缺血性卒中TIA優(yōu)化他汀治療策略

以患者為中心

缺血性卒中/TIA優(yōu)化他汀治療策略以患者為中心的治療：重視患者的預(yù)后“醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性日益受到大家的重視，因而患者的預(yù)后也成為了大家關(guān)注的焦點(diǎn)”BardesCL.NEnglJMed.

2012Mar1;366(9):782-3KrumholzHM.CircCardiovascQualOutcomes.2011Jul;4(4):374-5

“對患者最為重要的是預(yù)后：我是否康復(fù)？我的生活質(zhì)量是否更好？”“中間終點(diǎn)并不是患者主要關(guān)注的對象。對患者來講，替代終點(diǎn)只在一定程度上反映了干預(yù)的效果?！蔽覈渲胸?fù)擔(dān)沉重

以人為本，改善卒中患者臨床預(yù)后意義重大腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢卒中患者至少有700萬其中缺血性卒中占66.4%腦血管病患病率（‰）腦血管死亡人數(shù)（萬人）卒中死亡人數(shù)呈上升趨勢2010年成為中國第一位死亡原因卒中患病情況卒中死亡情況中國心血管病報(bào)告2013缺血性卒中/TIA：確診的ASCVD

（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┬募」Ｋ阑蚱渌毙怨诿}綜合征冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病包括踝肱比＜0.90其他有證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊，管腔狹窄≥50%JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-488“ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?014熱門主題詞，包括以下疾?。鹤钚卵改?，聚焦ASCVD

強(qiáng)調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCVD管理2013IAS全球血脂異常診治建議12013

ACC/AHA膽固醇管理指南22014

NLA血脂異常管理建議42014英國NICE血脂管理指南3權(quán)威指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是治療的最終目標(biāo)JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88遵循指南，規(guī)范他汀治療

積極管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)3.

ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)1中-高強(qiáng)度他汀LDL-C參考值<100mg/dL2.糖尿病2糖尿病+ASCVD糖尿病+≥40歲+≥1個(gè)危險(xiǎn)因素*中-高強(qiáng)度他汀LDL-C參考值<70mg/dLLDL-C參考值<100mg/dL1.確診的ASCVD1中-高強(qiáng)度他汀LDL-C參考值<70mg/dL減少ASCVD事件患者識別循證優(yōu)化他汀治療管理目標(biāo)患者識別循證優(yōu)化他汀治療管理目標(biāo)患者識別循證優(yōu)化他汀治療管理目標(biāo)高血壓+高膽固醇血癥+≥2個(gè)主要危險(xiǎn)因素**降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)減少ASCVD事件JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80心肌梗死或其他急性冠脈綜合征有證據(jù)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（如心絞痛）冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病其他有證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：腎動(dòng)脈粥樣硬化、繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈斑塊管腔狹窄≥50%2014ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南對于血脂異常的他汀治療推薦動(dòng)脈粥樣硬化源性強(qiáng)效降脂效應(yīng)的他汀伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄50%-99%強(qiáng)效降脂效應(yīng)的他汀伴顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄頸動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈弓斑塊他汀缺血性卒中/TIAKernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236目前唯一評估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥二級預(yù)防的研究：SPARCL研究被指南重點(diǎn)引用“Intheonlytrialtodatededicatedtotheevaluationofsecondarystrokerisk,theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels(SPARCL)study”唯一評價(jià)卒中二級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的研究即SPARCL研究……KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236SPARCL研究推動(dòng)多部指南更新，為非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者的管理提供重要循證依據(jù)2008ESO歐洲卒中指南22010中國卒中二級預(yù)防指南32014AHA/ASA美國二級預(yù)防卒中指南52011AHA/ASA美國卒中二級預(yù)防指南42008AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南更新1AdamsRJ,etal.Stroke.

2008

May;39(5):1647-52EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee.CerebrovascDis2008;25:457–507中華神經(jīng)科雜志.2011,43(2):154-160FurieKL,etal.Stroke.

2011Jan;42(1):227-76KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236SPARCL患者：非心源性缺血性卒中/TIA

合并高膽固醇血癥非心源性缺血性卒中/TIA無冠心?。–HD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）

SPARCL患者AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥SPARCL患者顯著特征SPARCL研究方案主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時(shí)間立普妥?80mg/d安慰劑預(yù)計(jì)540個(gè)主要終點(diǎn)事件發(fā)生平均隨訪4.9年入選患者（n=4,731）6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA無冠心?。–HD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多個(gè)中心雙盲階段AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59次要終點(diǎn)：卒中或TIA、主要冠脈事件、主要心血管事件、急性冠脈事件、任何冠脈事件、血管重建和任何心血管事件（ASCVD）對于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥），立普妥?是唯一被證實(shí)降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的他汀*任何冠脈事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心臟驟停后的復(fù)蘇、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)、不穩(wěn)定心絞痛、需急診住院的心絞痛或心肌缺血AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59對以下缺血性卒中亞型伴高膽固醇血癥患者，

立普妥?被證實(shí)一致性降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)*主要心血管事件（Majorcardiovascularevent，MACE）包括：卒中、心源性死亡、非致死性心梗或心跳驟停后的復(fù)蘇AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9大血管亞組（15.8%）TIA亞組（30.9%)小血管亞組（29.8%）不明原因組（21.5%）卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組間差異：P=0.421主要心血管事件*組間差異：P=0.360對于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥不同性別患者，立普妥?被證實(shí)降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低（%）P=0.99P=0.64GoldsteinLB,etal.Stroke.2008Sep;39(9):2444-8對于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥的老年患者，立普妥?同樣被證實(shí)降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)阿托伐他汀（%)安慰劑（%）卒中（全部人群）卒中（頸動(dòng)脈狹窄）卒中（無頸動(dòng)脈狹窄）卒中/TIA（全部人群）主要冠脈事件（全部人群）CHD事件（全部人群）血管重建（全部人群）全因死亡（全部人群）阿托伐他汀更好安慰劑更好ChaturvediS,etal.Neurology.2009;72(8):688-94對于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥伴頸動(dòng)脈狹窄患者，立普妥?被證實(shí)顯著降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)卒中SPARCL頸動(dòng)脈狹窄亞組研究共納入1,007例合并有頸動(dòng)脈狹窄患者Stroke.2008Dec;39(12):3297-302.

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SillesenH,etal.Stroke.2008Dec;39(12):3297-302卒中任何心血管事件*頸動(dòng)脈血管重建術(shù)*任何心血管事件：卒中或TIA、心源性死亡、非致死性心肌梗死、心臟驟停后的復(fù)蘇、不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)、需緊急住院的心絞痛或心肌缺血、血管重建術(shù)（冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈）、有臨床意義的周圍血管疾病P=0.006在SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并

高膽固醇血癥）中，立普妥?被證實(shí)腎臟安全性良好AmarencoP,etal.Stroke.2014;45(10):2974-2982SPARCL研究腎功能亞組共納入4,719例有基線腎功能數(shù)據(jù)患者，其中34%的卒中患者伴有CKD(eGFR＜60mL/min/1.73m2)對于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者立普妥?被證實(shí)降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低16%致死性或非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低23%卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)減少42%任何冠脈事件降低49%非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59立普妥?是目前唯一被證實(shí)減少非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥患者卒中復(fù)發(fā)的他汀他汀針對卒中患者的RCT研究立普妥?瑞舒伐他汀—辛伐他汀—氟伐他汀—普伐他汀—AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-22362014英國NICE血脂指南推薦

阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562014年7月，英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實(shí)際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級預(yù)防(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險(xiǎn)因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二級預(yù)防阿托伐他汀80mg*慢性腎臟疾病(CKD)（心血管疾病的一級、二級預(yù)防）(eGFR<60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg立普妥?，中國批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大他汀RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，80mg劑量僅考慮用于使用較低劑量未達(dá)到治療目標(biāo)且預(yù)期獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3與瑞舒伐他汀不同，立普妥?在以下方面的安全性已被證實(shí)立普妥?瑞舒伐他汀腎病患者無需調(diào)整劑量√1ⅹ3亞洲人群無需調(diào)整劑量√4ⅹ3高劑量不增加肌痛風(fēng)險(xiǎn)√2ⅹ3與華法令無臨床意義的相互作用√1ⅹ3立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版NewmanCB,

etal.AmJCardiol.2006;97:61-67可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版GandelmanK,etal.AmJTher.2012;19(3):164-173立普妥?10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性回顧性分析，入選63項(xiàng)立普妥?隨機(jī)對照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評估立普妥?在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴(yán)重不良事件由于不良事件/嚴(yán)重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件亞裔人群非常罕見不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無劑量相關(guān)性肝臟安全性ALT/AST>3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK>10倍正常上限亞裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版立普妥?產(chǎn)品說明書提示，立普妥?偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請參考說明書小結(jié)最新指南聚焦ASCVD，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的治療1-4SPARCL患者屬于確診的ASCVD患者，其顯著特征為：非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥4-5對于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥），立普妥?是唯一被證實(shí)降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的他汀5立普妥?具有被廣泛證實(shí)的安全性6-8JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59NewmanCB,etal.AmJCardiol.2006;97:61-67立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China立普妥?簡明處方立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀鈣片性狀：白色橢圓形薄膜衣片。規(guī)格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀鈣適應(yīng)癥：[高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類的Ⅱa和Ⅱb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀鈣可與其他降脂療法合用或單獨(dú)使用，以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危癥（如：糖尿病，癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等）合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)、降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低血管重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)、降低心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。]用法用量：[本品常用的起始劑量為10mg，每日一次。劑量范圍是每日10-80mg。不受時(shí)間和進(jìn)食限制。原發(fā)性高膽固醇血癥和混合性高膽固醇血癥：10mg，每日一次；雜合子型家族性高膽固醇血癥：初始10mg/日，以每4周為間隔逐步調(diào)整劑量至40mg/日，如果未達(dá)到滿意療效，可將劑量調(diào)整至最大劑量80mg/日或以40mg每日一次配用