兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南課件

兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀1.兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2臨床實(shí)例：女孩，14歲，因多飲、多尿半個(gè)月，惡心、嘔吐2天，呼吸困難1天入院。病程中精神萎靡，無(wú)腹痛、腹瀉，進(jìn)食差。門(mén)診血糖28.8mmol/L。血常規(guī)：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。腎功能、離子正常。門(mén)診經(jīng)生理鹽水補(bǔ)液（500ml），甘露醇脫水（10分鐘）急收入院。入院查體：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深長(zhǎng)。皮膚干燥，彈性差，眼窩略凹陷，口唇干紅。頸部略抵抗，球結(jié)膜略水腫。心率120次/分，肝脾未觸及。入院急檢血?dú)夥治觯篜H6.95，BE測(cè)不出，血糖30.9mmol/L，尿常規(guī):葡萄糖3+，酮體3+，尿蛋白2+。體重43kg。病情判斷？制定詳盡的補(bǔ)液方案？如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？2.臨床實(shí)例：女孩，14歲，因多飲、多尿半個(gè)月，惡心、嘔吐2天，糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因之一。3.糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦、脫水；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特異性增高；(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。4.DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：4.DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<7.3，或血HC03-<15mmol/L，酮血癥和酮尿癥。兒童偶爾可見(jiàn)血糖正常范圍的DKA。5.DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/L6.DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15mDKA的治療(ISPAD)方案國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)7.DKA的治療(ISPAD)方案7.DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識(shí)別和處理突發(fā)事件;處理流程:國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)(ISPAD)方案。8.DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;8.DKA的治療補(bǔ)液治療1．估計(jì)脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補(bǔ)液；中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5％～7％計(jì)算補(bǔ)液量；重度脫水：常伴休克表現(xiàn)(血清Cre和Hct增高)，補(bǔ)液按7％～10％計(jì)算。9.DKA的治療補(bǔ)液治療9.DKA的治療補(bǔ)液治療2.計(jì)算補(bǔ)液量：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％)*體重(kg)*1000(m1)維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2(年齡越小，每平方米體表面積液體量越多)。10.DKA的治療補(bǔ)液治療10.DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量3．補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國(guó)際推薦)：每日液體總量一般不超過(guò)維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無(wú)需從總量中扣除?？傄后w張力約1/2張。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。11.DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量11.48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過(guò)30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無(wú)禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^(guò)快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計(jì)算:累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)3800ml。每日補(bǔ)液1900ml,24h均勻輸入,每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。12.48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足,補(bǔ)液張力為1/2張～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行,一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后,自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體。13.傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用：

開(kāi)始：補(bǔ)液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開(kāi)始后)1h。初量：為0.1U/(kg·h)，一般不低于0.05U/(kg·h)。血糖下降速度一般為每小時(shí)2～5mmol/L。

停止：酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)；必要時(shí)可輸入含糖的1/3~1/2張晶體液，以維持血糖水平為8~12mmol/L；

臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí)；在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg·次；也可以適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)。對(duì)于沒(méi)有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每1～2小時(shí)1次，劑量按0.1U/(kg·h)計(jì)算。

14.DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用：14.DKA的治療治療中的評(píng)估內(nèi)容生命體征意識(shí)狀態(tài)脫水程度胰島素用量尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻?/p>

每小時(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測(cè)血糖1次，每2-4h測(cè)靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)每2～4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。15.DKA的治療治療中的評(píng)估內(nèi)容15.DKA的治療監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療

注意低血糖，防止血糖的大幅波動(dòng)（血糖下降至12~17mmol/L時(shí)開(kāi)始改換為含2％~5％糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在8~12mmol/l之間）

注意血漿滲透壓和Na+的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥

血鉀與血磷的調(diào)整：心電圖監(jiān)測(cè)若無(wú)高鉀證據(jù)，則盡早補(bǔ)鉀。膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3％)，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀1~3g/d口服1周。

堿性液的使用：只有當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈖H<6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)可以考慮使用。通常用5％NaHC031~2ml/kg稀釋后在1h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù)。

腦水腫：常發(fā)生在開(kāi)始治療的4~12h之內(nèi)。高危因素：補(bǔ)液量>4L／(m2·24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。潛在危險(xiǎn)因素：前4h補(bǔ)液量過(guò)大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第1小時(shí)內(nèi)即使用胰島素。16.DKA的治療監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療16.腦水腫限制液量;予甘露醇0.25~1.0g/kg,20min輸入，如治療無(wú)反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù);甘露醇無(wú)效且血鈉低者可予3％NaCl5~10ml/kg，30min輸入;同時(shí)液體輸入速度降低1/3;抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持等。17.腦水腫限制液量;17.總結(jié)中心原則：監(jiān)測(cè)（M）評(píng)估（E）治療調(diào)整（Ta）T、P、R、Bp意識(shí)、脫水、心電離子、Glu、pH、尿療效主、次要矛盾速度方案控制目標(biāo)：Glu下降速度2~5mmol/L/hpH逐漸改善謹(jǐn)防血K驟降謹(jǐn)防腦水腫18.總結(jié)中心原則：監(jiān)測(cè)（M）評(píng)估（E）治療調(diào)整（Ta）T、P、R謝謝！19.謝謝！19.兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀20.兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2臨床實(shí)例：女孩，14歲，因多飲、多尿半個(gè)月，惡心、嘔吐2天，呼吸困難1天入院。病程中精神萎靡，無(wú)腹痛、腹瀉，進(jìn)食差。門(mén)診血糖28.8mmol/L。血常規(guī)：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。腎功能、離子正常。門(mén)診經(jīng)生理鹽水補(bǔ)液（500ml），甘露醇脫水（10分鐘）急收入院。入院查體：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深長(zhǎng)。皮膚干燥，彈性差，眼窩略凹陷，口唇干紅。頸部略抵抗，球結(jié)膜略水腫。心率120次/分，肝脾未觸及。入院急檢血?dú)夥治觯篜H6.95，BE測(cè)不出，血糖30.9mmol/L，尿常規(guī):葡萄糖3+，酮體3+，尿蛋白2+。體重43kg。病情判斷？制定詳盡的補(bǔ)液方案？如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？21.臨床實(shí)例：女孩，14歲，因多飲、多尿半個(gè)月，惡心、嘔吐2天，糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因之一。22.糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦、脫水；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特異性增高；(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。23.DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：4.DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<7.3，或血HC03-<15mmol/L，酮血癥和酮尿癥。兒童偶爾可見(jiàn)血糖正常范圍的DKA。24.DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/L25.DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15mDKA的治療(ISPAD)方案國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)26.DKA的治療(ISPAD)方案7.DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識(shí)別和處理突發(fā)事件;處理流程:國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)(ISPAD)方案。27.DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;8.DKA的治療補(bǔ)液治療1．估計(jì)脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補(bǔ)液；中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5％～7％計(jì)算補(bǔ)液量；重度脫水：常伴休克表現(xiàn)(血清Cre和Hct增高)，補(bǔ)液按7％～10％計(jì)算。28.DKA的治療補(bǔ)液治療9.DKA的治療補(bǔ)液治療2.計(jì)算補(bǔ)液量：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％)*體重(kg)*1000(m1)維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2(年齡越小，每平方米體表面積液體量越多)。29.DKA的治療補(bǔ)液治療10.DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量3．補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國(guó)際推薦)：每日液體總量一般不超過(guò)維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無(wú)需從總量中扣除?？傄后w張力約1/2張。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。30.DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量11.48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過(guò)30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無(wú)禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^(guò)快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計(jì)算:累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)3800ml。每日補(bǔ)液1900ml,24h均勻輸入,每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。31.48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足,補(bǔ)液張力為1/2張～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行,一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后,自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體。32.傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用：

開(kāi)始：補(bǔ)液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開(kāi)始后)1h。初量：為0.1U/(kg·h)，一般不低于0.05U/(kg·h)。血糖下降速度一般為每小時(shí)2～5mmol/L。

停止：酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)；必要時(shí)可輸入含糖的1/3~1/2張晶體液，以維持血糖水平為8~12mmol/L；

臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí)；在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg·次；也可以適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)。對(duì)于沒(méi)有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每1～2小時(shí)1次，劑量按0.1U/(kg·h)計(jì)算。

33.DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用：14.DKA的治療治療中的評(píng)估內(nèi)容生命體征意識(shí)狀態(tài)脫水程度胰島素用量尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻?/p>

每小時(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測(cè)血糖1次，每2-4h測(cè)靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)每2～4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。34.DKA的治療治療中的評(píng)估內(nèi)容15.DKA的治療監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療

注意低血糖，防止血糖的大幅波動(dòng)（血糖下降至12~17