醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施方案

醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施方案醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施方案醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施方案資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施方案版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：巴中市市中醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施方案目錄目錄…………………1確認(rèn)所處環(huán)境………………………2一、總則……………2二、概念……………2三、步驟與方法……………………3風(fēng)險(xiǎn)管理過程包含以下要素……………3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的三個(gè)步驟……………………4…………4…………4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)…………6風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)…………………6監(jiān)督與檢查………………6溝通與記錄………………8總結(jié)與改進(jìn)………………8各重點(diǎn)科室（確認(rèn)所處環(huán)境）：按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審感染管理核心條款要求，對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素實(shí)施管理和監(jiān)測(cè)，并落實(shí)；對(duì)有較高感染風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院感染進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并采取感染控制措施。我院制定針對(duì)以上重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素開展監(jiān)測(cè)體系，針對(duì)手術(shù)室、住院部各病區(qū)定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感染控制措施，提高我院應(yīng)對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的能力。一、總則按照《GB/T24353-2009風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南》、《GB/T27921-2011風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)》、《GB/T33694-2013風(fēng)險(xiǎn)管理術(shù)語》等標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，參照WHO《醫(yī)院感染預(yù)防與控制實(shí)用指南》（第二版）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)則，制定全院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施計(jì)劃并具體措施。二、概念風(fēng)險(xiǎn)（Risk）：不確定性對(duì)目標(biāo)的影響。通常用事件發(fā)生的概率和其后果的組合來表示風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理：在風(fēng)險(xiǎn)方面，指導(dǎo)和控制組織的協(xié)調(diào)活動(dòng)。風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃：風(fēng)險(xiǎn)管理框架中，詳細(xì)說明用于管理風(fēng)險(xiǎn)的方法、管理要素及資源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、職責(zé)分配、活動(dòng)的順序和時(shí)間安排。）醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)：能夠引起或產(chǎn)生對(duì)患者、患者家屬、醫(yī)院?jiǎn)T工以及所有來訪者嚴(yán)重危害性影響的人為或自然事件。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（RISKASSESSMENT）：是指評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小以及確定風(fēng)險(xiǎn)是否可容許的全過程，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是將不確定的威脅或損失進(jìn)行量化的工作。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量化需要計(jì)算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風(fēng)險(xiǎn)=損失的大小×損失發(fā)生的概率。三、步驟與方法風(fēng)險(xiǎn)管理過程包含以下要素：（1）確認(rèn)環(huán)境信息；⑵風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)）；⑶風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)；⑷監(jiān)督和檢查；⑸溝通和記錄。在風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并非一項(xiàng)獨(dú)立的活動(dòng)，必須與風(fēng)險(xiǎn)管理過程的其他組成部分有效街接，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)尤其應(yīng)該清楚以下事項(xiàng)：組織所處環(huán)境和組織目標(biāo)；組織可允許風(fēng)險(xiǎn)的范圍及類型，以及如何應(yīng)對(duì)不可接受的風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法和技術(shù)，及其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理過程的促進(jìn)作用；實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的義務(wù)、責(zé)任及權(quán)利；可用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的資源；如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的報(bào)告及檢查；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估活動(dòng)融入組織日常運(yùn)行中。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的三個(gè)步驟應(yīng)用檢查表法與頭腦風(fēng)暴法2種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，建立《重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的清單》。（注：每年年初進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。）醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估清單目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治療）高齡>75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病、營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用等病人。高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。我院的重點(diǎn)部門:手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、新生兒病室、血透室、導(dǎo)管室(DSA)、產(chǎn)房、胃鏡室、供應(yīng)室等。選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具——失效模式與影響分析（FMEA）。FMEA的實(shí)施是一個(gè)反復(fù)評(píng)估，改進(jìn)和更新的過程。它包括三大步驟：故障排列、故障評(píng)定、采取措施。針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素清單，對(duì)于發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，采取風(fēng)險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定。（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：遵循FMEA技術(shù)（失效模式與影響分析）。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個(gè)因素組成：風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性（S）、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性（P）、風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性（D）。（3）風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性（S）：主要針對(duì)如果發(fā)生潛在的嚴(yán)重性，嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)：高、中、低，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為3，2，1。（4）風(fēng)險(xiǎn)的可能性（P）：測(cè)定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，分為3個(gè)等級(jí)：高、中、低，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為3，2，1。（5）風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性（D）：如果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院怎樣做好準(zhǔn)備，分為3個(gè)等級(jí)：低、中、高，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為3，2，1。（6）風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN）計(jì)算公式，即RPN=SPD=嚴(yán)重性（S）×可能性（P）×可測(cè)性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險(xiǎn)水平越高。干預(yù)措施：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN），根據(jù)RPN值的范圍判定為：風(fēng)險(xiǎn)水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險(xiǎn)水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。（注：每年年初進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)分析。）xx醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估日期:評(píng)估小組成員：風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性（P）風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響和嚴(yán)重性（S）如果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀（D）風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN）風(fēng)險(xiǎn)水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1注：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN）=可能性（P）×嚴(yán)重性（S）×準(zhǔn)備程度（D）；RPN>18風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為高，9<RPN≤18風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為中，RPN≤9風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為低；按照風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)排名，提出預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)措施并提出整改意見及明確責(zé)任人，選擇有效的防控風(fēng)險(xiǎn)方案。填表說明：在對(duì)應(yīng)級(jí)別下填寫相應(yīng)的數(shù)字級(jí)別。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：（行動(dòng)決策），對(duì)比風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則，以確定風(fēng)險(xiǎn)和/或其大小是否可以接受或容忍的過程。常用工具：風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、FMEA。風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（提供一種有效的劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的工具）。風(fēng)險(xiǎn)事件RPN值的確定使所有潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警度分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)化成為現(xiàn)實(shí)，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)和處理變得程序化，易感知。此外，根據(jù)各種RPN值進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管理中重點(diǎn)抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性相關(guān)的關(guān)鍵流程、關(guān)鍵事件，來確定風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)的改進(jìn)目標(biāo)．使得問題解決及時(shí)、資源運(yùn)用合理、效果明顯。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)(控制/采取降低風(fēng)險(xiǎn)的措施)：（處理風(fēng)險(xiǎn)的過程）指在完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之后，選擇并執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險(xiǎn)的措施，包括改變風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性或后果。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)是一個(gè)遞進(jìn)的循環(huán)過程，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施后，應(yīng)依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則，重新評(píng)估新的風(fēng)險(xiǎn)水平是否可以承受，從而確定是否需要進(jìn)一步應(yīng)對(duì)措施。（注：下季度15號(hào)之前對(duì)本季度的高風(fēng)險(xiǎn)管項(xiàng)目管理計(jì)劃及采取的措施進(jìn)行總結(jié)與改進(jìn)，并制定下季度的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目管理計(jì)劃表和相應(yīng)的措施。在15號(hào)之前上交院感科。）醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目管理計(jì)劃表高危因素采取措施科室負(fù)責(zé)人監(jiān)督和檢查：作為風(fēng)險(xiǎn)管理過程的組成部分，應(yīng)定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查。以確認(rèn)：有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的假定、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境仍存在（評(píng)估清單內(nèi)容不變）；包括正在實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)被正確使用；風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)是有效的；確定監(jiān)督和檢查工作的責(zé)任。(注：每年院感科對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)管項(xiàng)目管理計(jì)劃及采取的措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，為制定下年的隔離計(jì)劃表提供依據(jù)與建議。)醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險(xiǎn)管理措施落實(shí)情況督察表日期整改措施執(zhí)行情況及效果評(píng)價(jià)科室自查人員督查者評(píng)價(jià)時(shí)間：溝通與記錄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估負(fù)責(zé)人將高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目改進(jìn)措施按下表記錄下來醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目改進(jìn)措施進(jìn)程記錄表科室：記錄