腰背痛臨床治療決策分析與優(yōu)化

7.6%成年人在一年中至少有一次重腰背痛發(fā)作2

全美勞工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中2006年全年疼痛疾病的18歲成年患者調(diào)查DavisJA,etal.Incidenceandimpactofpainconditionsandcomorbidillnesses.JPainRes.2011;4:331-CareyTS,etal.Acuteseverelowbackpain.Apopulation-basedstudyofprevalenceandcare-seeking.Spine.1996;21:339-2007年歐盟27個國家調(diào)查顯示，25%工人有腰背痛辦公室職員、護士、醫(yī)生、軍人、林場工人、建筑工等不同職業(yè)者患腰背痛的比例為15%-84中國職業(yè)人群的大樣本調(diào)查（3600名患者和3600名照者）發(fā)現(xiàn)，腰背痛的風險因素有長時間低頭前傾或保持頸部前傾姿勢幾乎全天固定姿勢工作LiJY,etal.RiskfactorsoflowbackpainamongtheChineseoccupationalpopulation:acase-controlstudy.BiomedEnvironSci.2012;25(4):421-影像學檢查發(fā)現(xiàn)，腰背痛患者常有骨質(zhì)增生、脊椎滑脫和椎間化的異常表現(xiàn)腰椎滑脫和椎間盤退化最常發(fā)生在L4/L5和L5/S1

腰背痛患者影像學檢查的主要異常

IgbinedionBO,AkhigbeA.CorrelationsofRadiographicFindingsinPatientswithLowBackPain.NigerMedJ.2011;52(1):28-有些急性腰背痛為自限性。就診的腰背痛患者多數(shù)可在一個月疼痛緩解和恢復功能近1/3患者在急性發(fā)作后的一年里仍至少有持續(xù)中等程度腰背1/5可有明顯活動受限約5%腰背痛患者有明顯功能殘疾，占全體患者花費的75ChouR,etal.Diagnosisandtreatmentoflowbackpain:ajointclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandAmericanPainSociety.AnnInternMed.2007;147(7):478-腰背痛的發(fā)病情提 腰背痛的臨床評估與治療決機械性病理因 炎癥性病理因有相當有相當比例（30%）脊柱脊柱手術成功并不一定獲得明顯的治療效有些外科醫(yī)生相信，手術可迅速緩解疼痛BalaguéF,etal.SteroidsforLBP-fromrationaletoinconvenienttruth.SwissMedWkly.腦功能影像學研究發(fā)現(xiàn)，慢性下腰痛患者腦內(nèi)有改變，持續(xù)背可能是皮層重構(gòu)和退變的問題皮層之間和下行抑制減低，呈現(xiàn)異常敏化中樞疼痛記憶的重新活背部活動時，中樞產(chǎn)生的疼痛是對感覺運動不協(xié)調(diào)的反WandBM,O'ConnellNE.Chronicnon-specificlowbackpain-sub-groupsorasinglemechanism?BMCMusculoskeletDisord.腰背痛的發(fā)病情腰背痛病因和潛在機提 腰背痛的臨床評估與治療決

疼疼痛起始時間如何開始（如抬腿或彎腰，有或無明顯原因疼痛改善或加重如何改善疼痛？如站、行走和坐的活動或OTC有無尿道或直腸癥狀一周疼痛受累天數(shù)疼痛與功能（疼痛部位、嚴重度、殘疾程度傷痛時間、有無無力、有無放射到腿/足目前活動狀態(tài)？作前活動狀態(tài)認為疼痛源于嚴重疾病且活躍著可造成損害怕疼痛源于未診斷的疾疾病行為（延長休息，癥狀放大壓力（如家庭，工作抑郁篩職業(yè)狀不工作？預期回歸時間有報銷和補償?shù)膯柣颊咔檎净颊咔檎玖ⅲ鹤藙?、行走、平衡和活動范坐位：?膝反射，下肢感覺測試，肢端肉手動活動測試，循環(huán)刺激測試（直腿抬高哪些治療有幫助哪些治療沒有幫助

腫瘤非預期性體重減

進行性神經(jīng)功能缺異常步BackPainAssessment,Management,andFollow-upGuideline.2012GroupHealth可能病馬尾綜合明顯或進行神經(jīng)功能缺腫脊柱感IV椎體壓縮性骨BackPainAssessment,Management,andFollow-upGuideline.2012GroupHealth急性疼痛指慢性疼痛指X懷疑炎性背痛引起背痛（需通過盆腔片觀察骶髂關節(jié)懷疑結(jié)構(gòu)畸形（如脊椎滑脫、側(cè)凸畸形影響步行或日?；顒用黠@受限）禁忌MRI或MARBackPainAssessment,Management,andFollow-upGuideline.2012GroupHealth疼痛的干擾和活受影

既往一個月內(nèi)，疼痛對你日?；顒拥挠绊懹卸啻?？（0-10量表，0表示“無干擾10表示“完全不能進行任何活動完全無影響 10完全不能活疼痛程 既往一個月內(nèi)，疼痛平均程度有多重？（0-10量表，0表示“無疼痛”，10表“最嚴重的疼痛”)[疼痛時的通常程度完全無痛 10最嚴重的疼評估標輕中重疼痛的干擾和活動受影1-4-7-疼痛程1-5-7-BackPainAssessment,Management,andFollow-upGuideline.2012GroupHealth建議等證據(jù)質(zhì)對慢性非神經(jīng)根性腰背痛，不建議采用誘發(fā)椎間盤造強中非神經(jīng)根受損的腰背痛患者對常規(guī)、非綜合干預方法無效時，建議考高強度綜合康復訓練，并重視認知/行為調(diào)整強持續(xù)非神經(jīng)根受損的腰背痛患者，不建議椎小關節(jié)皮質(zhì)醇注射、增生法和椎間盤內(nèi)皮質(zhì)醇注射強中非神經(jīng)根受損的腰背痛患者，通常有脊柱退行性改變，有持續(xù)致殘癥時，可考慮手術治療大多數(shù)手術患者并不都能獲得理想預后（復較高功能水平弱中ChouR,etal.Interventionaltherapies,surgery,andinterdisciplinaryrehabilitationforlowbackpain:anevidence-basedclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanPainSociety.Spine(PhilaPa1976).2009;34(10):1066-77.建議等證據(jù)質(zhì)醇注射。皮質(zhì)醇注射僅有中等短期獲益，缺乏長期獲益資椎管內(nèi)注射皮質(zhì)醇治療椎管狹窄缺乏充足的利弊證據(jù)弱中因椎間盤突出而造成持續(xù)致殘性神經(jīng)根受損，或因椎管狹窄而造成致性腿痛，建議考慮手術治療手術治療平均有中等程度獲益，但可能隨著時間延長而逐漸不明顯強高椎間盤突出后有持續(xù)致殘性神經(jīng)根痛，但無神經(jīng)根持續(xù)受壓證據(jù)，建考慮脊髓刺激療法脊髓刺激療法的并發(fā)癥較高弱中ChouR,etal.Interventionaltherapies,surgery,andinterdisciplinaryrehabilitationforlowbackpain:anevidence-basedclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanPainSociety.Spine(PhilaPa1976).2009;34(10):1066-77.腰背痛的發(fā)病情腰背痛病因和潛在機提 腰背痛的臨床評估與治療決阿片類藥治療腰背痛的應

腰椎間盤摘除/椎

80.50-52,80.59的手術。非腰椎間盤摘除/椎板切除術腰椎融合包括ICD-9-CM非腰椎融

錄中81.06-08also81.05,81.0081.0ScottE.Forseen,AmandaS.Corey.ClinicalDecisionSupportandAcuteLowBackPain:Evidence-BasedOrderSets.JAmCollRadiol2012;9:704-WeinsteinJN,etal.UnitedStates'trendsandregionalvariationsinlumbarspinesurgery:1992-2003.Spine(PhilaPa1976).2006;31(23):2707-項Tn=)的薈萃分析顯示，慢性腰背痛手術脊柱融合治療的療效（wsry功能障礙指數(shù)）期并發(fā)癥為手術治療與非手術治療比較治療慢性腰背痛的效果（Oswestry功能障礙指數(shù)平均差異的森林圖手術治療更 非手術治療更手術治療與非手術治療比較治療慢性腰背痛的效果（術后早期并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖IbrahimT,etal.Surgicalversusnon-surgicaltreatmentofchroniclowbackpain:ameta-analysisofrandomisedtrials.IntOrthop.2008;32(1):107-椎間盤突出患者接受手術主要是為了緩解腰背部疼痛美國一項隨機研究的TTOswestryWeinsteinJN,etal.Surgicalvsnonoperativetreatmentforlumbardiskherniation:theSpine esResearchTrial(SPORT):arandomized針對腰椎管狹窄手術患者隨訪2年的結(jié)果顯術后滿意的預測因素年齡<75歲既往無腰椎手術ODI評分改善較好的預測因素術前規(guī)律藥物止痛<12個月非吸煙術前健康感高于平均水平AaltoT,etal.Preoperativepredictorsforgoodpostoperativesatisfactionandfunctional einlumbarspinalstenosissurgery-aprospectiveobservationalstudywithatwo-yearfollow-up.ScandJSurg.2012;101(4):255-60.術后并發(fā)癥是評價手術質(zhì)量的重要指標瑞士一項前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)（n230），腰椎退變患者接受脊柱手2%出現(xiàn)并發(fā)癥（77%有至少中等度不適），19%主要并主要并發(fā)發(fā)生比MannionAF,etal.Theassessmentofcomplicationsafterspinesurgery:timeforaparadigmshift?SpineJ.2013.pii:S1529-9430(13)00124-微創(chuàng)手術治療椎間盤源性腰背痛和神經(jīng)根痛的文獻分析(1966-椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)：僅一項RCT研究顯示可緩解疼痛經(jīng)皮椎間盤射頻熱凝術：治療椎間盤源性LBP無效自動經(jīng)皮腰椎間盤切除術并不優(yōu)于顯微椎間盤切除術椎間盤等離子射頻術：尚無RCT研FreemanBJ,MehdianR.Intradiscalelectrothermaltherapy,percutaneousdiscectomy,andnucleoplasty:whatisthecurrentevidence?CurrPainHeadacheRep.2008Jan;12(1):14-21.挪威研究者建議采用量化工具評估手術是否成功，有較好的感性和特異性，更便于進行臨床比較和評量特治療成功的切分OSWESTRY功能障礙指（Oswestrydisability范圍：0-（0表示無殘疾數(shù)字疼痛量（numericalpain范圍：0-（0表示無疼痛歐洲五維健康量表（EQ-（1表示完全健康SolbergT,etal.Canwedefinesuccesscriteriaforlumbardiscsurgery?:estimatesforasubstantialamountofimprovementincore measures.ActaOrthop.2013;84(2):196-201.腰背痛的發(fā)病情腰背痛病因和潛在機提 腰背痛的臨床評估與治療決腰背痛的手術治療及效>4>4ChouR,etal.Diagnosisandtreatmentoflowbackpain:a>41服用對1服用對乙酰氨基酚或NSAIDs止痛效果不佳的嚴重腰背痛2SADs3對乙酰氨基酚和SADs不能控制（或不太可能控制）致殘性疼痛可選擇阿片類藥或曲馬多deLeon-CasasolaOA.Opioidsforchronicpain:newevidence,newstrategies,safeprescribing.AmJMed.2013;126(3Suppl1):S3-S11.ChouR,etal.Diagnosisandtreatmentoflowbackpain:ajointclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanCollegePhysiciansandtheAmericanPainSociety.AnnInternMed.2007;147(7):478-847組，分別接受10g/丁丙諾啡透皮貼劑不同給藥時長（17天）的試驗。各組受試者血藥濃度均在給藥后2448達到穩(wěn)態(tài)。停止給藥后血藥濃度均在7天內(nèi)逐漸下降。BUSTRANS?TRANSDERMALPATCH5,10or20micrograms/hPRODUCT丁丙諾啡透皮劑可顯著緩解中重度腰背痛癥狀82%患者選擇使用丁丙諾啡透皮劑繼續(xù)長期開放觀察研中重度腰背痛患者的疼痛變基 安慰

丁丙諾啡透皮劑治療中重度腰背痛至少周的=53。丁丙諾啡給藥劑量：%g/h，g/h，%5g/h。此柱圖數(shù)據(jù)來自用藥至少連續(xù)周患者的最后一周疼痛評估資料。，丁丙諾啡透皮劑。GordonA,etal.Buprenorphinetransdermalsystemforopioidtherapyinpatientswithchroniclowbackpain.PainResManag.2010;15(3):169-長期服用SDs治療慢性骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛效果不佳的患者換用丁丙諾啡透皮劑后，疼痛癥狀明顯減輕。皮劑后的疼痛和功能情況1NRSn=皮劑后的疼痛和功能情況1NRSn=3）不佳的患者換用丁丙諾透皮劑的多中心觀察研究*與治療前比較pB?hmeK,etal.Applicationofseven-daybuprenorphinetransdermalpatchinmultimorbidpatientsonlongtermibuprofenordiclofenac.MMW-FortschrMed2010;152(IV):125-32.與安慰劑比較，丁丙諾啡透皮劑的主要不良反應是胃腸道不適部皮膚反應和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要不良反應特安慰劑組丁丙諾啡透皮劑組胃腸道反局部皮膚反中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥GregL.Plosker.Buprenorphine5,10and20g/hTransdermalPatchAReviewofitsUseintheManagementofChronicNon-MalignantPain.Drugs2011;71(18):2491-2509.不同年齡患者使用丁