護(hù)理診斷的思維方法

護(hù)理診斷的思維方法

健康評估第十章第1頁，共63頁。一、什么是護(hù)理診斷

定義：護(hù)理診斷（nursingdiagnosis)是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。

護(hù)理診斷是護(hù)理程序的核心，是確立護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理計劃、選擇護(hù)理措施和進(jìn)行護(hù)理評估的依據(jù)。第2頁，共63頁。一、什么是護(hù)理診斷護(hù)理診斷是護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，將問診、身體評估、診斷性檢查采集的健康資料，結(jié)合理論與實踐，經(jīng)過分析、綜合、推理所做出的判斷。第3頁，共63頁。護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別點護(hù)理診斷醫(yī)療診斷側(cè)重點病人對健康問題或生命過程的反應(yīng)疾病本質(zhì)研究對象個人、家庭、社區(qū)病人診斷的數(shù)量數(shù)量較多，隨病人變化而變化。有異病同護(hù)，同病異護(hù)現(xiàn)象數(shù)量較少相對穩(wěn)定，在病程中不變決策者護(hù)士醫(yī)生職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，有相應(yīng)的護(hù)理措施在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)，有相應(yīng)的治療方法。第4頁，共63頁。護(hù)理診斷的構(gòu)成NANDA將診斷分為四種類型：1、現(xiàn)存性護(hù)理診斷2、危險性護(hù)理診斷3、健康促進(jìn)護(hù)理診斷4、綜合征各類型診斷構(gòu)成不同第5頁，共63頁。

護(hù)理診斷的構(gòu)成

護(hù)理診斷包括四個基本元素：診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素。

第6頁，共63頁。護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷

是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應(yīng)的描述。應(yīng)具有名稱、定義、診斷依據(jù)及相關(guān)因素。

危險的護(hù)理診斷：名稱、定義、危險因素

是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康情況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)的描述。危險因素：是一些能加強(qiáng)個體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學(xué)因素。第7頁，共63頁。

是對個人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷危險的護(hù)理診斷健康促進(jìn)的護(hù)理診斷第8頁，共63頁。護(hù)理診斷的構(gòu)成綜合征：僅有名稱。第9頁，共63頁。

組成部分（1）

診斷名稱：是對護(hù)理對象的健康問題的概括性描述。分為以下類型：

（1）現(xiàn)存的：指護(hù)理對象目前已經(jīng)存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關(guān)。

（2）潛在的：指有危險因素存在，若不采取護(hù)理措施，就會在將來發(fā)生問題，如”有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫有關(guān)”。

（3）健康促進(jìn)的：是個人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，如：“母乳喂養(yǎng)有效：。第10頁，共63頁。

組成部分（2）

定義是對名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他診斷做鑒別。例如：體溫過高的定義為個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。第11頁，共63頁。

組成部分（3）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是相關(guān)的癥狀、體征以及有關(guān)病史。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者指證實一個特定依斷所必須存在的癥狀和體征，后者指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。

第12頁，共63頁。

組成部分（4）

相關(guān)因素：是指影響個體健康狀況的直接因素，常見因素包括生理、治療、情境、年齡等方面。

第13頁，共63頁。

護(hù)理診斷舉例名稱：活動無耐力定義：個體進(jìn)行日常活動或其他活動時，生理耐受能力降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：主要依據(jù)

1、活動后疲乏、無力。

2、活動后有異常生理反應(yīng)：心率增快，休息3~5分鐘不能恢復(fù)正常水平；呼吸頻率增快或出現(xiàn)呼吸困難；血壓降低或升高明高。第14頁，共63頁。

護(hù)理診斷舉例

次要依據(jù)

1、面色蒼白或發(fā)紺。

2、眩暈、意識模糊。

3、心電圖顯示有心肌缺血或心律失常。相關(guān)因素：

1、病理生理因素供氧障礙性疾病及慢性消耗性疾病等代謝能量消耗增多。

2、治療因素長期臥床或絕對臥床；手術(shù)及肢體制動；服用鎮(zhèn)靜催眠、麻醉藥品；化療藥物副作用等。

3、年齡因素老年人新陳代謝率低下。

4、情境因素工作、生活負(fù)擔(dān)過重，角色過多，缺乏休息；情緒抑郁、焦慮或應(yīng)激狀態(tài)等。第15頁，共63頁。

護(hù)理診斷的陳述(1)護(hù)理診斷的陳述包括三個要素，即問題（problem，P)、相關(guān)因素（etiology,E)癥狀與體征（signsandsymptoms,S)，又稱PSE公式。例如：焦慮：煩躁不安、失眠，

(P)(S)

與身體健康受到威脅有關(guān)。（E)第16頁，共63頁。

護(hù)理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或SE方式陳述。例如：自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛有關(guān)。（P)(E)便秘：與攝入富含纖維食物的量減少有關(guān)。（S)(E)第17頁，共63頁。

書寫護(hù)理診斷的注意事項1．診斷名詞規(guī)范，盡量使用NANDA認(rèn)可的名稱。不要將醫(yī)療診斷、藥物副作用作為護(hù)理診斷。2．陳述相關(guān)因素應(yīng)使用“與*******有關(guān)”的方式。為護(hù)理措施提供方向3．知識缺乏的診斷。陳述方式：“知識缺乏；缺乏***某方面的知識”。第18頁，共63頁。

醫(yī)護(hù)合作性問題是指醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問題，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克。嚴(yán)格地講，合作性問題不屬于護(hù)理診斷的范疇。對于護(hù)理診斷護(hù)士是能夠獨立作出一定的處理以達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的。而對于合作性問題，護(hù)理重點在于監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，護(hù)士需與其他醫(yī)務(wù)人員合作共同處理。第19頁，共63頁。護(hù)理診斷的步驟與思維方法護(hù)理診斷的過程是對評估獲取的資料進(jìn)行分析、綜合、推理、判斷、最終得出符合邏輯的過程。分四個步驟：1、采集資料2、整理分析資料和形成假設(shè)。3、驗證和修訂診斷。4、護(hù)理診斷的排序。第20頁，共63頁。

護(hù)理診斷的排序（1）

排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急采取行動，做到有條不紊。一般可按下列順序排列：優(yōu)先診斷、次優(yōu)診斷、其他診斷第21頁，共63頁。護(hù)理診斷的排序（2）

1、優(yōu)先診斷：

是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。

2、次優(yōu)診斷

指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。如急性疼痛、潛在并發(fā)癥：高血鉀癥。有感染受傷的危險等。

第22頁，共63頁。護(hù)理診斷的排序（3）

3、其他診斷

這些診斷并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。如營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂活動等。

第23頁，共63頁。常用的護(hù)理診斷1、活動無耐力2、體像紊亂3、低效性呼吸形態(tài)4、氣體交換障礙5、皮膚完整性受損6、組織完整性受損7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量8、體液不足9、身體活動障礙10、有失用綜合征的危險11、焦慮12、照顧者角色緊張第24頁，共63頁。一、活動無耐力定義：指個體處于生理上、心理上無足夠能量耐受或完成必須或希望進(jìn)行的日?；顒拥臓顟B(tài)。診斷依據(jù)：1、主要依據(jù)：活動后出現(xiàn)心慌氣短2、次要依據(jù)：虛弱疲乏，活動后出現(xiàn)異常心電圖改變第25頁，共63頁。一、活動無耐力相關(guān)因素：1、病生理因素：各種心肺疾病、貧血等2、治療因素：放化療、手術(shù)等。3、情境因素：情緒、輔助行走器具等。4、成熟因素：老年人肌肉力弱。第26頁，共63頁。二、體像紊亂定義：指個體在軀體的自我精神形象方面出現(xiàn)混亂。診斷依據(jù)：1、主要依據(jù)：如羞怯、窘迫、厭惡；對身體變化消極反應(yīng)。2、次要依據(jù)：客觀依據(jù)：實際存在的變化；主觀依據(jù)：患者訴說的對變化的感覺。第27頁，共63頁。二、體像紊亂3、相關(guān)因素：病生理因素：疾病、外傷導(dǎo)致的外表或功能改變。社會因素：情緒、精神導(dǎo)致的對外表的不現(xiàn)實感；文化、教育導(dǎo)致的對身體形象看法的改變。情景因素：疾病、外傷、手術(shù)引起的外表改變，肥胖、妊娠等對外表的影響。第28頁，共63頁。三、低效性呼吸型態(tài)

【定義】

個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能提供充足的通氣

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1、呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

2、脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸、三凹征、呼氣延長

*呼吸急促、過度換氣

*呼吸不均勻，不敢有呼吸動作

*動脈血氣分析異常。

第29頁，共63頁。四、氣體交換障礙定義：指肺泡與肺毛細(xì)血管間的氧合不足或過多，和/或CO2排出不足或過多。診斷依據(jù)：1、主要依據(jù)：用力、靜息時呼吸困難2、次要依據(jù)：呼吸困難的臨床表現(xiàn)3、相關(guān)因素：肺泡--毛細(xì)血管膜改變，氣體交換障礙。第30頁，共63頁。五、皮膚完整性受損

【定義】

個體的表皮、真皮處于受損的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

1、主要依據(jù)：表皮和真皮組織破損2、次要依據(jù)：原發(fā)繼發(fā)皮膚受損表現(xiàn)3、相關(guān)因素病生理因素：肥胖、水腫、循環(huán)改變治療因素：放療、化療、石膏壓迫等情境因素：潮濕、精神、感覺、活動障礙等成熟因素：年齡過大、過小。第31頁，共63頁。六、組織完整性受損定義：指個體處于黏膜、角膜皮膚或皮下組織受損狀態(tài)診斷依據(jù)：有損傷的組織如切口、潰瘍等相關(guān)因素：1、病生理因素：炎癥：膿皰病、手足癬、SLE等；組織血供障礙2、治療因素：機(jī)械損傷、放療、約束帶等第32頁，共63頁。六、組織完整性受損3、情景因素：環(huán)境如日灼、蚊蟲叮咬等；個人衛(wèi)生習(xí)慣；排泄物、分泌物刺激第33頁，共63頁。七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】

非禁食的個體處于營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降20%或更多

次要依據(jù)：

*存在攝入不足的因素。

*可出現(xiàn)營養(yǎng)不良的某些臨床表現(xiàn)

*實驗室異常檢查結(jié)果第34頁，共63頁。七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素:1、病理因素：如發(fā)熱、感染、外傷等2、治療因素：放療、藥物副作用等3、情境因素：知識缺乏、精神、經(jīng)濟(jì)、宗教信仰等4、成熟因素：嬰幼兒唇裂、青少年節(jié)食、老年人牙齒問題等。第35頁，共63頁。八、體液不足

【定義】

個體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間隙或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：未禁飲情況下經(jīng)口攝入液體量不足，攝入與排出呈負(fù)平衡，皮膚/粘膜干燥，體重下降。

次要依據(jù)：尿量增加或減少，尿濃縮。皮膚彈性差。

口渴、惡心、食欲不振

相關(guān)因素：1、病生理因素：與排尿過多有關(guān)，如糖尿??；與水分喪失增多有關(guān)，如發(fā)熱、腹瀉

第36頁，共63頁。八、體液不足2、情境因素：與環(huán)境過熱有關(guān)3、成熟因素：嬰幼兒及老年人水調(diào)節(jié)能力差有關(guān)。第37頁，共63頁。九、身體活動障礙定義：指個體處于身體活動受限狀態(tài)，但并非不能活動。診斷依據(jù):1、主要依據(jù)：在特定環(huán)境中，有目的的活動受損；關(guān)節(jié)活動受限2、次要依據(jù)：活動被約束；不愿意活動第38頁，共63頁。九、身體活動障礙相關(guān)因素：1、病生理因素：與降低的肌力和耐力有關(guān)2、治療因素：固定器械、靜脈插管等3、情境因素：疲勞、疼痛有關(guān)4、成熟因素：老年人運(yùn)動敏捷性下降有關(guān)第39頁，共63頁。十、有失用綜合征的危險定義：指由于醫(yī)囑或無法避免的身體不活動，使軀體各系統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變。診斷依據(jù)：出現(xiàn)一組與不活動有關(guān)的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷；有皮膚完整性受損的危險；有便秘的危險；有呼吸功能異常的危險；有組織灌注不足的危險；有身體活動障礙的危險等等危險因素：癱瘓、劇痛、意識障礙等第40頁，共63頁。十一、焦慮定義：指個體或群體處于對模糊的、不具體的威脅感到不安、憂慮及自主神經(jīng)受到刺激的狀態(tài)診斷依據(jù)：1、生理方面：交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；身體疼痛（尤其是頸肩背痛）2、情緒方面：恐懼、擔(dān)心、無法放松等；易怒、自責(zé)、畏縮等第41頁，共63頁。十一、焦慮

3、認(rèn)知方面：無法集中注意力，健忘、沉默‘不考慮現(xiàn)在或未來，學(xué)習(xí)能力降低。相關(guān)因素：1、病生理因素：干擾個體對食物、空氣、水、

舒適、安全等基本需要的任何因素2、情境因素：主觀感知或現(xiàn)存的對自我概念威脅有關(guān)，如地位、權(quán)利、事業(yè)等；喪失或?qū)⒁ブ匾宋铮弘x婚、死亡等；環(huán)境改變?nèi)缱≡骸⑼诵莸?；現(xiàn)存或感知的對身體威脅如手術(shù)等第42頁，共63頁。十一、焦慮3、成熟因素：嬰幼兒與母親分離；成年期與妊娠等有關(guān)；老年期與感覺、運(yùn)動功能退化，退休，經(jīng)濟(jì)能力有關(guān)第43頁，共63頁。十二、照顧者角色緊張定義：指個體在為他人提供照顧的過程中所經(jīng)受的身體、情感、社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀態(tài)診斷依據(jù)：照顧者自感時間、體力不足，對照顧活動感到困難，擔(dān)心被照顧者今后的健康及自己的照顧能力；情緒改變；健康狀況改變。相關(guān)因素：與照顧的長期性復(fù)雜性有關(guān)；與照顧者能力有關(guān)。第44頁，共63頁。

案例分析一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開始出現(xiàn)活動后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃黏痰，咳嗽無力，痰不易咳出，呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂輝等效果不佳，來我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個子女均體健，家庭關(guān)系融洽。過去在某公司任經(jīng)理，公費(fèi)醫(yī)療。性格外向，開朗，病人及家屬基本了解所患疾病的有關(guān)知識。第45頁，共63頁。案例分析二、身體評估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼吸26次／分，血壓130／70mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒?？诖桨l(fā)紺，皮膚黏膜無蒼白、黃染及出血點，球結(jié)膜輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸部無異常。胸廓呈桶狀胸，無皮下氣腫。呼吸運(yùn)動規(guī)整，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無心前區(qū)隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次／分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。第46頁，共63頁。案例分析三、實驗室及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，血紅蛋白134g／L，血小板102×109／L。血氣分析：pH7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，第47頁，共63頁。病例分析問題：

1、請問該患者的醫(yī)療診斷是什么？

2、請列出患者住院期間存在的護(hù)理診斷第48頁，共63頁。

1、醫(yī)療診斷：（1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；

(2)阻塞性肺氣腫；（3）呼吸衰竭。第49頁，共63頁。2、護(hù)理診斷1、清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽、痰不易排出有關(guān)。2、低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。3、氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。4、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。5、活動無耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致低氧血癥有關(guān)。6、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。第50頁，共63頁。（一）清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出有關(guān)。診斷依據(jù)

主要依據(jù)：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出。次要依據(jù)：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音

第51頁，共63頁。

（二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。診斷依據(jù)

主要依據(jù)：胸悶、氣促、痰不易咳出。次要依據(jù)：桶狀胸、呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析PaCO27.35KPa。第52頁，共63頁。（三）氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。

診斷依據(jù)

主觀資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急?？陀^資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。

第53頁，共63頁。

（四）活動無耐力與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。

1、診斷依據(jù)

主觀資料：活動減少、易疲勞?？陀^資料：呼吸困難、紫紺。病例分析第54頁，共63頁。（五）體溫過高：與肺部感染有關(guān)。

診斷依據(jù)主觀資料：發(fā)熱1周。客觀資料：體溫38.6℃，白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，。

病例分析第55頁，共63頁。

（六）睡眠形態(tài)紊亂：

與呼吸困難，咳嗽有關(guān)。診斷依據(jù)主要資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺干濕啰音和哮鳴音

第56頁，共63頁。

（七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。

1、診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。客觀資料：桶狀胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。

第57頁，共63頁。病例分析（二）一、病史病人男性，52歲，干部。因口干、多飲、多尿、體重減輕2個月，發(fā)現(xiàn)血糖升高2天入院。病人食欲一向較好，患病以來大便正常，睡眠尚可。訴皮膚瘙癢。已婚，生有一子，愛人和兒子均體健，母親5年前死于糖尿病腎病。家庭關(guān)系融洽，經(jīng)濟(jì)狀況良好，個性開朗、豁達(dá)。二、身體評估體溫36℃，脈搏90次／分，呼吸18次／分，血壓115／80mmHg，身高165cm，體重74kg(較病前減輕6k8)。四肢皮膚有明顯抓痕，下肢感覺正常。三、實驗室及其他檢查空腹血糖：8.7mmo1／L：餐后2h血糖：13.4mmol／L；HbAlc：7.5％；甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。其余檢查正常。第58頁，共63頁。問題：1、請問該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、請列出患者住院期間存在的護(hù)理診斷第59頁，共63頁。回答：

1、醫(yī)療診斷：糖尿病

2、患者住院期間存在的護(hù)理診斷。有感染的危險：與糖尿病免疫功能低下有關(guān)。知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能的了解。營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量，與糖