護理病歷書寫要求課件

護理病歷書寫要求護理病歷書寫要求1護理病歷一、一般資料：評分標準：完整得10分，每缺一項扣0.5分科別：呼吸科病房：3床號：6病案號：1234姓名：張**性別：女年齡：75職業(yè)：退休工人民族：漢婚姻：已婚信仰：無文化程度：小學籍貫：山東入院日期：2008-11-7入院方式：攙扶病歷記錄日期:2008-11-7病歷敘述者：本人可靠程度：可靠主管醫(yī)生：王新醫(yī)療診斷：慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染責任護士：李穎要求：一定要填寫齊全，不能空項護理病歷一、一般資料：評分標準：完整得10分，每缺一項2二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過1．主訴：主訴是指病人本次就診最主要（感受最深）的癥狀（疾苦）、體征及其持續(xù)時間、（性質(zhì)）。書寫要求：主訴應重點突出，簡明扼要。舉例：慢性咳嗽、咳痰25年，活動后氣短2年，發(fā)熱1天?；顒雍髿饧?、心悸1年，全身水腫3天發(fā)熱、頭痛16小時評分標準：完整得2分二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過評分標準：完整得232．現(xiàn)病史：是病史記錄中的主要部分，記錄患者現(xiàn)患疾病的詳細經(jīng)過。書寫要求：要詳細說明疾病發(fā)生、發(fā)展、監(jiān)察、治療的全過程，以及目前的狀況現(xiàn)病史：評分標準：完整得3分2．現(xiàn)病史：是病史記錄中的主要部分，記錄患者現(xiàn)患疾病的詳細經(jīng)4舉例：病人于半年前刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齦少量出血，伴乏力，鞏膜輕度黃染，當時未曾重視。近期食欲減退，腹脹加重，雙下肢浮腫較明顯，故在外院就診。B超示：肝硬化、脾腫大，經(jīng)保肝利尿治療，未見好轉，2小時前因進食油煎餅后突然嘔吐暗紅色液體約150ml，伴頭暈、心慌、冷汗，以后又排柏油樣黑便一次，急診收治入院?；颊?5年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每于冬季發(fā)病。以后咳嗽、咳痰逐漸加重，四季皆可發(fā)病，每次皆因感冒、受涼引起。5年前出現(xiàn)活動后氣急，咳嗽、咳痰常年發(fā)作，以冬季為甚。近4年來因病情加重先后4次入我院治療，診斷為“COPD”，經(jīng)抗炎、平喘治療，病情好轉出院，出院后間斷用抗生素、緩釋茶堿等治療，2天前因受涼、勞累后咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈膿性，以“COPD合并感染”第5次入院治療，患病以來無明顯發(fā)熱。舉例：病人于半年前刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齦少量出血，伴乏力，鞏膜輕度黃5（二）既往身體狀況：1．既往病史：包括患病史、住院史、手術史、外傷史等。病人描述的疾病、手術等。

特別是與現(xiàn)病史有密切關系的疾病。舉例：否認支擴、結核病史，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無手術及外傷史。3年前發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，未曾治療。評分標準：完整得5分，每缺一項扣1分（二）既往身體狀況：1．既往病史：包括患病史、住院史、手術6（二）既往身體狀況：2．個人史：記錄患者出生、居住情況、曾經(jīng)到過何地、衛(wèi)生和生活習慣、有無煙酒嗜好、工作性質(zhì)、勞動條件，有無工業(yè)毒物頻繁接觸史、冶游史舉例：生于原籍，無疫區(qū)居住史及傳染病接觸史（周圍無類似咳嗽、咳痰、發(fā)熱病人），無結核、肺炎接觸史。（二）既往身體狀況：2．個人史：記錄患者出生、居住情況、曾經(jīng)7（二）既往身體狀況：3．家族史：直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況。舉例：否認家族中類似疾病時或遺傳史。（二）既往身體狀況：3．家族史：直系親屬及其配偶的健康狀況及8（二）既往身體狀況：4．月經(jīng)、孕、產(chǎn)史：女性應詢問：月經(jīng)情況，初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡；已婚患者詢問婚姻情況、對方健康狀況；已婚女性－妊娠和生育情況舉例：

行經(jīng)日數(shù)月經(jīng)周期有一女，妻子患有糖尿病，夫妻關系良好，女兒健康初潮年齡末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡）（二）既往身體狀況：4．月經(jīng)、孕、產(chǎn)史：女性應詢問：月經(jīng)情況9（二）既往身體狀況：5．過敏史：有無對食物、藥物或其他接觸物過敏及其具體表現(xiàn)。

舉例：無藥物及食物過敏史6．嗜好：煙酒嗜好的時間與攝入量、以及有無麻醉品或其他特殊嗜好等。舉例：吸煙20年，10支/日，已戒煙2年。不嗜酒，無其他特殊嗜好。（二）既往身體狀況：5．過敏史：有無對食物、藥物或其他接觸物10（三）現(xiàn)在身體狀況1．飲食：平素飲食類型、每日餐次及餐量、飲水情況等；目前在飲食習慣、食欲及體重等方面有無變化或特殊要求等。

舉例：平時3餐/日，喜吃蔬菜和魚，無忌口，無咀嚼及吞咽困難。飲水約1500ml/日，以白開水為主。體重73kg，病后飲食無影響，因怕麻煩他人，近3日飲水量下降，約600ml/日，自述口渴。評分標準：完整得5分，每缺一項扣1分（三）現(xiàn)在身體狀況1．飲食：平素飲食類型、每日餐次及餐量、飲112．睡眠：睡眠習慣、是否需要輔助睡眠、醒后是否精力充沛。病后有無改變。舉例：平時每晚睡眠約6小時，醒后精神好。近3日因疾病影響，入睡困難、易醒，每晚持續(xù)睡眠時間約4小時，晨起精神差，以困倦。2．睡眠：睡眠習慣、是否需要輔助睡眠、醒后是否精力充沛。病后123．排泄：每日大小便的次數(shù)、性狀和量，以及目前有無排便排尿障礙或習慣的改變等。

舉例：小便6-7次/日，無尿頻、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困難。大便每天一次，外觀正常，無排便困難。近3天尿量減少，大便正常。3．排泄：每日大小便的次數(shù)、性狀和量，以及目前有無排便排尿障134．自理程度：日?；顒恿晳T、能力（完全自理、部分自理、完全不能自理）以及有無受限、受限程度、有無使用輔助器具等。舉例：平時日常生活完全自理。近3日沐浴、入廁需扶助。5.其他：4．自理程度：日?；顒恿晳T、能力（完全自理、部分自理、完全不14（四）心理社會狀況1．精神狀態(tài)：舉例：夫妻二人居住，家庭和睦，能給予關心照顧。自己因多次住院以及擔心預后，心情緊張。2．對疾病、健康的認識和理解：舉例：清楚著涼、感冒時該病易發(fā)作，基本能按醫(yī)囑用藥，但未能按要求進行所唇呼吸鍛煉。3．對學習、工作、生活等心理應激反應：舉例：平時遇事能獨立處理，比較樂觀，自述“一般事都不放在心里”4．人格類型（請在相應的選項上打“√”）：√獨立/依賴緊張/√松弛√主動/被動√內(nèi)向/外向5．醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)保、公費醫(yī)療、自費、全額報銷評分標準：完整得5分，每缺一項扣1分（四）心理社會狀況1．精神狀態(tài)：評分標準：完整得5分，每缺一15（五）身體評估

（與醫(yī)療護理診斷有關的體征）T：36.5℃P：92次/minR：24次/minBP：130/80mmHgH：175cmW：73kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，半臥位喘息。皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹及出血點。全身表淺淋巴結未觸及，結膜無充血、水腫，雙側口唇發(fā)紺，瞳孔等大等園，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。牙齦無紅腫、出血，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙側呼吸運動減弱，肺部叩診過清音。兩下肺可聞及較多干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界叩診不大，心率92次/分，律齊，心音正常，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（一），肝區(qū)、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/min。脊柱四肢無畸形，活動自如，關節(jié)無畸形，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。膝腱反射正常，巴氏征（一）。評分標準：完整得15分，每缺一項扣0.5分（五）身體評估

（與醫(yī)療護理診斷有關的體征）T：36.5℃16（六）輔助檢查

（與醫(yī)療護理診斷有關的輔助檢查）2008-11-7血常規(guī)：白細胞10.8×109/L,中性粒細胞83%胸片：雙側透亮度增加，肺紋理增多，雙下肺散在片狀陰影血氣分析：PH7.44PaO258mmHgPaCO246mmHg評分標準：完整得5分，每缺一項扣0.5分（六）輔助檢查

（與醫(yī)療護理診斷有關的輔助檢查）2008-117三．目前主要治療及護理（近1周）1.吸氧：鼻導管持續(xù)低流量（2L/min）吸氧2.抗感染：利復星0.2g.bid3.止咳祛痰：溴已新8mg.tid4.平喘：氨茶類茶堿緩釋片0.2gQ12h

抗膽堿藥：異丙托溴氨（愛全樂）吸入5.霧化吸入治療評分標準：完整得20分，每缺一日治療或護理扣2分三．目前主要治療及護理（近1周）1.吸氧：鼻導管持續(xù)低流量（18四．護理計劃日期護理診斷/問題診斷依據(jù)護理目標護理措施評價2008-11-7清理呼吸道無效：與感染、入量不足、痰液粘稠有關病人主訴口渴、黃膿痰不易咳出，尿量減少1.一日內(nèi)口渴消失2.2-3日內(nèi)病人痰液變稀，易于咳出3.病人能進行有效咳嗽，家人能正確的實施胸部叩擊1.觀察病人入量、尿量、咳嗽、咳痰情況2.環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50%-60%3.體位：幫助病人采取舒適的體位或半坐位。4.多飲水，〉1500ml/日5.按醫(yī)囑應用利復星抗感染、霧化吸入等治療6.教會家人為患者正確實施胸部叩擊解決R進步I不變U惡化W2008-11-7氣體交換受損：紫紺：與COPD繼發(fā)感染、排痰不暢有關病人主訴休息時呼吸困難治療后病人呼吸困難減輕，低氧血癥改善，PaO2恢復正常1.觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽、咳痰情況及血氣分析值，注意意識狀態(tài)的改變，2.采取舒適的體位或半臥位。3.按醫(yī)囑應用抗生素，注意觀察用藥后的效果及不良反應。4.按醫(yī)囑正確使用平喘藥物。5.做好持續(xù)低流量吸氧（2L/min）的護理及氧療期間的注意事項。6.做好胸部叩擊的指導與幫助。評分標準：主要護理診斷完整得20分，每項診斷的計劃完整的4分，每缺一項護理診斷扣4分，各項護理措施的具體內(nèi)容缺一項扣1分四．護理計劃日期護理診斷/問題診斷依據(jù)護理目標護理措施評價219五．護理記錄（注明日期、時間）2008-11-710Am患者，男，75歲，慢性咳嗽、咳痰25年，確診COPD5年，近3天來因上感、勞累，咳嗽、咳痰加重，咳痰費力并伴黃膿痰，近日以“COPD急性加重合并感染”第5次入院。近3日來尿量減少，輕度口渴，如廁、沐浴自理有困難。身體評估：T：36.5℃P：92次/minR：24次/minBP：130/80mmHgH：175cmW：73kg神志清楚，半臥位喘息。口唇發(fā)紺；桶狀胸，雙側呼吸運動減弱，肺部叩診過清音。兩下肺可聞及較多干濕啰音。評分標準：完整得5分五．護理記錄（注明日期、時間）2008-11-710Am20五．護理記錄（注明日期、時間）輔助檢查血常規(guī)：白細胞10.8×109/L,中性粒細胞83%胸片：雙側透亮度增加，肺紋理增多，雙下肺散在片狀陰影血氣分析：PH7.44PaO258mmHgPaCO246mmHg入院時護理診斷：清理呼吸道無效；氣體交換受損護理措施：詳見護理計劃五．護理記錄（注明日期、時間）輔助檢查21六．出院指導1.避免誘因：堅持戒煙；注意保暖，避免著涼感冒，回避空氣污濁、人多地公共場所，預防感染。2.休息與活動：急性加重期間需臥床休息，必要時采取半臥位或坐位，并是身體有支撐，如靠墻而立，坐高度適合的靠背椅等。病情緩解后應鼓勵患者適當參加力所能及的活動。3.飲食：保持目前飲食習慣，保證水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，少吃產(chǎn)氣食品如豆類、薯類、以減輕呼吸困難。4.康復訓練：堅持呼吸訓練（腹式呼吸、縮唇呼吸），以改善呼吸功能。5.增強抵抗力：堅持全身鍛煉及耐寒鍛煉，增強機體非特異性免疫力，也可注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗，提高特異性免疫力。6.建議有條件者進行家庭氧療，告知相關注意事項。7.按醫(yī)囑用藥，告訴病人用藥方法及注意事項。囑病人及家屬觀測病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時診治。8.心理護理：囑家人給患者以更多的關注和支持。六．出院指導1.避免誘因：堅持戒煙；注意保暖，避免著涼感冒，22健康教育計劃（?？朴茫┙】到逃媱澴鳂I(yè)評分標準健康教育計劃書寫要求：結合書寫的2份病歷中任何一例病人具體情況書寫，如無具體病人或病情不符將扣分。評價時一般包括以下五部分，各占1分，以0.5分為基準記分。1．入院指導教育（1分）2、住院指導（1分）3、用藥指導（1分）4、檢查指導（1分）5、出院指導（1分）健康教育計劃（專科用）健康教育計劃作業(yè)評分標準231．入院指導教育（1分）舉例：1.介紹自己、主管醫(yī)生、護士長姓名2.介紹病區(qū)、病室環(huán)境，各種設備的使用方法：如呼叫器3.介紹有關規(guī)章制度：作息時間、探視制度、陪護制度等1．入院指導教育（1分）舉例：242、住院指導（1分）舉例：1.心理指導2.導致或誘發(fā)本病的主要因素3.本病主要表現(xiàn)特點4.飲食要求5.活動方式或功能鍛煉的方式6.預防本病發(fā)展的主要措施2、住院指導（1分）舉例：253、用藥指導（1分）舉例：1.介紹藥名、用法2.療效、不良反應3.靜脈用藥的目的、注意事項4.特殊用藥的注意事項3、用藥指導（1分）舉例：264、檢查指導（1分）舉例：1.檢查目的、注意事項2.特殊檢查的目的、注意事項4、檢查指導（1分）舉例：275、出院指導（1分）舉例1.預防本病復發(fā)的自我保健知識2.飲食與營養(yǎng)3.繼續(xù)用藥的注意事項4.功能鍛煉5.活動及運動方式、程度6.有關隨訪及復診的注意事項參見病歷內(nèi)容5、出院指導（1分）舉例28謝謝！謝謝！29護理病歷書寫要求護理病歷書寫要求30護理病歷一、一般資料：評分標準：完整得10分，每缺一項扣0.5分科別：呼吸科病房：3床號：6病案號：1234姓名：張**性別：女年齡：75職業(yè)：退休工人民族：漢婚姻：已婚信仰：無文化程度：小學籍貫：山東入院日期：2008-11-7入院方式：攙扶病歷記錄日期:2008-11-7病歷敘述者：本人可靠程度：可靠主管醫(yī)生：王新醫(yī)療診斷：慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染責任護士：李穎要求：一定要填寫齊全，不能空項護理病歷一、一般資料：評分標準：完整得10分，每缺一項31二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過1．主訴：主訴是指病人本次就診最主要（感受最深）的癥狀（疾苦）、體征及其持續(xù)時間、（性質(zhì)）。書寫要求：主訴應重點突出，簡明扼要。舉例：慢性咳嗽、咳痰25年，活動后氣短2年，發(fā)熱1天?；顒雍髿饧?、心悸1年，全身水腫3天發(fā)熱、頭痛16小時評分標準：完整得2分二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過評分標準：完整得2322．現(xiàn)病史：是病史記錄中的主要部分，記錄患者現(xiàn)患疾病的詳細經(jīng)過。書寫要求：要詳細說明疾病發(fā)生、發(fā)展、監(jiān)察、治療的全過程，以及目前的狀況現(xiàn)病史：評分標準：完整得3分2．現(xiàn)病史：是病史記錄中的主要部分，記錄患者現(xiàn)患疾病的詳細經(jīng)33舉例：病人于半年前刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齦少量出血，伴乏力，鞏膜輕度黃染，當時未曾重視。近期食欲減退，腹脹加重，雙下肢浮腫較明顯，故在外院就診。B超示：肝硬化、脾腫大，經(jīng)保肝利尿治療，未見好轉，2小時前因進食油煎餅后突然嘔吐暗紅色液體約150ml，伴頭暈、心慌、冷汗，以后又排柏油樣黑便一次，急診收治入院?；颊?5年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每于冬季發(fā)病。以后咳嗽、咳痰逐漸加重，四季皆可發(fā)病，每次皆因感冒、受涼引起。5年前出現(xiàn)活動后氣急，咳嗽、咳痰常年發(fā)作，以冬季為甚。近4年來因病情加重先后4次入我院治療，診斷為“COPD”，經(jīng)抗炎、平喘治療，病情好轉出院，出院后間斷用抗生素、緩釋茶堿等治療，2天前因受涼、勞累后咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈膿性，以“COPD合并感染”第5次入院治療，患病以來無明顯發(fā)熱。舉例：病人于半年前刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齦少量出血，伴乏力，鞏膜輕度黃34（二）既往身體狀況：1．既往病史：包括患病史、住院史、手術史、外傷史等。病人描述的疾病、手術等。

特別是與現(xiàn)病史有密切關系的疾病。舉例：否認支擴、結核病史，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無手術及外傷史。3年前發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，未曾治療。評分標準：完整得5分，每缺一項扣1分（二）既往身體狀況：1．既往病史：包括患病史、住院史、手術35（二）既往身體狀況：2．個人史：記錄患者出生、居住情況、曾經(jīng)到過何地、衛(wèi)生和生活習慣、有無煙酒嗜好、工作性質(zhì)、勞動條件，有無工業(yè)毒物頻繁接觸史、冶游史舉例：生于原籍，無疫區(qū)居住史及傳染病接觸史（周圍無類似咳嗽、咳痰、發(fā)熱病人），無結核、肺炎接觸史。（二）既往身體狀況：2．個人史：記錄患者出生、居住情況、曾經(jīng)36（二）既往身體狀況：3．家族史：直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況。舉例：否認家族中類似疾病時或遺傳史。（二）既往身體狀況：3．家族史：直系親屬及其配偶的健康狀況及37（二）既往身體狀況：4．月經(jīng)、孕、產(chǎn)史：女性應詢問：月經(jīng)情況，初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡；已婚患者詢問婚姻情況、對方健康狀況；已婚女性－妊娠和生育情況舉例：

行經(jīng)日數(shù)月經(jīng)周期有一女，妻子患有糖尿病，夫妻關系良好，女兒健康初潮年齡末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡）（二）既往身體狀況：4．月經(jīng)、孕、產(chǎn)史：女性應詢問：月經(jīng)情況38（二）既往身體狀況：5．過敏史：有無對食物、藥物或其他接觸物過敏及其具體表現(xiàn)。

舉例：無藥物及食物過敏史6．嗜好：煙酒嗜好的時間與攝入量、以及有無麻醉品或其他特殊嗜好等。舉例：吸煙20年，10支/日，已戒煙2年。不嗜酒，無其他特殊嗜好。（二）既往身體狀況：5．過敏史：有無對食物、藥物或其他接觸物39（三）現(xiàn)在身體狀況1．飲食：平素飲食類型、每日餐次及餐量、飲水情況等；目前在飲食習慣、食欲及體重等方面有無變化或特殊要求等。

舉例：平時3餐/日，喜吃蔬菜和魚，無忌口，無咀嚼及吞咽困難。飲水約1500ml/日，以白開水為主。體重73kg，病后飲食無影響，因怕麻煩他人，近3日飲水量下降，約600ml/日，自述口渴。評分標準：完整得5分，每缺一項扣1分（三）現(xiàn)在身體狀況1．飲食：平素飲食類型、每日餐次及餐量、飲402．睡眠：睡眠習慣、是否需要輔助睡眠、醒后是否精力充沛。病后有無改變。舉例：平時每晚睡眠約6小時，醒后精神好。近3日因疾病影響，入睡困難、易醒，每晚持續(xù)睡眠時間約4小時，晨起精神差，以困倦。2．睡眠：睡眠習慣、是否需要輔助睡眠、醒后是否精力充沛。病后413．排泄：每日大小便的次數(shù)、性狀和量，以及目前有無排便排尿障礙或習慣的改變等。

舉例：小便6-7次/日，無尿頻、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困難。大便每天一次，外觀正常，無排便困難。近3天尿量減少，大便正常。3．排泄：每日大小便的次數(shù)、性狀和量，以及目前有無排便排尿障424．自理程度：日?；顒恿晳T、能力（完全自理、部分自理、完全不能自理）以及有無受限、受限程度、有無使用輔助器具等。舉例：平時日常生活完全自理。近3日沐浴、入廁需扶助。5.其他：4．自理程度：日?；顒恿晳T、能力（完全自理、部分自理、完全不43（四）心理社會狀況1．精神狀態(tài)：舉例：夫妻二人居住，家庭和睦，能給予關心照顧。自己因多次住院以及擔心預后，心情緊張。2．對疾病、健康的認識和理解：舉例：清楚著涼、感冒時該病易發(fā)作，基本能按醫(yī)囑用藥，但未能按要求進行所唇呼吸鍛煉。3．對學習、工作、生活等心理應激反應：舉例：平時遇事能獨立處理，比較樂觀，自述“一般事都不放在心里”4．人格類型（請在相應的選項上打“√”）：√獨立/依賴緊張/√松弛√主動/被動√內(nèi)向/外向5．醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)保、公費醫(yī)療、自費、全額報銷評分標準：完整得5分，每缺一項扣1分（四）心理社會狀況1．精神狀態(tài)：評分標準：完整得5分，每缺一44（五）身體評估

（與醫(yī)療護理診斷有關的體征）T：36.5℃P：92次/minR：24次/minBP：130/80mmHgH：175cmW：73kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，半臥位喘息。皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹及出血點。全身表淺淋巴結未觸及，結膜無充血、水腫，雙側口唇發(fā)紺，瞳孔等大等園，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。牙齦無紅腫、出血，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙側呼吸運動減弱，肺部叩診過清音。兩下肺可聞及較多干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界叩診不大，心率92次/分，律齊，心音正常，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（一），肝區(qū)、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/min。脊柱四肢無畸形，活動自如，關節(jié)無畸形，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。膝腱反射正常，巴氏征（一）。評分標準：完整得15分，每缺一項扣0.5分（五）身體評估

（與醫(yī)療護理診斷有關的體征）T：36.5℃45（六）輔助檢查

（與醫(yī)療護理診斷有關的輔助檢查）2008-11-7血常規(guī)：白細胞10.8×109/L,中性粒細胞83%胸片：雙側透亮度增加，肺紋理增多，雙下肺散在片狀陰影血氣分析：PH7.44PaO258mmHgPaCO246mmHg評分標準：完整得5分，每缺一項扣0.5分（六）輔助檢查

（與醫(yī)療護理診斷有關的輔助檢查）2008-146三．目前主要治療及護理（近1周）1.吸氧：鼻導管持續(xù)低流量（2L/min）吸氧2.抗感染：利復星0.2g.bid3.止咳祛痰：溴已新8mg.tid4.平喘：氨茶類茶堿緩釋片0.2gQ12h

抗膽堿藥：異丙托溴氨（愛全樂）吸入5.霧化吸入治療評分標準：完整得20分，每缺一日治療或護理扣2分三．目前主要治療及護理（近1周）1.吸氧：鼻導管持續(xù)低流量（47四．護理計劃日期護理診斷/問題診斷依據(jù)護理目標護理措施評價2008-11-7清理呼吸道無效：與感染、入量不足、痰液粘稠有關病人主訴口渴、黃膿痰不易咳出，尿量減少1.一日內(nèi)口渴消失2.2-3日內(nèi)病人痰液變稀，易于咳出3.病人能進行有效咳嗽，家人能正確的實施胸部叩擊1.觀察病人入量、尿量、咳嗽、咳痰情況2.環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50%-60%3.體位：幫助病人采取舒適的體位或半坐位。4.多飲水，〉1500ml/日5.按醫(yī)囑應用利復星抗感染、霧化吸入等治療6.教會家人為患者正確實施胸部叩擊解決R進步I不變U惡化W2008-11-7氣體交換受損：紫紺：與COPD繼發(fā)感染、排痰不暢有關病人主訴休息時呼吸困難治療后病人呼吸困難減輕，低氧血癥改善，PaO2恢復正常1.觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽、咳痰情況及血氣分析值，注意意識狀態(tài)的改變，2.采取舒適的體位或半臥位。3.按醫(yī)囑應用抗生素，注意觀察用藥后的效果及不良反應。4.按醫(yī)囑正確使用平喘藥物。5.做好持續(xù)低流量吸氧（2L/min）的護理及氧療期間的注意事項。6.做好胸部叩擊的指導與幫助。評分標準：主要護理診斷完整得20分，每項診斷的計劃完整的4分，每缺一項護理診斷扣4分，各項護理措施的具體內(nèi)容缺一項扣1分四．護理計劃日期護理診斷/問題診斷依據(jù)護理目標護理措施評價248五．護理記錄（注明日期、時間）2008-11-710Am患者，男，75歲，慢性咳嗽、咳痰25年，確診COPD5年，近3天來因上感、勞累，咳嗽、咳痰加重，咳痰費力并伴黃膿痰，近日以“COPD急性加重合并感染”第5次入院。近3日來尿量減少，輕度口渴，如廁、沐浴自理有困難。身體評估：T：36.5℃P：92次/minR：24次/minBP：130/80mmHgH：175cmW：73kg神志清楚，半臥位喘息?？诖桨l(fā)紺；桶狀胸，雙側呼吸運動減弱，肺部叩診過清音。兩下肺可聞及較多干濕啰音。評分標準：完整得5分五．護理記錄（注明日期、時間）2008-11-710Am49五．護理記錄（注明日期、時間）輔助檢查血常規(guī)：白細胞10.8×109/L,中性粒細胞83%胸片：