艾滋病合并結(jié)核分枝桿菌感染課件

艾滋病合并結(jié)核分枝桿菌感染流行病學(xué)TB導(dǎo)致了13%艾滋病患者死亡。在美國(guó)普通人群中隱匿的結(jié)核感染狀態(tài)（LTBI）流行率估計(jì)為4%。結(jié)核病可以在感染后（原發(fā)感染）或者是潛伏感染再次活化后（繼發(fā)感染）迅速發(fā)病。在HIV-1感染人群中原發(fā)感染的比例大于1／3。HIV感染者中結(jié)核發(fā)病率較普通人群明顯增高。臨床表現(xiàn)在HIV感染者中，機(jī)體免疫缺陷的程度決定活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)。對(duì)于尚未出現(xiàn)免疫缺陷的HIV感染者（如CD4+＞350／ul），HIV相關(guān)結(jié)核的表現(xiàn)與正常人感染結(jié)核的癥狀相似。大多數(shù)患者的病變局限于肺結(jié)核。但無(wú)論CD4+水平如何如何，肺外病變更為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)在嚴(yán)重免疫缺陷者伴高分支桿菌載量時(shí)，結(jié)核病的癥狀不典型或癥狀較少?？共《局委熀?，免疫重建可能會(huì)使活動(dòng)性結(jié)核病癥狀表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致結(jié)核桿菌感染部位出現(xiàn)顯著的炎癥反應(yīng)。癥狀和體征包括發(fā)熱、體重減輕以及局部炎癥反應(yīng)如淋巴結(jié)炎、肺組織實(shí)變、浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)和滲出。組織學(xué)上表現(xiàn)為劇烈的肉芽腫性反應(yīng)。伴有或不伴有干酪樣壞死，可出現(xiàn)抗酸染色+。診斷：

1.潛伏結(jié)核感染（LTBI）的診斷所有診斷HIV的患者，都應(yīng)該進(jìn)行LTBI的檢測(cè)，LTBI的檢測(cè)結(jié)果陰性的感染者，進(jìn)展期HIV感染者（CD4+＜200／ul），以及沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)性隱匿性結(jié)核感染治療指征的HIV感染者當(dāng)開(kāi)始進(jìn)行ART后且CD4+＞200／ul時(shí)均應(yīng)再次重復(fù)檢測(cè)。必要時(shí)每年檢測(cè)一次LTBI。潛伏結(jié)核感染（LTBI）的診斷LTBI的診斷可以通過(guò)以下兩種方法中的任何一種明確。TST，皮膚硬結(jié)≥5mm則認(rèn)為是陽(yáng)性。檢測(cè)IFN-γ。IGRA比TST符合率更高，特異性更好，與卡介苗或其他分支桿菌暴露的交叉反應(yīng)更低。兩者聯(lián)合檢測(cè)用以明確診斷LTBI的敏感性和特異性。潛伏結(jié)核感染（LTBI）的診斷因其他不適行胸片檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)與結(jié)核表現(xiàn)一致的纖維性病變，需進(jìn)行LTBI診斷性檢測(cè)，并評(píng)估其活動(dòng)性。除非先前患者有明確的活動(dòng)性結(jié)核正規(guī)治療，否則即使無(wú)任何癥狀，也應(yīng)進(jìn)行抗酸桿菌的痰液涂片和培養(yǎng)。CD4+＜200ul時(shí)，有纖維性病變，無(wú)抗結(jié)核治療史，則認(rèn)為感染了結(jié)核桿菌。對(duì)中到高度懷疑活動(dòng)性結(jié)核的患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療。預(yù)防暴露避免與結(jié)核病患者接觸。對(duì)所有HIV感染者進(jìn)行篩查。對(duì)于診斷有LTBI的患者進(jìn)行全程正規(guī)療程治療。有明確的接觸史，應(yīng)進(jìn)行LTBI的治療?？ń槊缃糜贖IV感染者。LTBI治療異煙肼每日1次或每周2次，療程9個(gè)月。不推薦每日服用利福平和吡嗪酰胺，2月。接受異煙肼同時(shí)需要加用維生素B6。替代治療方案單用利福平或利福布丁4月。治療對(duì)于有肺部空洞并且治療2個(gè)月后痰培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽(yáng)性的患者，應(yīng)繼續(xù)服用吡嗪酰胺和乙胺丁醇3個(gè)月，總療程9個(gè)月。應(yīng)用異煙肼時(shí)都應(yīng)該補(bǔ)充維生素B6.肺外結(jié)核治療6-9個(gè)月（強(qiáng)化期2個(gè)月）。但有一些肺外結(jié)核例外，包括CNS以及骨和關(guān)節(jié)結(jié)核，大多數(shù)專(zhuān)家建議9-12個(gè)月的療程。治療在治療CNS和心包疾病時(shí)可以加用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。根據(jù)臨床癥狀的改善激素應(yīng)盡早有靜脈給藥改為口服給藥。推薦：地塞米松0.3-0.4mg／kg治療6-8周后逐漸減量，或潑尼松1mg／kg治療3周，3-5周后逐漸減量。治療間斷服藥每周2次或3次。對(duì)于CD4+＜100／ul的患者，無(wú)論4個(gè)月或7個(gè)月都要通過(guò)DOT進(jìn)行每日頓服或每周3次。繼續(xù)期每周兩次給藥方案對(duì)于CD4+≥100／ul的患者可以考慮。病情監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)的處理LTBI治療的監(jiān)測(cè)：告知患者發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，治療的依從性，治療的利弊，其他藥物間相互的影響以及最佳的追蹤隨訪(fǎng)的必要性?；€(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查，服用異煙肼者肝功能，服用利福平或利福布丁者查血常規(guī)。每月一次病史和身體狀況的評(píng)估。病情監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)的處理活動(dòng)性結(jié)核病治療的監(jiān)測(cè)：基線(xiàn)評(píng)估和每月隨訪(fǎng)包括臨床癥狀、細(xì)菌學(xué)檢查、定期的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)評(píng)估?；€(xiàn)檢測(cè)指標(biāo)包括病史、肝功能、腎功能、血常規(guī)和CD4+細(xì)胞。肺結(jié)核至少每月評(píng)估一次，行痰液抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)直至兩次連續(xù)痰樣本培養(yǎng)結(jié)果陰性。病情監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)的處理隨訪(fǎng)應(yīng)詢(xún)問(wèn)服藥依從性和抗結(jié)核藥物可能發(fā)生的副作用。服用乙胺丁醇時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)視力盲點(diǎn)或模糊，并進(jìn)行視力和色覺(jué)檢測(cè)。常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理胃腸道反應(yīng)：應(yīng)檢查AST和膽紅素，如果AST升高在正常值上限3倍以?xún)?nèi)或低于基線(xiàn)值，考慮癥狀不是肝炎引起。常用解決方案為，不停用抗結(jié)核藥物情況下處理胃腸道癥狀，可以通過(guò)更改服藥時(shí)間或與食物同時(shí)服用來(lái)減輕胃腸道癥狀。常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理如果全身廣泛皮疹伴發(fā)熱或波及粘膜，則應(yīng)立即停用所有藥物，抗結(jié)核藥物應(yīng)該更換為替代藥物，同時(shí)應(yīng)把患者轉(zhuǎn)移到上級(jí)治療機(jī)構(gòu)，有專(zhuān)家制定治療方案。20%接受標(biāo)準(zhǔn)的四聯(lián)抗結(jié)核治療的患者會(huì)出現(xiàn)AST水平升高。藥物性肝功能損傷定義為AST≥3倍ULN伴有相應(yīng)的癥狀，或AST＞5倍ULN不伴有相應(yīng)的臨床癥狀，可以引起肝功能損傷的藥物有異煙肼、利福霉素類(lèi)或吡嗪酰胺。還可以有膽紅素和堿性磷酸酶偶爾有不成比例的升高。后一種表現(xiàn)多見(jiàn)于利福霉素。常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理在大多數(shù)患者，無(wú)癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高可以自愈。無(wú)臨床癥狀，AST＜3倍ULN的患者可以暫不更換抗結(jié)核藥物，但應(yīng)增加隨訪(fǎng)和實(shí)驗(yàn)室檢查的頻率。如果AST≥5倍ULN無(wú)論有沒(méi)有臨床癥狀，或AST＞3倍ULN伴有相應(yīng)的癥狀，或膽紅素顯著升高和（或）堿性磷酸酶顯著升高，必須停用肝毒性藥物，并立即進(jìn)行評(píng)估。并排除其他原因。對(duì)于結(jié)核患者的抗病毒治療推薦方案：TDF/AZT+3TC+EFV備選方案：AZT+3TC+ABC/TDFTDF/AZT+3TC+NVP初始抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)何時(shí)開(kāi)始抗病毒治療應(yīng)基于患者免疫狀況。對(duì)于CD4+＜100/ul時(shí)，應(yīng)在抗結(jié)核治療≥2周后開(kāi)始。對(duì)于CD4+介于100—200/ul，應(yīng)在抗結(jié)核治療的第2個(gè)月末。對(duì)于CD4+＞200/ul時(shí)，在抗病毒治療持續(xù)期開(kāi)始治療。對(duì)于CD4+＞350/ul時(shí)，結(jié)束抗結(jié)核治療后。免疫重建和矛盾反應(yīng)恢復(fù)的免疫功能對(duì)體內(nèi)的結(jié)核桿菌的免疫反應(yīng)，這種免疫功能可以經(jīng)抗病毒治療或抗結(jié)核治療而恢復(fù)。結(jié)核桿菌的免疫重建綜合癥通常發(fā)生在正在接受抗結(jié)核治療的患者開(kāi)始抗病毒治療1—3個(gè)月。發(fā)生時(shí)期多為抗結(jié)核治療患者抗病毒治療最初2個(gè)月。并且CD4+細(xì)胞＜100/ul患者。治療失敗的處理異煙肼耐藥：對(duì)異煙肼耐藥者，應(yīng)停用異煙肼，給予利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療6個(gè)月。這與一般的含異煙肼的四藥療效一樣。對(duì)嚴(yán)重或廣泛的結(jié)核病例可加用氟喹諾酮。利福平加乙胺丁醇治療12個(gè)月，在最初2個(gè)月加用吡嗪酰胺。治療失敗的處理利福平耐藥：這類(lèi)患者治療效果差，復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高。應(yīng)用異煙肼、乙胺丁醇和氟喹諾酮（如左氧氟沙星、莫西沙星）治療最少12-18個(gè)月，治療最初聯(lián)合吡嗪酰胺治療2個(gè)月。對(duì)利福平單藥耐藥或危重及廣泛病變患者可在最初2-3個(gè)月加用注射針劑（如阿米卡星或卷曲霉素）。治療失敗的處理對(duì)異煙肼和利福平都耐藥的病例治療失敗和廣泛耐藥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。頻繁隨訪(fǎng)。制定個(gè)體化治療。應(yīng)該由專(zhuān)家或與專(zhuān)家會(huì)診后進(jìn)行治療。預(yù)防復(fù)發(fā)盡量避免暴露于結(jié)核桿菌。注意體內(nèi)潛伏病灶的復(fù)發(fā)或外源性再感染。需定期隨訪(fǎng)，觀察癥狀、體征，必要時(shí)行相關(guān)化驗(yàn)檢查。妊娠相關(guān)注意事項(xiàng)異煙肼對(duì)動(dòng)物和人類(lèi)為發(fā)現(xiàn)致畸作用，肝毒性可能增加，每月檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶。利福平對(duì)人類(lèi)無(wú)致畸作用，由于其有潛在的使嬰兒發(fā)生利福平相關(guān)的出血性疾病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該