惡性心律失常診斷及治療

惡性心律失常診斷及治療第1頁(yè)，共32頁(yè)。定義是指各種原因所致的突發(fā)的、緊急的嚴(yán)重心律紊亂或原有的心律失常進(jìn)一步加重與惡化，由此可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至對(duì)患者生命構(gòu)成威脅，這類(lèi)心律失常是急診急救中較常見(jiàn)的臨床急癥和危重癥。

即心律失常合并血流動(dòng)力學(xué)障礙第2頁(yè)，共32頁(yè)。惡性心律失常的急診治療

危險(xiǎn)分層—機(jī)制

長(zhǎng)QT間期綜合征

—治療策略

—

Brugada綜合征

尖端扭轉(zhuǎn)型室速

—陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速-—預(yù)激綜合征

緩慢型心律失常陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)與顫動(dòng)第3頁(yè)，共32頁(yè)。心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）第4頁(yè)，共32頁(yè)。哪些檢查可以明確心律失常的情況?心電圖檢查24-72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖外置式循環(huán)記錄儀植入式循環(huán)記錄儀運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)電生理檢查第5頁(yè)，共32頁(yè)。惡性心律失常的治療方法急診處理藥物治療電復(fù)律、除顫臨時(shí)心臟起搏器預(yù)防復(fù)發(fā)：射頻消融永久心臟起搏器第6頁(yè)，共32頁(yè)。治療心律失常藥物分類(lèi)Ⅰ類(lèi)：鈉通道阻滯藥

Ia類(lèi)(適度)奎尼丁、普魯卡因胺

Ib類(lèi)(輕度)利多卡因、苯妥英鈉、美西律

Ic類(lèi)(明顯)普羅帕酮、氟卡尼Ⅱ類(lèi)：β-ADR阻斷藥

普萘洛爾、美托洛爾等Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)APD藥胺碘酮、索他洛爾、多非利特Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯藥維拉帕米、地爾硫卓其他類(lèi)藥：腺苷第7頁(yè)，共32頁(yè)。急診心律失常處理程序第8頁(yè)，共32頁(yè)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧?/p>

P波常見(jiàn)不到或逆行P波起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。

第9頁(yè)，共32頁(yè)。第10頁(yè)，共32頁(yè)。體表心電圖第11頁(yè)，共32頁(yè)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類(lèi)以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（AVRT）第12頁(yè)，共32頁(yè)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

臨床特點(diǎn)：突發(fā)突終止、持續(xù)數(shù)3min、小時(shí)、日；部分伴暈厥先兆或暈厥

心電圖特點(diǎn)：急救處理：機(jī)械刺激迷走神經(jīng)藥物（忌多種藥同用）電復(fù)律第13頁(yè)，共32頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲第14頁(yè)，共32頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速

第15頁(yè)，共32頁(yè)。

室性心動(dòng)過(guò)速的治療急救處理：利多卡因（首選）室速對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大;急性心梗后室速反應(yīng)好。胺碘酮

血液動(dòng)力學(xué)有影響

血液動(dòng)力學(xué)影響不大

電擊成功復(fù)律后胺碘酮口服負(fù)荷法維持第16頁(yè)，共32頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速的治療急救處理：電復(fù)律：室速伴血流動(dòng)力學(xué)↓、藥物無(wú)效及室速持續(xù)>2h,初次能量50J，轉(zhuǎn)復(fù)不成加至100-200J；或先iv利多卡因或溴芐胺后再加大能量轉(zhuǎn)復(fù)成功后藥物靜滴維持防復(fù)發(fā)；洋地黃室速藥無(wú)效用低能量電復(fù)律預(yù)防復(fù)發(fā)：進(jìn)行射頻消融根治術(shù)第17頁(yè)，共32頁(yè)。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)臨床特點(diǎn)：臨終心律,心臟失去排血功能,

暈厥及阿斯綜合征。心電圖特點(diǎn)：室撲：室顫：第18頁(yè)，共32頁(yè)。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的治療急救處理：首次單相波除顫能量200J第二次和除顫第三次能量200J或高到360J成功率達(dá)99％，顫波細(xì),ivAd1-3mg使波→粗,除顫成功。急救處理：藥物除顫效不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切用藥方法同室速處理無(wú)除顫設(shè)備,發(fā)生在目擊下或1min之內(nèi),立即手叩擊心前區(qū),實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù).第19頁(yè)，共32頁(yè)。室顫/無(wú)脈搏室速處理程序第20頁(yè)，共32頁(yè)。嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床特點(diǎn)：1.有急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。2.病人血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。3.Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯聽(tīng)診有心音和脈搏脫落,或心率緩慢30-40次/min第一心音強(qiáng)弱不等,偶聞大炮音。第21頁(yè)，共32頁(yè)。竇性停搏

特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系第22頁(yè)，共32頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度：P-R間期>0.20秒Ⅱ度：QRS波脫落Ⅲ度：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)第23頁(yè)，共32頁(yè)。嚴(yán)重緩慢型心律失常的治療1藥物治療異丙腎

阿托品糖皮質(zhì)激素堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）2心臟起搏器治療第24頁(yè)，共32頁(yè)。藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命藥物治療不適于長(zhǎng)期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動(dòng)過(guò)緩不能完全通過(guò)藥物治療第25頁(yè)，共32頁(yè)。心臟起搏器治療對(duì)急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。對(duì)于經(jīng)藥物治療無(wú)效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。第26頁(yè)，共32頁(yè)。心臟臨時(shí)起搏技術(shù)包括①胸外經(jīng)起搏電極板心臟起搏,②胸部經(jīng)皮穿刺心臟起搏③經(jīng)靜脈心臟起搏,④經(jīng)食管左心房起搏,第27頁(yè)，共32頁(yè)。永久起搏器治療指征心動(dòng)過(guò)緩伴有血流動(dòng)力學(xué)異常（如頭暈、乏力）表現(xiàn)者。（病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯）第28頁(yè)，共32頁(yè)。導(dǎo)管射頻消融根治術(shù)

適應(yīng)癥：

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室返性心動(dòng)過(guò)速（預(yù)激綜合征）、局灶性房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。室性心動(dòng)過(guò)速第29頁(yè)，共32頁(yè)。小結(jié)1.心動(dòng)過(guò)速的治療：可于藥物治療，若血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效，應(yīng)于直流電律復(fù)律。預(yù)防：射頻消融術(shù)是根治術(shù)、ICD植入。2、心動(dòng)過(guò)緩的治療：方法有藥物治療及起搏治療。藥物治療只能用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命。起搏治療：緊急臨時(shí)起搏用于緊急情況病人不宜搬動(dòng)者。第30頁(yè)，共32頁(yè)。Thankyou第31頁(yè)，共32頁(yè)。內(nèi)容梗概惡性心律失常診斷及治療。是指各種原因所致的突發(fā)的、緊急的嚴(yán)重心律紊亂或原有的心律失常進(jìn)一步加重與惡化，由此可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至對(duì)患者生命構(gòu)成威脅，這類(lèi)心律失常是急診急救中較常見(jiàn)的臨床急癥和危重癥。長(zhǎng)QT間期綜合征—治療策略—Brugada綜合征。尖端扭轉(zhuǎn)型室速—陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速-—預(yù)激綜合征。Ib類(lèi)(輕度)利多卡因、苯妥英鈉、美西律。Ⅱ類(lèi)：β-ADR阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾等。Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)APD藥胺碘酮、索他洛爾、多非利特。Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯藥維拉帕米、地爾硫卓。P波常見(jiàn)不到或逆行P波。起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmalsupraventriculartach