阿片類藥物依賴

精神活性物質(zhì)所致精神障礙

MentalDisordersduetopsychoactivesubstance課程名稱：精神病學(xué)授課對象：醫(yī)學(xué)7年制1一、概念

1、精神活性物質(zhì)（psychoactivesubstance）

是指如酒精、阿片、大麻、催眠藥和ATS（Amphetamine-TypeStimulants）等可引起精神和行為障礙的物質(zhì)。2常見的精神活性物質(zhì)（1）中樞神經(jīng)抑制劑：包括阿片類物質(zhì)（海洛因、嗎啡、度冷丁、美沙酮、丁丙諾啡）、酒類、巴比妥類及苯二氮卓類藥物。（2）中樞神經(jīng)興奮劑：如苯丙胺類（如冰毒、搖頭丸）、可卡因、煙草、含咖啡因飲料等（3）致幻劑：如大麻、麥角二乙胺（LSD）、苯環(huán)己哌定（PCP）等。（4）揮發(fā)性溶劑：如丙酮、四氯化碳、某些溶媒3

2、藥物依賴（drugdependence）又稱藥癮（drugaddiction）

是指帶有強制性的渴求、追求與不間斷地使用某種藥物或物質(zhì)，以取得特定的心理效應(yīng)，并借以避免斷藥時所出現(xiàn)的戒斷綜合征的這樣一種行為障礙。藥物依賴包括精神依賴和軀體依賴兩種情況。4相關(guān)概念心理依賴：

心理依賴(psychologicaldependence)是指用藥后產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快的感覺,并在心理上驅(qū)使用藥者具有一種要周期性地或連續(xù)性地用藥的欲望,從而產(chǎn)生強迫性的用藥行為,以便獲得滿足或避免不適感。心理依賴構(gòu)成藥物或物質(zhì)濫用和依賴的主要特征。5相關(guān)概念軀體依賴：

軀體依賴(physicaldependence)是指由于反復(fù)使用某種藥物或物質(zhì)所造成的一種軀體的適應(yīng)狀態(tài)，中斷用藥后產(chǎn)生一種強烈的軀體方面的損害，即戒斷綜合征，表現(xiàn)為出現(xiàn)一系列特有的軀體和精神癥狀，使個體非常痛苦，甚至危及其生命。63、藥物濫用（drugabuse）：是指使用或不恰當?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)上不必要的藥物，ICD-10稱為有害使用（harmfuluse）

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3、藥物濫用（drugabuse）濫用物質(zhì)的標準(美國)至少符合下列的一項：a.因重復(fù)服用該物質(zhì)或藥物，而影響其社會功能b.即使身處危境仍不斷服用物質(zhì)c.因重復(fù)服用物質(zhì)而受到法律制裁d.知道服用該物質(zhì)或藥物產(chǎn)生持久的社交和人際關(guān)系問題，還是不顧一切89阿片類藥物：阿片、嗎啡、海洛因等嗎啡片劑精制海洛因粗制阿片10海洛因依賴所致精神障礙解放前我國吸食阿片、海洛因約2000萬人鴉片戰(zhàn)爭、東亞病夫二十世紀70年代以來，“金三角”過境販毒2004年我國登記在冊的吸毒人數(shù)114萬“金三角”和“金新月”地區(qū)是世界非法種植罌粟和非法生產(chǎn)阿片的兩個主要生產(chǎn)基地11阿片類藥物的藥理作用阿片受體模式：G蛋白偶聯(lián)受體12阿片類藥物的藥理作用阿片受體類型：Mu,Delta,Kappa內(nèi)源性阿片肽：Beta-內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制呼吸、鎮(zhèn)咳、縮瞳、興奮嘔吐中樞外周抑制胃腸蠕動肝臟代謝，半衰期4～5小時13阿片類物質(zhì)依賴機制a(+)內(nèi)源性阿片肽b(-)b(+)外源性阿片類化合物阿片受體1、NA系統(tǒng)2、多巴胺系統(tǒng)3、5-HT系統(tǒng)4、Ach系統(tǒng)5、HA系統(tǒng)6、垂體-性腺系統(tǒng)7、甲狀腺系統(tǒng)8、Ca++信號系統(tǒng)9、AC-cAMP系統(tǒng)10、G蛋白家族系統(tǒng)a(+)b(+)1415臨床表現(xiàn)初吸阿片類物質(zhì)惡心、嘔吐、頭昏、無力、視物不清、焦慮不適減少快感增加停止依賴形成3-6小時需重復(fù)快感傳至全身，皮膚溫度1分鐘似睡非睡松弛“Hi”0.5-2h2-4h精神振奮

16海洛因的濫用方式燙吸追龍靜脈注射肌肉注射17基于上述不斷重復(fù)形成依賴不計后果的強制性覓藥行為心理依賴（psychologicaldependence）對藥物強烈的渴求，因為未及時獲得則可發(fā)生斷藥之苦。軀體依賴（physicaldependence）海洛因使肌體處于一種適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)出耐受和出現(xiàn)戒斷癥狀18海洛因的耐受呼吸抑制作用鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用致欣快感最明顯，要不斷的加量才能獲得縮瞳和便秘無耐受影響病人長期便秘之苦19戒斷癥狀8-12小時呵欠，眼淚鼻涕齊流，出汗12-15小時思睡，卻睡不安穩(wěn)，頻頻醒轉(zhuǎn)情緒惡劣，煩躁不安，緊張焦慮，易激惹瞳孔散大，打噴嚏，起雞皮疙瘩，寒戰(zhàn)厭食，惡心嘔吐，腹絞痛，腹瀉全身骨和肌肉酸痛，有時肌肉抽動軟弱，怕冷，不眠，心博加快，血壓上升情緒或更加激惹，出現(xiàn)攻擊行為，或轉(zhuǎn)為抑郁。36-72小時之間達到高峰20臨床戒斷癥狀時程圖21治療（一）、脫毒治療替代療法美沙酮（methadone）丁丙諾啡（buprenorphine）非替代療法可樂定（clonidine）洛菲西定（lofexidine）中藥、針灸脫毒韓氏戒毒儀

手術(shù)戒毒？22（二）防復(fù)吸、社會心理干預(yù)美沙酮維持阿片類阻滯劑社會心理治療認知行為治療復(fù)吸預(yù)防群體治療家庭治療23預(yù)防特殊人群長期吸毒有人格改變國外稱戒毒6次后才能主動24三、苯丙胺類興奮劑的濫用苯丙胺類興奮劑（amphetamine-typestimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的統(tǒng)稱苯丙胺是麻黃素的類似物，中國出產(chǎn)麻黃素，所以在中國發(fā)展這樣的興奮劑將很嚴重。25現(xiàn)在流行的ATS有：甲基苯丙胺（MA）俗稱“冰毒”它的結(jié)晶似冰樣3.4-亞甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4methylenedioxymeththamphetamine，MDMA）俗稱搖頭丸，又稱迷魂藥262000年緝毒排名前5位的國家

中國泰國美國日本菲律賓興奮劑（kg）20900.07431.12451.41030.6989.8不含MDMA（%）55.419.76.52.72.6

加拿大荷蘭中國奧地利哥倫比亞

致幻劑（kg）

764.7632.0200.0163.083.0MDMA（%）

34.628.69.17.43.8說明ATS在我國的濫用相當令人震驚271、ATS濫用和依賴濫用方式鼻吸及口服，加入飲料內(nèi)飲入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依賴形成要慢些28一般藥理特性：①MDMA常用劑量100-200mg，30分起效，維持3-4小時②藥理作用有：欣快性欲增強交感神經(jīng)亢進（血壓升高心率加快瞳孔擴大大汗）動物有普遍磨牙和牙關(guān)緊閉、疲勞、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦慮和激越等表現(xiàn)③加量依賴形成29急性中毒反應(yīng)多次攝入，體內(nèi)毒性代謝物增加引起急性中毒暴發(fā)性高熱大汗流涎血壓升高瞳孔擴大等驚厥伴精神癥狀類似5-HT綜合征30慢性毒性反應(yīng)動物實驗示：MDMA短期使細胞外5-HT和NE增多長期使用可使5-HT破壞31①

MDMA的精神毒性反應(yīng)精神癥狀:幻覺等偏執(zhí)性精神病驚恐障礙焦慮和抑郁認知障礙長期使用可以致腦結(jié)構(gòu)和功能改變32②

MDMA的神經(jīng)毒性作用

長期使用可以使人的5-HT神經(jīng)元變性，神經(jīng)凋亡，免疫活性下降MDMA單次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成長期神經(jīng)毒性Fischer給4天引起神經(jīng)毒性持續(xù)1年以上332、治療和干預(yù)①

控制高熱的藥物如pentobarbitone戊巴比妥②

擬GABA藥物clomethiazol氯美噻唑和抗焦慮抗癲癇藥可能作用于GABA的甲型受體上每日500-750mg/d半衰期4小時34③拮抗DA和5-HT的藥物氟哌啶醇haloperidal、氟西丁fluoxetine④

抗氧化劑有人認為MDMA毒性機理是有氧自由基的參與，給CuZn超氧化物錯義變位酶的轉(zhuǎn)基因小鼠MDMA時其神經(jīng)毒性減輕，如維生素E可減輕MA的毒性。35四、酒依賴1、概述

全球疾病負擔中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在國內(nèi)相當嚴重。36酒的化學(xué)成分乙醇，攝入后由十二指腸和空腸吸收，進入血液，分布全身，空腹飲酒60-90%在半小時吸收，2-3小時吸收100%，如果邊飲邊食者吸收較慢。

進入體內(nèi)在腦、肝、腎形成平衡，飲酒10分鐘，入大腦與卵磷酯結(jié)合可長達1/2月-1個月，產(chǎn)生持久性毒性作用。37少量飲酒不產(chǎn)生毒性。少量飲酒的界限：Turner提出一個標準0.8g/kg，而日量50°的酒不超過100ml，12°的葡萄酒400ml西方又采用另一標準，稱危險飲酒（HazardousDrinking）病理性飲酒，指平均每日攝入100°乙醇80g肯定對身體有害。38長期酒依賴的危害：

①

多發(fā)性神經(jīng)炎②

酒精產(chǎn)生弱視（視乳頭炎）③

運動失調(diào)④

Wernieke腦病和Kosakoff綜合征⑤

癡呆⑥

肝硬化⑦

營養(yǎng)不良39酒依賴的臨床表現(xiàn)：①精神依賴與常人飲酒不同，不顧一切后果，無人格尊嚴，渴求②耐受性不斷增加③

軀體依賴如無酒則會出現(xiàn)戒斷癥狀402、急性酒中毒急性酒中毒與酒在血液中的濃度相平衡血液酒精濃度：50mg/100ml反應(yīng)與判斷能力差100mg/100ml興奮話多口齒含糊150mg/100ml語言和行為放肆興奮激越共濟失調(diào)瞳孔散大200mg/100ml醉倒不起木僵狀態(tài)400mg/100ml昏迷可發(fā)生死亡600mg/100ml多數(shù)死亡由于個體差異大，因人而異因酒量而異41診斷要點：⑴最近飲酒⑵正在飲酒或剛飲酒⑶可有下列癥狀：①

語言含糊不清②

協(xié)調(diào)不良③

步態(tài)不穩(wěn)④

眼球震顫⑤

注意和記憶缺損⑥

木僵或昏迷42急性酒中毒的治療：一般無需特殊處理。如果影響生命問題：納洛酮可以及早使用，因為其半衰期短，可重復(fù)使用多次。不安靜可以注射安定或其他抗精神病藥物。43慢性酒中毒

常遷延10-20年，兒童和婦女較短時間可達到并非酗酒者均預(yù)后不良，一旦戒斷，又可恢復(fù)一些，自然緩解相當高如果發(fā)現(xiàn)以下情況則懷疑慢性酒中毒①

經(jīng)常飲酒量大平均日量超過80g②

智能損害③

每天進食少，飲酒常3次44④

影響社會功能⑤

體檢發(fā)現(xiàn)

各種外傷（尤其是頭傷）兩手震顫消化不良清晨惡心嘔吐慢性腹瀉肝腫大多尿陽痿心悸高血壓45診斷強迫性飲酒，不飲則出現(xiàn)戒斷癥狀。463、戒斷癥狀戒斷癥狀的時相變化：6-12小時雙上肢震顫、反射亢進、煩躁不安、失眠、厭食24-72小時神經(jīng)活性升高心率升高Bp升高發(fā)熱出汗、肌束抽動、惡心嘔吐48-96小時意識不清、幻覺、植物神經(jīng)亢進、可以癲癇發(fā)作3-6天恢復(fù)47戒斷癥狀具體表現(xiàn)：①

惡心嘔吐②

全身不適虛弱③

植物神經(jīng)亢進④

焦慮⑤

情緒低落或激惹⑥

頭昏⑦

失眠⑧

幻覺484、震顫譫妄：

突然戒酒可發(fā)生譫妄常發(fā)生在戒酒后2-3天或10天肌肉震顫譫妄（具有譫妄特點）植物神經(jīng)亢進，高熱，脫水死亡率10%495、幻覺癥

在斷酒或減量時發(fā)生定向力障礙以聽幻覺為主，持續(xù)數(shù)小時、日、月不等或更長戒酒后幻覺消失如還有應(yīng)考慮是否其他