診斷學規(guī)范脊柱及四肢檢查教案

診療學規(guī)范脊柱及四肢檢查教學設計診療學規(guī)范脊柱及四肢檢查教學設計PAGE22診療學規(guī)范脊柱及四肢檢查教學設計西藏民族大學教學設計2015～2016學年第一學期課程名稱診療學院（部）醫(yī)學院教研室(實驗室)臨床教研室講課班級2013級五年制班主講教師白骕職稱副主任醫(yī)師使用教材《診療學》第8版二○一五年八月課程體格檢查總計：5學時名稱課程專業(yè)必修課學分講課：4學時種類實驗：1學時任課白骕職稱副主任醫(yī)師上機：0學時教師講課專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班對象授課設計目的、要求（分掌握、熟悉、認識三個層次）：掌握診療學的看法、學習內容。認識診療學在臨床醫(yī)學中的地位、作用及診療學的發(fā)展歷史。熟悉診療學學習的要求方法。授課設計要點及難點：診療學的看法、內容和學習方法。方法及授課基本內容手段脊柱與四肢檢查多媒體講解脊柱(Spine)：脊柱由7個頸椎、12個胸椎、5個腰椎、5個骶椎和4個尾椎組成。是支撐體重，保持軀體各種姿勢的重要支柱。并作為軀體活動的樞紐。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現為局部難過、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應注意其波折度、有無畸形、活動度可否受限、有無壓痛及叩擊痛。一、脊柱波折度(一)生理波折度：直馬上從側面觀察有四個生理波折，似“S”生理波折：頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎明顯向后凸。背后觀察：無側彎。方法：患者站立位或坐位，檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突尖以合適的壓力從上往下劃壓，劃壓后皮膚出現一條紅色充血痕，以此痕為標準，觀察脊柱有無側彎。正常人無側彎。(二)病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過分后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)。脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。

舉例講解音像講解脊柱后凸常有原因（1）佝僂病：多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后波折，仰臥位時波折可消失。（2）脊柱結核：多在青少年發(fā)病，病變常在胸椎下段及腰段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后凸出，形成特點性的成角畸形。常伴有全身其他臟器的結核病變如肺結核、腸結核、淋奉迎核。3）強直性脊柱炎（AS）(ankylosingspondylitis)常有于成年人，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能夠挺直。100%伴有骶髂關節(jié)炎。4）脊柱退行性變或骨質松懈:常有于老年人,椎間盤退行性萎縮，骨質退行性變，累及頸椎、胸椎及腰椎。頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現。胸椎：椎體被壓縮造成胸椎顯而后凸形成駝背。腰椎：椎間盤性，以致髓性、椎體性難過或神經根壓迫癥狀。5）其他：如外傷致脊椎壓縮性骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。(二)病理性變形：1.脊柱前凸：脊柱過分向前凸出性波折，稱為脊柱前凸

(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，患者腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于后期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，第5腰椎向前滑脫、水平骶骨、髖關節(jié)結核及先天性髖關節(jié)后脫位等。2.脊柱側凸：脊柱走開后正中線向左或右偏移稱為脊柱側凸(Scoliosis)。側凸嚴重時可出現肩部及骨盆畸形。按部位分：胸段側凸腰段側凸胸、腰段結合側凸按性狀分：姿勢性側凸：Posturescoliosis器質性側凸：organicscdiosis1.姿勢性側凸(Posturescoliosis)：無脊柱結構的異常。早期脊柱的波折度多不固定，改變體位可使側凸得以糾正。如平臥位或向前彎腰時脊柱側凸可消失。原因：兒童發(fā)育期坐立姿勢不良。代償性側凸一側下肢明顯短于另一側。坐骨神經性側凸，多因椎間盤突出癥。脊髓灰質炎后遺癥。器質性側凸(organicscoliosis)。特點：改變體位不能夠使側凸獲得糾正。病因：先天性脊柱發(fā)育不全佝僂病、肌肉麻痹營養(yǎng)不良慢性胸膜肥厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。二、脊柱活動度(一)正?；顒佣龋赫Ｈ思怪斜厝换顒佣?，但各部位的活動范圍明顯不同樣，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。前屈后伸左右側彎旋轉度（一側）頸椎35-45°35-45°各45°60-80°胸椎30°20°各20°35°腰椎75-90°30°各20-35°30°全脊柱128°125°°115°檢查方法:檢查脊柱的活動度時，應讓患者做前屈、后伸、側彎、旋轉等動作,以觀察脊柱的活動情況及有無變形。如已有脊柱外傷可疑骨折或關節(jié)脫位時應防備脊柱活動，以免損害脊髓。（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常有于：頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶受損。頸椎、腰椎骨質增生。頸椎、腰椎骨質破壞（結核或腫瘤浸潤）。頸椎、腰椎外傷，骨折、或關節(jié)脫位。腰椎間盤突出。三、脊柱壓痛與叩擊痛（一）壓痛（tenderness）檢查方法：囑患者取端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志，計數病變椎體的地址。脊柱壓痛(+):提示脊椎結核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損。(二)叩擊痛（Tapspain）：檢查方法：1)直接叩擊法：用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用檢查于胸椎和腰椎；2)間接叩擊法：囑患者取坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，認識患者脊柱各部位有無難過。叩擊痛(+):見于脊柱結核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多示病變所在。四、脊柱檢查的幾種特別實驗?（一）頸椎特別實驗：?壓頭實驗：（見于頸椎病及頸椎間盤突出癥）?2.前屈旋頸實驗（Fenz征）：（見于頸椎小關節(jié)的退行改變）?3.頸靜脈加壓實驗：（壓頸實驗Naffziger實驗）（見于根性頸椎?。?4.旋頸實驗：（提示椎動脈型頸椎?。?（二）、腰骶椎的特別實驗?1.搖擺實驗：患者平臥，屈膝、髖雙手抱于膝前，檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部難過為陽性。常有于腰骶部病變。?2.拾物實驗：將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝挺直，腰部自然波折，俯身將物拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手湊近物品，此即為陽性。常有于腰椎病變如腰椎間盤脫出，腰肌外傷及炎癥。3.直腿抬高實驗（Lasegue征）：患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側，分別做兩側直腿抬高動作，腰與大腿正常可達80-90°，若抬高不足70°，且伴有下肢后側的放射性難過，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥，單純性坐骨神經痛。4.屈頸實驗（Linder征）：見于腰椎間盤突出.5.股神經牽拉實驗：見于高位腰椎間盤突出癥：腰2-3或腰3-4.四肢與關節(jié)檢查四肢(fourLimbs)及關節(jié)(articulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互當合，觀察四肢及其關節(jié)的形態(tài)，肢體地址、活動度或運動情況等。一、上肢?（一）長度（length）1.全上肢長度測量是從肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離。2.上臂長度測量是從肩峰至尺骨鷹嘴的距離。3.前臂長度測量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。（二）肩關節(jié)（Shoulderjoint）?1.外形：方肩：肩關節(jié)脫位或三角肌萎縮聳肩：先天性肩胛高聳癥及脊柱側彎肩章狀肩：外傷性肩鎖關節(jié)脫位?2.運動：正常外展90°內收45°前屈90°后伸35°旋轉45°凍結肩、搭肩實驗（Dugas征）?3.壓痛點：（三）肘關節(jié)（elbow）1.形態(tài)：正常攜物角約5-15°肘外翻攜物角＞15°肘內翻攜物角＜0°Huter線：肘關節(jié)伸時肱骨內外上髁及尺骨鷹嘴形成的連線。Huter三角：肘關節(jié)屈肘時肱骨內外上髁及尺骨鷹嘴形成的三角。2.形態(tài)運動：肘關節(jié)正常時屈135--150°伸10°旋前（手背向上轉動）80—90°旋后（手背向下轉動）80—90°3.觸診：肘關節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動脈搏動，橈骨小頭有無壓痛，滑車淋奉迎可否腫大。（三）腕關節(jié)及手（Wristandhand）1.外形：手的功能地址：腕背伸30°并稍偏尺側，拇指于外展時掌屈曲位其他各指屈曲，呈握茶杯姿勢。手的自然休息姿勢：呈半握拳狀腕關節(jié)稍背伸約20°向尺側傾斜約10°，拇指尖靠達示指關節(jié)的橈側，其他四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結節(jié)處。2.局部腫脹與隆起：腕關節(jié)因外傷、關節(jié)炎、關節(jié)結核而腫脹。腱鞘囊腫：腕關節(jié)背側或旁側局部隆起；腕肌腱腱鞘炎或軟組織損害：腕背側腫脹；下尺橈關節(jié)半脫位：尺骨小頭向腕背側隆起；手指關節(jié)梭形腫脹：類風濕關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎；單個指關節(jié)梭形腫脹：指骨結核或內生軟骨瘤；指間關節(jié)側方腫脹：手指側副韌帶損害。3.畸形：腕部手掌的神經、血管、肌腱及骨骼的損害或先天性因素及外傷均可引起畸形，常有的有：1）腕垂癥：橈神經損害。2）猿掌：正中神經損害；3）爪形手：手指呈鳥爪樣，見于尺神經損害，進行性肌萎縮，脊髓空洞癥和麻風等；4）餐叉樣畸形：見于colles骨折。?杵狀指(趾)acropachy:手指或足趾尾端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到尾端拱形隆起，呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點為指(趾)端反面的皮膚與指(趾)甲所組成的基底角等于或大于180°發(fā)活力制：與肢體尾端慢性缺氯、代謝阻擋及中毒性損害有關。缺氧時尾端肢體毛細血管增生擴大，因血流豐富軟組織增生，尾端膨大。與杵狀指（趾）有關的疾?。?、呼吸系統(tǒng)疾病:慢性肺膿腫、支氣管擴大、支氣管肺癌、膿胸。2、心血管系統(tǒng)疾病:發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內膜炎。3、消化系統(tǒng)疾病:吸取不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動脈瘤可引起同側的單側杵狀指。匙狀甲(koilongchia)又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。發(fā)活力制：常為組織缺鐵或某些氨基酸凌亂所致的營養(yǎng)阻擋。常有于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風濕熱。運動：腕關節(jié)及指關節(jié)運動范圍二、下肢（legs）下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。檢查時兩側比較，外形、長度可否一致、對稱，有無靜脈曲張和腫脹。皮膚有無出血點、潰瘍及色素沉著。最后作各關節(jié)的檢查。（一）髖關節(jié)1、步態(tài)1）跛行：①難過性跛行：髖關節(jié)結核，暫時性滑膜炎，股骨頭無菌性壞死等；②短肢跛行：小兒麻痹后遺癥。2）鴨步：先天性兩側髖關節(jié)脫位，髖內翻，小兒麻痹癥。3）呆步：髖關節(jié)強直，化膿性髖關節(jié)炎。2、畸形：見于髖關節(jié)脫位、股骨干及股骨頭骨折錯位。（1）內收畸形：（2）外展畸形：（3）旋轉畸形：3、腫脹及皮膚皺褶4、腫塊、竇道及瘢痕5、壓痛6、活動度（二）膝關節(jié)1、膝外翻（genuavarum）：直馬上雙腿并攏，二股骨內髁及二脛骨內踝可同時接觸。若是兩踝距離增寬，小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱為“X形腿”，見于佝僂病。2、膝內翻（genuavalgum）：直馬上，患者雙股骨內髁間距增大，小腿向內偏斜，膝關節(jié)向內形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱為“O形腿”，見于小兒佝僂病。膝反張：膝關節(jié)過分后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見于小兒麻痹后遺癥、膝關節(jié)結核。4.腫脹：1）膝關節(jié)積液：關節(jié)均勻性脹大，雙膝眼消失并突出；2）髕上囊內積液：髕骨明顯隆起，3）髕前滑囊炎：髕骨前面明顯隆起，4）膝關節(jié)結核。膝關節(jié)呈梭形膨大；5）半月板囊腫：關節(jié)縫隙周邊有突出物；5.肌萎縮：股四頭肌及內側肌萎縮。壓痛：1）膝關節(jié)炎：雙膝眼處壓痛；2）髕骨軟骨炎：髕骨兩側有壓痛，3）半月板損害：膝關節(jié)縫隙有壓痛，4）側副韌帶損害。韌帶上下兩端的附著處有壓痛；5）脛骨結節(jié)骨垢炎：髕骨韌帶在脛骨的止點處壓痛；7.腫塊：應注意大小、硬度、活動度，有無壓痛及顛簸感。8.摩擦感：見于炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。9.活動度：膝關節(jié)屈曲可達120-150°，伸5-10°，內旋10°外旋20°膝關節(jié)幾種特別實驗浮髕實驗：患者取平臥位，下肢挺直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患者髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關節(jié)液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時髕骨與關節(jié)面有碰觸感，松手時髕骨浮起，即為浮髕實驗陽性。提示有中等量以上關節(jié)積液（50ml）側方加壓實驗：患者取仰臥位，膝關節(jié)挺直，醫(yī)師一手握住踝關節(jié)向外側推抬，另一手置于膝關節(jié)外上方向內側推壓，使內側副韌帶緊張度增加，如膝關節(jié)內側難過為陽性，提示內側副韌帶損害，如向相反方向加壓，外側膝關節(jié)難過，提示外側副韌帶損害。（三）踝關節(jié)與足腫脹：1）均勻性腫脹：見于踝關節(jié)扭傷、結核、化膿性關節(jié)炎及類風濕關節(jié)炎；2）限制性腫脹：腱鞘炎、腱鞘囊腫，跟腱周圍炎，跖骨頭無菌性壞死或骨折，缺血性壞死等2.限制性隆起：外傷、骨質增生或先天性異常。脛腓關節(jié)分別，內外踝骨折畸形：足部常有的畸形1）扁平足（flatfoot）：足縱弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，橫弓塌陷，前足增寬，足底前部形成胼骶；2）弓形足（clawfoot）：足縱弓高起，橫弓下陷，足背隆起，足趾分開。3）馬蹄足：踝關節(jié)跖屈，前半足著地，常因跟腱攣縮或腓總神經麻痹引起。4）跟足畸形：小腿三頭肌麻痹，足不能夠跖屈，伸肌牽拉使踝關節(jié)背伸，形成足跟畸形，行走和站馬上足跟著地。5）足內翻：跟骨內旋，前足內收，足縱弓高度增加，站馬上足不能夠踏平，外側著地。常有于小兒麻痹后遺癥。6）足外翻：跟骨外旋，前足外展，足縱弓塌陷，舟骨突出，扁平狀，跟腱延長線落在跟骨內側，常有于脛前脛后肌麻痹。4.壓痛：內外踝骨折、跟骨骨折、韌帶損害等1）跟腱腱鞘炎：跟腱壓痛，2）疲倦骨折：第二、三跖骨干壓痛；3）跖骨頭無菌性壞死：第二、三跖骨頭處壓痛；4）跟骨骨棘或跖筋膜炎：足跟內側有壓痛；5.其他：應注意跟腱張力趾筋膜有無痙攣，足背動脈搏動有無減弱。6.活動度：踝關節(jié)與足的活動范圍：1）踝關節(jié)：背伸20-30°，跖屈40-50°，跟距關節(jié)：內外翻各30°2）跗骨間關節(jié)：內收25°外展25°跖趾關節(jié)：跖屈30-40°背伸45°下肢靜脈曲張：常有于小腿，主若是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、波折、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍長久不愈。常有于：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。水腫(edema)：全身性水腫時兩側下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎淋巴液回流受阻：絲蟲病(非凹陷性水腫)也許象皮腫作業(yè)、談論題、思慮題：（1）什么是臨床診療學？（2）診療學的內容有哪些？（3）如何學習臨床診療學？課后小結：1、小結要點：（1）診療學的內容；（2）診療學的方法及要求。2、下次課程預習范圍：問診及病例書寫。課程發(fā)熱總計：2學時名稱課程專業(yè)必修課學分講課：2學時種類實驗：0學時任課鄭建文職稱副主任醫(yī)師上機：0學時教師講課專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班對象授課設計目1.發(fā)熱的定義,熱型及特點2發(fā)熱的原因的要求3.認識發(fā)熱的問診要點授課設計1．授課設計要點：發(fā)熱的病因與發(fā)病體系要點2．授課設計難點：各種熱型的特點及臨床意義，發(fā)熱的臨床表現與病理生理聯系難點授課設計講解授課設計授課設計課件方法資源授課設計內容

時間分配及手段發(fā)熱一、歸納1、體溫調治（1）正常體溫（normalbodytemperature）（2）生理變異（physcialvariation）2、發(fā)熱看法二、發(fā)病體系1、外源性致熱原：來自體外的致熱物質稱為外致熱原。2、內源性致熱原三、病因與分類1、感染性發(fā)熱2、非感染性發(fā)熱四、發(fā)熱的臨床表現(一)發(fā)熱的臨床過程及特點與病理生理聯系（詳見最后頁圖示）（二）發(fā)熱臨床經過的三個階段體溫上升期(1)驟升型(2)緩升型高熱連續(xù)期：是指體溫上升達巔峰此后保持一準時間，連續(xù)時間長短可因病因不同樣而異。體溫下降期(1)驟降(2)漸降（三）熱型及臨床表現：稽留熱:肺炎鏈球菌肺炎、傷寒高熱期弛張熱：敗血癥熱間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎回歸熱：霍奇金病波狀熱：布氏桿菌病不規(guī)則熱五、發(fā)熱的陪同癥狀1、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：肺炎球菌性肺炎敗血癥急性膽囊炎等2、發(fā)熱伴淋奉迎腫大：淋奉迎結核、白血病、轉移癌等復習思慮題依照以下現病史，總結其主訴歲男性患者天前，受涼后出現咳嗽、咯痰，為黃色粘痰，不易咳出，多飲水稍減輕，就診于社區(qū)醫(yī)院，查血象高（詳盡不詳），予“青霉素”肌注治療3天，無效。1天前出現畏寒、發(fā)熱，℃，遂來我院?；疾∫詠砭癫?，進食少，睡眠和大小便正常，體重無變化。課程難過—頭痛胸痛腹痛、水腫總計：2名稱課程專業(yè)必修課學分講課：2種類實驗：0任課鄭建文職稱副主任醫(yī)師上機：0教師講課專業(yè)班級：2013級五年制班共4對象1、熟悉腹痛的看法、臨床意義水腫的陪同癥狀及問診要點授課設計目的2.掌握腹痛的病因.臨床表現、陪同癥狀及問診要點水腫的病因與臨床表現要求認識水腫的定義及發(fā)活力制；授課設計1.授課設計要點：腹痛的病因.臨床表現、陪同癥狀及問診要點要點各種病因所致水腫的鑒別2.授課設計難點：腹痛的診療及鑒別診療水腫的發(fā)病體系；。難點水腫發(fā)病體系與臨床表現的聯系。授課設計講解、啟示式授課設計方法資源授課設計內容難過一、歸納難過（pain）定義及臨床意義：致痛物質：引起難過的刺激物，包括乙酰膽堿、5羥色胺等難過機理各種刺激（物理或化學性）

學時學時學時學時個班授課設計課件、病例時間分配及手段（三）腹痛（abdominalpain）腹痛的病因與發(fā)活力制（1）急性腹痛腹腔臟器急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎等。2）腹膜急性炎癥：常有急性胃腸穿孔所引起的急性洋溢性腹膜炎。3）腹腔內臟器擁塞或擴大：如腸擁塞、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石4）腹腔內臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、大網膜或腸系膜扭轉、肝、脾破裂、異位妊娠等（2）慢性腹痛腹痛的臨床表現1）腹痛部位（2）腹痛性質與程度（3）影響腹痛的因素3.腹痛的陪同癥狀水腫一、歸納水腫的定義、分類及分度二、水腫的發(fā)活力制（一）原發(fā)體系：保持血管內液與血管外液動向平衡的Starling力受某些因素影響致平衡破壞，引起細胞外液增加。（二）繼發(fā)體系：水腫時血管內有效血容量減少，機體為恢復有效血容而引起一系列神經內分泌代償性改變，引起水鈉潴留。三、水腫的病因與臨床表現（一）全身性水腫：心源性水腫：常有原因為右心功能不全。腎源性水腫：常有原因有各型腎炎和腎病。肝源性水腫：常有原因有肝硬化是代償期。營養(yǎng)不良性水腫：見于慢性耗資性疾病及低蛋白血癥。其他：粘液性水腫、經先期緊張綜合征、藥物性水腫（二）局部性水腫：局部靜脈回流受阻：如上腔靜脈擁塞綜合征。其特點為頭面部、頸部、兩上肢及上胸部水腫淋巴回流受阻：如絲蟲病雙下肢橡皮腫，患部皮膚粗燥、增厚、皮下組織也增厚。血管神經性水腫：為變態(tài)反應性疾病（三）水腫的鑒別診療表1心源性水腫與腎源性水腫的鑒別腎源性心源性開始部位從眼瞼、顏面延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質軟、凹陷性明顯比較牢固，凹陷性較少陪同癥狀腎功能異常、高血壓心臟增大、心臟雜音等四、陪同癥狀與問診要點（一）水腫發(fā)生的時間，有無誘因及前驅癥狀（二）首發(fā)部位及發(fā)展序次、發(fā)展速度、水腫性質，與體位的關系（三）經過問現病史及系統(tǒng)盤問，界定水腫的大體病因課程咳嗽與咳痰、咯血總計：2學時名稱課程專業(yè)必修課學分講課：2學時種類實驗：0學時任課鄭建文職稱副主任醫(yī)師上機：0學時教師講課專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班對象認識咳嗽與咳痰、咯血的發(fā)活力制授課設計目的2熟悉咳嗽與咳痰、咯血的病因要求3熟悉咳嗽與咳痰、咯血的臨床表現與陪同癥狀；4掌握咳嗽與咳痰、咯血的問診要點授課設計授課設計要點：咳嗽與咳痰、咯血的病因、臨床表現、問診要點。要點2.授課設計難點：咳嗽與咳痰、咯血的發(fā)活力制和鑒別診療難點授課設計授課設計授課設計課件、病例方法講解、啟示式資源授課設計內容時間分配及手段第3節(jié)咳嗽與咳痰、咯血一.歸納咳嗽與咳痰的看法咳嗽與咳痰的臨床意義.咳嗽與咳痰的常有病因呼吸系統(tǒng)疾?。航Y核、支擴、肺癌等胸膜病變：胸膜炎、氣胸3．循環(huán)系統(tǒng)疾?。鹤笮乃ァ⒍獍戟M窄中樞神經系統(tǒng)疾病..咳嗽與咳痰的臨床表現咳嗽的音色2.咳嗽的時間咳嗽咳痰的量和顏色鐵銹色痰：大葉性肺炎磚紅色膠凍狀痰：肺炎克雷白桿菌痰中帶血：肺癌粉紅色泡沫狀痰：肺水腫.咳嗽與咳痰的陪同癥狀五.問診要點咯血一.歸納1.咯血的看法2..咯血的臨床意義咯血與嘔血的差異..咯血的常有病因支氣管疾?。褐U肺部疾?。悍文撃[、肺癌心血管疾病：肺水腫、風心二狹血液系統(tǒng)疾?。喊籽　⑦^敏性紫癜、血小板減少性紫癜三...咯血的臨床表現1.年齡2.咯血的量3.病史.咯血的陪同癥狀習題：簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月要求：依照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請表達如何咨詢該患者現病史及有關的內容診療：肺結核（一）現病史（10分）依照主訴及有關鑒別咨詢（8分）①試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）②咯血的特點：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（分）③發(fā)病誘因，陪同癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）診療經過（2分）①可否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結果如何②有無藥物治療，治療情況如何（二）有關病史（3分）課程呼吸困難、發(fā)紺總計：1學時名稱課程專業(yè)必修課學分講課：1學時種類實驗：0學時任課鄭建文職稱副主任醫(yī)師上機：0學時教師講課專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班對象認識發(fā)紺的看法及臨床意義掌握發(fā)紺的常有病因臨床種類及各型的臨床表現特點授課設計目的要求3.掌握發(fā)紺的問診要點掌握呼吸困難的常有病因及臨床表現特點4.熟悉發(fā)紺的陪同癥狀熟悉呼吸困難的陪同癥狀授課設計1.授課設計要點：發(fā)紺的常有病因、臨床種類及各型的臨床表現特點要點呼吸困難常有病因、陪同癥狀及臨床表現特點2.授課設計難點：發(fā)病機理、鑒別診療難點呼吸困難病因的鑒別診療授課設計講解、啟示式授課設計授課設計課件、病例方法資源授課設計內容時間分配及手段呼吸困難一、呼吸困難的看法二、呼吸困難的病因三、呼吸困難的臨床表現吸氣性：大氣道擁塞異物等呼吸性：小氣道狹窄COPD哮喘等混雜性四、呼吸困難的陪同癥狀五、問診要點發(fā)紺一、發(fā)紺的看法血液中脫氧血紅蛋白增加，皮膚粘膜呈青紫色的現象二、發(fā)紺的發(fā)活力理三、病因與臨床表現（一）血液中脫氧血紅蛋白增加中心性發(fā)紺：由于某些心、肺疾病所致（1）肺源性紫紺：肺的通氣和（或）換氣功能阻擋如呼吸道擁塞、重癥肺炎、擁塞性肺氣腫、肺淤血、肺水腫等。（2）心源性紫紺：心臟或大血管間存在異常通道，部分靜脈血未經肺進行氧合作用，直接經異常通道分流混入體循環(huán)動脈血中如Fallot四聯癥等。周圍性紫紺：由于周圍血液循環(huán)阻擋，血液流經末梢血管時，速度變慢、淤滯，氧被組織過多攝取，脫氧血紅蛋白增加所致。常有于右心衰竭、縮窄性心包炎、局部靜脈病變等混雜性紫紺：中心性紫紺和周圍性紫紺同時存在時稱為混雜性紫紺。見于心功能不全時，因肺淤血，血液在肺內氧合不足，以及周圍血流緩慢，血液循環(huán)阻擋所致。（二）血液中異常血紅蛋白增加高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥四、陪同癥狀課程嘔血與便血、黃疸總計：2學時名稱課程專業(yè)必修課學分講課：2學時種類實驗：0學時任課鄭建文職稱副主任醫(yī)師上機：0學時教師講課專業(yè)班級：2013級五年制班共4個班對象授課設計目的要討授課設計要點難點授課設計方法

認識黃疸的看法及臨床意義說出嘔血、便血的常有病因掌握黃疸的常有病因及臨床表現特點掌握嘔血與便血的臨床表現特點。掌握黃疸的問診要點。熟悉黃疸的陪同癥狀。授課設計要點：黃疸的常有病因及臨床表現特點授課設計難點：黃疸的陪同癥狀及鑒別診療授課設計講解、啟示式授課設計課件、病例資源時間分配授課設計內容及手段嘔血與便血（1）嘔血的定義（2）病因：1、上消化道疾病食管、胃、十二指腸、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂、膽道、胰腺疾病、全身疾?。貉?、其他三、臨床表現：1、嘔血與黑便顏色、量2、失血性休克程度與出血量多少、速度有關3、發(fā)熱一般不高出可連續(xù)3-5天4、血液學改變急性出血早期血象無變化5、氮質血癥BUN上升四、陪同癥狀五、便血的病因及臨床表現六、便血的陪同癥狀黃疸一、歸納一）黃疸的定義黃疸是由于血清中膽紅素高升致皮膚、粘膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的癥狀和體征。二）黃疸與假性黃疸的鑒別二、正常膽色素代謝一）膽色素的形成二）膽紅素的運輸三）在肝內代謝三、黃疸的發(fā)病原因與臨床種類、發(fā)病體系、臨床表現（一）溶血性黃疸Hemolyticjaundice病因和發(fā)病體系凡能引起溶血的疾病都可產生溶血性黃疸。1）先天性溶血性貧血：如海洋性貧血、遺傳性真性紅細胞增加癥等。2）后天性獲得性溶血性貧血：如自己免疫性溶血性貧血、再生兒溶血、不同樣血型輸血后的溶血以及蠶豆病等。臨床表現一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同樣程度的貧血和血紅蛋白尿。（二）膽汁淤積性黃疸Cholestasisjaundice病因與發(fā)病體系膽汁淤積可分為肝內或肝外性。肝內性又可分為肝內擁塞性膽汁淤積和肝工程溶血性肝細胞性膽汁淤積性內膽汁淤積；TB增加增加增加肝外性膽汁淤CB正常增加明顯增加積可有膽總管CB/TB<15%～20%>30%～40%>50%～60%結石、狹窄、尿膽紅素-+++炎性水腫、腫尿膽原增加輕度增加減少或消失瘤及蛔蟲等阻ALT、AS