高危兒管理技術(shù)規(guī)范

高危兒（體弱兒）管理技術(shù)規(guī)范一、目的通過(guò)健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對(duì)高危兒（體弱兒）進(jìn)行管理，及時(shí)矯正其偏離，促進(jìn)兒童身心健康成長(zhǎng)。二、管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)3～6歲兒童健康檢查篩查出的高危兒（體弱兒）的兒童。三、高危兒（體弱兒）定義：指患有蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（中重度營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、消瘦）、中重度營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、活動(dòng)性佝僂病、先天性心臟病等疾病兒童。在托幼機(jī)構(gòu)的定義更為廣泛，還包括特殊兒體質(zhì)的兒童（聽(tīng)力異常、心理發(fā)育偏差、視力異常、過(guò)敏體質(zhì)、高熱驚厥等）四、管理內(nèi)容（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良1．評(píng)估及分類(lèi)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長(zhǎng)（身高）/年齡和體重/身長(zhǎng)（身高）為評(píng)估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)，測(cè)量值低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長(zhǎng)遲緩和消瘦。學(xué)齡前期兒童（3-6歲）每年身高增長(zhǎng)5-7cm蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估及分類(lèi)指標(biāo)測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)差法評(píng)價(jià)體重/年齡M-3SD～M-2SD中度低體重﹤M-3SD重度低體重身長(zhǎng)（身高）/年齡M-3SD～M-2SD中度生長(zhǎng)遲緩﹤M-3SD重度生長(zhǎng)遲緩體重/身長(zhǎng)（身高）M-3SD～M-2SD中度消瘦﹤M-3SD重度消瘦2．查找病因（1）早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。（2）喂養(yǎng)不當(dāng)、偏食和挑食等。（3）反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長(zhǎng)發(fā)育的其他慢性疾病。3．干預(yù)（1）喂養(yǎng)指導(dǎo)進(jìn)行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評(píng)估分類(lèi)和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長(zhǎng)為兒童提供滿足其恢復(fù)正常生長(zhǎng)需要的膳食，使能量攝入逐漸達(dá)到推薦攝入量（RNI）的85%以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素?cái)z入達(dá)到RNI的80%以上。（2）管理1）隨訪：每月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長(zhǎng)。2）轉(zhuǎn)診：中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長(zhǎng)不良、或營(yíng)養(yǎng)改善3～6個(gè)月后但身長(zhǎng)或身高仍增長(zhǎng)不良者，需及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T(mén)診進(jìn)行會(huì)診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時(shí)納入專(zhuān)案管理，按上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T(mén)診的治療意見(jiàn)協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長(zhǎng)。3）結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長(zhǎng)（身高）/年齡或體重/身長(zhǎng)（身高）≥M－2SD即可結(jié)案。4．預(yù)防（1）指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評(píng)估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。（2）及時(shí)分析病史，詢問(wèn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育不良的原因，針對(duì)原因進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)；對(duì)存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問(wèn)題的兒童，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長(zhǎng)恢復(fù)正常速度。（3）對(duì)于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長(zhǎng)發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時(shí)治療。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血1．評(píng)估及分度（1）評(píng)估指標(biāo)1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡～6歲110g/L。2）有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。（2）貧血程度判斷：Hb值90～109g/L為輕度，60～89g/L為中度，60g/L為重度。2．查找病因（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲(chǔ)備不足。（2）未及時(shí)添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。（3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。（4）生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快，對(duì)鐵的需要量增大。（5）長(zhǎng)期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過(guò)多。3．干預(yù)（1）鐵劑治療1）劑量：貧血兒童可通過(guò)口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵1～2mg/kg，餐間服用，分2～3次口服，每日總劑量不超過(guò)30mg?？赏瑫r(shí)口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg?？诜F劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，可改用間歇性補(bǔ)鐵的方法[補(bǔ)充元素鐵1～2mg／(kg·次)，每周l～2次或每日1次]，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。2）療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月，恢復(fù)機(jī)體鐵儲(chǔ)存水平。3）療效標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充鐵劑2周后Hb值開(kāi)始上升，4周后Hb值應(yīng)上升10～20g/L及以上。（2）其他治療1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營(yíng)養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。（3）管理1）隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后2～4周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。2）轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無(wú)改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T(mén)診會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。以上情況衛(wèi)生保健工作人員通過(guò)詢問(wèn)家長(zhǎng)并記錄。3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。4．預(yù)防（1）飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充1）孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個(gè)月開(kāi)始，按元素鐵60mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)可延續(xù)至產(chǎn)后；同時(shí)補(bǔ)充小劑量葉酸（400g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時(shí)延遲臍帶結(jié)扎2～3分鐘，可增加?jì)雰鸿F儲(chǔ)備。2）嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從4周齡開(kāi)始補(bǔ)鐵，劑量為每日2mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開(kāi)始補(bǔ)鐵，劑量為每日1mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。3）幼兒：注意食物的均衡和營(yíng)養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。（2）寄生蟲(chóng)感染防治：在寄生蟲(chóng)感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時(shí)進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)治療。（三）維生素D缺乏性佝僂病1．評(píng)估與分期（1）早期：多見(jiàn)于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪埂⒁准と?、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無(wú)骨骼病變。血鈣、血磷正常或稍低，堿性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿?，血25-(OH)D降低。骨X線片無(wú)異?；蜷L(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。（2）活動(dòng)期1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見(jiàn)方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。2）血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤(pán)加寬＞2mm。（3）恢復(fù)期1）癥狀體征：早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。3）骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤(pán)＜2mm。（4）后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。2.查找病因（1）圍生期儲(chǔ)存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活動(dòng)少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。（3）生長(zhǎng)過(guò)快：生長(zhǎng)發(fā)育速度過(guò)快的嬰幼兒，VitD相對(duì)不足。（4）疾?。悍磸?fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。3．干預(yù)（1）VitD治療：活動(dòng)期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為800IU/d（20μg/d）連服3～4個(gè)月或2000～4000IU/d（50～100μg/d）連服1個(gè)月，之后改為400IU/d（10μg/d）?？诜щy或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15～30萬(wàn)IU（3.75～7.5mg）。若治療后上述指征改善，1～3個(gè)月后口服VitD400IU/d（10μg/d）維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。（2）其他治療1）戶外活動(dòng)：在日光充足、溫度適宜時(shí)每天活動(dòng)1～2小時(shí)，充分暴露皮膚。2）鈣劑補(bǔ)充：乳類(lèi)是嬰幼兒鈣營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來(lái)源，膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)注意多種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。（3）管理1）隨訪：活動(dòng)期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。2）結(jié)案：活動(dòng)期佝僂病癥狀消失1～3個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察2～3個(gè)月無(wú)變化者，即可結(jié)案。4．預(yù)防（1）母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動(dòng)，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量＜1萬(wàn)IU/d。（2）嬰幼兒1）戶外活動(dòng)：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日1～2h，盡量暴露身體部位。2）VitD補(bǔ)充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開(kāi)始補(bǔ)充VitD400IU/d（10μg/d）。3）高危人群補(bǔ)充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD800IU/d（20μg/d），3個(gè)月后改為400IU/d（10μg/d）。有條件可監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。（四）超重/肥胖1．評(píng)估與分度（1）超重：體重/身長(zhǎng)（身高）≥M＋1SD，或體質(zhì)指數(shù)/年齡（BMI/年齡）≥M＋1SD。（2）肥胖：體重/身長(zhǎng)（身高）≥M＋2SD，或BMI/年齡≥M＋2SD。2.查找原因（1）過(guò)度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。（2）運(yùn)動(dòng)量不足及行為偏差。（3）內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。3．干預(yù)措施（1）開(kāi)展有關(guān)兒童超重/肥胖預(yù)防的健康教育活動(dòng)，包括均衡膳食，避免過(guò)度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。（2）每季度進(jìn)行一次體格發(fā)育評(píng)價(jià)，對(duì)超重/肥胖兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣。（3）干預(yù)4大行為：吃得快、吃得多、吃油炸、吃甜。（4）合并癥：根據(jù)兒童肥胖嚴(yán)重程度、病史和體征，酌情選擇進(jìn)行相關(guān)檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。4.管理（1）對(duì)有危險(xiǎn)因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎(chǔ)上，每月監(jiān)測(cè)體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。（2）根據(jù)肥胖兒童年齡段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。（3）對(duì)懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過(guò)干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T(mén)診進(jìn)一步診治。兒童減重速度：原則要緩慢減重；3-6歲兒童每月不超過(guò)0.5公斤；參照最終目標(biāo)制定減重計(jì)劃；考慮健康危險(xiǎn)、費(fèi)用、可接受等因素。、先天性心臟病既要增強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力，以要適當(dāng)休息；給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食；空氣要流通。保持大便通暢；先心患兒體質(zhì)弱，易感染，應(yīng)隨著季節(jié)變換及時(shí)增減衣服；避免患兒情緒激動(dòng)，盡量不讓患兒哭鬧，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。過(guò)敏體質(zhì)過(guò)敏體質(zhì)的兒童可發(fā)生各種不同的過(guò)敏反應(yīng)及過(guò)敏性疾病，如濕疹、蕁麻疹、過(guò)敏性哮喘，有的對(duì)某些藥物、某種食物過(guò)敏（花生、大豆、雞蛋、牛奶）、花粉等等，日常生活中要注意保持室內(nèi)空氣流通，定期曬被服，不用填充的玩具，避免飼養(yǎng)小動(dòng)物，經(jīng)常鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，最好的辦法到醫(yī)院檢測(cè)明確過(guò)敏原，便于有針對(duì)性的預(yù)防。哮喘由于哮喘的反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響了其生長(zhǎng)、發(fā)育、生活和學(xué)習(xí)，保教老師在全日觀察中要密切關(guān)注飲食（食生冷油膩辛辣魚(yú)蝦等）、居住環(huán)境（空氣流通保證適宜濕度）、穿著（忌化纖）、防止呼吸道感染、加強(qiáng)鍛煉、藥物治療及心理指導(dǎo)。高熱驚厥1、有條件及時(shí)送往醫(yī)院。2、無(wú)條件時(shí)做以下處理：立即讓患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)，取出口內(nèi)食物或吸去咽喉部的分泌物，保持呼吸道通暢。用紗布或手帕包在筷子上或牙刷柄上，放入上下齒之間，防止舌頭被咬傷。用大拇指指甲掐患兒的人中穴較