2022年醫(yī)學專題-抗菌藥靜脈安全用藥分析-副本

處方錯誤藥物選擇不正確(zhèngquè)不正確的藥物劑量或濃度，劑型、用藥途徑，用藥次數(shù)，用藥次序等，存在禁忌證．已知的過敏反應，過量的藥物治療等；收方、調(diào)配、發(fā)藥者未能發(fā)現(xiàn)，依照錯誤處方調(diào)配。處方書寫不規(guī)范簡寫、小數(shù)點不明確，用字母．藥品的前綴或后綴來代替藥名。使用發(fā)音酷似的藥品名稱

口述處方或醫(yī)囑。護士易發(fā)生錯誤。第一頁，共三十九頁。調(diào)配錯誤配方錯誤

錯誤調(diào)配藥品品種，規(guī)格(guīgé)，劑量、劑量轉(zhuǎn)換、劑型及用藥途徑。標示錯誤在藥袋，瓶簽等上標示姓名、藥品名稱，規(guī)格，用法，用量時寫錯。發(fā)藥錯誤發(fā)藥時交待不清，使患者服用錯誤。藥物配制錯誤藥品生產(chǎn)時的錯誤或使用前的操作錯誤，包括錯誤的藥物，稀釋和混合“甲氨蝶呤事件”第二頁，共三十九頁。藥品管理錯誤藥品擺放．儲藏不當

配發(fā)過期、失效及理化性質(zhì)發(fā)生改變的藥物。“刺五加注射液事件”患者太多、工作量大，藥房環(huán)境嘈雜(cáozá)、無關(guān)人員出入頻繁干擾，紀律松散，上班接電話、聊天。專業(yè)素質(zhì)差

未經(jīng)過嚴格藥學專業(yè)訓練及教育，配發(fā)藥不按操作規(guī)程進行檢查，核對?；颊咭缽男藻e誤

患者作出拒絕接受藥物治療或隨意減少、增加劑量等不適當?shù)男袨?。第三頁，共三十九頁。WhatisDIs?藥物相互作用（druginteractions,DIs）：同時或在一定時間(shíjiān)內(nèi)先后應用兩種或兩種以上藥物后，藥物在機體內(nèi)因彼此之間交互作用而產(chǎn)生的復合效應，可表現(xiàn)為藥效加強或副作用減輕，用藥劑量減少藥效減弱或毒副作用增強，也可能出現(xiàn)一些新的不良表現(xiàn)，甚至涉及醫(yī)療安全促變藥/作用藥：促使其他藥物作用改變的藥物受變藥/指示藥：藥物作用被改變的藥物第四頁，共三十九頁。Whatisincompatibility?配伍禁忌（incompatibility）：是指兩種或多種藥物在體外同一容器中配伍時發(fā)生可見(kějiàn)或不可見(kějiàn)的物理或化學方面的變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，或產(chǎn)生新的成份，導致藥物療效降低、消失或產(chǎn)生新的毒性。第五頁，共三十九頁。輸液(shūyè)配伍臨床配伍表中所列僅是注射液兩兩配伍情況(qíngkuàng)，尚未做到全部被列人?！盎斓巍笔?種以上注射劑配伍，容易出現(xiàn)有配伍禁忌。第六頁，共三十九頁。常用(chánɡyònɡ)注射溶媒5％葡萄糖注射液pH規(guī)定為3.2—5.5。有的藥物不宜與其配伍靜脈滴注，要不然可造成藥物失效，降效、變色、沉淀，產(chǎn)生過敏反應；0.9％氯化鈉注射液pH規(guī)定為4.5—7.0，在注射劑的配伍中使用較廣泛，但也并不是適合所有的藥物。部分藥物對溶媒有特殊要求，只能使用特定(tèdìng)溶媒溶解第七頁，共三十九頁。不推薦(tuījiàn)使用的溶媒復方(fùfāng)氯化鈉注射液（林格氏）乳酸鈉林格注射液（平衡液）含有氨基酸的營養(yǎng)注射液第八頁，共三十九頁。不宜與葡萄糖（GS）配伍(pèiwǔ)的藥物內(nèi)酯和內(nèi)酰胺類藥物:特殊情況確需配伍使用，則應現(xiàn)配現(xiàn)用，并在適宜的時間(shíjiān)內(nèi)用完。例如氨芐西林中β-內(nèi)酰胺環(huán)在葡萄糖溶液中會發(fā)生水解反應，與5％GS配伍應在2h內(nèi)用完，與葡萄糖氯化鈉溶液配伍應在1h內(nèi)用完，最好避免與10％GS配伍第九頁，共三十九頁。輸液管中的藥物(yàowù)配伍當用同一根輸液器繼續(xù)輸注下一組液體時，管路中兩組液體中有一事實上的混合，需考慮(kǎolǜ)兩組液體的藥物是否存在的配伍禁忌。換液時對易發(fā)生藥物相互作用的液體未更換輸液器；如氟喹諾酮類藥物均要求單獨靜脈滴注，如同時使用同一輸液管路，則要求在使用本類藥物前，應使用相容輸液沖洗輸液導管。第十頁，共三十九頁。例：急性腸炎患者處方1：5%碳酸氫鈉注射液250mL；處方2：0.2%環(huán)丙沙星注射液100mL。

滴完處方1后，接處方2滴入約10mL左右時，輸液管道內(nèi)出現(xiàn)混濁，馬上停止輸液。分析：環(huán)丙沙星是偏酸性，當與管道中殘留的強堿性藥物碳酸氫鈉相遇時，酸堿中和，使其溶解度降低(jiàngdī)而產(chǎn)生沉淀建議：組與組之間應采用5%GS20mL左右繼滴（沖洗管道）后再接下組液體，可避免沉淀發(fā)生第十一頁，共三十九頁。1、配伍時外觀的變化澄明度的變化：氣泡渾濁結(jié)晶；顏色的改變：有色物質(zhì)增減(zēnɡjiǎn)2、理化性質(zhì)的變化PH值變化：影響藥物的水解和降解，使藥物療效降低。濃度變化：各藥物成分的濃度隨之變化，可影響血濃度的控制和治療效果。

滲透壓變化：在等滲輸液加入其他注射液，破壞了原離子間的平衡關(guān)系，改變了滲透壓，可能對治療作用產(chǎn)生一定影響。第十二頁，共三十九頁。抗菌藥物(yàowù)每日給藥次數(shù)一次氨基(ānjī)糖苷類阿奇霉素氟喹諾酮類頭孢曲松二次或二次以上(yǐshàng)β-內(nèi)酰胺類萬古霉素林可霉素類磷霉素紅霉素、交沙霉素、克拉霉素第十三頁，共三十九頁?？咕幬锏慕o藥次數(shù)(cìshù)不當啟止時間天數(shù)藥品 規(guī)格單次用量用法 8/1—3131先鋒(xiānfēng)五號1g/瓶6gqd（應多次8/1—2424克林霉素1g/瓶4gqd（應多次8/25—317慶大霉素8萬U/瓶16萬Uqd 例2．科室(kēshì)：ххх

，床號：864床第十四頁，共三十九頁。與抗菌藥物使用原則(yuánzé)由高到低相違背例5．科室：ххх

，床號：716床啟止時間天數(shù) 藥品 規(guī)格 單次用量用法(yònɡfǎ)8/1—22頭孢三嗪1g/瓶2gqd8/2—1413頭孢匹肟1g/瓶1gBid8/14—3118先鋒五號1g/瓶2g Bid第十五頁，共三十九頁?？咕幬锫?lián)合(liánhé)使用不合理單一藥物可有效治療的，不需聯(lián)合用藥(yònɡyào)。選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。第十六頁，共三十九頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)藥的使用不當

處方：維他利匹特10ml,水樂維他10ml，安達美10ml，中長連脂肪乳劑250ml分析：安達美為微量元素濃縮液復方制劑，含Cr3+、Cu2+、Fe3+、Mn2+、Zn2+等離子，當高濃度電解質(zhì)尤其是大量陽離子的加入脂肪乳劑后會降低乳劑顆粒表面的電荷，使脂肪顆粒融合故在全合一營養(yǎng)液配制，將安達美溶解(róngjiě)在氨基酸和葡萄糖注射液中，以避免過高的離子濃度，最后與脂肪乳劑混合。

第十七頁，共三十九頁。藥品(yàopǐn)貯存要求

為保證藥品質(zhì)量，每種藥品都有其貯存要求，需要冷藏的藥品從藥房(yàofáng)領(lǐng)回后應及時放入冰箱中,如胰島素、人血丙種球蛋白、尿激素酶、重組人粒細胞刺激素注射液等；搶救車中需要冷藏的藥品也應放入冰箱中；需要避光保存的藥品有些應用避光紙或布包裹，避免造成藥品的失效或產(chǎn)生毒副反應。第十八頁，共三十九頁。儲存溫度和有效期有密切關(guān)系，溫度超過規(guī)定或保管不當，即使在有效期內(nèi)也可能效價已降低或變質(zhì)。《中華人民共和國藥典》規(guī)定：“常溫(chángwēn)”0～30℃“陰涼處”<20℃“冷藏”2～10℃第十九頁，共三十九頁。

化療藥：亞葉酸(yèsuān)鈣注射液（立可林）、阿糖胞苷、多西他賽（艾素）、紫杉醇注射液（泰素）、注射用異環(huán)磷酰胺（匹服平）、氟達拉濱、長春瑞濱（諾維本）、長春地辛（西艾克）、達卡巴嗪（氮烯咪胺）、酒石酸長春瑞濱（蓋諾）醫(yī)院(yīyuàn)常用需冷藏的藥物第二十頁，共三十九頁。需要(xūyào)注意配置后穩(wěn)定性的藥物化療藥依托泊甘（VP-16）：配制后立即使用，若有沉淀產(chǎn)生嚴禁使用，避光保存達卡巴嗪：需臨時配制，水中不穩(wěn)定，對光和熱極其不穩(wěn)定，避光環(huán)磷酰胺：現(xiàn)配現(xiàn)用，水溶液僅能穩(wěn)定2-3h，避光保存奧沙利鉑（樂沙定）：稀釋的溶液應立即使用長春(chánɡchūn)地辛（西艾克）：注射前新鮮配制，避光冷處保存異環(huán)磷酰胺（匹服平）：需現(xiàn)配現(xiàn)用，水溶液極其不穩(wěn)定，稀釋后2小時內(nèi)用完，避光冷出保存第二十一頁，共三十九頁。需要(xūyào)注意配置后穩(wěn)定性的藥物

其他奧美拉唑鈉（奧克）：稀釋(xīshì)后2h內(nèi)用完奧美拉唑鈉（洛賽克）：稀釋后4h內(nèi)用完，曾有護士反應沖配后放置不久藥物顏色改變泮托拉唑（泰美尼克）：稀釋后3h內(nèi)用完第二十二頁，共三十九頁。在臨床輸液過程中，為保證用藥安全，注意觀察相鄰組藥液接換時的反應(fǎnyìng)：①查對有無配伍禁忌相鄰組藥液有配伍禁忌時則不要相鄰輸人，中間要有其他液體隔開②規(guī)范換液方法，避免和減少相鄰組藥液接觸換液前排空排氣管內(nèi)的藥液(排氣管內(nèi)可殘留6mL以上液體)方法為上提排氣管末端。瓶內(nèi)的藥液要輸干凈，最好輸液管上端有1mL左右的空氣栓，以隔開相鄰的2組藥液，但此時要注意調(diào)節(jié)莫非氏滴管液面，嚴防空氣栓塞。③換液后注意觀察藥液反應和患者用藥反應，加強巡視。第二十三頁，共三十九頁。安全用藥與醫(yī)生、護士(hùshi)、藥師的關(guān)系密不可分，在臨床中，雖然藥物的選用由醫(yī)生負責，但是藥物應用過程中使用的方法、時間、劑量、配伍禁忌與不良反應的觀察可由藥師或護士執(zhí)行。第二十四頁，共三十九頁。藥品質(zhì)量是影響安全用藥的首要因素。良好的藥品質(zhì)量，才能保證用藥安全有效。靜脈用藥缺陷的發(fā)生受諸多因素的影響，它與人員(rényuán)的素質(zhì)、技術(shù)和管理水平密切相關(guān)。管理體制的不完善也是缺陷的影響因素，如果把靜脈用藥過程作為一個系統(tǒng)來看，單個人的錯誤成為了系統(tǒng)中的錯誤而導致患者的損害

第二十五頁，共三十九頁。衛(wèi)生部印發(fā)《靜脈用藥(yònɡyào)集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（2010年4月23日）靜脈用藥(yònɡyào)集中調(diào)配，是指醫(yī)療機構(gòu)藥學部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調(diào)配是藥品調(diào)劑的一部分。醫(yī)師用藥醫(yī)囑經(jīng)藥師適宜性審核后生成輸液標簽。第二十六頁，共三十九頁。靜脈用藥(yònɡyào)醫(yī)囑的規(guī)范化醫(yī)生原先開具輸液醫(yī)囑的常用模式是：先開大輸液，再開其余藥物，而對將哪些藥物加入到哪個輸液中表述(biǎoshù)往往不夠清楚，故而在配制輸液時，護士是憑經(jīng)驗選用藥物加入各個輸液中，操作不夠嚴謹而PIVAS要求醫(yī)生準確完整地開醫(yī)囑、通過電腦網(wǎng)絡軟件規(guī)范地錄入醫(yī)囑信息，確保用藥信息準確傳輸。第二十七頁，共三十九頁。審核處方或用藥醫(yī)囑操作規(guī)程

負責處方或用藥醫(yī)囑審核，藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或醫(yī)囑，確認(quèrèn)其正確性、合理性與完整性。主要包括以下內(nèi)容。(一)形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應當符合《處方管理辦法》、《病例書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，書寫正確、完整、清晰，無遺漏信息。(二)分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性。(三)確認遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復給藥。(四)確認靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。第二十八頁，共三十九頁。(五)確認選用溶媒的適宜性。(六)確認靜脈用藥與包裝材料的適宜性。(七)確認藥物皮試結(jié)果和藥物嚴重(yánzhòng)或者特殊不良反應等重要信息。(八)需與醫(yī)師進一步核實的任何疑點或未確定的內(nèi)容。對處方或用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應當及時與處方醫(yī)師溝通，請其調(diào)整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應當再次簽名確認。對用藥錯誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或醫(yī)囑應當拒絕調(diào)配。審核(shěnhé)處方或用藥醫(yī)囑操作規(guī)程第二十九頁，共三十九頁。建立(jiànlì)各項規(guī)章制度，制定標準操作規(guī)程，制定合理工作流程，確保工作有效、有序，藥物安全、準確配置。第三十頁，共三十九頁。打印標簽(biāoqiān)與標簽(biāoqiān)管理操作規(guī)程經(jīng)適宜性審核處方或用藥醫(yī)囑，打印成輸液處方標簽。核對輸液標簽上患者姓名、病區(qū)、床號、病歷號、日期，調(diào)配日期、時間、有效期，按處方性質(zhì)和用藥時間順序排列調(diào)配操作。標簽內(nèi)容還應注明需要特別提示事項：１.應做過敏性試驗或者某些特殊性質(zhì)藥品，應當有明顯標識；２.在擺藥或者調(diào)配時需特別注意的事項及提示性注解，如用藥濃度換算(huànsuàn)、非整瓶使用藥品實際用量等；３.臨床用藥過程中需特別注意的事項，如特殊滴速、避光滴注、特殊用藥監(jiān)護等。第三十一頁，共三十九頁。第三十二頁，共三十九頁。無菌技術(shù)(jìshù)操作規(guī)程操作人員合理應用層流臺的規(guī)定；準備好配制所需的物流；檢查所有包裝、容器和設備，確保(quèbǎo)完好無損；物料進入潔凈室前用消毒劑擦拭外表；所有物品合理安放，防止混淆；所有操作，手指和手都必須刻意地放在關(guān)鍵位置的氣流下放；在插入針頭處須用75%乙醇清潔消毒；任何物質(zhì)均不能噴射入高效過濾內(nèi)；對配好的產(chǎn)品應檢查是否缺損，及有無任何不相容的物理變化或降解。第三十三頁，共三十九頁。全靜脈營養(yǎng)液的配置操作規(guī)程：按一定的順序混合配制，才能保證混合液中物質(zhì)的穩(wěn)定性和相容性細胞毒性(dúxìnɡ)藥物配制操作規(guī)程：形成負壓狀循環(huán)氣體沾染了化療藥物的空氣向高效過濾網(wǎng)的方向流動，保證操作人員不會吸入污染的空氣，又保證操作區(qū)域的潔凈度。細胞毒性藥物污染的防止及廢棄物處理第三十四頁，共三十九頁。成品輸液的核對、包裝(bāozhuāng)與發(fā)放操作規(guī)程1.檢查輸液袋(瓶)有無裂紋、沉淀、變色、異物等；2.進行擠壓試驗，觀察輸液袋有無滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；3.按輸液標簽內(nèi)容逐項核對所用輸液和空西林瓶與安瓿的藥名、規(guī)格、用量等是否相符；4.核檢非整瓶(支)用量的患者的用藥劑量和標識是否相符；5.各崗位操作人員簽名是否齊全，確認無誤后核對者應當簽名或蓋簽章；6.核查完成后，空安瓿等廢棄物按規(guī)定進行處理。第三十五頁，共三十九頁。6、經(jīng)核對合格的成品輸液，用適宜的塑料袋包裝，按病區(qū)分別整齊(zhěngqí)放置于有病區(qū)標