醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作方案

醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作方案醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作方案醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作方案資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作方案1.影像中心醫(yī)療質量控制小組職責2.質量控制小組會議3.影像中心質量安全管理重點和指標及防范措施4.科室對個人質量安全考核辦法5.影像科診斷組讀片制度6.影像診斷報告簽發(fā)人資質認定程序及相關貴任7.CT、MRI評片制度與評片標準8.CF、MRT造影劑使用注意事項9.影像中心防止醫(yī)療差錯及事故的措施10.CT引導下穿刺活檢操作規(guī)范11.教學工作及進修和學習帶教工作安排12.影像中心突發(fā)急救事件的處理科主任全面負責全科的醫(yī)療質量及醫(yī)療安全，在科主任的領導下，醫(yī)療質量控制小組開展具體的質控工作影像科醫(yī)療質量控制小組成員組長:xxx負責全面質量控制及診斷組的醫(yī)療質量組員：XXX負責技術組檢查質最xxx負責護理、登記XxX負責網(wǎng)絡質量影像科醫(yī)療質量安全領導小組職責1、組長負責主持每月一次的醫(yī)療質量安全總結會，總結上一個月內(nèi)的醫(yī)療質量安全情況，討論存在的醫(yī)療質量安全隱患，提出具體改進措施。對現(xiàn)有就醫(yī)環(huán)節(jié)(包括預約登記，掃描(含平掃和增強)，膠片打印，簽發(fā)報告，網(wǎng)絡應用，急診檢查)的各個方面進行全面核查，對產(chǎn)生問題的原因進行分析，并制定相應的制度解決出現(xiàn)的問題。對反復發(fā)生的錯誤，針對不同情況按照科室相關規(guī)定給予有關人員及組長以相應處理，與當月獎酬金掛鉤。作到秉公辦事，一視同仁。2、各專業(yè)組負責安排好本組人員的具體工作，監(jiān)督檢查本組人員上崗是否準時，是否堅守崗位，掃描部位和參數(shù)是否合適，記錄是否齊全，報告寫發(fā)是否及時，審核簽發(fā)制度是否落實，維修是否及時，醫(yī)德醫(yī)風是否良好等。避免醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并作好相應記錄。影像科質量安全管理重點和指標及防范措施1.管理重點:(1)接診登記和影像資料存檔準確、完整(2)掃描部位與檢查申請單要求一致(3)圖像上標示準確、規(guī)范(4)診斷報告及時、描述規(guī)范、結論正確(5)發(fā)片及發(fā)報告時再次核對患者姓名及影像號(6)夜班值班制檢查當口有無未完成工作(7)進修和實習醫(yī)生的帶教工作2.管理指標：杜絕事故及重大差錯，杜絕因工作責任心造成的差錯，各種檢查圖像甲級片率符合規(guī)定相關連接防范措施：一、加強CI'、MRI檢直的規(guī)范化管理1.質控成員巡回監(jiān)督檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并作好記錄。2.質控成員監(jiān)督把關，隨時指出照片缺陷與技術組技師溝通，及時解決存在的問題.避免類似情況重復發(fā)生。3.登記及時，發(fā)報告時核對照片與診斷報告所屬一致性。二、加強診斷報告書寫的規(guī)范化、準確性和發(fā)送的及時性，診斷報告有主治醫(yī)師以上人員把關簽閱后才能發(fā)出.三、每日下班前診斷醫(yī)師位查當天是否有未完成報告，找出原因.并作記錄。技術組負責檢查掃描巾請單是否齊全，并負責傳輸和查找有無相應圖像，做好記錄。四、加強MRI.螺旋CT及網(wǎng)絡應用培訓和使用，使數(shù)字化新技術得以在全科范圍內(nèi)全而迅速開展和廣泛熟練應用.影像科防止醫(yī)療事故的重點措施1.醫(yī)學影像報告的二級報告核審制度(見相關制度說明).2.錯誤報告更改程序及制度(見相關制度說明).3.影像資料管理制度(見相關制度)。4.對危重病人的檢查，一般要求臨床醫(yī)師陪同，在檢查中如發(fā)生意外，應及時通知主管醫(yī)生及相關科室并及時向科主任報告.本科醫(yī)護人員認真觀察檢查患者，并對危重患者和急診優(yōu)先給予檢查。5.對于CT增強檢查的患者必須向患者講明相關危險性及注意事項，并在CT增強知情同憊書上簽字。6.每月一次的搶救藥品檢查及補充，并做好記錄.7.對于進行MRI檢查的患者申請單上明確注明禁忌癥（詳見申請單)，并在檢查室明顯部位張貼相關警示標志。8.對于疑難病例需經(jīng)科內(nèi)讀片會討論通過后并由科主任或學科帶頭人同意后方可發(fā)出正式報告9.對于一些罕少見病例發(fā)出報告前要與臨床醫(yī)師充分討論，充分征求臨床醫(yī)師的意見.10.每年至少有兩次的急救知識講座，并做好記錄。CT、MRI評片制度與評分標準一、評片制度每周四由組長或指派技師在科室組織閱片，CT,MRI圖像從顯示器上調(diào)取，閱片時間根據(jù)具體悄況可安排在旱晨成下午，參加人數(shù)2名以上。參評圖像為前7個工作口CT.MRI攝影中隨機抽取的各10名被檢者圖像，檢查部位至少包括頭、胸腹部、脊柱。二、評片標準l.甲級片1)掃描部位與申請單耍求相符:2)圖像顯示范圍能滿足臨床診斷要求:3）照片排版合乎審美標準；4）無可能清除的人工偽影；5)造影圖像時相選擇正確；6）文字信息標識正確；2.乙級片標準其中一項與甲級片標準不符者:3.丙級片標準兩頂以上與甲級片標準不符但仍可用于診斷者。4.廢片無診斷價值圖像.三、月甲級片率與廢片率的計算1、月甲級片率月甲級片受檢者數(shù)與該月參評受檢者總數(shù)之比乘以百分數(shù).2、月廢片率月廢片張數(shù)與該月同類型檢查所消耗膠片張效之比乘以百分數(shù).影像報告簽發(fā)人資質認定程序及相關責任一、日常報告均需具有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核1.主治以上職稱的醫(yī)師，由科主任同意并經(jīng)科核心組討論通過后上報院醫(yī)務處審核，有相關備案.2.影像報告簽發(fā)人負責每日的報告簽發(fā)工作，并全面負責報告的質量，包括內(nèi)容的準確及使用語言的合理等.3.影像報告簽發(fā)人在報告審核中發(fā)現(xiàn)的問題須與當事人交流，對常見、典型問題，可作為集體讀片內(nèi)容進行討論.4.夜班急診，在目前條件下，值班人員及時檢查并發(fā)照片，次日取正式報告.二、修改已寫報告時，需將原報告收回并在報告上注明需要修改的內(nèi)容。由原報告簽發(fā)人重寫并簽發(fā)三、對漏診及誤診病例定期總結，并定期進行漏診、誤診讀片會以提高診斷水平減少漏誤診。影像科診斷組讀片制度為進一步提高影像科醫(yī)療質量及醫(yī)師的綜合形像診斷水平.使不同崗位及不同年資醫(yī)師在業(yè)務上能較快發(fā)展.決定加強日常讀片管理.定期進行影像與臨床聯(lián)合讀片制度，由科主任或學科帶頭人負責主持，并有專人負責記錄讀片情況及對結果進行隨訪。具休安全昨如下:讀片方式:l)由前日診斷組低年資醫(yī)師及進修、實習醫(yī)生收集病例資料并做主要發(fā)言，其他醫(yī)師應做好準備，并積極發(fā)吉。同時為進修和實習醫(yī)生講解典型病例片。對疑難片進行記錄隨訪，并將疑難病例與臨床保持聯(lián)系，及時了解患者病情進展。讀片時如發(fā)現(xiàn)掃描中存在的不足及時通知技師。2)每周四下午4點-5點進行本周報告質量檢查(抽50份)或疑難片讀片，結合隨訪結果，進行討論學習，并對報告中存在的為題給予說明。由xxx主治醫(yī)師負責。3)每月行疑難讀片一次可邀請相關輔助科室和臨床醫(yī)師參加共同討論結合隨訪結果了解診斷的符合率，有無漏診誤診。4)對臨床會診邀請應及時到位。建立會診記錄本。5)技術組每月和診斷組共同讀片2次，以提高掃描質量科室對個人質量安全考核辦法1.日常由各專業(yè)組組長及科內(nèi)質量安全管理小組成員對科室人員工作進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。對工作中發(fā)現(xiàn)的差錯除及時糾正以外，要做好記錄.2.嚴格執(zhí)行科內(nèi)讀片制度，對工作質量進行評價，并有讀片記錄.3.對疑難病例進行隨訪，并有記錄.4.各專業(yè)組不定期對組內(nèi)工作質量進行總結，對經(jīng)常發(fā)生的問題重點強調(diào)，對容易發(fā)生問題的人重點提醒。5.質量安全執(zhí)行情況作為年終個人總結內(nèi)容的一部分，并由各組組長及科主任對自評結果進行確認。影像科質量安全教育考核內(nèi)容l.對科室整個業(yè)務工作流程的熟悉情況2.登記、掃描、報告各環(huán)節(jié)有無差錯3.工作是否認真，工作質量是否滿意4.科內(nèi)質量管理規(guī)定執(zhí)行情況5.有無患者投訴教學工作及進修和實習帶教工作1.科主任根據(jù)醫(yī)學院和成教學院各系的教學任務作好安排工作，并監(jiān)督帶教老師的備課情況及多媒休制作情況。2.帶課老師根據(jù)安排的講課內(nèi)容，認真?zhèn)湔n并做好課件多媒體。3.按時認真上課，不能無故曠課。4.由專人負責進修和實習醫(yī)生工作，根據(jù)醫(yī)院對進修和實習醫(yī)生的管理辦法和科室對進修和實習醫(yī)生的工作安排來要求管理(見附表).5.根據(jù)科室制定的(《對進修和實習醫(yī)生講課內(nèi)容安排)}(見附表)每周三下午4點一5點給予講課。由xxx主治醫(yī)師負責.影像中心突發(fā)急救事件的處理一、危重患者在檢查中如