結(jié),直腸肛管疾病2課件

結(jié)直腸與肛管疾病安徽省立醫(yī)院何新陽解剖生理結(jié)腸結(jié)腸包括盲腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸。成人全長150cm(120-200cm)。結(jié)腸有三個解剖標(biāo)志，即結(jié)腸帶，結(jié)腸袋，脂肪垂?；孛ぐ昃哂欣s肌功能，由于它的存在，結(jié)腸梗阻易發(fā)展為閉袢性腸梗阻。盲腸為腹膜內(nèi)器官，有一定活動度。過長時易扭轉(zhuǎn)。結(jié)腸肝區(qū)和脾區(qū)是結(jié)腸相對固定的部位。升結(jié)腸和降結(jié)腸為腹膜間位器官，故后壁穿孔可引起嚴(yán)重的后腹膜感染。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，完全為腹膜包繞，活動度較大，故乙狀結(jié)腸若系膜過長易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

直腸直腸上接乙狀結(jié)腸，起自第三骶椎平面，下連肛管，長約12～15厘米。直腸中1/3的腹膜返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹，其以上前面和兩側(cè)有腹膜，腹膜返折距會陰部皮膚7～8厘米，其以下無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴(kuò)大成直腸壺腹，是暫存糞便部位。直腸環(huán)肌在直腸下端增厚成為肛管內(nèi)括約肌，屬不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便功能，無括約肌功能。直腸縱肌下端與肛提肌與和內(nèi)、外括約肌相連，在參予括約肌和排便活動中起一定作用。

直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱。相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣。肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛竇，其底部有肛腺開口。肛瓣邊緣與肛柱下端使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。

肛管上自齒狀線下至肛門緣，長約1.5－2cm左右。齒狀線是直腸與肛管的交界線。齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。其重要性有如下：①齒狀線以下為皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配痛覺敏銳。齒狀線以上是粘膜，無疼痛感，受由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，無痛覺。齒狀線以下為皮膚，受陰部神經(jīng)支配，痛感敏銳。故內(nèi)痔注射及手術(shù)治療均需在齒狀線以上進(jìn)行。②齒狀線以上由直腸上、下動脈供應(yīng)，齒狀線以下屬肛管動脈供應(yīng)。③齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流到門靜脈，齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過肛管靜脈回流至腔靜脈。④齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)。惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移時有重要的參考意義直腸肛管肌肛管內(nèi)括約肌為腸壁環(huán)肌增厚而成，屬不隨意肌。肛管外活約肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。

皮下部位于肛管下端的皮下，肛管內(nèi)括約肌的下方；淺部位于皮下部的外側(cè)深層；而深部又位于淺部的深面，它們之間有纖維束分隔。肛管外括約肌組成三個肌環(huán)：深部為上環(huán)，與恥骨直腸肌合并，附著于恥骨聯(lián)合，收縮時將肛管向上提舉；外括約肌淺部肌環(huán)為中環(huán)，附著于尾骨，收縮時向后牽拉；皮下部為下環(huán)，與肛門前皮下相連收縮時向前下牽拉。三個環(huán)同時收縮將肛管向不同方向牽拉，加強(qiáng)肛管括約肌的功能，使肛管緊閉。肛提肌是位于直腸周圍并與尾骨肌共同形成盆膈的一層寬薄的肌，左右個一。根據(jù)肌纖維不同排布分別稱恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌，髂骨尾骨肌。肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌，直腸壁縱肌下部，肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌肌纖維共同組成的肌環(huán)，直腸指檢時可清楚捫到。此環(huán)是括約肌肛管的重要結(jié)構(gòu)，如手術(shù)時不慎完全切斷，可引起大便失禁。直腸肛管周圍間隙在直腸與肛管周圍有數(shù)個間隙，是感染的常見部位。在肛提肌以上的間隙有：①骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下②直腸后間隙，在直場與骸骨間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。在肛提肌以下的間隙有：①坐骨肛管間隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上，相互經(jīng)肛管后相通②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間，左右兩側(cè)也于肛管后相通。淋巴

直腸肛管的淋巴引流亦是以齒狀線為界分上下兩組。上組在齒狀線以上，有三個引流方向。向上沿直腸上動脈到腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)，這是直腸最主要的淋巴引流途徑；向兩側(cè)經(jīng)直腸下動脈旁淋巴結(jié)引流到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下穿過肛提肌至坐骨直腸間隙，沿肛管動脈，陰部內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)到髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組在齒狀線以下，有兩個引流方向。向下外經(jīng)會陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下注入腹股溝淋巴結(jié)，然后到髂外淋巴結(jié)；向周圍穿過坐骨直腸間隙沿閉孔動脈旁引流到髂內(nèi)淋巴結(jié)。上組淋巴網(wǎng)有吻合支，彼此相通，因此，直腸癌有時可轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。

直腸肛管檢查方法

體位：1.膝胸位2.左側(cè)臥位3.截石位4.蹲位5.彎腰前俯位檢查步驟：1.肛門視診

2.直腸指診

先試驗肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查3.肛鏡檢查

肛鏡涂潤滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變。

上述三項檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時鐘定位法予以記錄。如截石位11點或胸膝位5點處。4.結(jié)腸鏡檢5.影像學(xué)檢查6.直腸肛管功能檢查

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

乙狀結(jié)腸是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，其次是盲腸和橫結(jié)腸。60歲以上的老人是青年人發(fā)生率的20倍。潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療潰瘍性結(jié)腸炎是發(fā)生在結(jié)，直腸粘膜層的彌漫性的炎癥性病變。通常將潰瘍性結(jié)腸炎和crohn病統(tǒng)稱為非特異性炎性腸病?？砂l(fā)生在結(jié)直腸任何部位，以直腸和乙狀結(jié)腸最常見，少數(shù)情況下也可累及回腸末端，稱倒流性回腸炎。病變多局限在粘膜和粘膜下層，腸壁增厚不明顯，表現(xiàn)為粘膜的大片水腫，充血，糜爛和潰瘍形成。臨床上以血性腹瀉為最常見的早期癥狀，多為膿血便，痙攣性疼痛，少數(shù)病人因直腸受累而引起里急后重。外科治療適應(yīng)證

包括中毒性巨結(jié)腸，穿孔，出血，難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病，結(jié)節(jié)性紅斑，肝功能損害，眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變。另外，因結(jié)，直腸切除是治愈性的治療，當(dāng)病人出現(xiàn)頑固性癥狀時也可考慮手術(shù)治療手術(shù)方式

1全結(jié)腸，直腸切除及回腸造口術(shù)，為治療潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)及衡量其他手術(shù)的基礎(chǔ)。2結(jié)腸切除，回直腸吻合術(shù)3結(jié)直腸切除，回腸囊袋肛管吻合術(shù)，常見回腸囊袋有J形S型H型W型腸息肉腸息肉可發(fā)生在腸道的任何部位。為單個或多個，大小可自直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，有蒂或無蒂。小腸息肉的癥狀常不明顯，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛和腸道出血。不少病人往往因并發(fā)腸套疊等始引起注意。大腸息肉多見于乙狀結(jié)腸及直腸，成人大多為腺瘤，腺瘤直徑大于2cm，約半數(shù)癌變。乳頭狀腺瘤癌變可能性較大。大腸息肉半數(shù)五臨床癥狀，表現(xiàn)為：1腸道刺激癥狀2便血3腸梗阻及腸套疊，以盲腸息肉多見。炎性息肉主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎，腸結(jié)核，crohn病，及血吸蟲病等的癥狀。兒童息肉大多發(fā)生在10歲以下，以錯構(gòu)瘤性幼年性息肉多見。大腸息肉的治療：有蒂者內(nèi)鏡下摘除或圈套蒂切除，凡直徑》1cm而完整摘除困難或廣蒂者，先行咬取活檢，排除癌變后經(jīng)手術(shù)完整摘除。腸息肉病在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有其特殊臨床表現(xiàn)，稱為息肉病，常見：1.色素沉著息肉綜合征：以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬于錯構(gòu)瘤一類。多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全部消化道，以小腸最多見。在口唇及其周圍，口腔粘膜，手指，足趾或手指上有色素沉著，為黑斑，也可為棕黃斑。此病由于范圍廣泛，無法手術(shù)根治，當(dāng)并發(fā)腸道大出血或腸套疊是，可做部分腸切除。2.家族性腸息肉病：與遺傳因素有關(guān)，5號染色體長臂上的apc基因突變。其特點是幼兒期并無息肉，常開始出現(xiàn)于青年時期，癌變的傾向性很大。直腸及結(jié)腸常布滿腺瘤，極少累及小腸。腸粘膜常遍布不帶蒂的小息肉。如直腸病變較輕，可作全結(jié)腸切除及末端回腸直腸吻合術(shù)；直腸內(nèi)腺瘤則經(jīng)直腸鏡行電灼切除或灼毀。為防止癌變故需終身隨診。如直腸病變嚴(yán)重，應(yīng)同時切除直腸，作永久性回腸末端造口術(shù)。3.腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤：也和遺傳因素有關(guān)，此病多在30-40歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯。治療原則與家族性腸息肉病相同。炎性息肉以治療原發(fā)腸道疾病為主；增生性息肉癥狀不明顯者，無需特殊治療。結(jié)腸癌結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41-51歲發(fā)病率高。從病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變，從形態(tài)學(xué)上可見到增生，腺瘤及癌變各階段以及相應(yīng)的染色體改變。病理與分型：根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為：1.腫塊型好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。2.浸潤型多發(fā)于左伴結(jié)腸。3.潰瘍型是結(jié)腸癌常見類型。顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：1.腺癌2.粘液癌3.未分化癌預(yù)后最差臨床病理分期

Dukes分期：A.癌僅限于腸壁內(nèi)B.穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C.有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者c1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)c2.轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者D.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近器官無法切除者TNM分期T原發(fā)腫瘤；Tis原位癌；T0臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤腫瘤；T1局限于粘膜或粘膜下層；T2侵及固有肌層；T3穿透肌層至漿膜下；T4穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織。N為區(qū)域淋巴結(jié)；Nx無法估計淋巴結(jié)；N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)1-3個；N24個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié)M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Mx無法估計遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1凡有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

TMN分期法Dukes分期法0TisIT1N0M0AT2ⅡT3BT4Ⅲ任何TN1C1N2CC2Ⅳ任何TNMD治療

原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。1.結(jié)腸癌根治性手術(shù)⑴右半結(jié)腸切除術(shù)：主要適用于盲腸．升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半結(jié)腸，升結(jié)腸，盲腸，包括長約15-20cm的回腸末端。對于結(jié)腸肝區(qū)的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動脈組淋巴結(jié)。⑵橫結(jié)腸切除術(shù)：切除包括肝區(qū)脾區(qū)在內(nèi)的整個橫結(jié)腸以及胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組。⑶左伴結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾區(qū)和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左伴，降結(jié)腸，部分或全部乙狀結(jié)腸。⑷乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)：切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個乙狀結(jié)腸，部分降結(jié)腸和部分直腸。2.結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)⑴根治切除一期吻合⑵近測造口二期吻合3.化學(xué)藥物治療4.化學(xué)預(yù)防大腸癌由于存在息肉-腺瘤-腺癌的演進(jìn)序列。目前常用的阻斷演進(jìn)的物質(zhì)有非甾體消炎藥，此外維生素E,C,A可抑制直腸腺瘤上皮增生。鈣劑，大豆，蔬菜有防護(hù)作用

5.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移⑴直接浸潤⑵淋巴轉(zhuǎn)移：是主要的轉(zhuǎn)移途徑。淋巴轉(zhuǎn)移途徑是決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù)。⑶血行轉(zhuǎn)移：沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；也可由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺，骨和腦⑷種植轉(zhuǎn)移：機(jī)會較少臨床表現(xiàn)1.直腸刺激癥狀2.腸腔狹窄癥狀3.癌腫破潰感染癥狀診斷1.大便潛血檢查2.直腸指檢是診斷直腸癌的最重要方法3.內(nèi)鏡檢查包括直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查4.影像學(xué)檢查⑴鋇劑灌腸檢查⑵腔內(nèi)B超檢查⑶CT檢查⑷腹部超聲檢查5.腫瘤標(biāo)記物目前公認(rèn)的在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測上有意義的標(biāo)記物是癌胚抗原CEA。6.其他檢查低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢。癌腫位于直腸前壁的女性病人應(yīng)做陰道及雙合診檢查。男性病人有泌尿系癥狀時應(yīng)行膀胱鏡檢查。治療手術(shù)切除仍然是直腸癌的主要治療方法。術(shù)前的放療和化療可一定程度的提高手術(shù)療效。臨床上把直腸癌分為低位直腸癌（據(jù)齒狀線5cm以內(nèi)）；中位直腸癌（距齒狀線5-10cm）；高位直腸癌（距齒狀線10cm以上）而解剖上仍將直腸分為上段和下段