ICU護(hù)理查房記錄【范本模板】

ICU中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時間201802、01 地點(diǎn)ICU 主持人 劉爽參加人員、責(zé)任護(hù)士付艷于迪、孫冬云、左欣宇、宋曼莉、何婉露姓名梁鳳仁床號ICU—護(hù)理級別重癥監(jiān)護(hù)患者 2基本情況性別男 年齡53 入院時間01、30診斷西醫(yī)診小腦出血、多發(fā)腔隙性腦梗塞、慢性支氣管炎伴肺氣腫中醫(yī)診斷:中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)（肝陽上亢)的:1、檢查責(zé)任護(hù)士對所分管病人掌握情況。2、檢查責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確,護(hù)理措施是否得當(dāng).3、指導(dǎo)下級護(hù)士確定新的護(hù)理計(jì)劃。4、提高護(hù)理人員的理論及業(yè)務(wù)水平。5、提高中醫(yī)辯證施護(hù)質(zhì)量。6、檢查中醫(yī)護(hù)理方案落實(shí)情況查房內(nèi)容：責(zé)任護(hù)士付艷匯報病史：患者男、53歲，者3小時前生氣后出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐少量白色粘液,五咖啡色物，伴汗出，周身冰冷，來院就診，門診行T及心電圖檢查后以“腦出血"為診斷收入院。入院后T:36℃P：50次/分R:23次/分BP：194/87mmHg，患者昏睡，語聲笨拙不清，雙側(cè)瞳孔等大正圓直徑約3mm,對光反射正常，頸軟,舌居中。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力5級,雙下肢無水腫.。舌紅苔、苔黃、脈弱。證屬中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（肝陽上亢。遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)、禁食水、留置導(dǎo)養(yǎng)并完善相關(guān)輔助檢查.既往腦出血病史8年，遺留言語及四肢活動笨拙,慢性支氣管炎病史，痛風(fēng)病史，否認(rèn)冠心病及糖尿病史,未檢測血壓,長期大量飲酒及吸煙史認(rèn)藥物過史院第3天測T:36.5℃P:70次/分R:21/分BP:112/63mmHg患者無頭暈頭痛偶有咳嗽，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，心電血壓血氧監(jiān)護(hù)中，收縮壓波動在90-110mmhg,留置導(dǎo)尿管通常，尿量1350ml臥床,持續(xù)低流量吸氧。輔助檢查：隨機(jī)血糖：6。6mmol/L心電圖示:竇性心,心率49次/頭CT塞灶及軟化灶，腦白質(zhì)疏松。護(hù)理診斷：1、 恐懼、焦慮：擔(dān)心疾病有關(guān)2、 知識缺乏：與不了解相關(guān)知識有關(guān)3、 睡眠形態(tài)紊亂：與壞境改變有關(guān)4、 自理缺陷：與左側(cè)肢體活動不關(guān)5、 排尿異常：與疾病臥床限制有關(guān)護(hù)理措施：1加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，適宜鍛煉防褥瘡。2主動了解患者的需要責(zé)任護(hù)士應(yīng)和患者講解病情的發(fā)展及，樹立患勝疾病。3、做好健康教育，護(hù)士耐心講解疾病的相關(guān)知識，讓患者對疾病的相關(guān)知所了解。4齊,環(huán)境有利于睡眠。5、協(xié)助患者生活護(hù)理，將生活物品放置于易取處。效果評價：1、 恐懼、焦慮：患者心態(tài)平和.2、 知識缺乏：通過護(hù)士與患者溝通患者基本了解疾病相關(guān)知識.3、 睡眠形態(tài)紊亂：患者能夠安靜。4、自理缺陷：護(hù)士協(xié)助生活護(hù)理5、排尿異常：留置尿護(hù)士長組織討論：責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理問題準(zhǔn)確護(hù)理措施得當(dāng)患者請大家進(jìn)行討論患者還存在哪些護(hù)理問題護(hù)理問題。張爽:年輕護(hù)士要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,及晨間護(hù)理防止壓瘡泌尿結(jié)石，墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā).于迪責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)健康宣.加強(qiáng)飲食護(hù)理囑患者清淡飲食，忌煙酒辛辣之品。王月:加強(qiáng)疾病宣教讓病人保持心情舒暢多鼓勵病魔。孫東云:工作中,有時候動作聲音比較大護(hù)士工作時注意動作輕柔,給患者一個安靜的休息環(huán)境。時遵醫(yī)囑予用.楊馥羽：加床檔防止患者發(fā)生。宋曼莉：注察患者有無皮膚黏膜和化道出血出血。何婉露量色的變化。護(hù)士長提問總:1、什么是腦出?2、腦出血床表現(xiàn)？3、腦出血的中醫(yī)辯證施護(hù)?目前腦出血最佳的治療方法可以根據(jù)患者病情、發(fā)病時間做微創(chuàng)治療，非常好。護(hù)理部主任總結(jié)：本次查房材料準(zhǔn)備充分,責(zé)