帶狀皰疹教學(xué)示范課件

帶狀皰疹

HerpesZoster川北醫(yī)學(xué)院皮膚性病學(xué)教研室張教授1帶狀皰疹

HerpesZoster川北醫(yī)學(xué)院皮膚性病學(xué)教研一般情況

患者男，40歲

主訴生殖器部位起水皰5天

現(xiàn)病史患者5天前感生殖器部位不適，繼之發(fā)現(xiàn)外生殖器出現(xiàn)簇集性水皰

既往史未問及冶游史

皮膚科情況陰莖根部可見簇集性水皰病例分析2一般情況患者男，40歲

主訴生殖器部位起水皰5天思考

您的初步診斷是什么？

A.

生殖器皰疹

genitalherpes

B.

帶狀皰疹

herpeszoster你的診斷要點及治療方案？

3思考您的初步診斷是什么？3概述（Overview）1病因病機（Etiology）2臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）3

診斷(Diagnosis)4鑒別診斷（

Differentialdiagnosis）5治療（Therapy）64帶狀皰疹概述（Overview）1病因病機（Etiology）2臨

帶狀皰疹，祖國醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹、蛇串瘡”，俗稱“蛇纏腰”

5帶狀皰疹，祖國醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹、蛇串瘡”，俗稱“蛇纏腰帶狀皰疹由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster,VZV）再激活所致的急性病毒性傳染病臨床以單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴顯著的神經(jīng)痛愈后可以獲得較持久的免疫，一般不復(fù)發(fā)概述6帶狀皰疹由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）

人皰疹病毒Ⅲ型(HHV-3)

磚形，為DNA病毒

只有一種血清型

對體外環(huán)境抵抗力較弱

嗜神經(jīng)及嗜表皮特性人是VZV的唯一宿主病因7水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）人皰疹病毒Ⅲ型(HHV-3)病1.31/1000BEDA

老年人

女性多見免疫功能低下者

復(fù)發(fā)率（5%）肋間神經(jīng)C

總發(fā)病率流行病學(xué)特征8BEDA老年人女性多見免疫功能低下者復(fù)帶狀皰疹有傳染性嗎？帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘帶狀皰疹比水痘傳染性低限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性遮蓋皮損后，VZV傳染性會下降帶狀皰疹的傳播9帶狀皰疹有傳染性嗎？帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣水痘—帶狀皰疹病毒無或低免疫力的人群70%水痘30%隱性感染

潛伏帶病毒者潛伏于脊髓后根或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)勞累過度、創(chuàng)傷、腫瘤、感染等（抵抗力下降）帶狀皰疹病毒被激活簇集性水皰神經(jīng)痛發(fā)病機制10水痘—帶狀皰疹病毒無或低免疫力的人群70%水痘30%隱性感染VZV經(jīng)呼吸道、結(jié)膜、皮膚等處侵入人體先在局部淋巴結(jié)增殖隨血液播散到全身并定位于皮膚皮膚發(fā)生廣泛丘疹、水皰和膿皰2～3周潛伏期再入血單核吞噬細胞系統(tǒng)大量增殖進入血液水痘11VZV經(jīng)呼吸道、結(jié)膜、皮膚等處侵入人體先在局部淋巴結(jié)增殖隨血兒童時期患過水痘愈合后脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦感覺神經(jīng)節(jié)中機體免疫力下降等條件刺激病毒沿感覺神經(jīng)軸索下行該神經(jīng)所支配的皮膚細胞內(nèi)增殖在皮膚上沿著感覺神經(jīng)的通路發(fā)生串聯(lián)的簇集狀水皰，形似帶狀病毒潛伏病毒激活帶狀皰疹12兒童時期患過水痘愈合后脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦感覺神經(jīng)節(jié)中機體免疫1313老年人惡性腫瘤放療和化療器官移植激素治療HIV感染發(fā)病誘因14老年人發(fā)病誘因14

肋間神經(jīng)

(53%)頸神經(jīng)（20%）三叉神經(jīng)（15%）腰骶部神經(jīng)（11%）好發(fā)部位15肋間神經(jīng)(53%)頸神經(jīng)（20%）三叉神經(jīng)（15%）腰骶前驅(qū)期皰疹期恢復(fù)期后遺癥狀期全身和局部感覺異常癥狀單側(cè)沿周圍神經(jīng)呈帶狀排列的簇集性水皰皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著皰疹消退后仍長期遺留疼痛臨床分期16前驅(qū)期皰疹期恢復(fù)期后遺癥狀期全身和局部感覺異常癥狀單側(cè)沿周圍

1、皮損特點

（1）患處紅斑、丘疹及水皰

（2）各簇水皰間皮膚正常

（3）皮損沿單側(cè)周圍神經(jīng)帶狀分布

（4）多發(fā)生在身體一側(cè)，一般不過正中線

2、自覺癥狀：伴有明顯的神經(jīng)痛

（1）時間：可在發(fā)病前、中或發(fā)病后出現(xiàn)

（2）性質(zhì)：燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣

（3）程度：年齡大者疼痛重，小兒及青壯年輕

3、病程及預(yù)后：

具有自限性，2-3周，老年人為3-4周，一般不復(fù)發(fā)

臨床表現(xiàn)17臨床表現(xiàn)171-2天疼痛性簇集性水皰首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹皰疹的特點181-2天疼痛性簇集性水皰首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹皰疹的特點13－5天后水皰轉(zhuǎn)為膿皰，部分破潰1－2周水皰干涸、結(jié)痂皰疹的特點193－5天后水皰轉(zhuǎn)為膿皰，部分破潰1－2周水皰干涸、結(jié)痂皰疹的2－4周痂脫而愈，可遺留疤痕或暫時性色素沉著皰疹的特點202－4周痂脫而愈，可遺留疤痕或暫時性色素沉著皰疹的特點20神經(jīng)分布圖21神經(jīng)分布圖21V1（三叉神經(jīng)第一支）（眼支）

ThefirstbranchoftheFifthcranialnerve(V1)顱神經(jīng)22V1（三叉神經(jīng)第一支）（眼支）ThefirstbranV2（三叉神經(jīng)第二支）（上頜支）

ThesecondbranchoftheFifthcranialnerve(V2)23V2（三叉神經(jīng)第二支）（上頜支）Thesecondbr三叉神經(jīng)第二支受侵犯導(dǎo)致上腭黏膜水皰及糜爛24三叉神經(jīng)第二支受侵犯24V3（三叉神經(jīng)第三支）（下頜支）MandibularbranchoftheFifthcranialnerve(V3)25V3（三叉神經(jīng)第三支）（下頜支）MandibularbraC326C326T427T427T628T628T1029T1029L330L330頭面部帶狀皰疹31頭面部帶狀皰疹31頸肩部帶狀皰疹32頸肩部帶狀皰疹32胸背部帶狀皰疹33胸背部帶狀皰疹33腰部帶狀皰疹34腰部帶狀皰疹34手部帶狀皰疹35手部帶狀皰疹35眼帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎（10-25%

）耳帶狀皰疹

病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為耳道或鼓膜皰疹特殊類型

播散性帶狀皰疹指在受累的皮節(jié)外出現(xiàn)20個以上的皮損，主要見于機體抵抗力嚴重低下的患者（兇險?。畎捳詈筮z神經(jīng)痛

PHN帶狀皰疹皮損消退后，神經(jīng)痛持續(xù)超過4周（10-20%）無疹型、頓挫型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發(fā)型不典型帶狀皰疹36眼帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累潰瘍性結(jié)膜炎潰瘍性角膜炎失明！眼帶狀皰疹37潰瘍性結(jié)膜炎失明！眼帶狀皰疹37耳帶狀皰疹38耳帶狀皰疹38

Ramsay—Hunt綜合征膝狀神經(jīng)節(jié)受累，同時侵犯面神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)纖維，出現(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征

耳帶狀皰疹39Ramsay—Hunt綜合征膝狀神經(jīng)節(jié)受累，同時侵犯面神經(jīng)播散型帶狀皰疹40播散型帶狀皰疹40

PHN的疼痛特征痛覺過敏Hyperalgesia自發(fā)性痛Spontaneouspain觸誘發(fā)痛Allodynia41PHN的疼痛特征痛覺過敏自發(fā)性痛觸誘發(fā)痛41大皰型帶狀皰疹42大皰型帶狀皰疹42出血型帶狀皰疹43出血型帶狀皰疹43壞疽型帶狀皰疹44壞疽型帶狀皰疹44帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)都較典型，一般不依賴實驗室診斷皰底刮取物涂片染色檢查多核巨細胞和核內(nèi)包涵體必要時PCR檢測VZVDNA和病毒培養(yǎng)予以確診實驗室檢查45帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)都較典型，一般不依賴實驗室診斷實驗室檢查4診斷要點2、沿神經(jīng)節(jié)段走行3、單側(cè)分布帶狀排列4、伴有明顯神經(jīng)痛

1、簇集性水皰診斷46診斷要點2、沿神經(jīng)節(jié)段走行3、單側(cè)分布帶狀排列4、伴有明顯神1、發(fā)疹前或無疹型：與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、闌尾炎、膽囊炎、腎結(jié)石等鑒別2、發(fā)疹后：與單純皰疹鑒別

帶狀皰疹單純皰疹分布情況多為單側(cè)分布單側(cè)或雙側(cè)分布好發(fā)部位沿神經(jīng)節(jié)段走行（肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)分布節(jié)段）好發(fā)于皮膚黏膜交界處有無神經(jīng)痛明顯無復(fù)發(fā)與否獲得持久免疫力，極少復(fù)發(fā)極易復(fù)發(fā)鑒別診斷471、發(fā)疹前或無疹型：與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、闌尾炎、膽囊炎、腎單純皰疹口唇皰疹48單純皰疹口唇皰疹48單純皰疹生殖器皰疹49單純皰疹生殖器皰疹49病例分析注意：生殖器部位的皰疹也可能是帶狀皰疹！50病例分析注意：生殖器部位的皰疹也可能是帶狀皰疹！50抗病毒止痛營養(yǎng)神經(jīng)防止并發(fā)癥

(PHN)治療原則1、2、3、4、51抗病毒止痛營養(yǎng)神經(jīng)防止并發(fā)癥(PHN)治療原則1、2、抗病毒抗炎局部治療鎮(zhèn)痛帶狀皰疹的治療措施阿昔洛韋泛昔洛韋伐昔洛韋糖皮質(zhì)激素NSAIDs阿片類神經(jīng)阻滯阿昔洛韋乳膏爐甘石洗劑莫匹羅星軟膏抗抑郁藥、抗癲癇藥保護皮膚營養(yǎng)神經(jīng)維生素E維生素B1維生素B1252抗病毒抗炎局部治療鎮(zhèn)痛阿片類阿昔洛韋乳膏抗抑郁藥保護皮膚營養(yǎng)一線抗癲癇＋三環(huán)類藥增量增量阿片類藥神經(jīng)阻滯，神經(jīng)電刺激局部用藥：復(fù)方利多卡因乳膏辣椒堿軟膏手術(shù)治療

神經(jīng)毀損二線三線四線五線PHN治療模式圖新型抗癲癇藥：加巴噴丁！53一線抗癲癇＋三環(huán)類藥增量增量阿片類藥神經(jīng)阻滯，神經(jīng)電刺激局部紅外線治療He-Ne激光治療紫外線治療

緩解疼痛改善局部血循環(huán)促進皮損干燥、結(jié)痂物理治療54紅外線治療物理治療54思考題1、帶狀皰疹的發(fā)病機制？2、帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)？3、帶狀皰疹的治療原則？55思考題1、帶狀皰疹的發(fā)病機制？555656帶狀皰疹

HerpesZoster川北醫(yī)學(xué)院皮膚性病學(xué)教研室張教授57帶狀皰疹

HerpesZoster川北醫(yī)學(xué)院皮膚性病學(xué)教研一般情況

患者男，40歲

主訴生殖器部位起水皰5天

現(xiàn)病史患者5天前感生殖器部位不適，繼之發(fā)現(xiàn)外生殖器出現(xiàn)簇集性水皰

既往史未問及冶游史

皮膚科情況陰莖根部可見簇集性水皰病例分析58一般情況患者男，40歲

主訴生殖器部位起水皰5天思考

您的初步診斷是什么？

A.

生殖器皰疹

genitalherpes

B.

帶狀皰疹

herpeszoster你的診斷要點及治療方案？

59思考您的初步診斷是什么？3概述（Overview）1病因病機（Etiology）2臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）3

診斷(Diagnosis)4鑒別診斷（

Differentialdiagnosis）5治療（Therapy）660帶狀皰疹概述（Overview）1病因病機（Etiology）2臨

帶狀皰疹，祖國醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹、蛇串瘡”，俗稱“蛇纏腰”

61帶狀皰疹，祖國醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹、蛇串瘡”，俗稱“蛇纏腰帶狀皰疹由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster,VZV）再激活所致的急性病毒性傳染病臨床以單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴顯著的神經(jīng)痛愈后可以獲得較持久的免疫，一般不復(fù)發(fā)概述62帶狀皰疹由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）

人皰疹病毒Ⅲ型(HHV-3)

磚形，為DNA病毒

只有一種血清型

對體外環(huán)境抵抗力較弱

嗜神經(jīng)及嗜表皮特性人是VZV的唯一宿主病因63水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）人皰疹病毒Ⅲ型(HHV-3)病1.31/1000BEDA

老年人

女性多見免疫功能低下者

復(fù)發(fā)率（5%）肋間神經(jīng)C

總發(fā)病率流行病學(xué)特征64BEDA老年人女性多見免疫功能低下者復(fù)帶狀皰疹有傳染性嗎？帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘帶狀皰疹比水痘傳染性低限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性遮蓋皮損后，VZV傳染性會下降帶狀皰疹的傳播65帶狀皰疹有傳染性嗎？帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣水痘—帶狀皰疹病毒無或低免疫力的人群70%水痘30%隱性感染

潛伏帶病毒者潛伏于脊髓后根或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)勞累過度、創(chuàng)傷、腫瘤、感染等（抵抗力下降）帶狀皰疹病毒被激活簇集性水皰神經(jīng)痛發(fā)病機制66水痘—帶狀皰疹病毒無或低免疫力的人群70%水痘30%隱性感染VZV經(jīng)呼吸道、結(jié)膜、皮膚等處侵入人體先在局部淋巴結(jié)增殖隨血液播散到全身并定位于皮膚皮膚發(fā)生廣泛丘疹、水皰和膿皰2～3周潛伏期再入血單核吞噬細胞系統(tǒng)大量增殖進入血液水痘67VZV經(jīng)呼吸道、結(jié)膜、皮膚等處侵入人體先在局部淋巴結(jié)增殖隨血兒童時期患過水痘愈合后脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦感覺神經(jīng)節(jié)中機體免疫力下降等條件刺激病毒沿感覺神經(jīng)軸索下行該神經(jīng)所支配的皮膚細胞內(nèi)增殖在皮膚上沿著感覺神經(jīng)的通路發(fā)生串聯(lián)的簇集狀水皰，形似帶狀病毒潛伏病毒激活帶狀皰疹68兒童時期患過水痘愈合后脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦感覺神經(jīng)節(jié)中機體免疫6913老年人惡性腫瘤放療和化療器官移植激素治療HIV感染發(fā)病誘因70老年人發(fā)病誘因14

肋間神經(jīng)

(53%)頸神經(jīng)（20%）三叉神經(jīng)（15%）腰骶部神經(jīng)（11%）好發(fā)部位71肋間神經(jīng)(53%)頸神經(jīng)（20%）三叉神經(jīng)（15%）腰骶前驅(qū)期皰疹期恢復(fù)期后遺癥狀期全身和局部感覺異常癥狀單側(cè)沿周圍神經(jīng)呈帶狀排列的簇集性水皰皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著皰疹消退后仍長期遺留疼痛臨床分期72前驅(qū)期皰疹期恢復(fù)期后遺癥狀期全身和局部感覺異常癥狀單側(cè)沿周圍

1、皮損特點

（1）患處紅斑、丘疹及水皰

（2）各簇水皰間皮膚正常

（3）皮損沿單側(cè)周圍神經(jīng)帶狀分布

（4）多發(fā)生在身體一側(cè)，一般不過正中線

2、自覺癥狀：伴有明顯的神經(jīng)痛

（1）時間：可在發(fā)病前、中或發(fā)病后出現(xiàn)

（2）性質(zhì)：燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣

（3）程度：年齡大者疼痛重，小兒及青壯年輕

3、病程及預(yù)后：

具有自限性，2-3周，老年人為3-4周，一般不復(fù)發(fā)

臨床表現(xiàn)73臨床表現(xiàn)171-2天疼痛性簇集性水皰首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹皰疹的特點741-2天疼痛性簇集性水皰首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹皰疹的特點13－5天后水皰轉(zhuǎn)為膿皰，部分破潰1－2周水皰干涸、結(jié)痂皰疹的特點753－5天后水皰轉(zhuǎn)為膿皰，部分破潰1－2周水皰干涸、結(jié)痂皰疹的2－4周痂脫而愈，可遺留疤痕或暫時性色素沉著皰疹的特點762－4周痂脫而愈，可遺留疤痕或暫時性色素沉著皰疹的特點20神經(jīng)分布圖77神經(jīng)分布圖21V1（三叉神經(jīng)第一支）（眼支）

ThefirstbranchoftheFifthcranialnerve(V1)顱神經(jīng)78V1（三叉神經(jīng)第一支）（眼支）ThefirstbranV2（三叉神經(jīng)第二支）（上頜支）

ThesecondbranchoftheFifthcranialnerve(V2)79V2（三叉神經(jīng)第二支）（上頜支）Thesecondbr三叉神經(jīng)第二支受侵犯導(dǎo)致上腭黏膜水皰及糜爛80三叉神經(jīng)第二支受侵犯24V3（三叉神經(jīng)第三支）（下頜支）MandibularbranchoftheFifthcranialnerve(V3)81V3（三叉神經(jīng)第三支）（下頜支）MandibularbraC382C326T483T427T684T628T1085T1029L386L330頭面部帶狀皰疹87頭面部帶狀皰疹31頸肩部帶狀皰疹88頸肩部帶狀皰疹32胸背部帶狀皰疹89胸背部帶狀皰疹33腰部帶狀皰疹90腰部帶狀皰疹34手部帶狀皰疹91手部帶狀皰疹35眼帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎（10-25%

）耳帶狀皰疹

病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為耳道或鼓膜皰疹特殊類型

播散性帶狀皰疹指在受累的皮節(jié)外出現(xiàn)20個以上的皮損，主要見于機體抵抗力嚴重低下的患者（兇險?。畎捳詈筮z神經(jīng)痛

PHN帶狀皰疹皮損消退后，神經(jīng)痛持續(xù)超過4周（10-20%）無疹型、頓挫型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發(fā)型不典型帶狀皰疹92眼帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累潰瘍性結(jié)膜炎潰瘍性角膜炎失明！眼帶狀皰疹93潰瘍性結(jié)膜炎失明！眼帶狀皰疹37耳帶狀皰疹94耳帶狀皰疹38

Ramsay—Hunt綜合征膝狀神經(jīng)節(jié)受累，同時侵犯面神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)纖維，出現(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征

耳帶狀皰疹95Ramsay—Hunt綜合征膝狀神經(jīng)節(jié)受累，同時侵犯面神經(jīng)播散型帶狀皰疹96播散型帶狀皰疹40

PHN的疼痛特征痛覺過敏Hyperalgesia自發(fā)性痛Spontaneouspain觸誘發(fā)痛Allodynia97PHN的疼痛特征痛覺過敏自發(fā)性痛觸誘發(fā)痛41大皰型帶狀皰疹98大皰型帶狀皰疹42出血型帶狀皰疹99出血型帶狀皰疹43壞疽型帶狀皰疹100壞疽型帶狀皰疹44帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)都較典型，一般不依賴實驗室診斷皰底刮取物涂片染色檢查多核巨細胞和核內(nèi)包涵體必要時PCR檢測VZVDNA和病毒培養(yǎng)予以確診實驗室檢查101帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)都較典型，一般不依賴實驗室診斷實驗室檢查4診斷要點2、沿