中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)課件

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

培訓(xùn).1中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn).1病歷書寫規(guī)范依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）共有5章，39條。第一章

基本要求，11條第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求，5條第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求，15條第四章

打印病歷內(nèi)容及要求，3條第五章

其他，5條.2病歷書寫規(guī)范依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2一、病案（病歷）管理與質(zhì)量控制1、病案管理

2、病案（病歷）質(zhì)量控制

3、病案管理組織

.3一、病案（病歷）管理與質(zhì)量控制1、病案管理.3病案管理病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接或間接的反映著醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)水平的高低。病歷書寫是臨床醫(yī)務(wù)人員必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。.4病案管理病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè).4通過(guò)一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。.5通過(guò)一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任病歷的重要性醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、管理水平的綜合體現(xiàn)科室科室管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)書寫者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平其他醫(yī)學(xué)鑒定、工傷鑒定、法院依據(jù)、醫(yī)保、保險(xiǎn)、患者保存、教學(xué)、科研.6病歷的重要性醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、管理水平的綜合體現(xiàn)科室科室管理、項(xiàng)目要求醫(yī)院評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)病種20份；辨證使用中成藥10份；中藥處方書寫規(guī)范20份；1類切口抗菌藥物使用率10份；輸血檢查輸血病歷20份；重點(diǎn)?？浦衅谠u(píng)估疑難病例5份優(yōu)勢(shì)病種30份診療方案執(zhí)行情況10份（包括6份優(yōu)勢(shì)病種，4份非優(yōu)勢(shì)病種）平安醫(yī)院建設(shè)醫(yī)療安全處方點(diǎn)評(píng)檢查住院病歷大于30份，以及專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)抗生素專項(xiàng)檢查住院病歷30份醫(yī)保抽查歸檔病歷母嬰保健檢查搶救記錄、孕產(chǎn)婦、死嬰病歷依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)檢查抽查病歷簽名、輔助檢查審核人員.7項(xiàng)目要求醫(yī)院評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)病種20份；輸血檢查輸血病歷20份；重點(diǎn)等級(jí)評(píng)審要求建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告（3.5.3，7分）3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；（住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%）；無(wú)丙級(jí)病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施.8等級(jí)評(píng)審要求建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告病歷質(zhì)量體系進(jìn)一步發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系作用，重心是科室醫(yī)療質(zhì)控；.9病歷質(zhì)量體系進(jìn)一步發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系作用，重心是科室醫(yī)療質(zhì)病歷質(zhì)控目的規(guī)范獎(jiǎng)懲督查引導(dǎo)戰(zhàn)國(guó).皺.孟軻《孟子.離婁上》：“不以規(guī)矩，不能成方圓”.10病歷質(zhì)控目的規(guī)范獎(jiǎng)懲督查引導(dǎo)戰(zhàn)國(guó).皺.孟軻《孟病歷的法律功能

與其說(shuō)是是打官司，不如說(shuō)是打證據(jù)！

與其說(shuō)是打證據(jù)，不如說(shuō)是打病歷！

誰(shuí)隨意對(duì)待病歷，誰(shuí)就是全院的公敵！

誰(shuí)偽造涂改病歷，誰(shuí)就是病人的臥底！病歷!病歷！曾代理震驚全國(guó)的“哈醫(yī)大實(shí)習(xí)生被殺一死三傷案”、“北京一日兩醫(yī)生被刺案”、“包頭急診醫(yī)生被殺案”、“安徽醫(yī)大二院護(hù)士長(zhǎng)被殺一死四傷案”等代表性案件。.11病歷的法律功能加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以之實(shí)踐法定傳染病遲報(bào)、漏報(bào)重大傳染疫情及時(shí)報(bào)告腫瘤報(bào)告?zhèn)魅静w口管理.12加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以之實(shí)踐.12二、病歷書寫基本要求病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。中醫(yī)病歷書寫，是指中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查，進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。.13二、病歷書寫基本要求病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)二、病歷書寫基本要求病歷書寫的基本原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范.14二、病歷書寫基本要求病歷書寫的基本原則：.14二、病歷書寫基本要求1．病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。.15二、病歷書寫基本要求1．病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定二、病歷書寫基本要求《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)（2008）45號(hào)）第十四條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實(shí)踐過(guò)程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教或指導(dǎo)老師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件.16二、病歷書寫基本要求《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教二、病歷書寫基本要求2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色),需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（住院病歷、門(急)診病歷首頁(yè)中的過(guò)敏物名稱必須用紅色墨水筆書寫）。.17二、病歷書寫基本要求2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(二、病歷書寫基本要求3．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。.18二、病歷書寫基本要求3．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫二、病歷書寫基本要求4．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。藥品名稱的書寫應(yīng)符合《處方管理辦法》及《中藥處方格式及書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)定》。.19二、病歷書寫基本要求4．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),中醫(yī)術(shù)語(yǔ)二、病歷書寫基本要求5．病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。.20二、病歷書寫基本要求5．病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線二、病歷書寫基本要求6．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（修改時(shí),應(yīng)當(dāng)用紅筆在每個(gè)修改處注明修改日期,并簽全名,注意保持原記錄清楚、可辨。內(nèi)容無(wú)修改時(shí),可用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆簽字確認(rèn)。）.21二、病歷書寫基本要求6．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書二、病歷書寫基本要求7．病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。（診斷名稱應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱,要分清主次,按順序排列,主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。西醫(yī)診斷應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。應(yīng)書寫完整疾病診斷名稱,不可寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱,如支擴(kuò)、高心等。）.22二、病歷書寫基本要求7．病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和二、病歷書寫基本要求8．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期,統(tǒng)一使用公歷,按“年、月、日”順序填寫,急診病歷、病危病重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。.23二、病歷書寫基本要求8．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和二、病歷書寫基本要求9．（病歷中各種記錄單眉欄應(yīng)填寫齊全(姓名、住院號(hào)等),標(biāo)注頁(yè)碼排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼,如入院記錄第1、2……頁(yè),病程記錄第1、2……等。）.24二、病歷書寫基本要求9．（病歷中各種記錄單眉欄應(yīng)填寫齊全(姓二、病歷書寫基本要求10．（各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整,不得空項(xiàng)。在收到化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷?；?yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,其它檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。）.25二、病歷書寫基本要求10．（各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完二、病歷書寫基本要求11.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。.26二、病歷書寫基本要求11.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)二、病歷書寫基本要求門(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷不少于30年。病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并做為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。.27二、病歷書寫基本要求.27三、病歷書寫的時(shí)限要求1．門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．急診留觀記錄要在患者留院觀察期間每天進(jìn)行病情變化和診療措施記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫搶救記錄。3．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。.28三、病歷書寫的時(shí)限要求1．門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師三、病歷書寫的時(shí)限要求4．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。5．24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。6．首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。7．病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。.29三、病歷書寫的時(shí)限要求4．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院三、病歷書寫的時(shí)限要求8．病重患者至少2天記錄一次病程記錄。9．病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。10．會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。.30三、病歷書寫的時(shí)限要求8．病重患者至少2天記錄一次病程記錄。三、病歷書寫的時(shí)限要求11．上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2～3天、一般患者應(yīng)每周1～2次。12．對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。.31三、病歷書寫的時(shí)限要求11．上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)三、病歷書寫的時(shí)限要求13．交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。14．轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。15．轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。16．階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。.32三、病歷書寫的時(shí)限要求13．交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書三、病歷書寫的時(shí)限要求17．記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。18．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。19．常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。.33三、病歷書寫的時(shí)限要求17．記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救三、病歷書寫的時(shí)限要求20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。21．術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。22．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。.34三、病歷書寫的時(shí)限要求20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)三、病歷書寫的時(shí)限要求23．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。24．麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前完成。25．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。26．手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。.35三、病歷書寫的時(shí)限要求23．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師三、病歷書寫的時(shí)限要求27．手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。28．麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師在患者離開手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（PACU）后的48小時(shí)內(nèi)完成。29．出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。.36三、病歷書寫的時(shí)限要求27．手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束三、病歷書寫的時(shí)限要求30．死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。31．死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。.37三、病歷書寫的時(shí)限要求30．死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡四、門（急）診病歷書寫要求及格式需要注意的幾點(diǎn)：1、時(shí)間按24小時(shí)制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。2、中醫(yī)望聞切診情況的記錄。3、診斷或初步診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。4、須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對(duì)需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前，請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見(jiàn)（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。.38四、門（急）診病歷書寫要求及格式需要注意的幾點(diǎn)：.38五、留觀病歷書寫要求及格式注意幾點(diǎn)：1、急診留觀病歷內(nèi)容包括急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會(huì)診記錄等。2、新留觀病人應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。3、留觀病人出觀察室時(shí)必須記錄去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動(dòng)離院等），并在留觀小結(jié)上寫明離科時(shí)病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。.39五、留觀病歷書寫要求及格式注意幾點(diǎn)：.39六、住院病歷初步、入院診斷體格檢查、輔檢首次病程記錄病程記錄知情談話個(gè)人、婚育、月經(jīng)家族史現(xiàn)病史、既往史病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)鑒別診斷）初步診斷診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄主訴入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書其他.40六、住院病歷初步、入院診斷體格檢查、輔檢首次病程記錄入院記錄書寫要求及格式第一節(jié)入院記錄書寫要求及格式1．入院記錄由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”。2．入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。4、實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度?？蓪?bào)告單原件或復(fù)印件經(jīng)患者簽字確認(rèn)后，存入病歷作為診療依據(jù)。

.41入院記錄書寫要求及格式第一節(jié)入院記錄書寫要求及格式.41第二節(jié)再次或多次入院記錄書寫要求及格式1、是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。4、中醫(yī)望、聞、切診的情況，應(yīng)認(rèn)真記錄。5、如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。并將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。.42第二節(jié)再次或多次入院記錄書寫要求及格式.42第三節(jié)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1．患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2．在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3．如已書寫完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4．患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，則要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄。.43第三節(jié)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式.43第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2、在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4、患者入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。.44第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式.44病程記錄書寫要求及格式第一節(jié)首次病程記錄書寫要求及格式第二節(jié)日常病程記錄書寫要求及格式第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式第四節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式第五節(jié)交（接）班記錄書寫要求及格式第六節(jié)轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式第七節(jié)階段小結(jié)書寫要求及格式第八節(jié)搶救記錄書寫要求及格式.45病程記錄書寫要求及格式第一節(jié)首次病程記錄書寫要求及格式.病程記錄書寫要求及格式第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式第十節(jié)會(huì)診記錄書寫要求及格式第十一節(jié)術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式第十二節(jié)術(shù)前討論記錄書寫要求及格式第十三節(jié)麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式第十四節(jié)麻醉記錄書寫格式及要求第十五節(jié)手術(shù)記錄書寫要求及格式第十六節(jié)手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式.46病程記錄書寫要求及格式第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格病程記錄書寫要求及格式第十八節(jié)術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式第十九節(jié)麻醉術(shù)后訪視記錄第二十節(jié)出院記錄書寫要求及格式第二十一節(jié)死亡記錄書寫要求及格式第二十二節(jié)死亡病例討論記錄書寫要求及格式.47病程記錄書寫要求及格式第十八節(jié)術(shù)后首次病程記錄書寫要求及七、處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單第一節(jié)處方書寫要求及格式中藥處方書寫要求第二節(jié)醫(yī)囑書寫要求及格式第三節(jié)輔助檢查報(bào)告單書寫

要求及格式

.48七、處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單第一節(jié)處方書寫要求及格式.中藥處方格式與書寫規(guī)范國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）柴胡24g黃芩10

g姜半夏10g太子參10g

炙甘草6g薄荷后下9g大棗4枚生姜3片2劑，每日1劑，水煎2次，合汁400ml，分早晚兩次溫服.49中藥處方格式與書寫規(guī)范國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)中藥處方格式醫(yī)囑的書寫要求長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑重整醫(yī)囑時(shí)：應(yīng)將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護(hù)士簽名。.50醫(yī)囑的書寫要求長(zhǎng)期醫(yī)囑.50八、住院病案首頁(yè)書寫要求及格式第一節(jié)病歷首頁(yè)書寫要求第二節(jié)住院病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫說(shuō)明.51八、住院病案首頁(yè)書寫要求及格式第一節(jié)病歷首頁(yè)書寫要求.5復(fù)印病歷可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。.52復(fù)印病歷可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:.52復(fù)印病歷1、病歷復(fù)印必須經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科（處）審批；2、未出院前由科室專人攜帶病歷與患者和或家屬一同到醫(yī)務(wù)科審批，然后一同復(fù)??；3、已歸檔的，患者或其委托人攜帶相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科審批，由病案室人員帶其到復(fù)印室復(fù)印。.53復(fù)印病歷.53

祝大家工作學(xué)習(xí)順利！

謝謝！.54謝謝！.54中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

培訓(xùn).55中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn).1病歷書寫規(guī)范依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）共有5章，39條。第一章

基本要求，11條第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求，5條第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求，15條第四章

打印病歷內(nèi)容及要求，3條第五章

其他，5條.56病歷書寫規(guī)范依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2一、病案（病歷）管理與質(zhì)量控制1、病案管理

2、病案（病歷）質(zhì)量控制

3、病案管理組織

.57一、病案（病歷）管理與質(zhì)量控制1、病案管理.3病案管理病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接或間接的反映著醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)水平的高低。病歷書寫是臨床醫(yī)務(wù)人員必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。.58病案管理病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè).4通過(guò)一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。.59通過(guò)一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任病歷的重要性醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、管理水平的綜合體現(xiàn)科室科室管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)書寫者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平其他醫(yī)學(xué)鑒定、工傷鑒定、法院依據(jù)、醫(yī)保、保險(xiǎn)、患者保存、教學(xué)、科研.60病歷的重要性醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、管理水平的綜合體現(xiàn)科室科室管理、項(xiàng)目要求醫(yī)院評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)病種20份；辨證使用中成藥10份；中藥處方書寫規(guī)范20份；1類切口抗菌藥物使用率10份；輸血檢查輸血病歷20份；重點(diǎn)?？浦衅谠u(píng)估疑難病例5份優(yōu)勢(shì)病種30份診療方案執(zhí)行情況10份（包括6份優(yōu)勢(shì)病種，4份非優(yōu)勢(shì)病種）平安醫(yī)院建設(shè)醫(yī)療安全處方點(diǎn)評(píng)檢查住院病歷大于30份，以及專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)抗生素專項(xiàng)檢查住院病歷30份醫(yī)保抽查歸檔病歷母嬰保健檢查搶救記錄、孕產(chǎn)婦、死嬰病歷依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)檢查抽查病歷簽名、輔助檢查審核人員.61項(xiàng)目要求醫(yī)院評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)病種20份；輸血檢查輸血病歷20份；重點(diǎn)等級(jí)評(píng)審要求建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告（3.5.3，7分）3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；（住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%）；無(wú)丙級(jí)病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施.62等級(jí)評(píng)審要求建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告病歷質(zhì)量體系進(jìn)一步發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系作用，重心是科室醫(yī)療質(zhì)控；.63病歷質(zhì)量體系進(jìn)一步發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系作用，重心是科室醫(yī)療質(zhì)病歷質(zhì)控目的規(guī)范獎(jiǎng)懲督查引導(dǎo)戰(zhàn)國(guó).皺.孟軻《孟子.離婁上》：“不以規(guī)矩，不能成方圓”.64病歷質(zhì)控目的規(guī)范獎(jiǎng)懲督查引導(dǎo)戰(zhàn)國(guó).皺.孟軻《孟病歷的法律功能

與其說(shuō)是是打官司，不如說(shuō)是打證據(jù)！

與其說(shuō)是打證據(jù)，不如說(shuō)是打病歷！

誰(shuí)隨意對(duì)待病歷，誰(shuí)就是全院的公敵！

誰(shuí)偽造涂改病歷，誰(shuí)就是病人的臥底！病歷!病歷！曾代理震驚全國(guó)的“哈醫(yī)大實(shí)習(xí)生被殺一死三傷案”、“北京一日兩醫(yī)生被刺案”、“包頭急診醫(yī)生被殺案”、“安徽醫(yī)大二院護(hù)士長(zhǎng)被殺一死四傷案”等代表性案件。.65病歷的法律功能加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以之實(shí)踐法定傳染病遲報(bào)、漏報(bào)重大傳染疫情及時(shí)報(bào)告腫瘤報(bào)告?zhèn)魅静w口管理.66加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以之實(shí)踐.12二、病歷書寫基本要求病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。中醫(yī)病歷書寫，是指中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查，進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。.67二、病歷書寫基本要求病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)二、病歷書寫基本要求病歷書寫的基本原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范.68二、病歷書寫基本要求病歷書寫的基本原則：.14二、病歷書寫基本要求1．病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。.69二、病歷書寫基本要求1．病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定二、病歷書寫基本要求《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)（2008）45號(hào)）第十四條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實(shí)踐過(guò)程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教或指導(dǎo)老師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件.70二、病歷書寫基本要求《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教二、病歷書寫基本要求2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色),需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（住院病歷、門(急)診病歷首頁(yè)中的過(guò)敏物名稱必須用紅色墨水筆書寫）。.71二、病歷書寫基本要求2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(二、病歷書寫基本要求3．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。.72二、病歷書寫基本要求3．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫二、病歷書寫基本要求4．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。藥品名稱的書寫應(yīng)符合《處方管理辦法》及《中藥處方格式及書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)定》。.73二、病歷書寫基本要求4．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),中醫(yī)術(shù)語(yǔ)二、病歷書寫基本要求5．病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。.74二、病歷書寫基本要求5．病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線二、病歷書寫基本要求6．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（修改時(shí),應(yīng)當(dāng)用紅筆在每個(gè)修改處注明修改日期,并簽全名,注意保持原記錄清楚、可辨。內(nèi)容無(wú)修改時(shí),可用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆簽字確認(rèn)。）.75二、病歷書寫基本要求6．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書二、病歷書寫基本要求7．病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。（診斷名稱應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱,要分清主次,按順序排列,主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。西醫(yī)診斷應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。應(yīng)書寫完整疾病診斷名稱,不可寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱,如支擴(kuò)、高心等。）.76二、病歷書寫基本要求7．病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和二、病歷書寫基本要求8．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期,統(tǒng)一使用公歷,按“年、月、日”順序填寫,急診病歷、病危病重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。.77二、病歷書寫基本要求8．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和二、病歷書寫基本要求9．（病歷中各種記錄單眉欄應(yīng)填寫齊全(姓名、住院號(hào)等),標(biāo)注頁(yè)碼排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼,如入院記錄第1、2……頁(yè),病程記錄第1、2……等。）.78二、病歷書寫基本要求9．（病歷中各種記錄單眉欄應(yīng)填寫齊全(姓二、病歷書寫基本要求10．（各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整,不得空項(xiàng)。在收到化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,其它檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。）.79二、病歷書寫基本要求10．（各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完二、病歷書寫基本要求11.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。.80二、病歷書寫基本要求11.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)二、病歷書寫基本要求門(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷不少于30年。病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并做為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。.81二、病歷書寫基本要求.27三、病歷書寫的時(shí)限要求1．門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．急診留觀記錄要在患者留院觀察期間每天進(jìn)行病情變化和診療措施記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫搶救記錄。3．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。.82三、病歷書寫的時(shí)限要求1．門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師三、病歷書寫的時(shí)限要求4．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。5．24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。6．首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。7．病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。.83三、病歷書寫的時(shí)限要求4．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院三、病歷書寫的時(shí)限要求8．病重患者至少2天記錄一次病程記錄。9．病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。10．會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。.84三、病歷書寫的時(shí)限要求8．病重患者至少2天記錄一次病程記錄。三、病歷書寫的時(shí)限要求11．上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2～3天、一般患者應(yīng)每周1～2次。12．對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。.85三、病歷書寫的時(shí)限要求11．上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)三、病歷書寫的時(shí)限要求13．交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。14．轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。15．轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。16．階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。.86三、病歷書寫的時(shí)限要求13．交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書三、病歷書寫的時(shí)限要求17．記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。18．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。19．常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。.87三、病歷書寫的時(shí)限要求17．記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救三、病歷書寫的時(shí)限要求20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。21．術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。22．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。.88三、病歷書寫的時(shí)限要求20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)三、病歷書寫的時(shí)限要求23．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。24．麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前完成。25．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。26．手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。.89三、病歷書寫的時(shí)限要求23．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師三、病歷書寫的時(shí)限要求27．手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。28．麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師在患者離開手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（PACU）后的48小時(shí)內(nèi)完成。29．出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。.90三、病歷書寫的時(shí)限要求27．手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束三、病歷書寫的時(shí)限要求30．死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。31．死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。.91三、病歷書寫的時(shí)限要求30．死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡四、門（急）診病歷書寫要求及格式需要注意的幾點(diǎn)：1、時(shí)間按24小時(shí)制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。2、中醫(yī)望聞切診情況的記錄。3、診斷或初步診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。4、須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對(duì)需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前，請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見(jiàn)（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。.92四、門（急）診病歷書寫要求及格式需要注意的幾點(diǎn)：.38五、留觀病歷書寫要求及格式注意幾點(diǎn)：1、急診留觀病歷內(nèi)容包括急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會(huì)診記錄等。2、新留觀病人應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。3、留觀病人出觀察室時(shí)必須記錄去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動(dòng)離院等），并在留觀小結(jié)上寫明離科時(shí)病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。.93五、留觀病歷書寫要求及格式注意幾點(diǎn)：.39六、住院病歷初步、入院診斷體格檢查、輔檢首次病程記錄病程記錄知情談話個(gè)人、婚育、月經(jīng)家族史現(xiàn)病史、既往史病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)鑒別診斷）初步診斷診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄主訴入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書其他.94六、住院病歷初步、入院診斷體格檢查、輔檢首次病程記錄入院記錄書寫要求及格式第一節(jié)入院記錄書寫要求及格式1．入院記錄由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”。2．入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。4、實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度。可將報(bào)告單原件或復(fù)印件經(jīng)患者簽字確認(rèn)后，存入病歷作為診療依據(jù)。

.95入院記錄書寫要求及格式第一節(jié)入院記錄書寫要求及格式.41第二節(jié)再次或多次入院記錄書寫要求及格式1、是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。4、中醫(yī)望、聞、切診的情況，應(yīng)認(rèn)真記錄。5、如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄