慢性阻塞性肺疾病診治指南-課件

慢性阻塞性肺疾病診治指南福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所1·慢性阻塞性肺疾病診治指南福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1·背景資料（一）COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD居當前全世界死亡原因的第四位。世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究報告表明，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位。2·背景資料（一）COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，背景資料（二）近年來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人群調查，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高是十分驚人。2001年4月美國國立心、肺血液研究所和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）。我國在1997年《COPD診治規(guī)范》（草案）基礎上參照GOLD制定了《COPD診治指南》。3·背景資料（二）近年來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。與肺部對有害顆粒或有害氣體的異常炎癥反應有關。定義強調：以氣流受限代替以往的氣道阻塞COPD患者氣道異常主要由炎癥反應引起。除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。4·COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1<80%預計值，且FEV1/FVC<70%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPD。少數(shù)患者僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。5·氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。5·COPD與慢支、肺氣腫的關系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限且不能完全可逆時，則診斷為COPD。如只有慢支和/或肺氣腫而無氣流受限，則不能診斷為COPD，只能視為COPD高危期。6·COPD與慢支、肺氣腫的關系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因COPD與支氣管哮喘的關系支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。某些患者在患病過程中，可能慢支合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢支，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，使兩種疾病難以區(qū)分。7·COPD與支氣管哮喘的關系支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺襄性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等均不屬于COPD。8·一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)8·COPD發(fā)病機理（一）尚未完全明了。目前普遍認為以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征。肺內(nèi)不同部位有肺巨噬細胞、T淋巴細胞（尤其是CD8+）和中性粒細胞增加。激活的炎癥細胞釋放多種介質，如LTB4、IL-8、TNF-α等破壞肺的結構和/或促進中性粒細胞炎癥反應。9·COPD發(fā)病機理（一）尚未完全明了。9·COPD發(fā)病機理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡在COPD發(fā)病中也起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導致肺部炎癥。吸煙能誘導炎癥并直接損害肺臟。10·COPD發(fā)病機理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡COPD病理學改變（一）COPD特征性的病理學改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質和肺的血管系統(tǒng)。在中央氣道-氣管、支氣管及內(nèi)徑大于2-4mm的細支氣管，炎癥細胞浸潤表層上皮；粘液分泌腺增大和杯狀細胞增多使粘液分泌增加。11·COPD病理學改變（一）COPD特征性的病理學改變存在于中央COPD病理學改變（二）在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細支氣管內(nèi)，慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生。修復過程導致氣道壁結構重構，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。12·COPD病理學改變（二）在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣COPD病理學改變（三）COPD典型的肺實質破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張破壞。病情較輕時，這些破壞發(fā)生于肺的上部區(qū)域，病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細胞和介質的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是肺氣腫性肺破壞的主要機制，氧化作用和其它炎癥后果也起作用。13·COPD病理學改變（三）COPD典型的肺實質破壞表現(xiàn)為小葉中COPD病理學改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結構改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細胞浸潤。COPD加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進一步使血管壁增厚。14·COPD病理學改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為COPD病理生理炎癥→粘液高分泌→纖毛功能失調→氣流受限→肺過度充氣→氣體交換異?！蜛高壓→肺心病↓缺氧、CO2潴留→呼吸衰竭呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標志，是疾病診斷的關鍵。肺泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但這在氣流受限中所起的作用較小。15·COPD病理生理炎癥→粘液高分泌→纖毛功能失調→氣流受限→肺COPD的危險因素一、個體因素1α1-抗胰蛋白酶缺乏2支氣管哮喘和氣道高反應性二、環(huán)境因素1吸煙2職業(yè)性粉塵和化學物質3空氣污染4感染5社會經(jīng)濟地位16·COPD的危險因素一、個體因素16·COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他癥狀17·COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀17·COPD的臨床表現(xiàn)二、病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺原性心臟病史18·COPD的臨床表現(xiàn)二、病史18·COPD的臨床表現(xiàn)三、體征早期不明顯，隨著疾病進展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠，劍突部心音較清晰響亮。19·COPD的臨床表現(xiàn)三、體征19·肺功能檢查（一）肺功能檢查對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標，它變異性小，易于是操作，應作為COPD肺功能檢查的基本項目。吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預計值且FEV1/FVC<70%者，可確定為不完全可逆的氣流受限。20·肺功能檢查（一）肺功能檢查對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標，但COPD時PEF與FEV1的相關性不夠強，PEF有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC降低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。21·肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標肺功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更敏感。支氣管舒張試驗的價值：1有利于鑒別COPD與支氣管哮喘2可獲知患者能達到的最佳肺功能狀態(tài)3與預后有更好的相關性4可預測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質激素的治療反應22·肺功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病（如肺間質纖維化、肺結核等）鑒別有重要意義。COPD早期限胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大泡形成。并發(fā)肺A高壓和肺心病時，右室大，肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬。23·胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質纖維化、肺胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，當診斷有疑問時，HRCT有助于鑒別診斷。HRCT對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值。24·胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，當診斷有疑問時，HRCT有助血氣檢查對晚期患者十分重要。FEV1<40%預計值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應做血氣檢查。血氣異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨著疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。25·血氣檢查對晚期患者十分重要。25·其他化驗檢查低氧血癥，PaO2<55mmHg時，Hb和RBC可增高，紅細胞壓積大于55%可診斷為紅細胞增多癥。并發(fā)感染時，痰涂片可見大量中性白細胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。26·其他化驗檢查低氧血癥，PaO2<55mmHg時，Hb和RBCCOPD的診斷根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑后FEV1<80%預計值及FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。27·COPD的診斷根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資COPD鑒別診斷COPD應與支氣管哮喘、支擴、充血性心力衰竭、肺結核等鑒別。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重構，氣流受限不能完全逆轉；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應性，氣流受限部分可逆。此時應根據(jù)臨床及實驗室所見全面分析，必要時作支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗和/或PEFR來進行鑒別。在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在。28·COPD鑒別診斷COPD應與支氣管哮喘、支擴、充血性心力衰竭COPD嚴重程度分級表1

級別分級標準0級（高危）具有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC<70%；FEV1≥80%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀II級（中度）FEV1/FVC<70%；30%≤FEV1<80%預計值（IIA級50%≤FEV1<80%預計值IIB級30%≤FEV1<50%預計值）有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀III級（重度）FEV1/FVC<70%預計值FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象

29·COPD嚴重程度分級表1級別COPD嚴重程度分級II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部分患者屬此級，是COPD致殘的關鍵時期和長期監(jiān)測、治療的重點。區(qū)分為IIA和IIB級是出于治療的目的，因FEV1<50%預計值者（IIB級）急性加重顯著增多，而反復急性能加重可加速病情進展且嚴重影響生活質量，需加強監(jiān)測及治療。30·COPD嚴重程度分級II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。急性加重期指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。31·COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。31AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黃色或黃綠色膿性痰呼吸困難惡化Anthonisen等呼吸困難惡化超出日常安靜時呼吸困難變化，對規(guī)則的治療或增加藥量沒有效果心動過速，用力呼吸→呼吸衰竭Voelkel等32·AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加32·AECOPD的定義（二）COPD患者情況持續(xù)惡化，這種惡化不同于正常狀況和每天的變化，它急性開始，并有常規(guī)用藥的改變。ConsensusGrouponCOPD33·AECOPD的定義（二）COPD患者情況持續(xù)惡化，這種惡化不AECB的分型1型呼吸困難加重；胸悶；痰量增加，膿痰增多2型3個參數(shù)至少出現(xiàn)兩個3型3個參數(shù)至少出現(xiàn)1個另加其它癥狀之一：上呼吸道感染，發(fā)熱，喘息，咳嗽頻率高于正常值的20%。Anthonisenetal.AnnInternMed1987.106-20434·AECB的分型1型呼吸困難加重；胸悶；痰量增加，AECOPD的病因病毒感染細菌感染吸入物剌激（環(huán)境）藥物治療中斷35·AECOPD的病因病毒感染35·AECOPD的病因—病毒感染50例中資料完整38例（ICU接受機械通氣）感染類型例數(shù)百分比病毒感染615.8流感病毒513.2合并細菌感染37.9呼吸道合胞病毒12.6Soleretal.199836·AECOPD的病因—病毒感染50例中資料完整38例（ICAECOPD的病因—病毒感染最近的資料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒為：流感病毒/副流感病毒腺病毒鼻病毒（M.Miravitile)37·AECOPD的病因—病毒感染最近的資料37·AECOPD的病因——

非典型病原菌感染軍團菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺炎支原體感染少見；肺炎衣原體感染占5-10%。ICU接受機械通氣病例中，38例中7例有肺炎衣原體感染，占18%，其中2例合并細菌感染。Soleretal.1998AECOPD47例（平均FEV1%預計值41%），肺炎衣原體11/47（22%）（血清學證明），肺炎支原體3/47（6%）。（N.Moguitiocetal.1999)38·AECOPD的病因——

非典型病原菌感染軍團菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論在國內(nèi)對AECOPD存在細菌感染的觀點比較認同在西方一些國家還是一個有爭論的問題，但最近的爭論傾向于我們的觀點。原來一派認為AECOPD細菌感染不是主要問題，而另一派認為細菌感染是主要問題。39·AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論39·AECOPD的病因——

細菌感染AECOPD細菌感染存在的證據(jù)——Baigelman做痰涂片Gram染色，細菌數(shù)量：穩(wěn)定期2個/油鏡下，AECB8-18個/油鏡下。Fisher在23例CB病人中，每2個月作痰培養(yǎng)一次，共2年。穩(wěn)定期223個標本，9%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌；AECB56個標本，40%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌。有顯著差異40·AECOPD的病因——

細菌感染AECOPD細菌感染存在的證AECOPD的病因——

細菌感染W(wǎng)ikinsonCOPD80例穩(wěn)定期可能致病微生物52%AECOPD可能致病微生物70%P=0.031細菌量增多P=0.0001氣道內(nèi)細菌量與FEV1下降呈負相關，與IL-8↑相關41·AECOPD的病因——

細菌感染W(wǎng)ikinson41·AECOPD的病因——

細菌感染“不明原因”的AECOPD約占30%左右。除環(huán)境（低溫）、大氣污染等原因外，感染是重要原因，診斷技術難以發(fā)現(xiàn)。AECB患者支氣管粘膜活檢，發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)流感嗜血桿菌占87%（常規(guī)方法培養(yǎng)僅7%）。而穩(wěn)定期為33%，健康對照為0。42·AECOPD的病因——

細菌感染“不明原因”的AECOPD約AECB的細菌學研究Soler等對住ICU行機械通氣的50例病人，用PSB、BAL及endotrachealaspirate方法，分離出病原體陽性率46%，其中流感嗜血桿菌11株，綠膿桿菌9株，肺炎鏈球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革蘭氏陰性菌6株。43·AECB的細菌學研究Soler等對住ICU行機械通氣的50例AECB的細菌學研究北醫(yī)三院呼吸內(nèi)科：30例AECOPD門診患者，PSB+細菌培養(yǎng)病原菌：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌穩(wěn)定期COPD：表皮葡萄球菌，微球菌等，且量少，<103cfu/ml細菌主要存在于大氣道，小氣道細菌量極少中華結核和呼吸雜志44·AECB的細菌學研究北醫(yī)三院呼吸內(nèi)科：44·預估AECOPD感染的指標一、綠色膿性痰是預測分泌物中高度細菌負荷的最好方法之一。膿性痰粘液痰FEV1%55.9±2266.8±23痰色黃/綠白培養(yǎng)陽性>107cfu/ml8317痰炎癥標記物MPO+++LTB4+++IL-8+++中性粒細胞彈性蛋白酶+++45·預估AECOPD感染的指標一、綠色膿性痰是預測分泌預估AECOPD感染的指標二、肺功能FEV1<50%預計值者，流感嗜血桿與銅綠假單胞菌引起的加重是FEV1>50%預計值者的6倍。46·預估AECOPD感染的指標二、肺功能46·預估AECOPD感染的指標三、致炎細胞因子20例AECOPD血中炎癥細胞因子及介質細胞因子入院時恢復期P值TNF-a2.21±1.233.21±6.120.003IL-66.19±3.792.91±1.870.04LTB48653±79122733±24160.005IL-88.36±3.853.30±1.770.15Pinto-Plata200347·預估AECOPD感染的指標三、致炎細胞因子47·預估AECOPD感染的指標88例COPD支氣管分泌物中IL-1?、IL-8、TNF-a及中性粒細胞分析TNF-a與銅綠假單胞菌引起AECOPD相關IL-8+IL-1?可能有助于鑒別COPD由細菌性、非感染性及病毒引起的AECOPDNegro200348·預估AECOPD感染的指標88例COPD支氣管分泌物中IL-預估AECOPD感染的指標四、新的多變量計分系統(tǒng)評估AECOPD嚴重程度FEV1%預計值6MWD（6分鐘行走距離）MRC呼吸困難和體質指數(shù)49·預估AECOPD感染的指標四、新的多變量計分系統(tǒng)評估AECOAECOPD在氣道內(nèi)

細菌數(shù)量的意義Miravitlles提出的假說——慢性支氣管炎與支氣管擴張患者，細菌定植和痰及BALF中炎癥標志物的濃度增加相關聯(lián)；氣道中細菌負荷和支氣管炎癥反應直接相關。Zalacain1999Monso1999Bresser200050·AECOPD在氣道內(nèi)

細菌數(shù)量的意義Miravitlles提推測——急性加重癥狀的出現(xiàn)，必然在氣道有一最小細菌負荷。一種閾值、細菌閾值。在該值以上，炎癥反應足以引起臨床癥狀。不同的因素可以影響該閾值。不同病人的閾值不同（修正因子影響）。低閾值/低細菌負荷者抗生素治療效果差高閾值/高細菌負荷者，表現(xiàn)感染癥狀、抗生素效果可能較好。51·推測——急性加重癥狀的出現(xiàn)，必然在氣道有一最小細菌負荷。51調節(jié)COPD急性細菌性

加重的可能因素內(nèi)源性因素肺功能損害主動吸煙支氣管高反應性慢性粘液分泌亢進防御機制損害非特異性因素年齡大伴發(fā)疾病外源性因素細菌種類環(huán)境因素（低溫）空氣污染對COPD的治療穩(wěn)定期治療加重期治療52·調節(jié)COPD急性細菌性

加重的可能因素內(nèi)源性因素外源性因素5AEABCCCSTOPABTime(days)TimetorelapseBACTARIALLOADLFCML－I該假說對治療的影響53·AEABCCCOPD患者經(jīng)驗分類（ATS)基礎臨床情況標準／危險因素病原體

Ⅰ急性氣管支氣管炎無基礎器官性疾病多為病毒感染Ⅱ單純性慢性支氣管炎FEV1＞50％，痰量增加，流感嗜血桿菌、卡他莫膿性痰拉菌、肺炎鏈球菌（可能耐藥）Ⅲ有并發(fā)癥的COPDⅡ型＋FEV1＜50％或老年人；流感嗜血桿菌、卡他莫或每年加重≥4次；拉菌、肺炎鏈球菌或明顯合并疾?。ň鶎Ζ聝?nèi)酰胺類耐藥）Ⅳ慢性支氣管感染Ⅲ級＋全年持續(xù)痰多同上＋腸桿菌科銅綠假單胞菌

54·COPD患者經(jīng)驗分類（ATS)基礎臨床情況COPD惡化的細菌學Ⅰ期FEV1≥50％II期＞35％～５０％III期≤35％肺炎鏈球菌／革蘭氏陽性球菌流感嗜血桿菌／卡他莫拉菌腸桿菌／銅綠假單胞菌55·COPD惡化的細菌學Ⅰ期II期III期肺炎鏈球菌／革蘭氏陽性COPD穩(wěn)定期治療目的減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動能力，提高生活質量降低病死率56·COPD穩(wěn)定期治療目的56·COPD穩(wěn)定期治療原則教育與管理：（1）教育與督促患者戒煙（2)使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎（3）掌握一般和某些特殊的治療方法（4）學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等（5）了解赴醫(yī)院就診的時機（6）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理57·COPD穩(wěn)定期治療原則57·COPD穩(wěn)定期治療原則控制職業(yè)性或環(huán)境污染：避免或防止粉塵煙霧及有害氣體吸入。藥物治療：藥物治療用于預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質量。58·COPD穩(wěn)定期治療原則控制職業(yè)性或環(huán)境污染：避免或防止粉塵煙COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（一）支氣管擴張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕癥狀，增強運動耐力。但不能使所有患者的FEV1得到改善。59·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（一）支氣管擴張劑可COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（二）主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應選用。定期用短效支氣管舒張劑較為便宜，但不如長效制劑方便。不同作用機制與作用時間的藥物聯(lián)合可增強支氣管舒張作用、減少副作用。60·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（二）主要的支氣管舒COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（三）短效β2受體激動劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應用與各自單用相比可使FEV1獲得較大與較持久的改善。β2受體激動劑、抗膽堿藥物和/或茶堿聯(lián)合應用，肺功能與健康狀況亦可獲進一步改善。61·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

支氣管擴張劑（三）短效β2受體激COPD穩(wěn)定期藥物治療——

β2受體激動劑主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘起效，15-30分鐘達峰值，持續(xù)療效4-5小時，每次劑量100-200ug（每噴100ug），24小時不超過8-12噴；主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅和福莫特羅為長效定量吸入劑，作用持續(xù)12小時以上。有資料認為前者50ug每日二次可能改善COPD健康狀況。62·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

β2受體激動劑主要有沙丁胺醇、COPD穩(wěn)定期藥物治療——

抗膽堿藥物主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時，開始作用時間比沙丁胺醇等短效β2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長，30-90分鐘達最大效果，維持6-8小時，劑量為40-80ug（每噴20ug），每天3-4次。該藥副作用小，長期吸入可能改善COPD患者健康狀況。新近研制的長效抗膽堿藥噻托溴銨作用長達24小時以上，已上市，受到人們的關注。63·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

抗膽堿藥物主要品種為異丙托溴銨COPD穩(wěn)定期藥物治療——

茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛應用于COPD中。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期。64·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，COPD穩(wěn)定期藥物治療——

糖皮質激素（一）COPD穩(wěn)定期應用激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低。吸入激素的長期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。對II級中度或III級重度的COPD患者及反復加重要求使用抗生素或口服激素者亦可考慮使用。65·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

糖皮質激素（一）COPD穩(wěn)定期應COPD穩(wěn)定期藥物治療——

糖皮質激素（二）有關長期吸入激素治療COPD的效果和安全性目前尚無結論。臨床上可進行6周-3個月的激素吸入試驗性治療，根據(jù)治療效果確定是否進行激素吸入治療。對COPD患者，不推薦長期口服糖皮質激素治療。66·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

糖皮質激素（二）有關長期吸入激素COPD穩(wěn)定期藥物治療——

其他藥物祛痰藥（粘液溶解劑）：鹽酸氨溴索，乙酰半胱氨酸等?？寡趸瘎篘-乙酰半胱氨酸，缺乏長期、多中心臨床研究結果。免疫調節(jié)劑：降低急性加重嚴重程度可能有一定作用，但未得到確證，不推薦常規(guī)使用。疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。中醫(yī)治療：中藥有祛痰、支氣管舒張、免疫調節(jié)等作用，值得深入研究。67·COPD穩(wěn)定期藥物治療——

其他藥物祛痰藥（粘液溶解劑）：鹽COPD穩(wěn)定期治療——氧療（一）氧療：長期家庭氧療（LTOT）對具有慢性呼衰的患者可提高生存率。對血流動力學、血液學特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。LTOT應在III級重度COPD患者應用，具體指征是（1）PO2<55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。（2）PO255-70mmHg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心衰水腫或紅細胞增多癥（紅細胞比積>55%）。68·COPD穩(wěn)定期治療——氧療（一）氧療：68·COPD穩(wěn)定期治療——氧療（二）LTOT一般是經(jīng)鼻導管吸入氧氣，流量1-2L/min，吸氧持續(xù)時間>15h/d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和/或使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。69·COPD穩(wěn)定期治療——氧療（二）LTOT一般COPD穩(wěn)定期治療——

康復治療康復治療：（1）肌肉訓練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等。（2）幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除。（3）使患者放松，進行縮唇呼吸及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難。70·COPD穩(wěn)定期治療——

康復治療康復治療：70·COPD穩(wěn)定期治療——

外科治療6外科治療（1）肺大皰切除術（2）肺減容術（目前不建議廣泛應用）（3）肺移植術（技術要求高，花費大，很難推廣應用。71·COPD穩(wěn)定期治療——

外科治療6外科治療71·COPD的分級治療（供參考）分級治療全部避免危險因素，流感疫苗0級（高危）I級（輕度）按需短效支氣管舒張劑II級（中度）IIA規(guī)則應用一種或多種支氣管舒張劑；如應用IIB后癥狀與肺功能明顯改善，可考慮吸入皮質激素?？祻椭委?。III級（重度）規(guī)則應用一種或多種支氣管舒張劑；如應用后癥狀與肺功能明顯改善或反復加重可吸入糖皮質激素。并發(fā)癥治療?？祻椭委煛Ｈ缬泻粑ソ?，長期氧療?？煽紤]外科治療。72·COPD的分級治療（供參考）分級COPD加重期的治療——

確定加重原因確定COPD加重的原因引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌感染。部分加重的原因尚難確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失常等可引起與COPD加重類似的癥狀，需加以鑒別。73·COPD加重期的治療——

確定加重原因確定COPD加重的原因COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴重性評價（一）診斷和嚴重性評價COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和/或胸部X線影像異常時可能為COPD加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。74·COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴重性評價（一）診斷和COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴重性評價（二）與加重前的臨床表現(xiàn)進行比較，對判斷COPD加重的嚴重性甚為重要。應注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度，痰量和顏色，日常活動的受限程度，是否曾出現(xiàn)水腫及水腫持續(xù)時間，既往加重情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。75·COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴重性評價（二）與加COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴重性評價（三）本次加重期肺功能和動脈血氣結果與既往對比可提供非常重要的信息。嚴重COPD者，神志變化是病情惡化的最重要指標。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動力學不穩(wěn)定等征象亦可有助于判斷COPD加重的嚴重程度。76·COPD加重期的治療——

加重的診斷和嚴重性評價（三）本次COPD加重期的治療——

實驗室檢查（一）肺功能測定：加重期患者常難以滿意地進行肺功能檢查。FEV1<1L可提示嚴重發(fā)作。動脈血氣分析：在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg和/或SaO2<90%提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30，提示病情危重。需加嚴密監(jiān)護或住ICU治療。77·COPD加重期的治療——

實驗室檢查（一）肺功能測定：加重期COPD加重期的治療——

實驗室檢查（二）X線胸片：有助于COPD加重與其它具有類似癥狀的疾病鑒別。ECG：對右心室肥大、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影，或輔以血漿D-二聚體檢測是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，而核素通氣血流灌注掃描在此診斷上價值不大。低血壓和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑合并肺栓塞，臨床上需同時處理COPD加重和肺栓塞。78·COPD加重期的治療——

實驗室檢查（二）X線胸片：有助于COPD加重期的治療——

實驗室檢查（三）其它實驗室檢查：血常規(guī)、紅細胞壓積檢查。痰培養(yǎng)加藥敏，COPD加重并有膿性痰是應用抗生素的指征，最常見的病原菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。血液生化檢查，如電解質、血糖、三蛋白、肝腎心功等。79·COPD加重期的治療——

實驗室檢查（三）其它實驗室檢查：7COPD加重期的治療——

院外治療（一）3院外治療COPD加重早期、病情較輕的患者可在院外治療，但需特別注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機。治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。如未曾使用抗膽堿藥物，可加用，直至病情緩解。更嚴重的病例可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇2500ug、異丙托溴銨500ug或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250ug-500ug霧化吸入。80·COPD加重期的治療——

院外治療（一）3院外治療80·COPD加重期的治療——

院外治療（二）全身使用糖皮質激素對加重期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復。如患者的基礎FEV1<50%預計值，除支氣管舒張劑外可考慮加用糖皮質激素，如口服強的松30-40mg，連用7-10天。COPD癥狀加重、特別是痰量增加并呈膿性時應給予抗生素治療?？股氐倪x用需依患者所在地常見病原菌類型及藥敏情況決定。81·COPD加重期的治療——

院外治療（二）COPD加重期的治療——

住院治療（一）

COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院進行治療的指征：（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難。（2）出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫。（3）原有治療方案失敗。（4）有嚴重的伴隨疾病。（5）新近發(fā)生的心律失常。（6）診斷不明確。（7）高齡患者的COPD急性加重。（8）院外治療不力或條件欠佳。82·COPD加重期的治療——

住院治療（一）COPD急性加重COPD加重期的治療——

住院治療（二）COPD急性加重收入ICU的指征：（1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳。（2）精神紊亂，嗜睡，昏迷。（3）經(jīng)氧療和NIPPV后，低氧血癥（PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進行性惡化，和/或高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg)嚴重或惡化，和/或呼吸性酸中毒（pH<7.30）嚴重或惡化。83·COPD加重期的治療——

住院治療（二）COPD急性加重COPD加重期的治療——

住院治療（三）COPD急性加重期住院患者的處理方案：（1）根據(jù)癥狀、血氣、X線胸片等評估病情的嚴重程度。（2）控制性氧療并于30分鐘后復查血氣。（3）應用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度；聯(lián)合應用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物；使用貯霧器或氣動霧化器；考慮靜脈加用茶堿藥物。（4）口服或靜脈加用糖皮質激素。（5）細菌感染是COPD急性加重的重要原因，應密切觀察細菌感染征象，積極、合理地使用抗生素。（6）考慮應用無創(chuàng)性機械通氣。（7）整個治療過程中應注意水和電解質平衡和營養(yǎng)狀態(tài)；識別和處理可能發(fā)生的合并癥，如心衰、心律失常；對患者情況進行嚴密監(jiān)測。必要時考慮皮下注射低分子肝素對血栓栓塞進行預防。84·COPD加重期的治療——

住院治療（三）COPD急性加重期住COPD加重期的治療——

住院治療（四）COPD加重期主要的治療方法：控制性氧療抗生素應用支氣管舒張劑應用短效β2受體激動劑較適用于COPD加重期治療，若療效不顯著，建議加用抗膽堿藥物；較嚴重COPD加重者，可考慮靜滴茶堿類藥物。85·COPD加重期的治療——

住院治療（四）COPD加重期主要的COPD加重期的治療——

住院治療（五）4糖皮質激素應用COPD加重期住院患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上加服或靜脈使用糖皮質激素。建議口服強的松30-40mg/日，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲強龍；廷長給藥時間不能增加療效，而且使副作用增加。86·COPD加重期的治療——

住院治療（五）4糖皮質激素應用COPD加重期的治療——

住院治療（六）機械通氣NIPPV在COPD加重期的選用標準（1）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動（2）中至重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg)（3）呼吸頻率>25次/min至少符合其中2項者87·COPD加重期的治療——

住院治療（六）機械通氣87·COPD加重期的治療——

住院治療（七）NIPPV在COPD加重期的排除標準（1）呼吸抑制或停止（2）心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心梗）（3）嗜睡、意識障礙及不合作者（4）易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血）（5）痰液粘稠或有大量氣道分泌物（6）近期曾行面部或胃食道手術（7）頭面部外傷，固有的鼻咽部異常（8）極度肥胖（9）嚴重的胃腸脹氣88·COPD加重期的治療——

住院治療（七）NIPPV在COPDCOPD加重期的治療——

住院治療（八）有創(chuàng)性機械通氣在COPD加重期的應用指征（1）嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸（2）呼吸頻率>35次/min（3）危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg)（4）嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.25)及高碳酸血癥（5）呼吸抑制或停止（6）嗜睡，神志障礙（7）嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心衰）（8）其它并發(fā)癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液（9）NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征89·COPD加重期的治療——

住院治療（八）有創(chuàng)性機械通氣在COCOPD加重期的治療——

住院治療（九）其它住院治療措施：（1）在出入量和血電解質監(jiān)測下適當補充液體和電解質（2）注意補充營養(yǎng)（3）對臥床、紅細胞增多癥或脫水患者，無論有否血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素（4）積極排痰治療（5）識別并治療伴隨疾?。ü谛牟?，糖尿病等）及合并癥（休克，DIC，上消化道出血，腎功不全等）90·COPD加重期的治療——

住院治療（九）其它住院治療措施：9謝謝大家！91·謝謝大家！91·慢性阻塞性肺疾病診治指南福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所92·慢性阻塞性肺疾病診治指南福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1·背景資料（一）COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD居當前全世界死亡原因的第四位。世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究報告表明，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位。93·背景資料（一）COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，背景資料（二）近年來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人群調查，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高是十分驚人。2001年4月美國國立心、肺血液研究所和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）。我國在1997年《COPD診治規(guī)范》（草案）基礎上參照GOLD制定了《COPD診治指南》。94·背景資料（二）近年來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。與肺部對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應有關。定義強調：以氣流受限代替以往的氣道阻塞COPD患者氣道異常主要由炎癥反應引起。除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。95·COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1<80%預計值，且FEV1/FVC<70%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPD。少數(shù)患者僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。96·氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。5·COPD與慢支、肺氣腫的關系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限且不能完全可逆時，則診斷為COPD。如只有慢支和/或肺氣腫而無氣流受限，則不能診斷為COPD，只能視為COPD高危期。97·COPD與慢支、肺氣腫的關系慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因COPD與支氣管哮喘的關系支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。某些患者在患病過程中，可能慢支合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢支，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，使兩種疾病難以區(qū)分。98·COPD與支氣管哮喘的關系支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺襄性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等均不屬于COPD。99·一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)8·COPD發(fā)病機理（一）尚未完全明了。目前普遍認為以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征。肺內(nèi)不同部位有肺巨噬細胞、T淋巴細胞（尤其是CD8+）和中性粒細胞增加。激活的炎癥細胞釋放多種介質，如LTB4、IL-8、TNF-α等破壞肺的結構和/或促進中性粒細胞炎癥反應。100·COPD發(fā)病機理（一）尚未完全明了。9·COPD發(fā)病機理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡在COPD發(fā)病中也起重要作用。吸入有害顆粒或氣體可導致肺部炎癥。吸煙能誘導炎癥并直接損害肺臟。101·COPD發(fā)病機理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡COPD病理學改變（一）COPD特征性的病理學改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質和肺的血管系統(tǒng)。在中央氣道-氣管、支氣管及內(nèi)徑大于2-4mm的細支氣管，炎癥細胞浸潤表層上皮；粘液分泌腺增大和杯狀細胞增多使粘液分泌增加。102·COPD病理學改變（一）COPD特征性的病理學改變存在于中央COPD病理學改變（二）在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細支氣管內(nèi)，慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生。修復過程導致氣道壁結構重構，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。103·COPD病理學改變（二）在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣COPD病理學改變（三）COPD典型的肺實質破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張破壞。病情較輕時，這些破壞發(fā)生于肺的上部區(qū)域，病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細胞和介質的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是肺氣腫性肺破壞的主要機制，氧化作用和其它炎癥后果也起作用。104·COPD病理學改變（三）COPD典型的肺實質破壞表現(xiàn)為小葉中COPD病理學改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結構改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細胞浸潤。COPD加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進一步使血管壁增厚。105·COPD病理學改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為COPD病理生理炎癥→粘液高分泌→纖毛功能失調→氣流受限→肺過度充氣→氣體交換異常→肺A高壓→肺心病↓缺氧、CO2潴留→呼吸衰竭呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標志，是疾病診斷的關鍵。肺泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但這在氣流受限中所起的作用較小。106·COPD病理生理炎癥→粘液高分泌→纖毛功能失調→氣流受限→肺COPD的危險因素一、個體因素1α1-抗胰蛋白酶缺乏2支氣管哮喘和氣道高反應性二、環(huán)境因素1吸煙2職業(yè)性粉塵和化學物質3空氣污染4感染5社會經(jīng)濟地位107·COPD的危險因素一、個體因素16·COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他癥狀108·COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀17·COPD的臨床表現(xiàn)二、病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺原性心臟病史109·COPD的臨床表現(xiàn)二、病史18·COPD的臨床表現(xiàn)三、體征早期不明顯，隨著疾病進展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠，劍突部心音較清晰響亮。110·COPD的臨床表現(xiàn)三、體征19·肺功能檢查（一）肺功能檢查對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標，它變異性小，易于是操作，應作為COPD肺功能檢查的基本項目。吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預計值且FEV1/FVC<70%者，可確定為不完全可逆的氣流受限。111·肺功能檢查（一）肺功能檢查對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標，但COPD時PEF與FEV1的相關性不夠強，PEF有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC降低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。112·肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標肺功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更敏感。支氣管舒張試驗的價值：1有利于鑒別COPD與支氣管哮喘2可獲知患者能達到的最佳肺功能狀態(tài)3與預后有更好的相關性4可預測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質激素的治療反應113·肺功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質纖維化、肺結核等）鑒別有重要意義。COPD早期限胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大泡形成。并發(fā)肺A高壓和肺心病時，右室大，肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬。114·胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質纖維化、肺胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，當診斷有疑問時，HRCT有助于鑒別診斷。HRCT對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值。115·胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，當診斷有疑問時，HRCT有助血氣檢查對晚期患者十分重要。FEV1<40%預計值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應做血氣檢查。血氣異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨著疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。116·血氣檢查對晚期患者十分重要。25·其他化驗檢查低氧血癥，PaO2<55mmHg時，Hb和RBC可增高，紅細胞壓積大于55%可診斷為紅細胞增多癥。并發(fā)感染時，痰涂片可見大量中性白細胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。117·其他化驗檢查低氧血癥，PaO2<55mmHg時，Hb和RBCCOPD的診斷根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑后FEV1<80%預計值及FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。118·COPD的診斷根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資COPD鑒別診斷COPD應與支氣管哮喘、支擴、充血性心力衰竭、肺結核等鑒別。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重構，氣流受限不能完全逆轉；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應性，氣流受限部分可逆。此時應根據(jù)臨床及實驗室所見全面分析，必要時作支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗和/或PEFR來進行鑒別。在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在。119·COPD鑒別診斷COPD應與支氣管哮喘、支擴、充血性心力衰竭COPD嚴重程度分級表1

級別分級標準0級（高危）具有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC<70%；FEV1≥80%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀II級（中度）FEV1/FVC<70%；30%≤FEV1<80%預計值（IIA級50%≤FEV1<80%預計值IIB級30%≤FEV1<50%預計值）有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀III級（重度）FEV1/FVC<70%預計值FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象

120·COPD嚴重程度分級表1級別COPD嚴重程度分級II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部分患者屬此級，是COPD致殘的關鍵時期和長期監(jiān)測、治療的重點。區(qū)分為IIA和IIB級是出于治療的目的，因FEV1<50%預計值者（IIB級）急性加重顯著增多，而反復急性能加重可加速病情進展且嚴重影響生活質量，需加強監(jiān)測及治療。121·COPD嚴重程度分級II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。急性加重期指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。122·COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。31AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黃色或黃綠色膿性痰呼吸困難惡化Anthonisen等呼吸困難惡化超出日常安靜時呼吸困難變化，對規(guī)則的治療或增加藥量沒有效果心動過速，用力呼吸→呼吸衰竭Voelkel等123·AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加32·AECOPD的定義（二）COPD患者情況持續(xù)惡化，這種惡化不同于正常狀況和每天的變化，它急性開始，并有常規(guī)用藥的改變。ConsensusGrouponCOPD124·AECOPD的定義（二）COPD患者情況持續(xù)惡化，這種惡化不AECB的分型1型呼吸困難加重；胸悶；痰量增加，膿痰增多2型3個參數(shù)至少出現(xiàn)兩個3型3個參數(shù)至少出現(xiàn)1個另加其它癥狀之一：上呼吸道感染，發(fā)熱，喘息，咳嗽頻率高于正常值的20%。Anthonisenetal.AnnInternMed1987.106-204125·AECB的分型1型呼吸困難加重；胸悶；痰量增加，AECOPD的病因病毒感染細菌感染吸入物剌激（環(huán)境）藥物治療中斷126·AECOPD的病因病毒感染35·AECOPD的病因—病毒感染50例中資料完整38例（ICU接受機械通氣）感染類型例數(shù)百分比病毒感染615.8流感病毒513.2合并細菌感染37.9呼吸道合胞病毒12.6Soleretal.1998127·AECOPD的病因—病毒感染50例中資料完整38例（ICAECOPD的病因—病毒感染最近的資料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒為：流感病毒/副流感病毒腺病毒鼻病毒（M.Miravitile)128·AECOPD的病因—病毒感染最近的資料37·AECOPD的病因——

非典型病原菌感染軍團菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺炎支原體感染少見；肺炎衣原體感染占5-10%。ICU接受機械通氣病例中，38例中7例有肺炎衣原體感染，占18%，其中2例合并細菌感染。Soleretal.1998AECOPD47例（平均FEV1%預計值41%），肺炎衣原體11/47（22%）（血清學證明），肺炎支原體3/47（6%）。（N.Moguitiocetal.1999)129·AECOPD的病因——

非典型病原菌感染軍團菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論在國內(nèi)對AECOPD存在細菌感染的觀點比較認同在西方一些國家還是一個有爭論的問題，但最近的爭論傾向于我們的觀點。原來一派認為AECOPD細菌感染不是主要問題，而另一派認為細菌感染是主要問題。130·AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論39·AECOPD的病因——

細菌感染AECOPD細菌感染存在的證據(jù)——Baigelman做痰涂片Gram染色，細菌數(shù)量：穩(wěn)定期2個/油鏡下，AECB8-18個/油鏡下。Fisher在23例CB病人中，每2個月作痰培養(yǎng)一次，共2年。穩(wěn)定期223個標本，9%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌；AECB56個標本，40%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌。有顯著差異131·AECOPD的病因——

細菌感染AECOPD細菌感染存在的證AECOPD的病因——

細菌感染W(wǎng)ikinsonCOPD80例穩(wěn)定期可能致病微生物52%AECOPD可能致病微生物70%P=0.031細菌量增多P=0.0001氣道內(nèi)細菌量與FEV1下降呈負相關，與IL-8↑相關132·AECOPD的病因——

細菌感染W(wǎng)ikinson41·AECOPD的病因——

細菌感染“不明原因”的AECOPD約占30%左右。除環(huán)境（低溫）、大氣污染等原因外，感染是重要原因，診斷技術難以發(fā)現(xiàn)。AECB患者支氣管粘膜活檢，發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)流感嗜血桿菌占87%（常規(guī)方法培養(yǎng)僅7%）。而穩(wěn)定期為33%，健康對照為0。133·AECOPD的病因——

細菌感染“不明原因”的AECOPD約AECB的細菌學研究Soler等對住ICU行機械通氣的50例病人，用PSB、BAL及endotrachealaspirate方法，分離出病原體陽性率46%，其中流感嗜血桿菌11株，綠膿桿菌9株，肺炎鏈球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革蘭氏陰性菌6株。134·AECB的細菌學研究Soler等對住ICU行機械通氣的50例AECB的細菌學研究北醫(yī)三院呼吸內(nèi)科：30例AECOPD門診患者，PSB+細菌培養(yǎng)病原菌：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌穩(wěn)定期COPD：表皮葡萄球