顯微外科在肝臟移植外科中的應用

顯微外科在肝臟移植外科中的應用第1頁，共34頁。HistoryofTransplantation第2頁，共34頁。ExperimentalLiverTransplantation第3頁，共34頁。FirstLiverTransplant第4頁，共34頁。肝臟移植適應證肝實質疾病終末期肝硬變急、慢性肝衰竭Budd-Chiarisyndrome先天性代謝障礙性疾病1-抗胰蛋白酶缺乏癥肝臟淀粉樣變性酪氨酸血癥糖原累積癥肝豆狀核變性膽汁淤積性疾病先天性膽管閉鎖原發(fā)性膽汁性肝硬變硬化性膽管炎繼發(fā)性膽汁性肝硬變肝臟腫瘤巨大的良性肝腫瘤早期的惡性肝腫瘤第5頁，共34頁。肝臟移植手術方式原位肝移植(OrthotopicLiverTransplantation)

體外靜脈轉流病肝切除供肝植入

背馱式肝移植(Piggy-backLiverTransplantation)

保留受體下腔靜脈全部及肝靜脈共干，與供肝肝上下腔靜脈吻合減體積式肝移植(Reduced-sizeLiverTransplantation)

將成人的肝臟切除部分，減小體積，達到匹配受體的目的活體供肝肝移植(Living-relatedLiverTransplantation)

從活體切取部分肝臟作為移植物劈裂式肝移植(SplittingLiverTransplantation)

將一個肝臟一分為二，分別移植給兩個不同的受體輔助性肝移植(AuxillaryLiverTransplantation)

在保留部分或整個原肝的基礎上，將供肝植入受體內第6頁，共34頁。顯微外科技術和肝移植顯微外科技術可明顯提高肝移植手術成功率；顯微外科技術在肝移植中的應用主要包括：膽管顯微吻合和肝動脈顯微吻合兩個方面第7頁，共34頁。肝移植物的植入肝靜脈流出道的建立第一肝門的重建

門靜脈

肝動脈（顯微外科技術）膽道

膽管對端吻合（顯微外科技術）或膽腸吻合第8頁，共34頁。肝動脈顯微吻合顯微外科技術的應用，可以提高變異肝動脈重建的成功率，改善患者的存活率；吻合使用7-0的Prolene血管縫線，在手術顯微放大鏡下完成第9頁，共34頁。肝動脈顯微吻合基本要求供受體動脈吻合的血管管徑要相近；吻合口既不能存在張力，又應避免因血管過長導致的吻合口扭曲或旋轉；動脈吻合口端要確保內膜對內膜的外翻吻合；吻合口盡量選擇在管徑較大的部位進行吻合，減少發(fā)生吻合口狹窄的可能第10頁，共34頁。肝動脈顯微吻合血管選擇：

受體：多選擇在肝總動脈和胃十二指腸動脈的分叉水平作吻合口，利用胃十二指腸動脈分支袖片把肝總動脈吻合口整形擴大為圓形的開口

供肝：同樣利用血管的分叉袖片進行整形。第11頁，共34頁。動脈搭橋技術的應用肝動脈搭橋的應用指證：肝動脈細小(直徑<3mm)血流少

TACE致肝動脈閉塞肝動脈解剖變異采用供體髂動脈-腹主動脈搭橋吻合技術

第12頁，共34頁。第13頁，共34頁。肝動脈顯微吻合步驟動脈夾夾閉受體肝動脈管腔，并用肝素鹽水沖洗。間斷吻合（端端、端側）或連續(xù)吻合（管腔較大時）連續(xù)吻合最后打結時可在血管上留1/4直徑的“生長因子”，以預防吻合口狹窄可采用“2-in-1”肝動脈重建法第14頁，共34頁。第15頁，共34頁。第16頁，共34頁?！?-in-1”肝動脈重建法第17頁，共34頁。第18頁，共34頁。第19頁，共34頁。膽管顯微吻合的基本要求供受體膽管細致游離（保護膽管周圍血供）吻合斷端準備（多保留血供良好的受體端，膽管旁滋養(yǎng)血管出血縫合止血）間斷或連續(xù)吻合，腔外打結只要膽管吻合條件理想，原則上不須放置包括T管在內的任何內支架。第20頁，共34頁。膽管顯微吻合方式的選擇膽總管管徑相近：供受體膽總管端端吻合術后并發(fā)癥最少；膽總管管徑差異明顯：可對較細的膽管采用側切（膽道成形）或使其成刮刀形。當一側膽管直徑明顯超過另一側時，較大的膽管要部分縫合；膽道端端吻合無法完成時，可行膽腸吻合重建膽道通路

第21頁，共34頁。膽管的解剖變異第22頁，共34頁。膽管顯微吻合的步驟用6-0PDS或Maxon線，在3.2～3.5倍手術放大鏡下完成。

前壁間斷、后壁連續(xù)的吻合技術；針距1.5～2.0mm、邊距1.0～1.5mm；連續(xù)兩針之間邊距要稍有交錯，使連續(xù)兩針不在同一平面；吻合時強調粘膜對粘膜吻合；吻合口應無張力；第23頁，共34頁。膽管-膽管及膽管-空腸顯微吻合第24頁，共34頁。第25頁，共34頁。ATransplantedLiverAllograft第26頁，共34頁。顯微外科和肝移植動物模型穩(wěn)定可靠的動物模型是進行肝移植研究的基礎和平臺大鼠由于體積小、繁殖快、成本低、種屬遺傳背景清晰、抗感染能力強等優(yōu)點，是首選動物模型熟練的顯微外科血管吻合技術是模型成功的關鍵。第27頁，共34頁。大鼠肝移植手術步驟供肝灌注，切取供肝體外修剪受體肝臟切除供肝植入肝上下腔靜脈吻合門靜脈吻合肝下下腔靜脈吻合肝動脈吻合膽道吻合

第28頁，共34頁。肝上下腔靜脈吻合用7-0縫線“1針法”縫合，前后壁轉角保留“growthfactor”，最后線頭線尾不用打結。第29頁，共34頁。門靜脈吻合略同肝上下腔靜脈吻合,不同之處在于：用8-0的縫線；縫合血管后壁之前，先縫2定點縫線第30頁，共34頁。肝動脈吻合

供體的肝總動脈與受體的肝固有動脈吻合套疊縫合法在10倍手術顯微鏡下操作，用9-0的縫線。第一針：從受體肝固有動脈后壁距斷端約0.5mm穿過血管外膜，再從供體的肝總動脈相應位置由內向外穿過血管壁。相距180°同法縫合第二針。同時拉緊兩根縫線，將受體的肝固有動脈塞入供體的肝總動脈管腔后打結，完成吻合第31頁，共34頁。套疊縫合法吻合大鼠肝動脈對比縫合法，簡化了操作減少供體膽道的熱缺血時間對預防大鼠肝移植術后膽道并發(fā)癥有特別重要的意義。第32頁，共34頁。Thanks第33頁，共34頁。內容梗概顯微外科在肝臟移植外科中的應用。FirstLiverTransplant。保留受體下腔靜脈全部及肝靜脈共干，與供肝肝上下腔靜脈吻合。減體積式肝移植(Reduced-sizeLiverTransplantation)?；铙w供肝肝移植(Living-relatedLiverTransplantation)。顯微外科技術在肝移植中的應用主要包括：膽管顯微吻合和肝動脈顯微吻合兩個方面。動脈吻合口端要確保內膜對內膜的外翻吻合。間斷吻合（端端、端側）或連續(xù)吻合（管腔較大時）。連續(xù)吻合最后打結時可在血管上留1/4直徑的“生長因子”，以預防吻合口狹窄?？刹捎谩?-in-1”肝動脈重建法?！?-in-1”肝動脈重建法。供受體膽管細致游離（保護膽管周圍血供）。膽總管管徑相近：供受體膽總管端端吻合術后并