華法令改完課件

華法令的應(yīng)用及其注意事項華法令-作用機理阻斷VK作用而具抗凝和抗血小板聚集作用本品體外無效，體內(nèi)需待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞FDA批準的治療用途藥動學蛋白結(jié)合率為99%經(jīng)肝代謝，肝細胞微粒體酶使之羥基化成為無活性的化合物，進入膽汁，重吸收，經(jīng)腎由尿排出可通過胎盤，經(jīng)乳汁分泌，但為非活性形式特殊病人劑量－1腎功能不全者不需調(diào)整劑量活動期肝病可能會增強華法林的反應(yīng)急性病毒性肝炎發(fā)病期及康復后，華法林的半衰期、清除率和游離藥物分數(shù)未見統(tǒng)計學差異腹透病人不需增加劑量甲亢可提高對華法林的反應(yīng)，甲低則降低反應(yīng)。老年病人不建議作特殊劑量調(diào)整，但要特別注意可能出現(xiàn)的副作用如出血反應(yīng)。近年研究表明抗凝效果和并發(fā)癥的發(fā)生率與年齡無關(guān)，但藥廠仍提示應(yīng)特別注意老年病人的用藥,以一較低劑量來產(chǎn)生所需的抗凝效果，兒科劑量－根據(jù)年齡、體重和體表面積通過PT值來調(diào)整劑量特殊病人劑量－2其它疾病狀態(tài)的劑量充血性心衰－惡化并伴肝充血或水腫者對抗凝劑反應(yīng)可能↑，用藥要小心營養(yǎng)不良影響細胞增殖，胃液分泌和吸收的表面積改變使藥物體內(nèi)處置改變→影響藥物的吸收，達峰時間延遲等白蛋白肝臟合成減少，血清蛋白水平有差異，改變蛋白結(jié)合率低蛋白血癥影響華法令的結(jié)合，進而影響體內(nèi)分布

慎用于與抗血小板藥、非甾體抗炎藥、溶栓藥合用時孕期和產(chǎn)褥期手術(shù)或拔牙時充血性心衰、中重度高血壓、內(nèi)置導管、嚴重DM嚴重過敏反應(yīng)、已知或懷疑C蛋白缺乏甲亢或甲狀腺機能減退者可能改變對華法林效應(yīng)合并某些中藥時出血與抗凝據(jù)報告，出血的可能性為2%～48%在抗凝治療過程中如出現(xiàn)出血并發(fā)癥，應(yīng)從機體原因（年齡、給藥劑量、中風史、胃腸道出血史等）和藥物相互作用兩方面來考慮華法林與抗心律失常藥胺碘酮－因降低華法林代謝而有出血的危險。合并用藥時，停胺碘酮1～3m后都可能降低華代謝奎尼?。瓬p少凝血因子合成，凝血酶原活動度↓，出血增加普羅帕酮（心律平）－因降低華法林的清除，可提高華法林的血濃度，增加出血的危險莫雷西嗪－一例報告引起出血和血腫，機理未知鈣通道阻滯劑（地平類）雖未證實地平類與增加GI出血相關(guān)，但再與NSAIDs或抗凝藥合用時可相加。對已有GI出血病人要監(jiān)測循證醫(yī)學研究對高血壓老年人用β-B、鈣通道阻滯劑和ACEI時，GI出血率為16.9/1000/年，特別是維拉帕米和地爾硫卓，可能與其抗血小板作用有關(guān)，但注意同類藥中各不同藥品的抗血小板量是不同的普萘洛爾(β-B)使華血清水平↑AUC↑,出血↑。索他洛爾無影響坦洛新(a1-B)經(jīng)P450酶清除，因競爭、轉(zhuǎn)變代謝影響華法林華法林與肝素肝素－相加作用，延長PT，尤在靜脈小壺給藥時，皮下僅適度延長。低分子肝素－相加，在行硬膜外麻醉或脊柱穿刺時易出血或形成血腫，注意：有時這種出血危險并不能完全由PT值反映華法林與抗凝藥噻氯匹定－抑制R-華法林代謝，使?jié)舛取?，但S-華法林活性是R-華法林的5～8倍，沒有明顯的濃度差異，所以臨床無大意義。但噻氯匹定可抑制血小板凝集，合用要謹防出血危險比伐盧定－行PTCA手術(shù)的病人出血↑西洛他唑－單中心14天雙盲健康受試者未見影響，但長期合用不知華法林與溶栓藥鏈激酶、尿激酶－相加出血，嚴禁靜脈或較大劑量合用阿昔單抗（抗血栓藥）、阿替普酶（纖維蛋白溶酶原激活藥）原則上禁忌合用，前者抑制血小板積聚，后者引起纖維蛋白溶解，易出血過度阿加曲班（抗血栓藥）可延長出血時間，合用要每天監(jiān)測，INR>4時停藥，且停藥后4-6h要再測INR注意事項1.注意劑量的調(diào)整及復查：一般來說，華法林的平均維持劑量為3mg，其劑量主要根據(jù)國際標準化比值偏離目標和患者以前對華法令劑量調(diào)整的反應(yīng)來調(diào)整，大多數(shù)情況下，華法令增減的劑量在5％-20％，最好使其國際標準化比值維持在2.0上下，凝血酶原時間維持在18～30秒，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的25％～40％。應(yīng)1～4周查一次酶血原時間、凝血酶原活動度及國際標準化比值。每天同一時間服藥，沒有醫(yī)生的許可不應(yīng)改變藥物的劑量和品牌，如漏服了一次藥需盡快補上，但不應(yīng)為了彌補而加大劑量。

2．觀察有無出血傾向：主要不良反應(yīng)是易導致出血，注意平時有無鼻衄、刷牙出血、皮膚瘀斑、血尿、陰道出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。如果凝血酶原時間超過正常的2.5倍（即30秒以上，正常值為12秒）、凝血酶原活動度降至正常值的15%以下，國際標準化比值大于3.5，應(yīng)立即停藥。嚴重時可口服4～20mg維生素K或緩慢靜注10-20mg，用藥后６小時凝血酶原時間可恢復至安全水平。必要時，也可輸新鮮全血、血漿或凝血酶原復合物。如果有出血現(xiàn)象，及時就醫(yī)，用藥期間勿摔跤，不要損傷皮膚，不飲酒，不可亂用藥，就醫(yī)時告訴醫(yī)生在接受抗凝治療，用藥期中宜隨身帶維生素K1片備用。

8、合用能增強華法令作用的藥時，應(yīng)相應(yīng)減少華法令劑量：（1）與血漿蛋白結(jié)合力高的藥如阿司匹林、保泰松、氯貝特和磺胺類等；（2）肝微粒體酶抑制劑如氯霉素、甲硝唑和西米替丁等；（3）減少維生素K吸收和影響凝血酶原合成的藥如各種廣譜抗菌素和考來烯胺等；（4）能促進本品與受體結(jié)合的藥如奎尼丁、甲狀腺素和同化激素等；（5）干擾血小板功能，促使抗凝作用的藥如氯丙嗪、苯海拉明、前列腺素合成酶抑制劑等；（6）口服降糖藥、腎上腺皮質(zhì)激素、二氮嗪、鏈激酶和尿激酶等。最應(yīng)引起重視的是非甾類抗炎藥。

10、富含維生素k的食物能降低華法令療效：保持平衡、相對固定的膳食和好的飲食習慣，并牢記少吃高脂飲食和富含維生素K的食物如：卷心菜、菜花、蘆筍、萵苣、綠蘿卜、魚肉，肝等。以下為富含維生素k的食物，每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。雖然以上食物富含維生素K,只要平衡飲食,定期有規(guī)律地測定凝血酶原時間及活動度,是可以調(diào)整好抗凝藥劑量的,不必特意地偏食或禁食某種食物。

11、注意其他疾病的影響:腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收,心功能衰竭或原發(fā)性肝臟疾病均可減少維生素K合成,同時降低華法林的代謝率,華法林的用量應(yīng)減少。流感疫苗使抗凝的效果增加，在接種疫苗一個月內(nèi)要檢查是否