感染性腹瀉的防治

感染性腹瀉的防治

第1頁，共67頁。感染性腹瀉的定義

由病原微生物及其產(chǎn)物或寄生蟲引起的、以腹瀉為主要臨床特征的一組腸道感染性疾病每日排便3次或以上，且糞便性狀異常，如稀便、水樣便，黏液便、膿血便或血便等——目前，最嚴重的問題是病原菌的耐藥。

第2頁，共67頁。腹瀉癥候群病原譜構成第3頁，共67頁。腸道生理及病理生理

水的交換：

——水的分泌及吸收是被動方式進行。水是伴隨Na的主動吸收而吸收。Cl的主動分泌而分泌。

離子交換：Na+、Cl-、糖、aa等的分泌吸收是主動方式，需要Na-K-ATP酶。——Na是主動吸收的主要離子——柱狀上皮細胞。Cl是主動分泌的主要離子——隱窩細胞。

病理生理：Na、水吸收減少；或Cl、水的分泌增加的過程。第4頁，共67頁。感染性腹瀉毒素侵襲小腸結(jié)腸功能改變組織壞死水樣便膿血便病原體第5頁，共67頁。感染性腹瀉*的診斷原則

依據(jù)患者的流行病學、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷。確診必須有病原學的證據(jù)第6頁，共67頁?；魜y

霍亂是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，發(fā)病急、傳播快，是亞洲、非洲大部分腹瀉的重要原因，屬國際檢疫傳染病，在我國屬于甲類傳染病。第7頁，共67頁?；魜y流行概況19世紀初至今已引起7次世界性大流行。1817年至1923年的百余年間，在亞、非、歐、美、澳等發(fā)生的六次世界性霍亂大流行是由古典生物型引起的，給人類帶來巨大的災難。1961年開始的第七次世界性霍亂大流行，是由埃爾托生物型霍亂弧菌引起的，至今已波及五大洲140個以上的國家和地區(qū)，報告病例數(shù)在400萬以上，目前尚無停息的跡象。第8頁，共67頁。1992年10月印度和孟加拉相繼發(fā)生一種由O139群霍亂弧菌引起的新型霍亂暴發(fā)和較大流行，這型霍亂隨后在亞洲傳播，至今已有印度、孟加拉、中國、巴基斯坦、泰國、馬來西亞、緬甸、尼泊爾、新加坡、斯里蘭卡、香港等國家和地區(qū)報告發(fā)生O139霍亂病例。2003年，WHO報告45個國家111575例病例。第9頁，共67頁。流行病學傳染源：病人和帶菌者是主要傳染源，其中輕型和隱性感染者在疾病的傳播上起著重要作用。傳播途徑：病人及帶菌者的糞便或排泄物污染水源或魚蝦等水產(chǎn)品后可引起霍亂暴發(fā)流行。日常生活接觸和蒼蠅亦起傳播作用。易感人群：普遍易感，本病隱性感染較多，病后可獲得一定的免疫力。流行季節(jié)與地區(qū)：夏秋季，7-10月為多，流行地區(qū)主要是沿海一帶。第10頁，共67頁。發(fā)病原理霍亂弧菌經(jīng)過胃小腸

依靠tcpA介導粘附于腸粘膜表面，迅速繁殖，產(chǎn)生腸毒素霍亂腸毒素主要致病物質(zhì)引起腸液過度分泌腹瀉霍亂腸毒素是致病的主要原因第11頁，共67頁。病理生理水的丟失：引起程度不等的脫水，嚴重者引起周圍循環(huán)衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障礙。病人每天大便的排出量為：輕型：1000~3000ml；中型：4000~8000ml；重型：>8000ml，有的可達18000ml。電解質(zhì)丟失：霍亂病人的糞便為等滲性的，其電解質(zhì)的含量為：鈉：135mmol/L氯：100mmol/L鉀：15mmol/L碳酸氫根：45mmol/L。注意：其中的鉀和碳酸氫鹽的濃度是血漿的2-5倍。——導致水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。第12頁，共67頁。臨床表現(xiàn)

潛伏期：一般為1~3天，短者3~6小時，長者7天。第13頁，共67頁。典型臨床經(jīng)過分為三期1.瀉吐期:(1)先瀉后吐(2)特征性的糞便:“米泔水樣”便并含有少量黏液,無糞臭味，有腸道出血可見洗肉水樣便。(3)無腹痛、無里急后重、無發(fā)熱、數(shù)次至十余次，持續(xù)數(shù)小時至1~2天。(4)嘔吐：腹瀉后，多為噴射狀，起初為胃內(nèi)容物，后為水樣，嚴重時為米泔水樣。第14頁，共67頁。2.脫水期:此期一般為數(shù)小時至2～3天

脫水循環(huán)衰竭，休克尿毒癥、代謝性酸中毒低血鈉:嚴重的肌肉痙攣（腓腸肌、腹直肌肌肉強直）低血鉀：肌張力減弱、腱反射減弱或消失、鼓腸、心律失常。第15頁，共67頁。3.恢復期或反應期：脫水糾正后，約有1/3的病人出現(xiàn)發(fā)熱反應，約38-39℃，1~3天自行消退，兒童多見。與毒素的回吸收有關。脫水糾正后，臨床癥狀逐漸消失。第16頁，共67頁。臨床分為三型(1)輕型:排便每日小于10次,血壓、脈搏和尿量正常(2)中型:排便每日在10到20次，血壓在9070mmHg,24小時尿量小于500ml（少尿）(3)重型:收縮壓小于70mmHg，24小時尿量小于50ml（無尿）第17頁，共67頁。

霍亂病人臨床分型第18頁，共67頁。

煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹第19頁，共67頁?！跋匆鹿な帧逼つw干皺、濕冷無彈性舟狀腹第20頁，共67頁。干性霍亂少見急性起病無腹瀉和嘔吐迅速出現(xiàn)中毒性休克而死亡通過尸檢證實第21頁，共67頁。并發(fā)癥急性腎功能衰竭：由于嚴重脫水導致休克，引起腎臟缺血、缺氧，最終導致腎前性或腎性功能衰竭。腎性腎功能衰竭多發(fā)生在病后7~9天。低鉀綜合征：由于嚴重的腹瀉及嘔吐，引起鉀離子的丟失。表現(xiàn)為：腹脹、肌張力減退、腱反射遲鈍或消失、心音低鈍、心律不齊、早搏、心動過速等。心電圖OT間期延長，T波平坦，出現(xiàn)U波。血清鉀<3.5mmol/L。第22頁，共67頁。3.急性肺水腫：代謝性酸中毒可導致肺循環(huán)高壓和肺水腫，或大量的不含堿的鹽水快速輸入，也可加重肺循環(huán)高壓，嚴重者發(fā)生心力衰竭。表現(xiàn)為：胸悶、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、粉紅色泡沫樣痰、心率快、肺部可聞及濕羅音。4.酸中毒：大量腸液的丟失，引起代謝性酸中毒，加重病情。5.早產(chǎn)及流產(chǎn)：第23頁，共67頁。實驗室檢查1.一般檢查血常規(guī)及生化檢查失水引起血液濃縮，RBC和WBC計數(shù)均升高，尿素氮、肌酐升高，而碳酸氫離子下降。治療前由于細胞內(nèi)鉀離子外移，血清鉀可在正常范圍，當糾正酸中毒后鉀離子移入細胞內(nèi)而出現(xiàn)低鉀血癥。尿常規(guī)可有少量蛋白，鏡檢有少許紅細胞、白細胞和管型大便常規(guī)可見黏液和少許紅細胞、白細胞。第24頁，共67頁。2血清學檢查：該法主要用于流行病學的追溯診斷和糞便培養(yǎng)陰性的可疑病人的診斷。抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高有診斷意義。3病原學檢查：糞便涂片染色動力試驗和制動試驗增菌培養(yǎng)核酸檢測均可以為診斷提供可靠確診證據(jù)。第25頁，共67頁?；魜y弧菌O1391.流行病學：1992年10月~1993年，在印度及孟加拉發(fā)生了前所未有的霍亂樣的大流行，后被證實為O139，已被國際腹瀉疾病研究中心所認可。2.致病性：外毒素是主要的致病物質(zhì)。3.臨床特征：大多數(shù)病例出現(xiàn)重度腹瀉，伴有劇烈嘔吐，發(fā)熱、腹痛多見。重度脫水者占55%~94%，死亡率達5%。4.治療：同O1群。第26頁，共67頁。治療原則以靜脈或口服補充液體及電解質(zhì)為主；以抗菌藥物及抑制腸道分泌藥物為輔；強制性嚴格隔離。液體療法的原則：早期快速足量；先鹽后糖；先快后慢；糾酸補鈣；及時補鉀。第27頁，共67頁。液體療法（靜脈）液體種類：541溶液：NaCI5g，NaHCO34g，KCI1g，GS10g，最常用。另外生理鹽水；3:2:1液；2:1液。2.

補液量：成人兒童輕度：3000-4000ml100-150ml/Kg中度：4000-8000ml150-200ml/Kg重度：8000-12000ml200-250ml/Kg速度：(1)成人：脫水嚴重者，開始40-80ml/min，后20-30ml/min，直至血壓穩(wěn)定，脈搏有力，再減慢速度。必要時開通2-3條輸液途徑。(2)兒童：開始4歲以上20-30ml/min；4歲以下10ml/min。以后根據(jù)血壓及脈搏情況調(diào)整。

第28頁，共67頁。液體療法（口服）

霍亂病人腸道對葡萄糖的吸收能力并無改變，在吸收葡萄糖的同時增進氯化鈉及水的吸收——口服補液的理論依據(jù)。國際衛(wèi)生組織推薦的ORS液的配方為：葡萄糖：20g氯化鈉：3.5g+水1000ml碳酸氫鈉：2.5g氯化鉀：1.5g

第29頁，共67頁?？咕委熌康模嚎煽s短病程、減少腹瀉次數(shù)和迅速從糞便中清除病原菌。目前常用藥物：O1群：環(huán)丙沙星250mg-500mgbid、諾氟沙星200mgbid連用3天復方磺胺甲噁唑2#bidO139群對四環(huán)素、氨芐西林、氯霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星敏感，可選用。第30頁，共67頁。腸出血性大腸桿菌O157:H7感染大腸桿菌O157:H7認知度問題？抗生素的應用問題？

第31頁，共67頁。O157:H7暴發(fā)流行1982年美國首次報道食物中毒病例相繼在英國、加拿大等多個國家發(fā)生暴發(fā)流行1996年日本報告病例逾萬例，死亡9例1999～2000年我國蘇、魯、皖、豫部分地區(qū)發(fā)生了大腸桿菌O157:H7感染性腹瀉的暴發(fā)2000年后報告暴發(fā)和散發(fā)病例的國家和地區(qū)不斷增多，逐年上升趨勢2006年美國暴發(fā),波及5個州，報告病人71例受到污染的菠菜造成的食源性傳播第32頁，共67頁。我國O157:H7監(jiān)測概況近年低發(fā)病人散發(fā)、傳染源持續(xù)存在病人各地散發(fā)，零星報告動物感染：河南、山東、江蘇同一村莊牛/羊群群體感染食品污染：河北、江蘇、福建市場生肉、水產(chǎn)品、餐廳配菜（玉米粒、胡蘿卜）存在暴發(fā)風險第33頁，共67頁。發(fā)病機制1.O157:H7具有粘附和產(chǎn)毒的特性。2.粘附和繁殖的部位：盲腸和結(jié)腸。3.Vero毒素：具有神經(jīng)毒、細胞毒、腸毒素作用。腸上皮——出血性腸炎；內(nèi)皮、RBC、PLT——溶血性尿毒綜合癥；腎小管上皮細胞——腎功衰竭；刺激內(nèi)皮細胞釋放VIII因子——出現(xiàn)血栓形成性血小板減少性紫癜；副交感N的興奮性增加——竇緩。4.內(nèi)毒素：裂解后可釋放內(nèi)毒素，引起內(nèi)皮細胞損傷，

——故認為Vero毒素與內(nèi)毒素的協(xié)同作用，是致病的主要機理。

第34頁，共67頁。臨床特征該病的潛伏期為：2~7日（平均4日）。急性起病，劇烈腹痛和非血性腹瀉，數(shù)天后發(fā)生血性腹瀉，低熱或不發(fā)熱，嚴重者一周后發(fā)生溶血性尿毒綜合征，并可出現(xiàn)竇性心動過緩、驚厥和血小板減少性紫癜。

溶血性尿毒綜合癥（HUS）的高危因素：應用抗動力藥物、血性腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、WBC增高、老年人及年齡較小的兒童。第35頁，共67頁。臨床醫(yī)生高度警惕

*任何急性腹瀉出現(xiàn)血樣便或腹瀉后出現(xiàn)溶血性尿毒綜合癥的患者，均應考慮O157：H7的感染。——病原學檢查。*要求：在高發(fā)季節(jié)（6-9月），有瀉必檢；非高發(fā)季節(jié)，對有血便或血性腹瀉的進行檢查。第36頁，共67頁。

抗生素的應用

——目前尚未定論。*體外研究發(fā)現(xiàn)：抗生素促使細菌釋放Vero毒素，增加HUS的危險；不能縮短病程和減少并發(fā)癥。——目前我國原則上禁止抗生素的應用。第37頁，共67頁。治療

治療原則：強調(diào)糾正脫水、支持療法及對癥處理的重要性。原則上禁用抗生素。*溶血尿毒綜合征的處理：補液、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)、糾正貧血等對癥處理外，無有效的治療方法，嚴重者可進行血液透析。第38頁，共67頁。細菌性痢疾細菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，故亦稱為志賀菌病。菌痢主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季節(jié)可引起流行。其主要病理變化為直腸乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排粘液膿血便以及里急后重等，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴重時可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病。第39頁，共67頁。疫情報告

我省細菌性痢疾疫情總體平穩(wěn)，呈現(xiàn)

明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，即夏秋季節(jié)高發(fā)，沿海地區(qū)明顯高于內(nèi)陸.近年來無死亡病例報告。細菌性痢疾屬乙類傳染病，要求24小時內(nèi)上報至疾病控制中心。

發(fā)病人群：散居兒童報告發(fā)病最多，其他依次是農(nóng)民、學生、工人、離退休人員、幼托兒童、家務待業(yè)等第40頁，共67頁。致病機制1.局部癥狀——取決于細菌的粘附及侵襲力，在腸粘膜上皮細胞及固有層中繁殖，致腸粘膜炎癥反應和固有層小血管循環(huán)障礙。腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍——腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重。2.全身癥狀——取決于內(nèi)毒素，引起發(fā)熱及中毒癥狀。在中毒性菌痢中起主要作用。

*中毒性菌痢——是機體對內(nèi)毒素的強烈過敏反應，血中兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)增多，導致全身的小血管痙攣引起急性微循環(huán)障礙。——內(nèi)毒素損傷內(nèi)皮細胞，引起DIC及血栓形成，加重微循環(huán)障礙。第41頁，共67頁。臨床特點腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便

可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀

嚴重者有感染性休克和/或中毒性腦病

急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延第42頁，共67頁。

中毒性菌痢的臨床表現(xiàn)——多見于兒童（體質(zhì)較好），急驟、兇險，T40以上嚴重的毒血癥、休克、和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)。而腸道的癥狀輕微甚至開始無腹瀉及腹痛癥狀，易誤診。分三型：1.休克型：感染性休克。全身血管痙攣。2.腦型：嚴重的腦部癥狀。腦部血管痙攣致缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴重者腦疝。3.混合型；以上兩種表現(xiàn)，最兇險，病死率高?！娴?3頁，共67頁。實驗室檢查1.血常規(guī)——WBC高、N高、可見中毒顆粒。2.糞常規(guī)——WBC、RBC、膿Cell、吞噬Cell。3.細菌學——大便培養(yǎng)。確診的依據(jù)。第44頁，共67頁。

中毒性菌痢的治療1.病原治療——氟喹諾酮及三代頭孢靜滴。2.休克型——抗休克。(1)擴容糾酸；(2)血管活性藥物；(3)保護重要臟器；(4)短期應用激素。3.腦型：(1)脫水；(2)防治呼吸衰竭。第45頁，共67頁。傷寒及副傷寒

古老而有嶄新的話題！在我們身邊放走了多少病人？怎樣應對？長期發(fā)熱病人怎樣處理？能否暴發(fā)流行？第46頁，共67頁。流行病學統(tǒng)計世界、全國總的發(fā)病趨勢是下降的，發(fā)達國家如美國、西歐、日本等的發(fā)病率已降到0.4~3.7/10萬，重點在輸入病例的控制。我國呈散發(fā)狀態(tài)。第47頁，共67頁。時間分布地區(qū)發(fā)病呈不均衡性，全年各月都有病例，但以夏秋季為高峰（8~10月）。第48頁，共67頁。分布地點2010年13市29縣（市、區(qū)）第49頁，共67頁。分布地點2011年17市40縣（市、區(qū)）第50頁，共67頁。發(fā)病人群流行特點為：各年齡組均可發(fā)病高發(fā)年齡段為20~40歲，全國以散發(fā)為主。參考文獻：暴發(fā)流行，其中以水型暴發(fā)為主，食物型暴發(fā)約10~15%，從沙門氏菌收集到的菌種傷寒沙門氏菌25%，副傷寒甲占1%，副傷寒乙占2%，丙型副傷寒僅0.4%。第51頁，共67頁。傷寒桿菌在吞噬細胞中生存

——清除困難，易復發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應——肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內(nèi)毒素血癥——全身中毒癥狀膽囊感染——可長期攜帶，慢性帶菌者病理生理特點第52頁，共67頁。初期：病程第1周，起病緩慢、癥狀無特異性，發(fā)熱—階梯形上升，可畏寒、少寒戰(zhàn)，有全身不適，酸痛，乏力，5-7天體溫達到39-40度。臨床表現(xiàn)第53頁，共67頁。增生腫脹

潰瘍

圖4-4-2傷寒腸第54頁，共67頁。臨床表現(xiàn)極期：病程第2-3周、并發(fā)癥多在本期出現(xiàn)發(fā)熱：稽留熱、持續(xù)發(fā)熱消化道癥狀：納差、腹部隱痛不適、腹脹、便秘、少數(shù)患者可有腹瀉為水樣便。右下腹可有深壓痛。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情輕重密切相關，表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、耳鳴、聽力下降，嚴重時可出現(xiàn)譫妄、頸項強直、甚至昏迷。

第55頁，共67頁。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或重脈肝脾腫大：脾腫大較肝腫大更常見玫瑰疹：淡紅色斑丘疹，直徑2-4mm，量少，主要分布在胸腹部，多在2-4天內(nèi)消失口訣：高熱無欲玫瑰疹腹脹緩脈肝脾腫。第56頁，共67頁。緩解期：為病程第4周。體溫下降、神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀減輕。本期小腸仍處于潰瘍期，還有可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。恢復期：為病程第5周。第57頁，共67頁。主要并發(fā)癥腸出血：多見于第二、三病周，消化道出血癥狀，嚴重時可出現(xiàn)低血容量休克，體溫驟降后回升。腹瀉者易發(fā)生。腸穿孔：右下腹痛，伴有惡心、嘔吐、休克?？捎懈邿?、腹膜炎癥狀。白細胞總數(shù)升高。中毒性肝炎：以ALT升高為主，黃疸1-3%，肝功能異常程度與肝腫大程度無關。中毒性心肌炎：常在第2-3病周。支氣管炎及肺炎溶血性尿毒綜合征病程的第1-3周。其他：精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如感染性精神病、虛性腦膜炎、神經(jīng)根炎等，膽囊炎、骨髓炎等。第58頁，共67頁。一般檢查血象：WBC↓EC↓或消失尿液檢查：輕度蛋白尿，偶見管型糞便檢查：腸出血時有血便或潛血試驗陽性骨髓涂片：可查見傷寒細胞第59頁，共67頁。細菌學檢查血培養(yǎng)：確診依據(jù)，第一周陽性率可達90%，第三周降為30~40%，第四周時常陰性。用含膽汁的培養(yǎng)基，已用抗生素的患者可取血凝塊做培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)：陽性率高，用抗菌素后有效尿、糞便培養(yǎng)十二指腸引流液（膽汁）培養(yǎng)玫瑰疹的刮出物或活檢切片培養(yǎng)第60頁，共67頁。免疫學檢測肥達反應：即傷寒血清凝集試驗，對傷寒、副傷寒有輔助診斷價值。病程第一周陽性反應不多，一般從第2周開始陽性率逐漸增高，至第4周可達90%，病