西南醫(yī)大婦產(chǎn)科學講義08分娩期并發(fā)癥

第八章

分娩期并發(fā)癥第一節(jié)產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％-3％。產(chǎn)后出血的預后隨失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異。若短時內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性\t"/kecheng/2013/_blank"休克，嚴重者危及產(chǎn)婦生命，休克時間過長可引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退。應重視產(chǎn)后出血的防治。

[病因]引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。其中以子宮收縮乏力所致者最常見，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%-80%。

1．子宮收縮乏力影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。常見因素有:

(1)全身性因素:產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。

(2)局部因素:子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展;子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮;子宮肌水腫及滲血，如妊高征、嚴重貧血、子宮胎盤卒中，以及前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。

2．胎盤因素根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤因素所致產(chǎn)后出血類型有:

(1)胎盤剝離不全:多見于宮縮乏力，或胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響宮縮，剝離面血竇開放引起出血不止。

(2)胎盤剝離后滯留:由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。

(3)胎盤嵌頓:由于使用宮縮劑不當或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使己全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。

(4)\t"/kecheng/2013/_blank"胎盤粘連:胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。全部粘連時無出血，部分粘連時因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響宮縮易引起出血。\t"/kecheng/2013/_blank"子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連的常見原因。

(5)胎盤植入:由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。根據(jù)植入面積大小分為完全性與部分性兩類，前者因胎盤未剝離不出血，后者往往發(fā)生大量出血。

(6)胎盤和(或)胎膜殘留:部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。

3．軟產(chǎn)道裂傷子宮收縮力過強，產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時未保護好會陰或陰道手術助產(chǎn)操作不當?shù)?，均可引起會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可達陰道彎隆、子宮下段，甚至盆壁，形成\t"/kecheng/2013/_blank"腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會陰后-斜切開術也可引起失血過多。

4．凝血功能障礙較少見。包括妊娠合并凝血功能障礙性疾病以及妊娠并發(fā)癥導致凝血功能障礙兩類情況。前者如血小板減少癥、\t"/kecheng/2013/_blank"白血病、\t"/kecheng/2013/_blank"再生障礙性貧血、重癥肝炎等在孕前業(yè)已存在，為妊娠禁忌證。后者常因重度妊高征、重型胎盤早剝、\t"/kecheng/2013/_blank"羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生\t"/kecheng/2013/_blank"彌散性血管內(nèi)凝血。凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。

[臨床表現(xiàn)及診斷]產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多，繼發(fā)\t"/kecheng/2013/_blank"失血性休克、貧血及易于發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)隨不同病因而異。診斷時注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，明確病因以利及時處理。

1．子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。由于宮縮乏力，患者常發(fā)生產(chǎn)程延長、胎盤剝離延緩、陰道流血過多等，出血多為間歇性陰道流血，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血量增多，宮縮改善時出血量減少。有時陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出。若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細弱、血壓下降等。檢查宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。但應注意目測估計陰道失血量遠少于實際失血量，因此應作好收集血工作以準確測量失血量，還應警惕存在隱性產(chǎn)后出血和宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷，或胎盤因素同為產(chǎn)后出血原因的可能。

2．胎盤因素胎盤娩出前陰道多量流血時首先考慮為胎盤因素所致。胎盤部分粘連或部分植入時，胎盤未粘連或植入部分可發(fā)生剝離而出血不止;胎盤剝離不全或剝離后滯留宮腔，常表現(xiàn)為胎盤娩出前陰道流血量多伴有子宮收縮乏力;胎盤嵌頓時在子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)。根據(jù)胎盤尚未娩出，或徒手剝離胎盤時胎盤與宮壁粘連面積大小、剝離難易程度以及通過仔細檢查娩出的胎盤胎膜，容易作出診斷。但應注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。

3．軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。出血量與裂傷程度以及是否累及血管相關。裂傷較深或波及血管時，出血較多。檢查子宮收縮良好，仔細檢查軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位。宮頸裂傷多發(fā)生在兩側，也可呈花瓣狀，嚴重者延及子宮下段。陰道裂傷多發(fā)生在側壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。會陰裂傷按程度分3度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結構不易辨認，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌己斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。此種情況雖嚴重，出血量不一定多。

4．凝血功能障礙在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或軟產(chǎn)道有裂傷時，由于凝血功能障礙，表現(xiàn)為全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血。根據(jù)病史、出血特點及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原等有關凝血功能的實驗室檢查可作出診斷。

[治療]治療原則為針對原因迅速止血、補充血容量糾正休克及防治感染。

1．胎盤因素出血的處理

(1)若胎盤已剝離未排出，膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。

(2)胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應人工徒手剝離胎盤。

(3)胎盤植入的處理:徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應立即停止剝離，考慮行子宮切除術，若出血不多，需保留子宮者，可保守治療，目前用甲氨蝶嶺治療，效果甚佳。

(4)殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時，可用大號刮匙清除。

(5)胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤。

2．子宮收縮乏力性出血的處理加強宮縮是最迅速有效的\t"/kecheng/2013/_blank"止血方法，具體方法有:

(1)按摩子宮:助產(chǎn)者一手置于宮底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律地按摩宮底;亦可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并作按摩。按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。按摩時應注意無菌操作。

(2)應用宮縮劑:按摩子宮同時，肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10U，然后將縮宮素10-30U加人10%葡萄糖液500m1內(nèi)靜脈滴注，以維持子宮處于良好收縮狀態(tài)。也可肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿0.2mg(心臟病、高血壓患者慎用)，麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時應用效果較佳。應用后效果不佳，可采用地諾前列酮0.5-1mg經(jīng)腹或直接注入子宮肌層使子宮肌發(fā)生強烈收縮而止血。

(3)填塞宮腔:應用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用。方法為術者一手在腹部固定宮底，另手持卵圓鉗將無菌不脫脂棉紗布條送人宮腔內(nèi)，自宮底由內(nèi)向外填緊。24小時取出紗布條。取出前應先肌注宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應密切觀察生命體征及宮底高度和大小，警惕因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象。

(4)結扎盆腔血管止血:主要用于子宮收縮乏力、前置胎盤及DIC等所致的嚴重產(chǎn)后出血而又迫切希望保留生育功能的產(chǎn)婦?？刹捎芒俳Y扎子宮動脈上行支:消毒后用兩把長鼠齒鉗鉗夾宮頸前后唇，輕輕向下牽引，在宮頸陰道部兩側上端用2號腸線縫扎雙側壁，深入組織約0.5cm，如無效應迅速開腹，結扎子宮動脈上行支，即在宮頸內(nèi)口平面距宮頸側壁lcm處，觸之無輸尿管始進針，縫扎宮頸側壁，進入宮頸組織約lcm，兩側同樣處理，若見到子宮收縮則有效。結扎髂內(nèi)動脈:經(jīng)上述處理無效，可分離出髂內(nèi)動脈起始點，以7號絲線結扎。結扎后一般可見子宮收縮良好。此法可保留子宮，在剖宮產(chǎn)時易于實行。

(5)髂內(nèi)動脈栓塞術:近年髂內(nèi)動脈栓塞術治療難以控制的產(chǎn)后出血受到重視。該法經(jīng)股動脈穿刺，將介入導管直接導入髂內(nèi)動脈或子宮動脈，有選擇性地栓塞子宮的供血動脈。選用中效可溶解的物質(zhì)作栓塞劑，常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復通。若患者處于休克狀態(tài)應先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術，且應行雙側髂內(nèi)動脈栓塞以確保療效。

(6)切除子宮:應用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血。在積極輸血補充血容量同時施行子宮次全切除術，若合并中央性或部分性前置胎盤應施行子宮全切術。

3．軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血。

(1)宮頸裂傷:疑為宮頸裂傷時應在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況，若裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需用腸線或化學合成可吸收縫線縫合?？p時第一針應從裂口頂端稍上方開始，最后一針應距宮頸外側端0.5cm處止，以減少日后發(fā)生官頸口狹窄的可能性。若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補時，可開腹行裂傷修補術。

(2)陰道裂傷:縫合時應注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過直腸，縫合要達到組織對合好及止血的效果。

(3)會陰裂傷:按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚。

4．凝血功能障礙出血的處理如患者所患的全身出血性疾病為妊娠禁忌證，在妊娠早期，應在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下，盡早行人工流產(chǎn)術終止妊娠。于妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者，應積極治療，爭取去除病因，盡量減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。對分娩期已有出血的產(chǎn)婦除積極止血外，還應注意對病因治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應輸新鮮血或成分輸血等，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應盡力搶救。

[預防]預防工作能明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)病率，應貫穿下列環(huán)節(jié)。

1．產(chǎn)前預防

(1)做好孕前及孕期保健工作，對于合并凝血功能障礙、重癥肝炎等不宜繼續(xù)妊娠的婦女，及時在早孕時終止妊娠。

(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，如多孕、多產(chǎn)及多次宮腔手術者，羊水過多，妊高征，子宮發(fā)育不良，有子宮肌瘤剔除史者，合并糖尿病、血液病等，應提前收入院。對胎盤早剝、死胎不下、宮縮乏力產(chǎn)程延長等應及時處理，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。

2．產(chǎn)時預防

(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，保證充分休息，注意飲食，密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長。

(2)重視第二產(chǎn)程處理，指導產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，掌握會陰后-斜切開術或正中切開術的適應證及手術時機，接產(chǎn)操作要規(guī)范，防止軟產(chǎn)道損傷。對已有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，立即肌注縮宮素lOU，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素，以增強