PTCD的臨床應(yīng)用進展課件

經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(percutaneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）

惡性梗阻性黃疸多因為晚期腫瘤堵塞、壓迫膽管所致，外科手術(shù)切除率低。目前經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術(shù)或內(nèi)支架植入術(shù)是提高病人生存質(zhì)量的理想姑息治療方法，可迅速緩解黃疸、有效減輕瘙癢、緩解消化功能紊亂、改善食欲。正常膽道系統(tǒng)穿刺針擴張管穿刺套件引流導(dǎo)管

導(dǎo)絲普通金屬導(dǎo)絲超滑導(dǎo)絲超硬導(dǎo)絲特殊導(dǎo)絲支架引流方式的選擇優(yōu)點是PTCD治療中開展最早、應(yīng)用較多的一項膽管引流術(shù)；操作技術(shù)比較簡便；可有效緩解黃疸；適應(yīng)證良性病變所致的一過性黃疸；尚未確診的疑似惡性梗阻性黃疸；不適于內(nèi)-外引流及內(nèi)引流者；重癥膽管炎；化膿性膽囊炎時首選膽囊穿刺引流；其他膽道介入手術(shù)的第一步。膽總管梗阻，行膽汁外引流術(shù)。.引流管未能進入十二指腸，只能行膽汁外引流。注意事項1急性化膿性膽管炎時通常伴有脫水癥狀，術(shù)前應(yīng)快速靜滴加有抗生素和地塞米松的大量液體（約1000ml）；如有低血壓應(yīng)給予鹽酸多巴胺等維持全身狀態(tài)。注意防止DIC的發(fā)生。發(fā)生于左右肝總管匯合處的梗阻為達到有效減癀，應(yīng)行2根引流管引流。外引流管脫落多發(fā)生于術(shù)后1周以內(nèi)，其原因為黃疸消退后，腫大的肝臟回縮，在呼吸運動時引流管上下移動距離加大所致。引流管進入膽管的位置距梗阻部位4cm以上可減少引流管脫落的發(fā)生。注意事項2發(fā)生膽汁性腹膜炎時，患者表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀，可囑患者半臥位以使炎癥局限，并給予鎮(zhèn)靜劑、抗炎、地塞米松治療，同時應(yīng)判定有無膽汁持續(xù)進入腹腔。引流液內(nèi)混有少量血液可暫觀察，通常幾天后就可自行消失。引流管梗阻時應(yīng)造影確定梗阻原因，如為血凝塊所致應(yīng)用溶有尿激酶的生理鹽水清洗數(shù)回。引流7-10天膽管炎癥消退，可行進一步造影診斷或治療。內(nèi)-外引流術(shù)優(yōu)點克服了外引流導(dǎo)致的大量膽汁丟失及其所致的營養(yǎng)學(xué)上的吸收和營養(yǎng)不良及低鈉血癥等生理失調(diào)；不易于移位脫落、膽汁漏等。適應(yīng)證不能行根治術(shù)的惡性梗阻性黃疸；外科手術(shù)后再發(fā)梗阻者。外引流治療后癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)者。PTC顯示膽總管下端呈鳥咀狀狹窄，以上膽管明顯擴張。行PTCD術(shù)，置入引流管后造影顯示引流通暢。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)優(yōu)點完全恢復(fù)膽汁正常循環(huán)及正常生理代謝；無需長期攜帶引流袋，提高了患者生活質(zhì)量；不易發(fā)生脫落、移位；通暢時間長、不易堵塞。有文獻報道支架置入術(shù)較單純引流術(shù)可明顯延長患者生存期。支架置入+125I粒子內(nèi)放射治療惡性梗阻可明顯延長患者生存期。缺點技術(shù)難度較大；價格昂貴；長期可發(fā)生再狹窄。經(jīng)PTCD管造影，顯示梗阻部位；調(diào)整導(dǎo)絲使之通過狹窄段膽管；循導(dǎo)絲走行插入導(dǎo)管使其越過梗阻段膽管，再造影顯示梗阻長度，選擇與之匹配支架自體外經(jīng)皮經(jīng)肝插入支架導(dǎo)管，透視下根據(jù)mark調(diào)整支架位置，使支架兩端均越過膽管梗阻端1cm；緩慢釋放支架，可見其逐漸膨脹，并溝通梗阻的膽管；再次PTCD造影，見造影劑通過支架順利進入腸道，示植入成功。PTC顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張，匯合肝總管處則明顯變窄，但膽總管正常、通暢。患者某某，男，64歲主因膽管癌，鞏膜黃染、全身皮膚黃染、陶土樣便入院。在介入行PTCD+支架置入術(shù)，術(shù)中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至肝內(nèi)膽管造影見：左右肝管會合部狹窄閉塞。沿導(dǎo)管進入導(dǎo)絲至小腸置入球囊擴張病變部位（箭頭所指）后置入支架后再次造影見造影劑通過順利排除黃色膽汁。術(shù)后1個周內(nèi)病人黃疸癥狀明顯減輕，大便顏色正常支架置入注意事項1、支架長度選擇：一般支架長度要超過狹窄段20㎜，置入膽道后支架下端超過狹窄段10㎜，上端高出10㎜左右。2、支架直徑選擇：應(yīng)根據(jù)患者情況選用不同直徑的支架，一般膽道狹窄選用φ8-10㎜的支架，置入2只支架時選用φ6～8㎜的支架。3、術(shù)前6小時禁食。4、PTCD后，將置入器沿導(dǎo)絲送達病灶處并釋放支架。對具有不同使用功能的置入器的具體使用方法術(shù)前應(yīng)充分了解。5、支架釋放后,觀察支架擴張情況,必要時用球囊擴張。用球囊擴張時，應(yīng)一次擴張至支架應(yīng)展開的直徑。6、植入支架后,通過留置的外引流管/內(nèi)外引流管進行造影觀察,兩周后黃疸已明顯消退,各部位膽管及支架內(nèi)腔完全通暢,則可拔出引流管。引流管至少保留兩周。支架置入再狹窄的防治原因:①腫瘤的過快生長壓迫膽管支架致其內(nèi)徑狹窄;②支架移位導(dǎo)致梗阻部位再狹窄。防治方法:①術(shù)后通過抗腫瘤治療,可以抑制腫瘤生長,使腫塊縮小,從而保持引流管的通暢;②植入支架時,注意其直徑和長度,以防止其移位。結(jié)論B超引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺同時結(jié)合X線監(jiān)視下放置引流管,比傳統(tǒng)單純X線下經(jīng)皮肝穿膽道置管更具有針對性,成功率更高,同時也大大降低PTCD并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認(rèn)為它將是今后PTCD的規(guī)范化操作方向,值得大力提倡和推廣。PTCD完全性內(nèi)引流是減黃的理想方法,也是降低并發(fā)癥的有效措施。內(nèi)引流使膽汁流入腸腔,有利于病人的消化,恢復(fù)“腸肝循環(huán)”,減輕內(nèi)毒素作用,防止菌群失調(diào)和細(xì)菌繁殖,降低膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。外引流及引流