手術(shù)后肝功能障礙的介紹

第二十九章

術(shù)后肝功能障礙青海大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科牛毅1第1頁，共53頁。教學(xué)大綱掌握急性肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)及治療原則熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并發(fā)癥了解急性肝功能衰竭發(fā)病機制肝移植術(shù)后的常見問題及治療原則為自學(xué)內(nèi)容2第2頁，共53頁。急性肝功能衰竭Acutehepaticfailure(AHF)是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疽、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群3第3頁，共53頁。病因1.

病毒性肝炎(重型)：

A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。2.急性藥物性肝炎：

氟烷、苯妥英鈉、四環(huán)素、異煙肼、撲熱息痛、抗癲癇藥等。4第4頁，共53頁。病因3.急性中毒：毒蕈、黃曲霉素、魚膽、蛇膽、磷等。4.其它：

急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高溫、部分肝切除或肝移植、肝惡性腫瘤浸潤、肝豆狀核變性肝缺血等5第5頁，共53頁。術(shù)后肝功能障礙原因術(shù)后高膽紅素血癥麻醉因素的影響手術(shù)操作的影響全身應(yīng)激反應(yīng)全胃腸外營養(yǎng)6第6頁，共53頁。發(fā)病機制（一）原發(fā)性損傷（二）繼發(fā)性損傷7第7頁，共53頁。（一）原發(fā)性損傷

肝炎病毒超強免疫反應(yīng)8第8頁，共53頁。超強免疫病理反應(yīng)

產(chǎn)生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗體復(fù)合物，引起Ⅲ型超敏反應(yīng)。

Arthus反應(yīng)激活補體

ADCCLFA-1ICAM-1HbcAg(HCV-Ag)TcTCR(CD8)MHC-1FasLFas9第9頁，共53頁。（二）繼發(fā)性損傷內(nèi)毒素細胞因子軸微循障礙10第10頁，共53頁。TNF作用機制1、線粒體溶解激活蛋白酶磷脂酶A2

肝細胞內(nèi)自由基膜性結(jié)構(gòu)損傷，DNA鏈斷裂

肝細胞變性壞死11第11頁，共53頁。2、肝血竇內(nèi)皮細胞粒細胞過氧化物酶、溶酶體酶內(nèi)皮細胞損傷微血栓形成纖維蛋白沉積纖維蛋白粘連素微循環(huán)障礙

肝細胞壞死12第12頁，共53頁。3、病理條件下肝細胞凋亡

基因指導(dǎo)非溶酶體核酸內(nèi)切酶肝細胞雙鏈DNA

寡聚核酸體片段

肝細胞凋亡13第13頁，共53頁。臨床表現(xiàn)1、黃疸進行性加深2、肝濁音界進行性縮小3、出血傾向明顯4、無腹水或腹水發(fā)生晚5、急性肝性腦病14第14頁，共53頁。肝性腦病是指繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴重慢性實質(zhì)性肝臟疾病的一種精神神經(jīng)綜合征15第15頁，共53頁。精神神經(jīng)綜合征：神經(jīng)上：

輕微性格、行為改變精神錯亂嗜睡、昏迷肌張力增高，鍵反射亢進和撲翼樣震顫。精神上：

16第16頁，共53頁。臨床分期一期（前驅(qū)期）：輕度性格、行為異常（欣快激動或淡漠少言，可有撲翼樣震顫。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。17第17頁，共53頁。鞏膜黃染18第18頁，共53頁。早期：Ⅰ度肝性腦病典型期：Ⅱ度肝性腦病以上晚期：發(fā)生腦水腫等致死性并發(fā)癥（達MOF）19第19頁，共53頁。并發(fā)癥腦水腫感染腎衰竭低血壓電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低血糖急性胰腺炎門脈高壓內(nèi)毒素血癥20第20頁，共53頁。實驗室檢查

1、凝血酶原時間（PT）明顯延長，PT是診斷肝衰竭重要性指標之一，常提示肝細胞有大片壞死，凝血因子合成減少2、膽堿酯酶明顯降低，肝細胞的嚴重損害可引起該酶的合成減少21第21頁，共53頁。實驗室檢查3、膽-酶分離現(xiàn)象，在肝功能衰竭時膽紅素進行性升高，而ALT達到一定高峰后逐漸下降，而病情反而嚴重，這一現(xiàn)象是肝衰竭預(yù)后不良的標志。4、氨基酸測定，肝衰竭時氨基酸代謝紊亂，使支/芳比值降低，如該比值＜1可誘發(fā)肝性腦病。5、血氨升高可誘發(fā)肝性腦病22第22頁，共53頁。診斷臨床診斷:依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析確定(1)急性肝衰竭:急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者:①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。23第23頁，共53頁。診斷②短期內(nèi)黃疸進行性加深③出血傾向明顯，且排除其他原因④肝臟進行性縮小24第24頁，共53頁。急性肝功能衰竭治療25第25頁，共53頁?；驹瓌t早期診斷，早期治療；根據(jù)發(fā)病機理，采取多環(huán)節(jié)綜合性治療方案.辯證施治，抓住重點阻止肝細胞進一步壞死促進肝細胞再生為肝細胞再生創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境積極防治和果斷處理各種并發(fā)癥26第26頁，共53頁。（一）支持療法急性肝衰竭患者常出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥（MODS），內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂，營養(yǎng)不足嚴重影響肝細胞再生27第27頁，共53頁。營養(yǎng)管理每日1200-1600Kal

高糖低脂，適量蛋白（＜25克/日）28第28頁，共53頁。維持水電酸堿平衡血鈉血鉀血鈣代謝性、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒每日液體量1500-2000ML注意補充各種維生素和微量元素（安達美、水樂維它）29第29頁，共53頁。支持治療新鮮血漿（FFP）白蛋白新鮮血丙種球蛋白30第30頁，共53頁。（二）及時去除病因停用可疑藥物及時糾正低血壓改善全身氧合情況有外科手術(shù)指癥及早手術(shù)31第31頁，共53頁。（三）免疫調(diào)節(jié)治療1、抑制超強的免疫反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素：重型傾向、早期（中晚期禁用）環(huán)胞素AFK606抗LFA-1-單抗抗ICAM-1-單抗秋水仙堿32第32頁，共53頁。2、免疫增強劑胸腺肽α11.6mg（日達仙）胸腺肽160-200mg/日33第33頁，共53頁。（四）抗肝細胞壞死和促肝細胞再生1.促肝細胞生長素（PHGF）：促進肝細胞DNA合成，改善Kupffer細胞功能，減少TNF-α生成2.前列腺素E1（PGE1）：擴張肝臟血管，增加肝血流量，促進肝細胞再生，穩(wěn)定溶酶體膜，減少TNF-α產(chǎn)生，減輕肝損傷等作用34第34頁，共53頁。（四）抗肝細胞壞死和促肝細胞再生3.生長激素（GH）：通過代謝調(diào)節(jié)緩解各種應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，通過免疫調(diào)控作用抑制TNF-α的產(chǎn)生，提高抗炎細胞因子IL－10的水平，在急性肝損傷中起到保護作用4.其它生長因子:TGF-α.EGF,aFGF是一組參與正常肝再生的細胞因子，在活化、增生及分化的全過程中持續(xù)高表達，在體外實驗中有促HC增生的作用35第35頁，共53頁。（五）肝性腦病的防治肝性腦病的治療尚無特效方法，仍以綜合治療為主。包括去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等，限制飲食中的蛋白攝入(CLF)36第36頁，共53頁。高血氨癥的處理A、減少氨的產(chǎn)生：（1）嚴格限制蛋白質(zhì)飲食；（2）抑制腸道細菌，防止細菌將腸內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生氨?？诜旅顾孛咳?-4g；甲硝唑（滅滴靈）200mg，每日4次；也可選用氟嗪酸(ofloxacin)等（3）慎用利尿劑，以免引起低鉀性堿中毒、促進腎臟氨的生成。37第37頁，共53頁。高血氨癥的處理B、防止氨的吸收：酸化腸道，降低腸內(nèi)PH，使氨的形成吸收減少，還可使血液中的氨通過腸粘膜擴散入腸腔成為銨鹽排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20ml(或冰醋酸1-2ml)加入生理鹽水100-150ml內(nèi)，保留灌腸；（2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在結(jié)腸經(jīng)大腸桿菌作用分解為乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使腸道pH<5，保留灌腸可用50%乳果糖100ml，加水至230ml,每日1次38第38頁，共53頁。高血氨癥的處理C、去氨藥（1）谷氨酸鈉每日靜脈滴注23g，在三磷酸腺苷和鎂（25%硫酸鎂每日肌注3~5ml）作用下，可與等克分子量氨結(jié)合。如腎功能正常，還能循環(huán)利用以降血氨。（2）精氨酸每日量25g，作用為與氨形成烏氨酸的尿素排出。（3）門冬氨酸鉀鎂能促進肝細胞內(nèi)三羧酸循環(huán)和烏氨酸循環(huán)，用于治療高膽紅素血氨性肝性腦病。用本品10%溶液20-40ml加10%葡萄糖500ml靜滴，療程10-21天或更長。39第39頁，共53頁?；謴?fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴可進入腦細胞內(nèi)，經(jīng)多巴脫羧酸作用，生成生理性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺，解除肝功能不良時末受解毒的假性神經(jīng)遞質(zhì)（苯乙醇胺、胺）對中樞神經(jīng)的抑制，適用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或靜脈滴注200-600mg40第40頁，共53頁。糾正氨基酸失調(diào)肝衰竭時血中氨基酸式改變，支鏈氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明顯下降，利于芳香氨基酸進入腦內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘返燃傩陨窠?jīng)遞質(zhì)，引起昏迷。輸入高濃度支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）進入腦內(nèi)過程41第41頁，共53頁。苯并二氮卓（BZ）受體拮抗劑氟馬西亞尼（flumazenil）靜脈用藥，顯效快，本品15mg滴注3小時，可使大部分肝性腦病患者病情改善，在體內(nèi)代謝快，需反復(fù)用藥，療效有待進一步證實42第42頁，共53頁。（六）并發(fā)癥的防治腦水腫肝腎綜合征出血感染DICARDS43第43頁，共53頁。（七）肝臟支持療法44第44頁，共53頁。非生物人工肝目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（PE）、血液灌流（HP）、血液濾過（HF）、血液透析（HD）、血漿膽紅素吸附（PBA）等。其中最常采用的治療模式仍為血漿置換45第45頁，共53頁。46第46頁，共53頁。生物人工肝及混合型人工肝生物型人工肝將培養(yǎng)肝細胞置于生物反應(yīng)器中，當患者血液/血漿流過生物反應(yīng)器，通過半透膜或直接接觸與培養(yǎng)肝細胞進行物質(zhì)交換，從而為肝衰竭患者提供肝支持功能47第47頁，共53頁。（八）干細胞移植治療中央社倫敦2006年10月31日消息：“培育人體肝臟有重大突破，英國NewcastleUniversity研究人員從初生嬰兒的臍帶取得干細胞，成功培育出全球第一個部分人體肝臟，寫下醫(yī)學(xué)新頁”。48第48頁，共53頁。圖：英國科學(xué)家從嬰兒臍帶中取得干細胞，培育出全球首個部分人體肝臟49第49頁，共53頁。（九）肝移植50第50頁，共53頁。（九）肝移植我國每年肝移植例數(shù)已超過2000例，移植數(shù)量已達到了美國年肝移植數(shù)量的一半統(tǒng)計結(jié)果顯示我國大陸的肝移植例數(shù)9118例中，總體1年、3年、5年生存率分別達84%、80%、76%51第51頁，共53頁。謝謝52第52頁，共53頁。內(nèi)容梗概第二十九章

術(shù)后肝功能障礙。1.病毒性肝炎(重型)：。2、肝血竇內(nèi)皮細胞。過氧化物酶、溶酶體酶。4、無腹水或腹水發(fā)生晚。一期（前驅(qū)期）：輕度性格、行為異常（欣快激動或淡漠少言，可有撲翼樣震顫。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。1、凝血酶原時間（PT）明顯延長，PT是診斷肝衰竭重要性指標之一，常提示肝細胞有大片壞死，凝血因子合成減少。2、膽堿酯酶明顯降低，肝細胞的嚴重損害可引起該酶的合成減少。3、膽-酶分離現(xiàn)象