白帶常規(guī)課件

陰道分泌物檢驗(yàn)海南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科戴海玲臨床意義標(biāo)本的采集及處理陰道分泌物理學(xué)檢驗(yàn)陰道分泌物化學(xué)檢驗(yàn)陰道分泌物有形成分檢驗(yàn)細(xì)菌性陰道炎檢驗(yàn)質(zhì)量控制陰道分泌物(vaginaldischarge)為女性生殖系統(tǒng)分泌的液體，主要由陰道粘膜滲出液、宮頸腺體及子宮內(nèi)膜分泌物混合而成，總稱(chēng)陰道分泌物。二、標(biāo)本的采集及處理一般在陰道深部或陰道穹后部、宮頸管口等處取材，制成生理鹽水懸液和涂片染色，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)對(duì)感染病原體的初步判斷來(lái)確定取材部位可顯著提高檢出率。如真菌好在陰道前，中、段的側(cè)壁生長(zhǎng)，滴蟲(chóng)容易在陰道后穹窿滋生，所以采集要注意部位，以免造成漏診。陰道標(biāo)本采集前24小時(shí)，禁止盆浴、陰道灌洗及陰道用藥、性交等，月經(jīng)期間不宜進(jìn)行陰道分泌物檢查，以免影響結(jié)果。三、陰道分泌物的理化檢驗(yàn)外觀酸堿度外觀在生理狀態(tài)下，陰道分泌物為白色稀糊狀，一般無(wú)氣味，量的多少不等與雌激素水平高低及生殖器官充血情況有關(guān)，于近排卵期白帶量多，清澈透明、稀薄如蛋清樣，排卵期2-3天后白帶混濁粘稠、量少，行經(jīng)前量又增加。妊娠期白帶量增多。異常的外觀膿性白帶：黃色或銅綠色有臭味，多為滴蟲(chóng)或化膿性細(xì)菌感染；泡沫性膿性白帶，常見(jiàn)于滴蟲(chóng)性陰道炎；其他膿性白帶可見(jiàn)于慢性宮頸炎、老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、陰道異物等。豆腐渣樣白帶：為念珠性陰道炎所特有，常伴有外陰瘙癢。無(wú)色透明粘液白帶：常見(jiàn)于使用雌激素后及卵巢顆粒細(xì)胞瘤時(shí)。酸堿度（PH值）正常的陰道PH值為＜4.5（一般為4-4.5）滴蟲(chóng)性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎和化膿性陰道炎時(shí)PH升高，PH為5.5-6。PH增高也可見(jiàn)于幼女和絕經(jīng)期婦女。陰道分泌物化學(xué)檢驗(yàn)

1、過(guò)氧化氫濃度測(cè)定

反應(yīng)液中過(guò)氧化氫經(jīng)過(guò)氧化物酶作用，釋放出新生態(tài)氧，后者在4-氨基安替比啉存在下，使TOOS氧化呈紅色或紫紅色，呈色深度與H2O2濃度成正比臨床意義：表示分泌物中有益菌如乳酸桿菌的多少，陰性表明乳酸桿菌多，清潔度高。2、白細(xì)胞酯酶活性測(cè)定

白細(xì)胞酯酶水解5-溴-4-氯-3-吲哚乙酸鹽，釋放出溴吲哚基，后者在氧存在的條件下呈藍(lán)色，呈色深度與白細(xì)胞酯酶活性成正比。臨床意義：用來(lái)表示白細(xì)胞的多少，陽(yáng)性表明白細(xì)胞多于15/HP，陰道炎呈陽(yáng)性。陰道分泌物化學(xué)檢驗(yàn)

5、乙酰氨基葡萄糖苷酶活性測(cè)定

白色念珠菌和滴蟲(chóng)有很強(qiáng)的乙酰氨基葡萄糖苷酶活性，水解對(duì)硝基苯-N-乙酰-β-D-乙酰氨基葡萄糖苷，釋放出對(duì)硝基苯酚，后者在堿性條件下呈黃色，呈色深度與乙酰氨基葡萄糖苷酶活性成正比臨床意義：陽(yáng)性，若同時(shí)pH≥4.8，表示可能滴蟲(chóng)感染；若同時(shí)pH≤4.6,則表明霉菌感染。6、胺試驗(yàn)陰道分泌物加2.5mol/LKOH溶液時(shí)出現(xiàn)魚(yú)腥味氣味。臨床意義：細(xì)菌性陰道炎呈陽(yáng)性。五、陰道分泌物有形成分檢驗(yàn)

1、清潔度2、陰道毛滴蟲(chóng)檢驗(yàn)3、真菌檢驗(yàn)4、淋病奈瑟菌5、陰道加德納菌6、線(xiàn)索細(xì)胞1、清潔度取陰道分泌物，用生理鹽水涂片，高倍鏡檢查，根據(jù)所含WBC（或膿細(xì)胞）、上皮細(xì)胞、桿菌、球菌的多少，分成Ⅰ~Ⅳ度，清潔度的判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表。參考范圍：I-II度為正常，III-IV度為異常。清潔度桿菌球菌上皮細(xì)胞膿細(xì)胞或白細(xì)胞個(gè)數(shù)Ⅰ多無(wú)滿(mǎn)視野0~5個(gè)/HPⅡ中少?視野5~15個(gè)/HPⅢ少多少15～30個(gè)/HPⅣ無(wú)大量無(wú)>30個(gè)/HP表層細(xì)胞角化的陰道鱗狀上皮（10×100油鏡）中層陰道鱗狀上皮細(xì)胞（10×40油鏡）

陰道優(yōu)勢(shì)菌的作用分泌乳酸，維持酸性環(huán)境

占位性保護(hù)刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)維持陰道微生態(tài)正常的核心是維持乳酸桿菌的優(yōu)勢(shì)地位！分泌H2O2、乳酸菌素和硬脂酸等營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)乳酸桿菌的作用正常的陰道分泌物（革蘭染色）II度（濕片）III度（濕片）2、陰道毛滴蟲(chóng)陰道毛滴蟲(chóng)呈梨形，后端尖，約為白細(xì)胞的2~3倍大小，蟲(chóng)體頂端有鞭毛4根，體部有波動(dòng)膜，后端有軸柱凸出。在25~42°C下可活動(dòng)，它能消耗或吞噬陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，阻礙乳酸生成，改變了陰道酸堿度，破壞陰道防御機(jī)制。臨床表現(xiàn)：陰道會(huì)產(chǎn)生黃綠色泡沫或米糠狀有惡臭的分泌物，有時(shí)會(huì)有外陰瘙癢或是下腹部輕微疼痛，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致陰道黏膜腫脹、發(fā)紅、充血。滴蟲(chóng)可寄生于陰道后穹隆，常引起滴蟲(chóng)性陰道炎，可合并鄰近器官的感染，如尿道和尿道旁腺感染。主要傳播途徑是通過(guò)衣物或性交。在男性可長(zhǎng)時(shí)間寄生，具有感染性，經(jīng)直接或間接方法傳播，男性常為攜帶者，發(fā)病率為2~１５%。女性則達(dá)10~２５%。陰道毛滴蟲(chóng)（TV）前鞭毛細(xì)胞核后鞭毛波動(dòng)膜軸柱陰道毛滴蟲(chóng)（TV）陰道毛滴蟲(chóng)（美蘭染色）陰道毛滴蟲(chóng)檢驗(yàn)方法1.濕片法，操作簡(jiǎn)單，陽(yáng)性檢出率為50%，標(biāo)本注意保溫，迅速送檢，可觀察到陰道毛滴蟲(chóng)的活動(dòng)，可提高檢出率。2.涂片染色法，敏感性和陽(yáng)性率檢出率高。3.干化學(xué)法，滴蟲(chóng)有很強(qiáng)的乙酰氨基葡萄糖苷酶活性，水解對(duì)硝基苯-N-乙酰-β-D-乙酰氨基葡萄糖苷，釋放出對(duì)硝基苯酚，后者在堿性條件下呈黃色，呈色深度與乙酰氨基葡萄糖苷酶活性成正比。3、真菌檢驗(yàn)真菌性陰道炎在陰道抵抗力低的時(shí)候容易患病,陰道真菌多為白色假絲酵母菌,當(dāng)陰道內(nèi)糖原增多、酸性增強(qiáng)時(shí)，真菌迅速繁殖引起炎癥，多內(nèi)孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素治療患者。臨床癥狀：外陰瘙癢或灼痛為主要癥狀，急性期白帶增多，外因性排尿困難，外陰地圖樣紅斑。分泌物呈乳凝塊或豆腐渣樣。真菌好在陰道前，中、段的側(cè)壁生長(zhǎng)。真菌孢子和菌絲（濕片）真菌孢子和菌絲（濕片）真菌孢子和菌絲（革蘭染色）真菌和其它病原體混合感染真菌和陰道加德納菌真菌和陰道毛滴蟲(chóng)真菌檢驗(yàn)方法濕片法采用顯微鏡濕片高倍鏡鏡檢見(jiàn)到白色絲假酵母菌的卵圓形孢子或假菌絲。涂片染色法

涂片美蘭或革蘭染色后油鏡觀察，可見(jiàn)芽胞、孢子或與出芽細(xì)胞相連接的菌強(qiáng)絲，成鏈狀及分支狀，敏感性和陽(yáng)性率檢出率高。干化學(xué)法

白色念珠菌有很強(qiáng)的乙酰氨基葡萄糖苷酶活性，水解對(duì)硝基苯-N-乙酰-β-D-乙酰氨基葡萄糖苷，釋放出對(duì)硝基苯酚，后者在堿性條件下呈黃色，呈色深度與乙酰氨基葡萄糖苷酶活性成正比。培養(yǎng)法采用真菌培養(yǎng)基培養(yǎng)，提高檢出率。4、淋病奈瑟菌

（Neisseriagonorrhoeae）淋病由淋病奈瑟球菌(NG，簡(jiǎn)稱(chēng)淋球菌)引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也是目前世界上發(fā)病率較高的性傳播疾病之一。人類(lèi)是淋病奈瑟菌唯一的宿主。女性淋球菌感染主要部位為子宮頸，部分患者無(wú)自覺(jué)癥狀。表現(xiàn)為白帶增多，為膿性或不具有特性，常有外陰刺癢和燒灼感，伴宮頸充血，觸痛，偶有下腹痛及腰痛。尿道口充血，有觸痛及膿性分泌物，有輕度尿頻、尿急、尿痛，排尿時(shí)有燒灼感；淋菌性陰道炎較少見(jiàn)，癥狀輕微，有些患者有腹部墜脹，腰背酸痛，白帶較多，有些患者有下腹痛和月經(jīng)過(guò)多等。分泌物呈粘液性或膿性。淋病奈瑟菌

（Neisseriagonorrhoeae）細(xì)胞內(nèi)（革蘭染色）細(xì)胞外（革蘭染色）淋病奈瑟菌（美蘭染色）淋病奈瑟菌

（Neisseriagonorrhoeae）淋球菌其他革蘭陰性雙球菌淋病奈瑟菌檢驗(yàn)方法涂片染色法

染色后油鏡觀察，革蘭氏陰性雙球菌，形似腎或咖啡豆?fàn)?，凹面相?duì)，除散在于白細(xì)胞之間外，還可見(jiàn)于被吞噬于中性粒細(xì)胞之內(nèi)，由于陰道分泌物雜菌多，因此淋病奈瑟菌容易漏檢或誤診，所以必要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)確認(rèn)。報(bào)告：找到“細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外雙球菌”。培養(yǎng)法采用巧克力瓊脂或血瓊脂培養(yǎng)基，培養(yǎng)法對(duì)癥狀很輕或無(wú)癥狀的患者都是較敏感的方法，只要培養(yǎng)陽(yáng)性就可確診，且有利于菌株分型和藥過(guò)敏試驗(yàn)。在基因診斷問(wèn)世以前，培養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織推薦的篩選淋病的惟一方法。免疫技術(shù)采用單克隆抗體技術(shù)生產(chǎn)的淋病抗血清，可與受檢查者宮頸分泌物中的淋病奈瑟菌結(jié)合，采用免疫熒光技術(shù)，在30分鐘內(nèi)即可準(zhǔn)確得出結(jié)果。比培養(yǎng)法快，比涂片更準(zhǔn)確，較易掌握?；蛟\斷運(yùn)用PCR技術(shù)也可對(duì)淋病奈瑟菌過(guò)少，雜菌過(guò)多的標(biāo)本進(jìn)行診斷。5、陰道加德納菌

(gardnerellavaginalis，GV)加德納氏菌：革蘭氏陰性或染色不定，有時(shí)可染成革蘭氏陽(yáng)性的小桿菌。大小為（1.5-2.5）μm×0.5μm,具有多形性，呈桿狀或球桿狀，無(wú)鞭毛，無(wú)莢膜，無(wú)芽孢。陰道加德納菌與其他厭氧菌在陰道內(nèi)過(guò)度生長(zhǎng)可引起細(xì)菌性陰道炎。陰道分泌物呈奶油狀大量排出，有惡臭，找到陰道分泌物中的線(xiàn)索細(xì)胞，是診斷加德納氏菌陰道炎的重要指標(biāo)。陰道分泌物PH常大小4.5，胺試驗(yàn)陽(yáng)性，唾液酸苷酶或脯氨酸氨基肽酶陽(yáng)性。陰道加德納菌

(gardnerellavaginalis，GV)下一頁(yè)6、線(xiàn)索細(xì)胞（cluecell）是診斷BV的重要指標(biāo)之一

線(xiàn)索細(xì)胞：是陰道鱗狀上皮細(xì)胞的胞質(zhì)表面粘附大量GV及短小桿菌或其他厭氧菌，使上皮細(xì)胞表面粗糙，有斑點(diǎn)和大量細(xì)小顆粒，其邊緣不整齊，呈鋸齒狀。線(xiàn)索細(xì)胞（cluecell）粘附大量加德納菌（革蘭染色）粘附大量彎曲弧菌（革蘭染色）下一頁(yè)線(xiàn)索細(xì)胞（濕片）線(xiàn)索細(xì)胞（美蘭染色）六、細(xì)菌性陰道炎（BV）是由于陰道生態(tài)環(huán)境的改變，正常生態(tài)菌群乳酸桿菌減少，陰道加德納菌（GV）和大量致病性厭氧菌（如彎曲弧菌）增多，GV可產(chǎn)生丙酮酸和氨基酸，被厭氧菌群脫羧基生成相應(yīng)的胺，促使陰道

pH值升高，另外，精液也可使陰道pH值升高，在此環(huán)境下GV逐漸形成優(yōu)勢(shì)菌。厭氧菌產(chǎn)生的胺可導(dǎo)致上皮細(xì)胞脫落和大量分泌物排出，陰道分泌物中氨增加，產(chǎn)生特殊腥臭味，導(dǎo)致BV的發(fā)病。GV還可引起早產(chǎn)、產(chǎn)褥熱、新生兒敗血癥等。精液（堿性）

BV患者促使

(殺死厭氧菌的作用減弱或消失)乳酸桿菌↓

陰道

分泌物

產(chǎn)生

GV獲得合適的pH環(huán)境，逐漸形成優(yōu)勢(shì)菌

過(guò)氧化氫↓

(過(guò)度生長(zhǎng)，可達(dá)1千-1萬(wàn)倍)胺

↑使

陰道pH↑（≥4．5）

陰道分泌物↑胺↑

可引起

產(chǎn)生臭味(魚(yú)腥味)導(dǎo)致BV

使

GV

+某些厭氧菌大量繁殖↑

生成相應(yīng)產(chǎn)生

高濃度的丙酮酸和氨基酸厭氧菌1、皮膚粘膜過(guò)敏，血管通透性↑2、陰道上皮細(xì)胞脫落和大量分泌物排出BV發(fā)病機(jī)理示意圖脫羧基陰道pH↑早產(chǎn)、產(chǎn)褥熱、新生兒敗血癥等上頁(yè)細(xì)菌性陰道炎（BV）BV的診斷標(biāo)準(zhǔn)①陰道分泌物增多，灰白色稀薄均勻如奶油樣。②分泌物的pH值>4.5。③胺試驗(yàn)陽(yáng)性(即有魚(yú)腥氣味)。④線(xiàn)索細(xì)胞陽(yáng)性。(以線(xiàn)索細(xì)胞檢出≥20％為陽(yáng)性)，革蘭染色見(jiàn)特定菌群分布。第4項(xiàng)加上前3項(xiàng)中2項(xiàng)即可診斷BV。七、質(zhì)量控制嚴(yán)格做好實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制，把好標(biāo)本采集送檢關(guān)

嚴(yán)格做好實(shí)驗(yàn)中質(zhì)量控制，把好標(biāo)本的檢測(cè)關(guān)

嚴(yán)格做好實(shí)驗(yàn)后質(zhì)量控制，把好檢測(cè)結(jié)果報(bào)告關(guān)實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制及時(shí)告知患者正確做好采樣前的準(zhǔn)備。嚴(yán)格按照陰道分泌物采集要求進(jìn)行采樣送檢。在寒冷天氣，檢查T(mén)V的標(biāo)本要采取保溫措施送檢，防止TV活動(dòng)能力明顯減低或死去，使?jié)衿z出率降低。淋球菌易自溶，可使陽(yáng)性標(biāo)本變成陰性結(jié)果，因此，采樣后應(yīng)及時(shí)送檢，立即涂片風(fēng)干染色鏡檢返回實(shí)驗(yàn)中質(zhì)量控制建立統(tǒng)一的操作程序，嚴(yán)格控制各種影響因素；做好專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握好方法學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，掌握不同檢查方法陰道分泌物中正常和異常各種有形成分的辨認(rèn)和相應(yīng)的臨床意義；做好標(biāo)本的收集、編號(hào)、登記等工作，嚴(yán)防“張冠李戴”的差錯(cuò)發(fā)生；試驗(yàn)中質(zhì)量控制所用玻璃器材應(yīng)干凈，染色液應(yīng)新鮮，無(wú)污染；根據(jù)不同檢查方法進(jìn)行涂片的制作，注意染色標(biāo)本涂片宜薄；嚴(yán)格遵守染色操作規(guī)程，厚涂片脫色時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，否則革蘭陰性菌染成陽(yáng)性菌，沖洗應(yīng)防止涂膜脫落；試驗(yàn)中質(zhì)量控制觀察時(shí)應(yīng)注意陰道病原體可單一感染，也可混合感染，因此，應(yīng)低倍鏡觀察全片，選擇厚薄適宜的區(qū)域，濕片法用高倍鏡、染色法用油鏡檢查；觀察標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)一致，避免漏檢；必要時(shí)可作培養(yǎng)對(duì)照，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確；返回試驗(yàn)后質(zhì)量控制濕涂片法以高倍視野報(bào)告，染色法用油鏡視野報(bào)告，結(jié)果應(yīng)力求準(zhǔn)確可靠，報(bào)告方式要力求一致；有條件時(shí)，可采用圖文方式報(bào)告，提供檢測(cè)結(jié)果的依據(jù)，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生試驗(yàn)后質(zhì)量控制應(yīng)加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系，對(duì)于可疑和與臨床診斷不吻合的標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行復(fù)查；染色標(biāo)本可保存，可進(jìn)行復(fù)查和回顧性室內(nèi)質(zhì)量控制；建立室內(nèi)質(zhì)控制度，也可在較大范圍開(kāi)展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，以提高陰道疾病實(shí)驗(yàn)診斷的整體水平。提問(wèn)1.豆腐渣樣白帶是哪種陰道炎特有的？A.念珠性陰道炎B.細(xì)菌性陰道炎C.滴蟲(chóng)性陰道炎D.支原體感染2.滴蟲(chóng)性陰道炎白帶的PH值一般為多少？A.4.0

B.4.5C.5.5~6.0D.7.03.陰道分泌物用生理鹽水涂片，高倍鏡下可見(jiàn)乳酸桿菌大量，球菌未見(jiàn)，上皮細(xì)胞滿(mǎn)視野，WBC:0~5個(gè)每高倍視野，應(yīng)該判定為清潔度幾度？A、