜瞬粫詺?。實際上實施自殺者在自殺前常常會給一些線索提示，但很多時候這些線索被人忽略，沒有引起高度重視，從而失去了挽救自殺者的好時機。認為詢問患者自殺的問題會刺激其自殺行動。實際上，詢問患者的自殺問題通常會降低患者的焦慮，患者會感到被理解，從而情感(qínggǎn)上得到舒緩。當激越的患者突然變得平靜下來，不要認為病情有所好轉(zhuǎn)而掉以輕心，很可能是他已下定自殺決心；還有那些自殺企圖非常嚴重的患者通常會故意否認，都要高度重視。第二十六頁，共三十三頁。2.如何評估采取逐步深入接近主題(zhǔtí)的詢問方法，比如：你是否覺得不高興，沒有希望了？你是否感到絕望？你是否覺得活著沒有意思，或者或者很累？你是想過死了算了？你是否想過具體的方法，準備如何實施？第二十七頁，共三十三頁。3.自殺危險的嚴重程度第一級：只存在無望感。第二級：有輕生觀念(guānniàn)，但無具體打算。第三級：有自殺企圖，并有實施的計劃，如：積攢藥物，或觀察過自殺適合的場所等。第四級：有過自殺行為（自殺未遂史）。級別越高，自殺危險程度越嚴重。第二十八頁，共三十三頁。自殺(zìshā)的干預(yù)1.一般性干預(yù)要情感關(guān)注，仔細傾聽患者一切的想法，要表達對患者的關(guān)心、安慰，努力喚起患者生的欲望。盡快與患者的朋友、家人聯(lián)系，不要保證對有自殺意圖的患者保密。盡可能不要讓患者獨處，并且收藏好潛在的危險物品。2.治療及時控制自殺想法及行為，是精神科急診處理的首要任務(wù)，而不同原因的自殺，其處理方法也不相同。對抑郁發(fā)作和精神分裂癥的自殺行為，以電休克治療的效果(xiàoguǒ)最好，同時需聯(lián)合相應(yīng)的藥物與心理治療。第二十九頁，共三十三頁。酒中毒和吸毒患者以戒酒、戒毒治療為主，如果抑郁發(fā)作癥狀明顯，可合并抗抑郁劑。器質(zhì)性精神障礙所致自殺以治療原發(fā)疾病為主，抑郁發(fā)作癥狀明顯時可輔以抗抑郁劑治療。心理因素所致自殺應(yīng)以心理治療(xīnlǐzhìliáo)為主