發(fā)熱伴血小板減少及鑒別診斷課件

發(fā)熱板血小板減少綜合征山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）2017.11.14發(fā)熱板血小板減少綜合征山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）概要發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SeverefeverwithThrombocytopeniaSyndrome，SFTS)是2006年以來(lái)我國(guó)中東部農(nóng)村地區(qū)新出現(xiàn)的一種出血熱疾病。病毒：新型布尼亞病毒主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、血小板減少及白細(xì)胞減少、胃腸及肝腎功能異常、意識(shí)障礙，重者可因休克、呼吸衰竭、DIC及MODS死亡概要發(fā)熱伴血小板減少綜合征病原學(xué)2011年3月16日中國(guó)CDC于TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE發(fā)表關(guān)于SFTSV的論文，證實(shí)發(fā)現(xiàn)新型布尼亞病毒病原體：布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus）病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。病原學(xué)2011年3月16日中國(guó)CDC于TheNEWENG流行病學(xué)2011-2014年，我國(guó)23個(gè)省報(bào)告SFTS共5352例，確診2750例，主要集中在河南（41.2%）、山東（27.67%）、湖北（11.16%）、安徽（6.51%）、浙江（6.11%）等。2013-2015年，山東省共報(bào)告1277例（死亡131例，死亡率10.25%），其中實(shí)驗(yàn)室診斷870例（死亡96例，死亡率11.03%）。2013年以來(lái)，山東省SFTS報(bào)告例數(shù)、發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。流行病學(xué)2011-2014年，我國(guó)23個(gè)省報(bào)告SFTS共53山東SFTS分布情況山東SFTS分布情況時(shí)間分布SFTS發(fā)病呈較明顯的季節(jié)性性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義發(fā)病年齡以40~79歲居多。職業(yè)分布：以農(nóng)民為主（84.10%）時(shí)間分布SFTS發(fā)病呈較明顯的季節(jié)性流行過程傳播媒介：蜱、牛虻、螨等介質(zhì)動(dòng)物宿主動(dòng)物：在山東省的一項(xiàng)大樣本研究顯示，3576份家養(yǎng)動(dòng)物血液SFTSV抗體總陽(yáng)性率為40.24%，其中羊、牛、雞、犬、豬的陽(yáng)性率分別為62.78%、52.97%、45.56%、8.73%、1.45%。傳播途徑：媒介傳播，蜱蟲叮咬接觸傳播，據(jù)報(bào)道，患者呼吸道分泌物、血液及被污染的衣物可能是造成人傳人的重要原因室內(nèi)氣溶膠傳播不能排除其他傳播途徑有待進(jìn)一步研究人群易感性：普遍易感在丘陵、山區(qū)、森林等地區(qū)從事生產(chǎn)、生活的居民、勞動(dòng)者及赴該類地區(qū)旅游、戶外活動(dòng)者感染風(fēng)險(xiǎn)較高。多數(shù)患者發(fā)病前有蜱叮咬史和野外活動(dòng)史。流行過程傳播媒介：蜱、牛虻、螨等介質(zhì)動(dòng)物臨床表現(xiàn)潛伏期：7-14天，平均9天發(fā)熱期：熱程長(zhǎng)，持續(xù)6-16天，平均10天左右。發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程可長(zhǎng)達(dá)10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。體格檢查：表情淡漠、相對(duì)緩脈，常有腹股溝、腋下、頸部等處孤立或2-3個(gè)淋巴結(jié)腫大伴有明顯壓痛，表面紅腫多器官功能損傷期：

可與發(fā)熱期重疊，多數(shù)在5-10天內(nèi)，個(gè)別在2-3天內(nèi)可出現(xiàn)肝、腎、血液系統(tǒng)、腦、心、肺等器官受累。部分出現(xiàn)表情淡漠、煩躁、嗜睡、幻覺、抽搐、昏迷等，以及消化道、腦、肺出血。死亡病例多在此期，絲網(wǎng)時(shí)間一般出現(xiàn)在發(fā)病后6~12天。非死亡病例持續(xù)3-5天后進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期：體溫正常，癥狀改善，各器官、化驗(yàn)指標(biāo)逐漸正常。臨床表現(xiàn)潛伏期：7-14天，平均9天分型普通型（輕型）：年齡<60歲無(wú)基礎(chǔ)疾病無(wú)精神萎靡消化道癥狀輕無(wú)出血癥狀PLT>30×109/L，WBC>2.0×109/LCK,CKMB,LDH<2倍正常值住院時(shí)間短，預(yù)后良好具備《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》診斷中的必備條件分型普通型（輕型）：具備《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2危重型：年齡>60歲T≥39℃，持續(xù)48～72h有基礎(chǔ)疾病神經(jīng)癥狀（精神萎靡）突出PLT<30×109/L，伴有各種出血癥狀WBC<2.0×109/L，粒細(xì)胞<1.0×109/LCK,CKMB,LDH>2倍正常值具備以上3項(xiàng)或以上者，均可按重型救治，危重型住院時(shí)間長(zhǎng)（3周以上），恢復(fù)慢（3-6個(gè)月），預(yù)后差。危重型：具備以上3項(xiàng)或以上者，均可按重型救治，危重型住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：絕大多數(shù)血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞顯著減少尿常規(guī)：半數(shù)以上尿常規(guī)示尿蛋白陽(yáng)性，少數(shù)潛血陽(yáng)性大便常規(guī)：可有潛血陽(yáng)性，警惕消化道出血凝血功能：多數(shù)患者APTT延長(zhǎng)血生化：可出現(xiàn)不同程度LDH、CK、CK-MB、AST、ALT升高，尤其以AST、CK-MB升高為主。常有低鈉血癥。少數(shù)存在腎功能不全。骨髓檢查：三系增生正常，部分粒系活躍腦脊液檢查：WBC正?；蜉p度升高，糖、蛋白、氯化物正常。部分可檢測(cè)出SFTSV核酸病原學(xué)檢查免疫學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：絕大多數(shù)血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞顯著減少診斷根據(jù)流行病學(xué)病史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等工作、生活或旅游等或2周內(nèi)有蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。疑似病例：疫源地、蜱咬史（或相關(guān)高危職業(yè)）；

發(fā)熱（或近期發(fā)熱史）；

外周血血小板減少或伴白細(xì)胞減少，尿蛋白（+~+++)；

伴或不伴有頭痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒癥狀；

納差、嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀；

鼻腔、牙齦、皮下瘀斑等出血癥狀有以上癥狀者均可按疑似病例上報(bào)。診斷根據(jù)流行病學(xué)病史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等工作、生活診斷確診病例：（1）病毒核酸監(jiān)測(cè)陽(yáng)性（2）IgG抗體恢復(fù)期較急性期滴度增高4倍以上（3）標(biāo)本檢測(cè)到病毒IgM抗體（4）標(biāo)本分離到病毒診斷確診病例：（1）病毒核酸監(jiān)測(cè)陽(yáng)性（2）IgG抗體恢復(fù)期較鑒別診斷血小板減少血小板生成障礙：再生障礙性貧血、急性白血病、巨幼紅細(xì)胞貧血、骨髓纖維化晚期血小板消耗增多：ITP、TTP、SLE、惡性淋巴瘤、病毒感染、輸血后血小板減少、DIC、先天性血小板減少癥血小板分布異常：脾腫大、血液被稀釋（如輸入大量庫(kù)存血）腎綜合征出血熱鑒別診斷血小板減少腎綜合征出血熱蜱蟲叮咬附著部位：蜱長(zhǎng)附著在人體頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳踝下方處理：一旦發(fā)現(xiàn)蜱蟲已叮咬皮膚，可用酒精涂在蜱身上，使蜱頭部放松或死亡，再用箭頭鑷子取下蜱，或用煙頭、香頭輕輕燙蜱露在體外的部分，使其頭部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽傷皮膚，或?qū)㈩^部留在皮膚內(nèi)。取出后再用碘酒或酒精做局部消毒處理，并觀察身體狀況。蜱蟲叮咬附著部位：蜱長(zhǎng)附著在人體頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳治療病原學(xué)治療：利巴韋林治療有效，繼發(fā)感染者應(yīng)用敏感抗生素。為重患者早期應(yīng)用免疫球蛋白1-2g/kg，分2-3日給予。對(duì)癥支持治療：注意水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低鈉血癥高熱者：物理降溫、藥物出血癥狀及血小板明顯降低者：輸注血漿、血小板等保護(hù)臟器功能并發(fā)癥的治療：肝衰、呼衰、消化道出血、繼發(fā)細(xì)菌感染糖皮質(zhì)激素：無(wú)證據(jù)使用治療病原學(xué)治療：利巴韋林治療有效，繼發(fā)感染者應(yīng)用敏感抗生素。中醫(yī)治療本病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，初起邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，毒邪壅盛，毒損脈絡(luò)，重癥可表現(xiàn)為氣營(yíng)（血）兩燔，若熱勢(shì)鴟張，敗壞形體，可導(dǎo)致正衰邪陷，中醫(yī)藥應(yīng)早期介入，根據(jù)本病的不同階段辨證施治。（一）邪犯肺衛(wèi)臨床表現(xiàn)：患者有蜱蟲咬病史，發(fā)熱，惡寒或不惡寒，無(wú)汗或少汗，肌肉酸痛，頭痛，或咳嗽，或惡心，舌質(zhì)紅，苔薄白、薄黃或薄膩，脈浮數(shù)。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍(lán)芩口服液等。中醫(yī)治療本病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，初起邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，毒（二）毒壅肺胃臨床表現(xiàn)：壯熱不退，汗出，煩躁口渴，頭痛，面紅，惡心或嘔吐，納差，腹痛，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈洪大或脈緩。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍(lán)芩口服液等?？蛇x用喜炎平注射液、熱毒寧注射液等靜脈點(diǎn)滴。（二）毒壅肺胃（三）毒損脈絡(luò)臨床表現(xiàn)：高熱，或伴皮膚斑疹，便血，或見咯血，尿赤，小便不利，舌質(zhì)暗紅，伴瘀斑等，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中成藥：口服云南白藥，可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點(diǎn)滴。（三）毒損脈絡(luò)（四）氣營(yíng)（血）兩燔臨床表現(xiàn)：壯熱煩躁，夜寐不安，間有譫語(yǔ)，吐血、衄血、便血、尿血，或發(fā)斑，舌絳，苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。中成藥：口服安宮牛黃丸或紫雪散；可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點(diǎn)滴。（五）正衰邪陷臨床表現(xiàn)：精神萎靡，嗜睡，甚則神昏，譫妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脈細(xì)數(shù)或微等。中成藥：口服蘇合香丸，可選用參麥注射液、生脈注射液、醒腦靜注射液等靜脈點(diǎn)滴。（四）氣營(yíng)（血）兩燔（六）余邪未清，氣陰兩傷臨床表現(xiàn)；低熱，乏力，納差，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)或緩。二、外治法（一）結(jié)腸滴注給藥：惡心、嘔吐癥狀重，口服湯藥困難者，可用中藥湯劑結(jié)腸滴注；高熱持續(xù)，可用柴胡注射液、清開靈注射液等結(jié)腸滴注給藥。（二）外用：蜱蟲叮咬局部可選用梅花點(diǎn)舌丹、六神丸、玉樞丹、新癀片等，研細(xì)末醋調(diào)外用。（六）余邪未清，氣陰兩傷腎綜合征出血熱又名流行性出血熱由漢坦病毒（EHFV)引起，屬人獸共患病，鼠類為主要傳染源主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害腎綜合征出血熱又名流行性出血熱一、病原學(xué)特點(diǎn)病原體：漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，負(fù)性單鏈RNA病毒?！?0個(gè)血清型（由于抗原結(jié)構(gòu)的不同），我國(guó)主要為Ⅰ型（臨床癥狀較重）、Ⅱ型。對(duì)熱、酸、消毒劑、紫外線敏感。2323

二、流行病學(xué)宿主動(dòng)物：170種脊椎動(dòng)物，主要是嚙齒類，其他包括貓、豬、狗和家兔。傳染源：鼠為主要傳染源，我國(guó)主要以黑線姬鼠、褐家鼠。傳播途徑：呼吸道傳播（鼠類攜帶病毒的排泄物形成氣溶膠，是最重要的途徑）、消化道傳播、接觸傳播(被鼠咬傷等)、垂直傳播、蟲媒傳播。易感性：普遍易感，感染后有較強(qiáng)免疫力。24二、流行病學(xué)24

二、流行病學(xué)流行特征有地區(qū)性：歐亞大陸。我國(guó)災(zāi)情最重，分布廣泛。有季節(jié)性：姬鼠傳播者以11～1月為高峰,以5～7月為小高峰季節(jié)。家鼠傳播者3～5月為高峰。人群分布特點(diǎn)：以青壯年為主，此與接觸傳染源的機(jī)會(huì)較多有關(guān)。2525

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化病理變化：以小血管和、腎臟病變最明顯，其次是心、肝、腦等臟器。基本病變:全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死。26四、發(fā)病機(jī)制及病理變化病理變化：以小血管和、腎臟病變最明27病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血液外滲充血、水腫“三痛”“三紅”

休克低血壓發(fā)熱等DIC

出血血小板減少ARDS腎衰血容量不足27病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

1.休克的機(jī)制原發(fā)性休克（病程第3～7天發(fā)生）全身小血管廣泛受損血管通透性增加血漿外滲，有效血容量降低，血液濃縮，血液循環(huán)淤滯，DIC繼發(fā)性休克：（少尿期以后發(fā)生）繼發(fā)感染大出血水電解質(zhì)紊亂（多尿期補(bǔ)充不足）28

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

2.出血的機(jī)制發(fā)熱期皮膚出血點(diǎn)：毛細(xì)血管受損、血小板減少、血小板功能異常低血壓休克至多尿早期：血小板減少、血小板功能異常肝素類物質(zhì)增多及DIC尿毒癥等因素引起凝血機(jī)制異常29

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

2.出

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

3.腎損害機(jī)制腎血流量、腎小球?yàn)V過率下降腎小管變性壞死、阻塞(免疫損傷及蛋白管型阻塞)腎間質(zhì)水腫、出血腎臟內(nèi)分泌功能紊亂（腎素、血管緊張素2激活）30

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

3.腎損害機(jī)制30

五、臨床表現(xiàn)潛伏期：4～46天，多為2周（7～14天）；三類主癥：發(fā)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害；五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期；3131

五、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱期⑴發(fā)熱：特點(diǎn)：多急性起??；持續(xù)3～7天;稽留熱和馳張熱多見;體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。

重癥熱退后癥狀加重，為本病特征。⑵全身中毒癥狀：三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)胃腸中毒癥狀（惡心，嘔吐及腹瀉等）精神、神經(jīng)癥狀(嗜睡、煩躁及抽搐等)。323233

顏面充血水腫33顏面充血水腫

顏面充血34

球結(jié)膜充血水腫35

球結(jié)膜充血水腫3536皮膚粘膜出血36皮膚粘膜出血37皮膚粘膜出血37皮膚粘膜出血

注射部位瘀斑38

注射部位瘀斑38

五、臨床表現(xiàn)2.低血壓休克期病程第4～6days,多在發(fā)熱末期或熱退時(shí)出現(xiàn),可無(wú)(輕型)心率增快-預(yù)示休克的發(fā)生持續(xù)數(shù)小時(shí)

至6天(1～3天)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療有關(guān)表現(xiàn)：短暫低血壓或明顯低血容量性休克

3939

五、臨床表現(xiàn)3.少尿期多于5～8d，持續(xù)2～5d；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為:少尿(24h尿量＜400ml),無(wú)尿(24h尿量＜50ml)尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重；高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥4040五、臨床表現(xiàn)3.少尿期多于5～8d，持續(xù)2～5d；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為:少尿(24h尿量＜400ml),無(wú)尿(24h尿量＜50ml)尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重；高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥414142

尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重42尿膜狀物提示腎損

五、臨床表現(xiàn)4.多尿期多在病程第9～14d，持續(xù)1d～數(shù)月。根據(jù)尿量(2L/d)及氮質(zhì)血癥可分為:移行期(0.4～2L/d)、多尿期早期(>2L/d)、多尿后期(>3L/d)可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、繼發(fā)性感染和繼發(fā)性休克。5.恢復(fù)期（1～3月）24h尿量恢復(fù)至2L/d以下,癥狀基本消失，腎功能逐漸恢復(fù)。4343

五、臨床表現(xiàn)臨床分型依據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害程度的不同,可分為:

輕型、中型、重型、危重型、非典型4444

五、臨床表現(xiàn)臨床分型臨床類型體溫

中毒癥狀

血壓

出血情況

腎損害情況輕型

<39℃輕

正常

輕

尿蛋白+/++,無(wú)少尿中型

39～40℃較重

<90明顯

尿蛋白+++,少尿重型

>40℃嚴(yán)重

明顯休克

較重

少尿5天內(nèi)無(wú)尿2天內(nèi)危重型重型基礎(chǔ)上合并以下６項(xiàng)病變情況之一者：

Ⅰ難治性休克

Ⅱ出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血

Ⅲ少尿超過５天，無(wú)尿超過２天，ＢＵＮ>42.84mmol/L

Ⅳ心力衰竭、肺水腫

Ⅴ中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥：腦水腫、腦出血

Ⅵ繼發(fā)嚴(yán)重感染

非典型體溫<38℃,皮膚黏膜散在性出血點(diǎn),尿蛋白+/-,實(shí)驗(yàn)室檢查(血特異性抗體)等確診

45臨45臨

五、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:腦膜炎,腦炎,腦水腫肺水腫ARDS:國(guó)外有以此為主要臨床表現(xiàn)的出血熱心源性肺水腫（病死率高達(dá)60%以上）自發(fā)性腎破裂繼發(fā)感染其他：肝臟損害、心臟損害等。4646

六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC↑早期N↑，淋巴細(xì)胞↑，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞＞7%，Hb、RBC↑,PLT↓。2.尿常規(guī)：蛋白尿（出現(xiàn)早，病程第2日出現(xiàn)，第4～6日明顯）、管型、細(xì)胞、膜狀物、巨大融合細(xì)胞。3.生化檢查：BUN↑,CR↑,K+,Na+,CO2CP4.凝血功能檢查：PT↑,FDP↑,PTA↓4747

六、實(shí)驗(yàn)室檢查5.免疫學(xué)檢查：出血熱抗體:IgM1:20陽(yáng)性，早至病程第二天出現(xiàn)，陽(yáng)性率90%以上，具早期診斷價(jià)值。IgG1:40陽(yáng)性，2～3周達(dá)高峰，雙份血清（1周后）抗體滴度4倍增高有確診價(jià)值。4848

八、治療治療原則：以綜合治療為主，抓各期的主要矛盾，進(jìn)行預(yù)見性治療。三早一就（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療）防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）4949八、治療㈠發(fā)熱期1.抗病毒治療：利巴韋林(ribavirin)，1g/d,持續(xù)3～5天，發(fā)病4天內(nèi)應(yīng)用。2.保護(hù)小血管、減輕外滲:路丁、維生素C。3.改善中毒癥狀：重者可予地塞米松。4.預(yù)防DIC：肝素、低右、丹參等。5.液體療法：適當(dāng)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克。5050八、治療㈡低血壓休克期1.積極補(bǔ)充血容量：

早期、快速、適量晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主。膠體:低右、甘露醇、血漿白蛋白。2.糾正酸中毒：5%NaHCO3；3.改善微循環(huán):血管活性藥物及皮質(zhì)激素。4.強(qiáng)心：西地蘭0.2～0.4mgiv。5151八、治療㈢少尿期1.

穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：嚴(yán)格控制入量，維持水電、酸堿平衡，減少蛋白分解。2.

促進(jìn)利尿：甘露醇，速尿。3.導(dǎo)瀉及放血療法：后者已少用.4.

透析療法：指征:少尿4天以上或無(wú)尿1天;K+>6mmol/L;BUN/日增加>7.14mol/L;BUN>28.56mmol/L;出現(xiàn)高血容量，肺水腫，腦水腫伴極度煩躁不安等。5.并發(fā)癥治療：消化道出血，腦水腫，心衰，肺水腫，ARDS，DIC。5252八、治療㈣多尿期

維持水電、酸堿平衡防治繼發(fā)性感染及繼發(fā)性休克㈤恢復(fù)期

補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，休息，定期復(fù)查。

53八、治療53發(fā)熱板血小板減少綜合征山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）2017.11.14發(fā)熱板血小板減少綜合征山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）概要發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SeverefeverwithThrombocytopeniaSyndrome，SFTS)是2006年以來(lái)我國(guó)中東部農(nóng)村地區(qū)新出現(xiàn)的一種出血熱疾病。病毒：新型布尼亞病毒主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、血小板減少及白細(xì)胞減少、胃腸及肝腎功能異常、意識(shí)障礙，重者可因休克、呼吸衰竭、DIC及MODS死亡概要發(fā)熱伴血小板減少綜合征病原學(xué)2011年3月16日中國(guó)CDC于TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE發(fā)表關(guān)于SFTSV的論文，證實(shí)發(fā)現(xiàn)新型布尼亞病毒病原體：布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus）病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。病原學(xué)2011年3月16日中國(guó)CDC于TheNEWENG流行病學(xué)2011-2014年，我國(guó)23個(gè)省報(bào)告SFTS共5352例，確診2750例，主要集中在河南（41.2%）、山東（27.67%）、湖北（11.16%）、安徽（6.51%）、浙江（6.11%）等。2013-2015年，山東省共報(bào)告1277例（死亡131例，死亡率10.25%），其中實(shí)驗(yàn)室診斷870例（死亡96例，死亡率11.03%）。2013年以來(lái)，山東省SFTS報(bào)告例數(shù)、發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。流行病學(xué)2011-2014年，我國(guó)23個(gè)省報(bào)告SFTS共53山東SFTS分布情況山東SFTS分布情況時(shí)間分布SFTS發(fā)病呈較明顯的季節(jié)性性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義發(fā)病年齡以40~79歲居多。職業(yè)分布：以農(nóng)民為主（84.10%）時(shí)間分布SFTS發(fā)病呈較明顯的季節(jié)性流行過程傳播媒介：蜱、牛虻、螨等介質(zhì)動(dòng)物宿主動(dòng)物：在山東省的一項(xiàng)大樣本研究顯示，3576份家養(yǎng)動(dòng)物血液SFTSV抗體總陽(yáng)性率為40.24%，其中羊、牛、雞、犬、豬的陽(yáng)性率分別為62.78%、52.97%、45.56%、8.73%、1.45%。傳播途徑：媒介傳播，蜱蟲叮咬接觸傳播，據(jù)報(bào)道，患者呼吸道分泌物、血液及被污染的衣物可能是造成人傳人的重要原因室內(nèi)氣溶膠傳播不能排除其他傳播途徑有待進(jìn)一步研究人群易感性：普遍易感在丘陵、山區(qū)、森林等地區(qū)從事生產(chǎn)、生活的居民、勞動(dòng)者及赴該類地區(qū)旅游、戶外活動(dòng)者感染風(fēng)險(xiǎn)較高。多數(shù)患者發(fā)病前有蜱叮咬史和野外活動(dòng)史。流行過程傳播媒介：蜱、牛虻、螨等介質(zhì)動(dòng)物臨床表現(xiàn)潛伏期：7-14天，平均9天發(fā)熱期：熱程長(zhǎng)，持續(xù)6-16天，平均10天左右。發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程可長(zhǎng)達(dá)10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。體格檢查：表情淡漠、相對(duì)緩脈，常有腹股溝、腋下、頸部等處孤立或2-3個(gè)淋巴結(jié)腫大伴有明顯壓痛，表面紅腫多器官功能損傷期：

可與發(fā)熱期重疊，多數(shù)在5-10天內(nèi)，個(gè)別在2-3天內(nèi)可出現(xiàn)肝、腎、血液系統(tǒng)、腦、心、肺等器官受累。部分出現(xiàn)表情淡漠、煩躁、嗜睡、幻覺、抽搐、昏迷等，以及消化道、腦、肺出血。死亡病例多在此期，絲網(wǎng)時(shí)間一般出現(xiàn)在發(fā)病后6~12天。非死亡病例持續(xù)3-5天后進(jìn)入恢復(fù)期。恢復(fù)期：體溫正常，癥狀改善，各器官、化驗(yàn)指標(biāo)逐漸正常。臨床表現(xiàn)潛伏期：7-14天，平均9天分型普通型（輕型）：年齡<60歲無(wú)基礎(chǔ)疾病無(wú)精神萎靡消化道癥狀輕無(wú)出血癥狀PLT>30×109/L，WBC>2.0×109/LCK,CKMB,LDH<2倍正常值住院時(shí)間短，預(yù)后良好具備《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》診斷中的必備條件分型普通型（輕型）：具備《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2危重型：年齡>60歲T≥39℃，持續(xù)48～72h有基礎(chǔ)疾病神經(jīng)癥狀（精神萎靡）突出PLT<30×109/L，伴有各種出血癥狀WBC<2.0×109/L，粒細(xì)胞<1.0×109/LCK,CKMB,LDH>2倍正常值具備以上3項(xiàng)或以上者，均可按重型救治，危重型住院時(shí)間長(zhǎng)（3周以上），恢復(fù)慢（3-6個(gè)月），預(yù)后差。危重型：具備以上3項(xiàng)或以上者，均可按重型救治，危重型住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：絕大多數(shù)血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞顯著減少尿常規(guī)：半數(shù)以上尿常規(guī)示尿蛋白陽(yáng)性，少數(shù)潛血陽(yáng)性大便常規(guī)：可有潛血陽(yáng)性，警惕消化道出血凝血功能：多數(shù)患者APTT延長(zhǎng)血生化：可出現(xiàn)不同程度LDH、CK、CK-MB、AST、ALT升高，尤其以AST、CK-MB升高為主。常有低鈉血癥。少數(shù)存在腎功能不全。骨髓檢查：三系增生正常，部分粒系活躍腦脊液檢查：WBC正?；蜉p度升高，糖、蛋白、氯化物正常。部分可檢測(cè)出SFTSV核酸病原學(xué)檢查免疫學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：絕大多數(shù)血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞顯著減少診斷根據(jù)流行病學(xué)病史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等工作、生活或旅游等或2周內(nèi)有蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。疑似病例：疫源地、蜱咬史（或相關(guān)高危職業(yè)）；

發(fā)熱（或近期發(fā)熱史）；

外周血血小板減少或伴白細(xì)胞減少，尿蛋白（+~+++)；

伴或不伴有頭痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒癥狀；

納差、嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀；

鼻腔、牙齦、皮下瘀斑等出血癥狀有以上癥狀者均可按疑似病例上報(bào)。診斷根據(jù)流行病學(xué)病史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等工作、生活診斷確診病例：（1）病毒核酸監(jiān)測(cè)陽(yáng)性（2）IgG抗體恢復(fù)期較急性期滴度增高4倍以上（3）標(biāo)本檢測(cè)到病毒IgM抗體（4）標(biāo)本分離到病毒診斷確診病例：（1）病毒核酸監(jiān)測(cè)陽(yáng)性（2）IgG抗體恢復(fù)期較鑒別診斷血小板減少血小板生成障礙：再生障礙性貧血、急性白血病、巨幼紅細(xì)胞貧血、骨髓纖維化晚期血小板消耗增多：ITP、TTP、SLE、惡性淋巴瘤、病毒感染、輸血后血小板減少、DIC、先天性血小板減少癥血小板分布異常：脾腫大、血液被稀釋（如輸入大量庫(kù)存血）腎綜合征出血熱鑒別診斷血小板減少腎綜合征出血熱蜱蟲叮咬附著部位：蜱長(zhǎng)附著在人體頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳踝下方處理：一旦發(fā)現(xiàn)蜱蟲已叮咬皮膚，可用酒精涂在蜱身上，使蜱頭部放松或死亡，再用箭頭鑷子取下蜱，或用煙頭、香頭輕輕燙蜱露在體外的部分，使其頭部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽傷皮膚，或?qū)㈩^部留在皮膚內(nèi)。取出后再用碘酒或酒精做局部消毒處理，并觀察身體狀況。蜱蟲叮咬附著部位：蜱長(zhǎng)附著在人體頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳治療病原學(xué)治療：利巴韋林治療有效，繼發(fā)感染者應(yīng)用敏感抗生素。為重患者早期應(yīng)用免疫球蛋白1-2g/kg，分2-3日給予。對(duì)癥支持治療：注意水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低鈉血癥高熱者：物理降溫、藥物出血癥狀及血小板明顯降低者：輸注血漿、血小板等保護(hù)臟器功能并發(fā)癥的治療：肝衰、呼衰、消化道出血、繼發(fā)細(xì)菌感染糖皮質(zhì)激素：無(wú)證據(jù)使用治療病原學(xué)治療：利巴韋林治療有效，繼發(fā)感染者應(yīng)用敏感抗生素。中醫(yī)治療本病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，初起邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，毒邪壅盛，毒損脈絡(luò)，重癥可表現(xiàn)為氣營(yíng)（血）兩燔，若熱勢(shì)鴟張，敗壞形體，可導(dǎo)致正衰邪陷，中醫(yī)藥應(yīng)早期介入，根據(jù)本病的不同階段辨證施治。（一）邪犯肺衛(wèi)臨床表現(xiàn)：患者有蜱蟲咬病史，發(fā)熱，惡寒或不惡寒，無(wú)汗或少汗，肌肉酸痛，頭痛，或咳嗽，或惡心，舌質(zhì)紅，苔薄白、薄黃或薄膩，脈浮數(shù)。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍(lán)芩口服液等。中醫(yī)治療本病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，初起邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，毒（二）毒壅肺胃臨床表現(xiàn)：壯熱不退，汗出，煩躁口渴，頭痛，面紅，惡心或嘔吐，納差，腹痛，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈洪大或脈緩。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍(lán)芩口服液等。可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液等靜脈點(diǎn)滴。（二）毒壅肺胃（三）毒損脈絡(luò)臨床表現(xiàn)：高熱，或伴皮膚斑疹，便血，或見咯血，尿赤，小便不利，舌質(zhì)暗紅，伴瘀斑等，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中成藥：口服云南白藥，可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點(diǎn)滴。（三）毒損脈絡(luò)（四）氣營(yíng)（血）兩燔臨床表現(xiàn)：壯熱煩躁，夜寐不安，間有譫語(yǔ)，吐血、衄血、便血、尿血，或發(fā)斑，舌絳，苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。中成藥：口服安宮牛黃丸或紫雪散；可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點(diǎn)滴。（五）正衰邪陷臨床表現(xiàn)：精神萎靡，嗜睡，甚則神昏，譫妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脈細(xì)數(shù)或微等。中成藥：口服蘇合香丸，可選用參麥注射液、生脈注射液、醒腦靜注射液等靜脈點(diǎn)滴。（四）氣營(yíng)（血）兩燔（六）余邪未清，氣陰兩傷臨床表現(xiàn)；低熱，乏力，納差，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)或緩。二、外治法（一）結(jié)腸滴注給藥：惡心、嘔吐癥狀重，口服湯藥困難者，可用中藥湯劑結(jié)腸滴注；高熱持續(xù)，可用柴胡注射液、清開靈注射液等結(jié)腸滴注給藥。（二）外用：蜱蟲叮咬局部可選用梅花點(diǎn)舌丹、六神丸、玉樞丹、新癀片等，研細(xì)末醋調(diào)外用。（六）余邪未清，氣陰兩傷腎綜合征出血熱又名流行性出血熱由漢坦病毒（EHFV)引起，屬人獸共患病，鼠類為主要傳染源主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害腎綜合征出血熱又名流行性出血熱一、病原學(xué)特點(diǎn)病原體：漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，負(fù)性單鏈RNA病毒。≥20個(gè)血清型（由于抗原結(jié)構(gòu)的不同），我國(guó)主要為Ⅰ型（臨床癥狀較重）、Ⅱ型。對(duì)熱、酸、消毒劑、紫外線敏感。7623

二、流行病學(xué)宿主動(dòng)物：170種脊椎動(dòng)物，主要是嚙齒類，其他包括貓、豬、狗和家兔。傳染源：鼠為主要傳染源，我國(guó)主要以黑線姬鼠、褐家鼠。傳播途徑：呼吸道傳播（鼠類攜帶病毒的排泄物形成氣溶膠，是最重要的途徑）、消化道傳播、接觸傳播(被鼠咬傷等)、垂直傳播、蟲媒傳播。易感性：普遍易感，感染后有較強(qiáng)免疫力。77二、流行病學(xué)24

二、流行病學(xué)流行特征有地區(qū)性：歐亞大陸。我國(guó)災(zāi)情最重，分布廣泛。有季節(jié)性：姬鼠傳播者以11～1月為高峰,以5～7月為小高峰季節(jié)。家鼠傳播者3～5月為高峰。人群分布特點(diǎn)：以青壯年為主，此與接觸傳染源的機(jī)會(huì)較多有關(guān)。7825

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化病理變化：以小血管和、腎臟病變最明顯，其次是心、肝、腦等臟器?；静∽?全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死。79四、發(fā)病機(jī)制及病理變化病理變化：以小血管和、腎臟病變最明80病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血液外滲充血、水腫“三痛”“三紅”

休克低血壓發(fā)熱等DIC

出血血小板減少ARDS腎衰血容量不足27病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

1.休克的機(jī)制原發(fā)性休克（病程第3～7天發(fā)生）全身小血管廣泛受損血管通透性增加血漿外滲，有效血容量降低，血液濃縮，血液循環(huán)淤滯，DIC繼發(fā)性休克：（少尿期以后發(fā)生）繼發(fā)感染大出血水電解質(zhì)紊亂（多尿期補(bǔ)充不足）81

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

2.出血的機(jī)制發(fā)熱期皮膚出血點(diǎn)：毛細(xì)血管受損、血小板減少、血小板功能異常低血壓休克至多尿早期：血小板減少、血小板功能異常肝素類物質(zhì)增多及DIC尿毒癥等因素引起凝血機(jī)制異常82

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

2.出

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

3.腎損害機(jī)制腎血流量、腎小球?yàn)V過率下降腎小管變性壞死、阻塞(免疫損傷及蛋白管型阻塞)腎間質(zhì)水腫、出血腎臟內(nèi)分泌功能紊亂（腎素、血管緊張素2激活）83

四、發(fā)病機(jī)制及病理變化

3.腎損害機(jī)制30

五、臨床表現(xiàn)潛伏期：4～46天，多為2周（7～14天）；三類主癥：發(fā)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害；五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期；8431

五、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱期⑴發(fā)熱：特點(diǎn)：多急性起?。怀掷m(xù)3～7天;稽留熱和馳張熱多見;體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。

重癥熱退后癥狀加重，為本病特征。⑵全身中毒癥狀：三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)胃腸中毒癥狀（惡心，嘔吐及腹瀉等）精神、神經(jīng)癥狀(嗜睡、煩躁及抽搐等)。853286

顏面充血水腫33顏面充血水腫

顏面充血87

球結(jié)膜充血水腫88

球結(jié)膜充血水腫3589皮膚粘膜出血36皮膚粘膜出血90皮膚粘膜出血37皮膚粘膜出血

注射部位瘀斑91

注射部位瘀斑38

五、臨床表現(xiàn)2.低血壓休克期病程第4～6days,多在發(fā)熱末期或熱退時(shí)出現(xiàn),可無(wú)(輕型)心率增快-預(yù)示休克的發(fā)生持續(xù)數(shù)小時(shí)

至6天(1～3天)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療有關(guān)表現(xiàn)：短暫低血壓或明顯低血容量性休克

9239

五、臨床表現(xiàn)3.少尿期多于5～8d，持續(xù)2～5d；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為:少尿(24h尿量＜400ml),無(wú)尿(24h尿量＜50ml)尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重；高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥9340五、臨床表現(xiàn)3.少尿期多于5～8d，持續(xù)2～5d；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為:少尿(24h尿量＜400ml),無(wú)尿(24h尿量＜50ml)尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重；高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥944195

尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重42尿膜狀物提示腎損

五、臨床表現(xiàn)4.多尿期多在病程第9～14d，持續(xù)1d～數(shù)月。根據(jù)尿量(2L/d)及氮質(zhì)血癥可分為:移行期(0.4～2L/d)、多尿期早期(>2L/d)、多尿后期(>3L/d)可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、繼發(fā)性感染和繼發(fā)性休克。5.恢復(fù)期（1～3月）24h尿量恢復(fù)至2L/d以下,癥狀基本消失，腎功能逐漸恢復(fù)。9643

五、臨床表現(xiàn)臨床分型依據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害程度的不同,可分為:

輕型、中型、重型、危重型、非典型9744

五、臨床表現(xiàn)臨床分型臨床類型體溫

中毒癥狀

血壓

出血情況

腎損害情況輕型

<39℃