心跳呼吸驟停搶救流程圖

心跳呼吸驟停搶救流程圖心跳呼吸驟停搶救流程圖心跳呼吸驟停搶救流程圖心跳呼吸驟停搶救流程圖編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:心跳呼吸驟停搶救流程成人心跳呼吸驟停成人心跳呼吸驟停開始CPR，吸氧，連接監(jiān)護儀/除顫器開始CPR，吸氧，連接監(jiān)護儀/除顫器1檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫室顫或無脈性室速無脈性電活動或心室停搏室顫或無脈性室速無脈性電活動或心室停搏299除顫（單相波360J，雙相波200J）除顫（單相波360J，雙相波200J）3立即繼續(xù)CPR2min，開通靜脈或骨髓腔腎上腺素3-5min,1mg;考慮氣管插管立即繼續(xù)CPR2min，開通靜脈或骨髓腔腎上腺素3-5min,1mg;考慮氣管插管 立即繼續(xù)CPR2min，開通靜脈或骨髓腔立即繼續(xù)CPR2min，開通靜脈或骨髓腔 4檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫否檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫是是除顫除顫5否立即繼續(xù)CPR2min，立即繼續(xù)CPR2min，治療可逆性病因立即繼續(xù)CPR2min，腎上腺素3-5min立即繼續(xù)CPR2min，腎上腺素3-5min,1mg;考慮氣管插管6檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫否檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫檢查心臟節(jié)律，是否需要除顫否是是除顫7除顫返回5或7立即繼續(xù)返回5或7立即繼續(xù)CPR2min，胺碘酮或利多卡因=1\*GB3①治療可逆性病因=2\*GB3②若沒有ROSC，返回10或者11；若有ROSC，開始心臟驟停后治療8若沒有ROSC，返回10或者11；若有ROSC，開始心臟驟停后治療備注：=1\*GB3①首劑為300mg（或5mg/kg）經(jīng)靜脈或經(jīng)骨髓腔內(nèi)注射，用20ml5%葡萄糖溶液稀釋后快速推注，隨后電除顫1次，如仍未轉復，可于10～15min后再應用150mg，如需要可以重復6～8次。在首個24h內(nèi)使用維持劑量，開始6h內(nèi)1mg/min，后18為min總量不超過～。如果沒有胺碘酮，可使用利多卡因，初始劑量為～kg靜脈注射，如果室顫/無脈性室速持續(xù)，每隔5～10min后可再用～kg靜脈注射，直到最大量為3mg/kg。藥物應用不應干擾CPR和電除顫的進行=2\*GB3②5H(Hypoxia低氧血癥、Hypovolemia低血容量、Hydrogenion-acidosis酸中毒、Hyper/Hypokalemia高/低血鉀、Hypothermia低體溫:i輕度低體溫>34℃，ii中度低體溫30-34℃，iii重度低體溫<30℃）5T（Tablets藥物中毒/過敏、Tamponade,cardiac心包填塞、TensionPneumothorax張力性氣胸、Thrombosis,ACS心梗、冠脈栓塞、Thrombosis,pulmonaryembolism肺栓塞）成人、兒童和嬰兒基礎生命支持關鍵步驟總結內(nèi)容建議成人兒童嬰兒識別和呼救突然倒地且意識喪失（所有年齡）無呼吸或瀕死嘆息樣呼吸對所有年齡，10s內(nèi)未觸及脈搏（僅限醫(yī)務人員）呼叫急救系統(tǒng)CPR程序C—A—B=1\*GB3①足夠的按壓速度每分鐘至少100次足夠的按壓幅度至少5cm或胸廓前后徑的1/3至少胸廓前后徑的1/3足夠的胸廓回彈保證每次按壓后胸廓充分回彈減少按壓中斷盡可能將每次中斷控制在10s以內(nèi)保持氣道通暢仰頭抬頦法（懷疑有頸椎外傷時：雙下頜上提法）按壓－通氣比（人工氣道建立之前）30:21或2名施救者30:2（單人施救者）；15:2（2名施救者）施救者未經(jīng)培訓或不熟練單純胸外按壓氣管插管通氣（僅醫(yī)務人員）每分鐘8至10次呼吸；與胸外按壓不同步；每次通氣大約1s；可見胸部抬起除顫盡快使用除顫器/自動體外除顫器（AED）除顫；盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始行CPR備注：=1\*GB3①2010年美國心臟學會（AHA）指南強調(diào)先進行胸外按壓（C），再行保持氣道通暢（A）和人工呼吸（B）的操作，即CPR的程序是C－A－B。但如果明確是由于窒息而造成SCA，應進行傳統(tǒng)CPR程序即A－B－C心律失常搶救流程異位心律失常異位心律失常評估血流動力學評估血流動力學電復律不穩(wěn)定=1\*GB3①電復律穩(wěn)定QRS≧QRS≧是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整是是否是是否是否 是否房撲不規(guī)則下傳，房顫心房顫動伴束支傳導阻滯，預激伴房顫房撲房速不規(guī)則下傳，多源性房速室性心動過速、診斷不清的QRS心動過速室上性心動過速，房性心動過速多形性室性心動過速房撲不規(guī)則下傳，房顫心房顫動伴束支傳導阻滯，預激伴房顫房撲房速不規(guī)則下傳，多源性房速室性心動過速、診斷不清的QRS心動過速室上性心動過速，房性心動過速多形性室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯、室上性心動過速伴旁路前傳機械刺激興奮迷走神經(jīng)=2\*GB3②機械刺激興奮迷走神經(jīng)=2\*GB3②見房顫流程圖見房顫流程圖QT間期正常QT間期延長（尖端扭轉性室速）QT間期正常QT間期延長（尖端扭轉性室速）腺苷、普羅帕酮、腺苷、普羅帕酮、維拉帕米或胺碘酮、西地蘭、β受體阻滯劑等靜脈注射=3\*GB3③去除病因，胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑去除誘因、硫酸鎂=5\*GB3⑤、補鉀、置入臨時起搏器β受體阻滯劑、利多卡因、美西律去除病因，胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑去除誘因、硫酸鎂=5\*GB3⑤、補鉀、置入臨時起搏器β受體阻滯劑、利多卡因、美西律=4\*GB3④、置入ICD控制心室率轉復失敗終止控制心室率轉復失敗終止備注：=1\*GB3①血流動力學不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休克、心力衰竭、進行缺血性胸痛、暈厥、意識障礙。=2\*GB3②機械刺激迷走神經(jīng)：i深呼吸后屏氣用力呼氣，ii刺激咽反射，iii頸動脈竇按摩，iv壓迫眼球，v冰水面部浸浴。=3\*GB3③腺苷3-6mg稀釋后快速靜推，如無效，間隔2min后可再給予6-12mg快速靜推ATP10-20mg，根據(jù)體重的大小選用劑量，50kg以下用10mg，大于50kg用20mg（注意竇性停搏），預激綜合征合并房顫、房撲禁用。普羅帕酮1-2mg/kg（一般可用70mg）10min內(nèi)緩慢靜推，單次最大劑量不超過140mg，無效者10-15min可重復1次，總量不超過210mg，室上速終止后立即停止注射。心功能不全、低血壓、心肌缺血禁用。肝腎功能不全慎用。維拉帕米稀釋后>2min緩慢靜推，無效者每隔15-30min后可再次注射5-10mg，累積劑量可用至20-30mg。地爾硫卓15-20mg（kg）稀釋后>2min緩慢靜推，無效者10-15min后再給予20-25mg（kg）靜注，繼之根據(jù)需要1-5ug/kg*min泵入。預激伴房顫/房撲、收縮功能不全性心力衰竭、伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速者禁用。西地蘭稀釋后緩慢靜注，無效者在20-30min后再給予靜注，最大劑量，若已經(jīng)口服地高辛，首劑給予，以后酌情追加。適用用于嚴重心功能不全或明顯低血壓。預激綜合征禁用。胺碘酮負荷量150mg，稀釋后10min靜注，繼之儀1mg/min（持續(xù)6h）、min（后18h），若需要，間隔10-15min再次給予150mg緩慢靜注。QT間期延長的尖端扭轉性室速、心動過緩、低血鉀禁用。β受體阻滯劑i美托洛爾首劑5mg，5min緩慢靜注，如果需要間隔5-15min再給予5mg靜注，直到取得滿意效果，總劑量不超過10-15mg（kg）。ii艾司洛爾kg,1min靜注，繼以50ug/kg*min維持，效果不滿意，間隔4min后可以再次給予kg靜注，靜脈維持量可以50-100ug/kg*min的步距逐漸增量，最大靜脈維持量可至300ug/kg*min。哮喘、阻塞性肺疾病、失代償心力衰竭預激綜合征合并房顫、房撲禁用。=4\*GB3④利多卡因kg（一般用50-100mg），2-3min內(nèi)靜注，必要時間隔5-10min重復，但最大量不得超過3mg/kg，負荷量后以1-4mg/min維持。=5\*GB3⑤硫酸鎂1-2g稀釋后15-20min靜注，繼以維持。注意血清鎂水平。房顫流程心房顫動/心房撲動心房顫動/心房撲動評估血流動力學評估血流動力學不穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定應用肝素或低分子肝素的前提下電復律應用肝素或低分子肝素=1\*GB3①的前提下電復律=2\*GB3②否是發(fā)病<48小時？發(fā)病<48小時？應用肝素或低分子肝素的前提下電復律應用肝素或低分子肝素=1\*GB3①的前提下電復律=2\*GB3②否是發(fā)病<48小時？發(fā)病<48小時？是否是否可逆性病因可逆性病因優(yōu)先抗凝治療3周后擇期復律或食管超聲明確無左心房血栓后在肝素前提下復律優(yōu)先抗凝治療3周后擇期復律或食管超聲明確無左心房血栓后在肝素前提下復律=3\*GB3③華法林治療（INR2-3）至少4周無需長期使用華法林有無評價血栓危險因素長期使用華法林華法林治療（INR2-3）至少4周無需長期使用華法林長期使用華法林有無評價血栓危險因素=4\*GB3④華法林治療（INR2-3）至少4周無需長期使用華法林有無評價血栓危險因素長期使用華法林華法林治療（INR2-3）至少4周無需長期使用華法林長期使用華法林有無評價血栓危險因素=4\*GB3④復律失敗復律失敗或不適宜復律者無需長期使用華法林長期使用華法林評價血栓危險因素復律失敗復律失敗或不適宜復律者無需長期使用華法林長期使用華法林評價血栓危險因素控制心室率控制心室率=5\*GB3⑤（<110次/分）備注：=1\*GB3①普通肝素應用方法：70U/kg靜注，繼之15U/kg*h維持，以后根據(jù)活化部分凝血酶時間（aPTT）調(diào)整肝素用量，將aPTT延長至用藥前的倍，或應用固定劑量方法，即普通肝素5000U靜注，繼之以1000U/h靜點。低分子肝素根據(jù)深靜脈血栓的治療用法。=2\*GB3②電復律：(1)復律前應檢測電解質(zhì)，但緊急復律不需等待結果。(2)神志清醒者應給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達唑侖等），直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復律。(3)推薦復律前給予胺碘酮。但若血液動力學狀態(tài)不允許，應即刻復律。在轉復后應根據(jù)病情決定持續(xù)用藥時間。電復律應采用同步方式。起始電量100—200J（雙相波），200J（單相波）。一次復律無效，應緊接進行再次復律（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。=3\*GB3③復律主要指藥物復律，主要用于復律的藥物有：藥物給藥途徑用法及劑量不良反應胺碘酮口服，總量至6-10g，后改為維持低血壓、心動過緩、QT延長、消化道癥狀、便秘、靜脈炎、尖端扭轉性室速（罕見）靜脈3-7mg/kg,30-60min，然后靜脈滴注，或改為口服，總量至6-10g,后改為維持。普羅帕酮口服450-600mg/d低血壓，轉為心房撲動后伴快心室率、室內(nèi)傳導阻滯靜脈kg,10-20min靜注多非利特口服125-500mgbid，血清肌酐清除率<20ml/h時禁用QT延長、扭轉性室速，根據(jù)腎功、年齡調(diào)整用量依布利特靜脈1mg10min可重復一次QT延長、扭轉性室速維持竇律用藥：藥物每日劑量不良反應胺碘酮100-400mg肺纖維化、多發(fā)性神經(jīng)病變、光敏感、消化道癥狀、肝毒性、甲狀腺功能紊亂、眼并發(fā)癥普羅帕酮300-900mg室性心動過速、心衰、心房撲動后伴快心室率多非利特500-1000mg扭轉性室速索他洛爾160-320mg扭轉性室速、心衰、心動過緩、加重慢性阻塞性肺疾病或支氣管痙攣=4\*GB3④CHA2DS2-VASc卒中風險分層評分系統(tǒng)充血性心力衰竭或左心室功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡超過75歲（A1）2糖尿病（D）1卒中、短暫缺血性發(fā)作或系統(tǒng)性血栓栓塞（S）2血管疾?。╒）1年齡64歲至75歲（A2）1女性患者（Sc）1注：表中“血管疾病”指的是患者既往是否存在心肌梗死、外周動脈疾病或主動脈斑塊等疾病。HAS-BLED出血事件風險分層評分系統(tǒng)高血壓（H）1肝腎功能異常，每項1分（A）1或2卒中（S）1出血事件（B）1INR不穩(wěn)定（L）1老年——年齡超過65歲（E）1吸毒或酗酒，每項1分（D）1或2總分最大值9=5\*GB3⑤急診情況下用藥物控制心室率藥名推薦級別負荷量起效時間維持量主要不良反應無房室旁路艾司洛爾I500ug/kg,1min5min60-200ug/kg*min血壓和心率下降、哮喘、心衰美托洛爾I,2min可重復使用3次5min——地爾硫卓Ikg,2min2~7min5~15mg/h血壓下降、心衰維拉帕米I——合并房室旁路胺碘酮IIa150mg,10min數(shù)天~1mg/min血壓下降、肺毒性、甲狀腺功能紊亂、心動過緩合并心衰無房室旁路西地蘭I~，10~20min30~60min——洋地黃中毒、心率下降胺碘酮IIa150mg,10min數(shù)天~1mg/min血壓下降、肺毒性、甲狀腺功能紊亂、心動過緩口服用藥控制心室率藥名推薦級別負荷量起效時間維持量主要不良反應無房室旁路美托洛爾I同維持量4~6h~100mg,bid血壓和心率下降、哮喘、心衰地爾硫卓I同維持量2~4h120~360mg/d，分次服血壓下降、心衰維拉帕米I同維持量1~2h120~360mg/d，分次服合并心衰無房室旁路地高辛I2d~d洋地黃中毒、心率下降胺碘酮IIa服1周服4周1~3周~min肺毒性、甲狀腺功能紊亂、心動過緩注：2014美國指南指出房顫合并預激不能使用地高辛、非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑或胺碘酮。急性心梗搶救流程即行CPR及早除顫突發(fā)心臟猝死患者持續(xù)性胸痛，求助EMSS第1步驟即行CPR及早除顫突發(fā)心臟猝死患者持續(xù)性胸痛，求助EMSS急診處理：吸氧4L/minSpO急診處理：吸氧4L/minSpO2>90%阿司匹林300mg嚼服氯吡格雷300mg口服硝酸甘油，舌下含服建立靜脈通道嗎啡3mg，iv5min重復1次，總量不得超過15mg急診檢查：檢查BP、HR、SpO2做12導聯(lián)ECG，必要時18導聯(lián)=1\*GB3①查血CK-MB、TnT、TnI查電解質(zhì)、凝血功能必要時作X線胸片、心臟彩超評價12導聯(lián)ECG第2步驟評價12導聯(lián)ECG正?；蚍翘禺愋許T段或T波改變，低危UAST段壓低，T動態(tài)倒置高危UA，NSTEMIST段抬高或新發(fā)的LBBB強的STEMI依據(jù)正常或非特異性ST段或T波改變，低危UAST段壓低，T動態(tài)倒置高危UA，NSTEMIST段抬高或新發(fā)的LBBB強的STEMI依據(jù)UA加重或新發(fā)心絞痛，肌鈣蛋白呈陽性肝素、阿司匹林硝酸甘油5~10ug/minUA加重或新發(fā)心絞痛，肌鈣蛋白呈陽性肝素、阿司匹林硝酸甘油5~10ug/min硝酸甘油5~10ug/min=2\*GB3②肝素50~100mgbid=3\*GB3③收入CCU無有出院/隨診心肌缺血梗死證據(jù)留急診監(jiān)護床位冠脈造影檢查根據(jù)狹窄覺得PCI或CABG高?；颊叱霈F(xiàn)：持續(xù)胸痛，反復缺血左室功能抑制>12小時評價臨床狀態(tài)直接PCI，進門-球囊擴張時間<90min靜脈溶栓，進門-用藥時間<30min>3小時<3小時心源性休克或有溶栓禁忌證首選PCI<12小時冠脈再開通治療靜脈溶栓或急診PCI=4\*GB3④胸痛發(fā)生時間第3步驟收入CCU無有出院/隨診心肌缺血梗死證據(jù)留急診監(jiān)護床位冠脈造影檢查根據(jù)狹窄覺得PCI或CABG高?；颊叱霈F(xiàn)：持續(xù)胸痛，反復缺血左室功能抑制>12小時評價臨床狀態(tài)直接PCI，進門-球囊擴張時間<90min靜脈溶栓，進門-用藥時間<30min>3小時<3小時心源性休克或有溶栓禁忌證首選PCI<12小時冠脈再開通治療靜脈溶栓或急診PCI=4\*GB3④胸痛發(fā)生時間備注：力爭在STEMI患者到達醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴張(即從就診至球囊擴張時間<90min)。靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量(5-10ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5-10min增加5-10ug)，直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應用時)，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓小于等于90mmHg，應減慢滴速或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ug/min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險。如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎血壓降低>30%、嚴重心動過緩(心率<50次/min)或心動過速(心率>100次/min)、擬診右心室梗死，則不應使用硝酸酯類藥物(III，C)。依諾肝素用法:年齡<75歲，血肌酐≦221umol/ldl)(男)或≦177umol/Lmg/dl)(女)者，先靜脈推注30mg，15min后開始1mg/kg皮下注射，1次/12h，直至出院，最長使用8d，≧75歲者，不用靜脈負荷量，直接kg皮下注射，1次/12h，最長使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射，1次/24h.。在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達5年。左束支傳導阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓獲益最大。休克搶救流止痛，補液并應用血管活性藥物截斷過敏源，抗過敏[10]，補液限制補液量[5]，鎮(zhèn)靜，止痛[6]，增加心肌收縮力、血管活性藥物[4]，糾正各種心律失常，血運重建抗感染、控制感染源，補液、擴容[7]，糾正酸中毒[2]，輸血[3]，強心、血管活性藥物[4]，激素[8]，血糖控制止痛，補液并應用血管活性藥物截斷過敏源，抗過敏[10]，補液限制補液量[5]，鎮(zhèn)靜，止痛[6]，增加心肌收縮力、血管活性藥物[4]，糾正各種心律失常，血運重建抗感染、控制感染源，補液、擴容[7]，糾正酸中毒[2]，輸血[3]，強心、血管活性藥物[4]，激素[8]，血糖控制[9]，保護胃黏膜補液、擴容，糾正酸中毒[2]，輸血[3]、血管活性藥物[4]、保護胃黏膜低容量性休克心源性性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克病因診斷及治療立即抗休克搶救平臥、開放氣道、吸氧補液、擴容[1]監(jiān)護生命體征血常規(guī)、血氣、凝血及生化和心電圖、胸片及血流動力學監(jiān)測留置尿管、監(jiān)測尿量對開放性外傷立即進行包扎、止血和固定休克診斷意識障礙四肢濕冷、皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺低血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg脈搏細數(shù)>100次/分或不能觸及少尿、無尿備注：[1]除心源性休克外，補液是抗休克的基本治療；[2]對于低灌注導致的pH≥7．15的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動力學；[3]目前，臨床一般制訂的輸血指征為血紅蛋白≤70∥L。血小板計數(shù)<50×109／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。大量失血時輸注紅細胞的同時應注意使用新鮮冰凍血漿。[4]臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人，才考慮應用血管活性藥與正性肌力藥。多巴胺1~3ug／(kg·min)時主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴張，增加尿量；2~10ug／(kg·min)時主要作用于β受體，通過增強心肌收縮能力而增加心輸出量，同時也增加心肌氧耗；>10ug／(kg·min)時以血管α受體興奮為主，收縮血管。多巴酚丁胺為β1、β2受體激動劑可使心肌收縮力增強，同時產(chǎn)生血管擴張和減少后負荷。初始量為