急性心肌梗死治療方面的進(jìn)展

急性心肌梗死治療方面的進(jìn)展第1頁(yè)，共28頁(yè)。心肌梗死治療的三大突破：冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）的建立靜脈溶栓治療冠脈內(nèi)血管成形術(shù)（PCI）第2頁(yè)，共28頁(yè)。AMI的治療要點(diǎn)與目標(biāo)再灌注治療（血運(yùn)重建）藥物治療的臨床目標(biāo)第3頁(yè)，共28頁(yè)。

心肌梗死治療的里程碑

——溶栓治療第一代溶栓藥物：是以SK、UK為代表的溶栓治療，這些藥物為非選擇性溶栓藥物，易引起出血并發(fā)癥.第二代溶栓藥物：經(jīng)過基因工程技術(shù)生產(chǎn)的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）其溶栓效率高，引起過敏和出血的不良反應(yīng)較少，被認(rèn)為是目前臨床常用溶栓藥物中的最佳藥物。90分鐘冠脈造影通暢率為79.3%。第三代溶栓劑：TNK-組織型纖溶酶原激活劑（TNK-t-PA）：TNK-t-PA是t-PA的突變體，通過生物工程技術(shù)特別保存野生t-PA的全部纖溶活性，但減慢藥物清除，TNK-t-PA從血漿清除較rt-PA慢4倍，因此，可允許單劑靜脈沖擊量給藥，方便病人，延長(zhǎng)作用時(shí)間；TNK-t-PA的纖維蛋白特異性較野生t-PA強(qiáng)14倍，使之靶向性作用于梗塞相關(guān)的血栓而減少系統(tǒng)性纖溶酶原激活。第4頁(yè)，共28頁(yè)。急性心肌梗死的介入性治療(1)直接PCI：其成功率可達(dá)83%-97％。與溶栓治療相比，直接PCI再通率高，殘余狹窄輕，左室EF較高，可明顯降低6個(gè)月病死率，減少再梗塞發(fā)生率，并減少出血并發(fā)癥。最新進(jìn)展是直接支架置入術(shù)。

適應(yīng)證：“高危”患者（ST段抬高伴L(zhǎng)BBB或心源性休克，年齡〈75歲，既往有MI史、第一次測(cè)量BP＜100mmHg和HR＞100次／分、就診時(shí)心功能KillipII、III或IV級(jí)。AMI的直接PTCA應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

(2)補(bǔ)救性PCI：在溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，治療失敗以后進(jìn)行，目的在于使血管再通、挽救心肌，改善梗塞區(qū)愈合(3)溶拴與PCI聯(lián)合應(yīng)用：即采用低于常規(guī)劑量的溶栓藥物治療后再行PCI(4)急性期后的PCI：出院前進(jìn)行，適用于心梗后心絞痛或左心衰竭第5頁(yè)，共28頁(yè)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronaryarterybypassgraft,CABG)CABG與藥物治療相比，對(duì)高?；颊?左主干、三支病變、左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支或雙支病變、左心功能不全)可提高生存率，改善生活質(zhì)量，明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物治療。第6頁(yè)，共28頁(yè)。AMI的藥物治療進(jìn)展一般治療硝酸酯類藥物治療抗血小板治療抗凝治療ACEI類治療受體阻滯劑治療他汀類藥物治療

第7頁(yè)，共28頁(yè)。血栓形成PlaqueruptureFibrinogen-mediatedplateletaggregationPlateletadhesion

andactivationPlatelet-richthrombusformationandvesselocclusionAMIFibrinogenGPIIb/IIIareceptorFibrinKeytofigures第8頁(yè)，共28頁(yè)。院前救治在冠心病人中普及有關(guān)AMI癥狀及初步適當(dāng)處理措施。縮短呼救－就診－溶栓時(shí)間。停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。立即舌下含服硝酸甘油0．5mg(1片)，每5min，可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話。由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。第9頁(yè)，共28頁(yè)。急診檢查

急診科對(duì)疑似AMI的患者立即按照診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病情。應(yīng)爭(zhēng)取在10min內(nèi)完成臨床檢查（包括癥狀判斷，EKG，心肌酶標(biāo)記物）。描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R—V5R)并進(jìn)行分析，迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖。入院時(shí)作常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時(shí)間和電解質(zhì)等。

第10頁(yè)，共28頁(yè)。急診治療鼻導(dǎo)管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌癥），輔以中藥速效救心丸含服靜脈緩?fù)茊岱瘸浞种雇?，解除焦慮立即口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)應(yīng)作溶栓治療（在急診室或入院CCU、ICU進(jìn)行）。90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PCI)第11頁(yè)，共28頁(yè)。一般治療監(jiān)測(cè)-持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度、心肌壞死標(biāo)記物CK－MB、TNI、TNT監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。臥床休息-臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定義無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息7天，前72小時(shí)絕對(duì)臥床，對(duì)病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。吸氧-鼻導(dǎo)管中量吸氧（2～4L/min），必要時(shí)面罩給氧或機(jī)械通氣第12頁(yè)，共28頁(yè)。一般治療飲食-禁食到疼痛消失，以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂的食物。少食多餐。保持大便通暢-對(duì)癥治療藥物有：開塞露、果導(dǎo)、番瀉葉，忌用高張力灌腸。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜-迅速鎮(zhèn)痛是非常必要的。1）嗎啡4～8mg，靜脈注射，速度1mg/min，從小劑量增加用藥，每隔5分鐘允許增加2mg，最大量可達(dá)25～30m，直至疼痛緩解。有意識(shí)不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。2）舒樂安定1mgtid和／或2mgQN。第13頁(yè)，共28頁(yè)。硝酸酯類藥物硝酸酯類是松弛靜脈、動(dòng)脈和小動(dòng)脈血管平滑肌而致血管擴(kuò)張的。在血管平滑肌細(xì)胞的胞漿膜附近，和硝酸酯代謝轉(zhuǎn)化成NO，是其擴(kuò)血管作用的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。NO是內(nèi)皮源性松弛因子（EDRFendothelium-derivedrelaxingfactor）是重要的內(nèi)源性血管張力調(diào)節(jié)劑。冠心病病人的EDRF通常減少，給予硝酸酯類藥物可補(bǔ)充或恢復(fù)EDRF。

第14頁(yè)，共28頁(yè)?？寡“逯委煱⑺酒チ?/p>

阿司匹林是環(huán)氧化酶和氫過氧化酶抑制劑，通過抑制TXA2

的生成,防止血小板聚集。噻氯匹定,氯吡格雷

噻氯匹定是ADP受體拮抗劑，抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集?？诜枰?4~72小時(shí)顯效。氯吡格雷75mg/日。與噻氯匹啶相比，其抑制血小板的作用迅速而且可能更安全。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗、替羅非班

阻止纖維蛋白原與血小板結(jié)合；抑制血小板聚集。GPⅡb/Ⅲa受體被認(rèn)為是血小板聚集的最后共同途徑。血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑通過占據(jù)該受體阻止纖維蛋白結(jié)合，防止血小板聚集。第15頁(yè)，共28頁(yè)?？寡“逯委煹囊?guī)范化問題穩(wěn)定性冠心?。喊⑺酒チ?5-150mg/日；＞75歲50mg/日不穩(wěn)定性冠心?。喊⑺酒チ质讋?00mg/日，3-5天后改為75-150mg/日冠心病介入治療：阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，阿司匹林300mg/日，1個(gè)月后減量；氯吡格雷首劑300-600mg，此后以75mg/日維持。冠心病預(yù)防：有2個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素者，可口服小劑量阿司匹林75-150mg/日。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑目前主張僅用于高危或接受PCI治療的ACS。第16頁(yè)，共28頁(yè)?？鼓苿?）肝素凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變形成纖維蛋白，激活血小板。肝素與內(nèi)源性抗凝血酶III形成復(fù)合物，使抗凝血酶III滅活凝血酶作用增強(qiáng)數(shù)千倍。

（2）低分子肝素是間接凝血酶抑制劑，作用有賴于抗凝血酶III；對(duì)于和纖維蛋白結(jié)合了的凝血酶無效；皮下應(yīng)用生物利用度高,常規(guī)應(yīng)用對(duì)APTT影響不大，無需監(jiān)測(cè)。第17頁(yè)，共28頁(yè)。ACEI治療進(jìn)展

第18頁(yè)，共28頁(yè)。血管緊張素II血管增生內(nèi)皮功能障礙血管收縮粥樣硬化左室肥厚心肌纖維化細(xì)胞凋亡重塑醛固酮釋放腎小球硬化血管緊張素II的病理危害第19頁(yè)，共28頁(yè)。血管緊張素II血管緊張素II的病理危害中風(fēng)高血壓周圍血管病變

冠心病心衰腎衰死亡第20頁(yè)，共28頁(yè)。ACEI同時(shí)干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，

發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.

肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素

AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACEACEI抑制抑制第21頁(yè)，共28頁(yè)。結(jié) 論2004ACC/AHA急性心肌梗死治療指南指出：如無禁忌證，所有AMI患者均應(yīng)給予口服ACEI，并應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。第22頁(yè)，共28頁(yè)。受體阻滯劑治療受體阻滯劑:達(dá)最大耐受量,

HR60次/min左右，無低血壓時(shí)為宜

因?yàn)樽钚卵芯勘砻鳎赫Ｈ诵穆实闹形粩?shù)是67次/分，心率每增加20次，死亡率增加近1倍，心率越快，冠心病發(fā)病率越高，斑塊形成越多。使用注意：①受體阻滯劑有個(gè)體差異；②用后是否起作用；③目前多用量不足。第23頁(yè)，共28頁(yè)。他汀類藥物治療進(jìn)展穩(wěn)定斑塊、減少血栓形成、降低心血管事件發(fā)生。增加病人依從性調(diào)脂藥在調(diào)脂外的有益作用：恢復(fù)內(nèi)皮功能維持平滑肌細(xì)胞功能減輕炎癥反應(yīng)恢復(fù)紊亂的血小板功能第24頁(yè)，共28頁(yè)。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）

ATPIII的更新內(nèi)容和建議（2004.7）對(duì)所有UCAD患者應(yīng)給予強(qiáng)化治療，使LDL-C＜70mg/dl，建議降脂強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到至少將原LDL-C水平降低30%~40%。當(dāng)前他汀治療的趨勢(shì)：LDL-C越低越好理由：

LDL-C＜2.0一般不發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化足夠滿足生理需要LDL-C1.4被預(yù)測(cè)為人體膽固醇最佳值第25頁(yè)，共28頁(yè)。4.斑塊破裂,內(nèi)容物膽固醇,炎癥(hs-CRP)

(他汀類)2.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制劑)1.血栓形成、心肌缺血/壞死后(-受體阻滯劑，硝酸鹽等)血小板GPIIb/IIIa

受體纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝結(jié)

急性心肌梗死的病理生理過程和

潛在的藥理學(xué)干預(yù)3.激活凝血過程

(肝素/低分子肝素)第26頁(yè)，共28頁(yè)。謝謝第27頁(yè)，共28頁(yè)。內(nèi)容梗概急性心肌梗死治療方面的進(jìn)展。(3)溶拴與PCI聯(lián)合應(yīng)用：即采用低于常規(guī)劑量的溶栓藥物治療后再行PCI。(4)急性期后的PCI：出院前進(jìn)行，適用于心梗后心絞痛或左心衰竭。縮短呼救－就診－溶栓時(shí)間。由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。入院時(shí)作常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時(shí)間和電解質(zhì)等。對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)應(yīng)作溶栓治療（在急診室或入院CCU、ICU進(jìn)行）。90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PCI)。臥床休息-臥床休息可降低心肌耗氧