神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并抑郁焦慮課件

內(nèi)容簡介軀體疾病與心理障礙共病卒中后抑郁頭痛與抑郁老年患者頭暈與失眠慢性疼痛癲癇與抑郁識別和鑒別對證治療內(nèi)容簡介一、軀體疾病與心理障礙共病根據(jù)WHO1993年對世界15個(gè)國家和地區(qū)綜合醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查，在門診和住院患者中，各種類型的精神與心理障礙性疾病的患病率可達(dá)25%～35%。一、軀體疾病與心理障礙共病根據(jù)WHO1993年對世界15個(gè)國心理問題和精神疾病在人群中的比例1000260~31523010123專科醫(yī)院精神問題綜合醫(yī)院心理問題社會人群需要住院患者6美國精神病學(xué)會資料需要識別心理問題和精神疾病在人群中的比例1000260~315230我國最新統(tǒng)計(jì)2009年9月9日中華醫(yī)學(xué)會有關(guān)部門向媒體宣布：我國各類精神疾病患者總數(shù)可能過億，而注冊的精神?？漆t(yī)師僅有1.6萬人．其中抑郁癥3000萬，接受治療患者的比例不到10%。我國最新統(tǒng)計(jì)2009年9月9日中華醫(yī)學(xué)會有關(guān)部門向媒體宣布：疾病共存-共病精神疾病共?。喊Y狀共病、疾病共病混合性焦慮抑郁障礙（Mixedanxietyanddepressivedisorder）

焦慮抑郁共患障礙(Comorbidanxietyanddepression)軀體疾病和精神心理障礙共?。荷窠?jīng)系統(tǒng)疾病合并抑郁、心血管疾病合并焦慮、糖尿病合并抑郁。疾病共存-共病精神疾病共?。喊Y狀共病、疾病共病抑郁與焦慮癥狀共存1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥狀抑郁心境無價(jià)值感/罪惡感自殺觀念抑郁與焦慮癥狀共存1.Managementofanxi49％的社交焦慮癥患者存在PD250～60％的驚恐障礙患者存在抑郁癥311％的社交焦慮癥患者存在強(qiáng)迫癥267％的強(qiáng)迫癥患者存在抑郁癥170％的社交焦慮癥患者存在抑郁癥2

1Rasmussen,Eisen.JClinPsychiatry1992;53(Suppl):4–102VanAmeringenetal.JAffectDisord1991;21:93–9

3DSM-IV,AmericanPsychiatricAssociation,1994

抑郁與焦慮障礙共病抑郁癥強(qiáng)迫癥社交焦慮癥驚恐障礙抑郁焦慮共存49％的社交焦慮癥患者存在PD250～60％的驚恐障礙患者存神經(jīng)系統(tǒng)共病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中典型的共病障礙是腦血管病和腦外傷后綜合癥：神經(jīng)系統(tǒng)變性病患者合并抑郁的包括：老年性癡呆、帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、多系統(tǒng)變性、家族遺傳性舞蹈病；其他容易導(dǎo)致抑郁和焦慮共病的疾病包括：慢性原發(fā)性頭痛、癲癇和多發(fā)性硬化等。神經(jīng)系統(tǒng)共病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中典型的共病障礙是腦血管病和腦常見伴發(fā)抑郁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁障礙可能性臨床特征腦血管病30%-45%(左半球,額葉)顳葉癲癇15%-40%自殺危險(xiǎn)是普通人群的4-5倍腦腫瘤52%-78%額、顳葉腫瘤多見腦外傷18%-66%帕金森病20%-60%多發(fā)性硬化6%-63%自殺危險(xiǎn)是普通人群的14倍常見伴發(fā)抑郁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁障礙可能性二、卒中后抑郁（PSD）是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾??；1921年Kraepelin最早提出PSD的概念；1924年Bleuler認(rèn)為“卒中后患者常伴有行為和心理障礙，是卒中后軀體功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)。二、卒中后抑郁（PSD）是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心DSM-IV-PSD定義及分類PSD:由腦卒中造成的心境障礙分為以下三種情況

1、惡劣心境(輕性抑郁)2、重性抑郁樣發(fā)作

3、伴有抑郁或抑郁、焦慮混合表現(xiàn)DSM-IV-PSD定義及分類癥狀標(biāo)準(zhǔn)一天當(dāng)中的多數(shù)時(shí)間、多數(shù)日子有抑郁心境表現(xiàn)幾乎每天并一天當(dāng)中的多數(shù)時(shí)間都有明顯的愉快感和興趣減退明顯的體重或食欲的改變失眠或睡眠過多別人可以觀察出來的精神運(yùn)動性激越或遲滯疲乏或動力缺乏無價(jià)值感或過度內(nèi)疚注意力不集中或作決定困難反復(fù)想到死或自殺或有自殺計(jì)劃癥狀導(dǎo)致功能障礙和損害,不能用喪失、藥物濫用及其他疾病解釋有5個(gè)或5個(gè)以上的癥狀并包括(a)或(b)其中之一持續(xù)2周以上癥狀標(biāo)準(zhǔn)一天當(dāng)中的多數(shù)時(shí)間、多數(shù)日子有抑郁心境表現(xiàn)有5個(gè)或5抑郁是卒中患者最常見的合并癥之一卒中患者病程中1/3伴發(fā)抑郁11.RobinsonRGetal.Two-yearlongitudinalstudyofpoststrokemooddisorders:Diagnosisandoutcomeatoneandoutcomeatoneandtwoyears.Stroke1987;18:837-8432.EducationalProgramonDepressiveDisorders.WPA/PTD.1998卒中患者發(fā)病后兩年中1/3伴發(fā)抑郁1抑郁發(fā)生率2男性女性30%56%卒中后1年50%在急性卒中后階段30%卒中后的門診病人抑郁是卒中患者最常見的合并癥之一卒中患者病程中1/3伴發(fā)抑

PSD的診斷卒中病史及卒中后相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損；抑郁出現(xiàn)和卒中的發(fā)生有明顯關(guān)系，通常在卒中后數(shù)天就可以出現(xiàn)；抑郁癥狀是非短暫性，通常持續(xù)2周以上；影響患者的社會功能；除外其他原因?qū)е碌囊钟?。PSD的診斷卒中病PSD漏診的可能因素漏診率高達(dá)70%醫(yī)生和家屬認(rèn)為是疾病導(dǎo)致的必然結(jié)果神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或非特異性憂傷情緒混淆共病診斷困難與局限目前綜合醫(yī)院醫(yī)療模式不夠完善PSD漏診的可能因素漏診率高達(dá)70%三、頭痛與抑郁人群中40%一生中體驗(yàn)過比較嚴(yán)重的頭痛，大約10%的頭痛與器質(zhì)性腦疾病有關(guān)；我院神經(jīng)內(nèi)科門診1996年應(yīng)用Zung抑郁自評量表對以頭痛為第一主訴、病程超過3個(gè)月的260例患者進(jìn)行了常規(guī)篩選；其中205例患者粗分大于40，標(biāo)準(zhǔn)分均大于60，提示為抑郁狀態(tài)；檢出陽性率為78.8%。郎森陽中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志1998三、頭痛與抑郁人群中40%一生中體驗(yàn)過比較嚴(yán)重以頭痛為第一主訴的抑郁狀態(tài)Zung抑郁自評量表為抑郁狀態(tài)者，Hamilton抑郁量表評分均大于16分，其中大于24分者108例，占總受檢者41.5%?？挂钟糁委?周后，大部分患者頭痛癥狀緩解，睡眠改善，生活和工作能力恢復(fù)，抑郁自評量表得分明顯下降。

郎森陽中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志1998以頭痛為第一主訴的抑郁狀態(tài)Zung抑郁自評量表為抑郁狀態(tài)者，情緒和情感障礙與頭痛2000年臺灣退伍軍人醫(yī)院對261例慢性頭痛患者進(jìn)行了精神和心理狀態(tài)測評，女性患者占80%，152例（58%）診斷為偏頭痛，其中78%合并有精神和心理障礙，抑郁占57%，心境惡劣11%，驚恐障礙30%。廣泛性焦慮8%。92例（35%）診斷為慢性緊張型頭痛。其中64%合并有精神和心理障礙，抑郁占51%，心境惡劣8%，驚恐障礙22%。廣泛性焦慮1%。情緒和情感障礙與頭痛2000年臺灣退伍軍人醫(yī)院對261例慢性偏頭痛、藥物濫用與抑郁和焦慮Radat等2005年對法國波爾多大學(xué)中心醫(yī)院慢性疼痛治療中心41例偏頭痛患者和41例由于偏頭痛導(dǎo)致藥物濫用患者進(jìn)行了對比研究，發(fā)現(xiàn)藥物濫用患者合并情感障礙（OR=4.5）、焦慮（OR=5.0）和服用精神類藥物(OR=7.6)的危險(xiǎn)明顯高于偏頭痛患者,提示由于合并有抑郁和焦慮障礙的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致了偏頭痛患者成為藥物濫用和物質(zhì)成癮者。偏頭痛、藥物濫用與抑郁和焦慮Radat等2005年對法國波爾神經(jīng)內(nèi)科門診頭痛與抑郁共病研究2005年按照國際頭痛學(xué)會1988年診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，病程在半年以上每月頭痛時(shí)間多于20天除外有先兆和無先兆偏頭痛以及叢集性頭痛臨床癥狀包括：持續(xù)性的頭頂和雙顳脹痛，伴有頭悶、頭腦不清醒，頭頂沉重（頂重物、壓石頭、帶緊箍咒）感，可有頭皮麻木、灼熱、蟻行感，或頭部怕風(fēng)、怕冷等。神經(jīng)內(nèi)科門診頭痛與抑郁共病研究2005年按照國際頭痛學(xué)會19患者一般資料患者一般資料患者常見的主訴持續(xù)性頭痛：頭頂沉重感、帶緊箍咒感頭暈：頭腦昏沉、記憶力減退失眠：入睡困難、易醒、早醒、多夢周身疼痛：頸痛、肩痛、背痛、腰痛自主神經(jīng)癥狀：心悸、出汗、手抖、四肢發(fā)冷患者常見的主訴持續(xù)性頭痛：頭頂沉重感、帶緊箍咒感不同類型頭痛患者SCL-90量表

4項(xiàng)因子檢查結(jié)果例數(shù)慢性天天頭痛205例緊張型頭痛55例

P值軀體化2.480.842.130.86<0.001抑郁2.281.031.821.01<0.001焦慮2.500.922.150.88<0.001強(qiáng)迫2.240.971.750.89<0.001不同類型頭痛患者SCL-90量表

4項(xiàng)因子檢查結(jié)果軀四、老年患者頭暈、失眠用癥狀自評量表（SCL-90）對神經(jīng)內(nèi)科門診416例60歲以上老年患者進(jìn)行調(diào)查。神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的心理問題主要表現(xiàn)為抑郁合并焦慮的比例占27.16%，軀體形式障礙占16.35%。朱迎春、郎森陽等.神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的心理狀況評定.中華老年多器官疾病雜志2006;5:182-184四、老年患者頭暈、失眠用癥狀自評量表（SCL-90）對神經(jīng)內(nèi)患者一般資料具有頭暈、失眠、陣發(fā)性胸悶、心悸、周身不適等癥狀者416例其中男性患者176例，年齡60~88歲，平均年齡68.08±5.99歲女性240例，年齡60~84歲，平均年齡65.52±4.79歲朱迎春、郎森陽等.神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的心理狀況評定.中華老年多器官疾病雜志2006;5:182-184患者一般資料具有頭暈、失眠、陣發(fā)性胸悶、心悸、周身不適等癥狀病史神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生和持續(xù)時(shí)間從3個(gè)月至3年不等；既往診斷的疾病包括：椎基底動脈供血不足、前庭周圍性眩暈、自主神經(jīng)功能紊亂等；病后均在本院和外院按照軀體疾病進(jìn)行過相關(guān)治療，但自覺癥狀無明顯緩解。朱迎春、郎森陽等.神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的心理狀況評定.中華老年多器官疾病雜志2006;5:182-184病史神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生和持續(xù)時(shí)間從3個(gè)月至3年不等；朱迎春、結(jié)果SCL-90各因子得分均顯著高于中國成人常模：抑郁2.83±0.75（2.22±0.65）強(qiáng)迫2.78±0.64（1.62±0.58）焦慮2.60±0.66（1.39±0.43）軀體化2.61±0.63（1.37±0.48）P分別<0.001

結(jié)果SCL-90各因子得分均顯著高于中國成人常模：神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者癥狀及臨床診斷

診斷例數(shù)(人)百分比(%)抑郁合并焦慮11327.16軀體形式障礙6816.35失眠6014.40抑郁狀態(tài)399.38腦梗死后遺癥286.73系統(tǒng)疾病合并抑郁194.57帕金森合并抑郁133.13前庭周圍性眩暈133.13緊張型頭痛122.88卒中后抑郁102.40強(qiáng)迫障礙81.92其他337.93神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者癥狀及臨床診斷

診斷416例老年患者檢查結(jié)果抑郁焦慮軀體疾病合并抑郁失眠正常416例老年患者檢查結(jié)果抑郁焦慮軀體疾病失眠正常睡眠障礙與抑郁和焦慮長時(shí)間的失眠是精神心理疾患的早期警告，連續(xù)2周以上無自然睡眠警惕精神分裂癥；失眠超過1年的患者將大大增加發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)；40%的失眠患者可能存在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神和心理疾患。睡眠障礙與抑郁和焦慮長時(shí)間的失眠是精神心理疾患的早期警告，連睡眠障礙患者心理健康狀況評估自2005年12月1日至2006年4月19日在我院神經(jīng)內(nèi)科門診以失眠、頭痛、頭昏為主訴的1033例患者進(jìn)行SCL-90癥狀量表評估，男性200例，女性449例，年齡14-81歲，自我報(bào)告睡眠障礙因子分高于正常值標(biāo)準(zhǔn)的有649例，占總數(shù)的62.8%。睡眠障礙患者心理健康狀況評估自2005年12月1日至2006患者分組根據(jù)患者主訴分為三組：（1）以入睡困難、早醒為主訴的失眠組；（2）以情緒低落、坐立不安等抑郁焦慮癥狀為主訴的抑郁焦慮狀態(tài)組；（3）以頭痛、頭暈、周身不適等軀體癥狀為主訴的軀體化組?；颊叻纸M根據(jù)患者主訴分為三組：睡眠障礙患者SCL-90癥狀自評量表結(jié)果例數(shù)年齡（歲）軀體化因子抑郁因子焦慮因子強(qiáng)迫因子睡眠及其他因子睡眠主訴組30339.9±13.6 2.29±0.63*2.49±0.79*2.40±0.76*2.54±0.80*2.90±0.55*抑郁主訴組16938.4±13.82.48±0.63+3.06±0.72+2.95±0.70+2.96±0.72+

2.79±0.56軀體化主訴組17742.8±14.02.98±0.58#2.58±0.662.70±0.67#2.76±0.65#2.74±0.51#*睡眠主訴組與抑郁主訴組比：睡眠因子分顯著高于抑郁組P<0.05

，其余各分值均顯著低于抑郁組，P<0.01。#睡眠主訴組與軀體化主訴組比：睡眠因子分顯著高于軀體化組，軀體化、焦慮、強(qiáng)迫分值均顯著低于軀體化組，P<0.01。+抑郁主訴組與軀體化主訴組比：軀體化、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫分值均顯著高于軀體化組，P<0.01。睡眠障礙患者SCL-90癥狀自評量表結(jié)果例數(shù)年齡（歲）軀體化

五、慢性疼痛疼痛定義：一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)或?qū)@種損傷所做的描述。（TheInternationalAssociationfortheStudyofPain）患病率：1998年WHO對全球26000人所做的調(diào)查22%的人主訴在過去的1年中體驗(yàn)過疼痛。五、慢性疼痛疼痛定義：一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)的不疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)大腦皮層丘腦脊髓丘腦束脊髓后角后根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)末梢感受器炎性疼痛神經(jīng)性疼痛顳葉海馬杏仁核額葉頂葉疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)大腦皮層炎性疼痛神經(jīng)性疼痛顳葉海馬疼痛的分類急性疼痛：常見，占大多數(shù)多由于疾病、感染、組織損傷造成表現(xiàn)為急性發(fā)作，還可伴發(fā)焦慮和心理緊張一般病因比較明確，解除后疼痛即可祛除有時(shí)可能轉(zhuǎn)為慢性疼痛疼痛的分類急性疼痛：疼痛的分類慢性疼痛：可以是疾病癥狀的一部分，也可能由于環(huán)境和心理因素進(jìn)一步加重疼痛的感覺，降低耐受程度持續(xù)時(shí)間比急性疼痛長，多數(shù)大于6個(gè)月以上可能存在對鎮(zhèn)痛藥物的生理和心理依賴現(xiàn)象最終對大多數(shù)止痛治療效果無反應(yīng)疼痛的分類慢性疼痛：臨床上比較常見的部位：頭部脹痛（15.3%）胸部刺痛（10.33%）背部疼痛(15.1%)腰部酸痛（11.85%）慢性疼痛的好發(fā)部位臨床上比較常見的部位：慢性疼痛的好發(fā)部位與生活事件相關(guān)的慢性疼痛女性，48歲，大貨車司機(jī)，21年前因?qū)γ嫘旭偹緳C(jī)違章肇事后未得到應(yīng)有制裁患緊張型頭痛；女性，62歲，退休職員，5年前因丈夫擅自給農(nóng)村親屬寄錢出現(xiàn)一側(cè)牙痛伴牙根冒火，自訴不影響進(jìn)食，口腔科檢查無異常；女性，56歲，農(nóng)婦，3年前因兒媳不遵守當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗喝了年三十餃子湯患慢性天天頭痛，伴味覺減退。與生活事件相關(guān)的慢性疼痛女性，48歲，大貨車司機(jī)，21年前因與軀體癥狀相關(guān)的慢性疼痛男性，66歲，退休教師，4年前不慎摔跤后發(fā)現(xiàn)骶管囊腫，因骶尾部疼痛坐位受限，多次局部封閉對證治療無效，痛苦不堪，有自殺念頭。女性，58歲，8年前因一次常規(guī)婦科檢查后出現(xiàn)會陰部灼痛，導(dǎo)致坐立不安，全國各地求醫(yī)；女性，49歲，3年前因家中發(fā)生入室搶劫案，在睡夢中驚醒時(shí)被犯罪嫌疑人用螺絲刀劃傷左側(cè)顏面皮膚，留有1厘米疤痕，但出現(xiàn)左偏側(cè)頭痛伴皮膚麻木僵硬，多種藥物均不能使癥狀緩解。與軀體癥狀相關(guān)的慢性疼痛男性，66歲，退休教師，4年前不慎摔六、癲癇合并抑郁瑞典的一項(xiàng)研究顯示新近診斷為癲癇的患者中既往有抑郁癥病史的較對照組高出7倍；其中部分性癲癇綜合征的患者中既往有抑郁癥病史的較對照組高出17倍。Hauser和Hersdorffer最近完成的研究證實(shí)了這些觀點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)既往沒有癲癇病史的抑郁癥患者發(fā)生不明原因癲癇的危險(xiǎn)性較對照組高出6倍。六、癲癇合并抑郁瑞典的一項(xiàng)研究顯示新近診斷為癲癇的患者中既往來自癲癇病研究中心的資料超過80%癲癇患者有抑郁癥的表現(xiàn)；超過40%的癲癇患者臨床癥狀和內(nèi)原性抑郁癥相一致；老年人和新近癲癇發(fā)作的患者抑郁發(fā)生率高。

來自癲癇病研究中心的資料癲癇發(fā)作間期抑郁是癲癇患者抑郁癥最常見的表現(xiàn)，資料顯示約20%的顳葉癲癇患者可發(fā)生抑郁，超過62%的復(fù)雜部分性癲癇患者既往有抑郁病史。發(fā)作間期的情感障礙中抑郁、精神分裂、自殺是最常見。癲癇發(fā)作間期抑郁是癲癇患者抑郁癥最常見的表現(xiàn)，資料顯示約20頭顱外傷后癲癇患者SCL-90頭顱外傷后癲癇患者SCL-90癲癇患者配偶SCL-90癲癇患者配偶SCL-90七、識別和鑒別臨床癥狀識別診斷標(biāo)準(zhǔn)測試量表神經(jīng)心理測驗(yàn)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查七、識別和鑒別臨床癥狀識別神經(jīng)系統(tǒng)疾病共病

患者的表現(xiàn)特點(diǎn)發(fā)病誘因：個(gè)體素質(zhì)、家庭和社會因素；病程：超過2周，大多數(shù)患者可超過數(shù)月或數(shù)年；既往發(fā)作史：1/4患者有過抑郁和睡眠障礙疾病史；核心癥狀：需要醫(yī)生反復(fù)詢問方可說出；合并軀體癥狀：是導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)的主要原因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病共病

患者的表現(xiàn)特點(diǎn)發(fā)病誘因：個(gè)體素質(zhì)、家庭和社精神與心理疾病診斷依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)美國精神障礙和診斷統(tǒng)計(jì)手冊(DSM-Ⅳ)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)精神與心理疾病診斷依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)常用診斷量表1、患者自評量表

SDS，SAS，Zung’s抑郁量表SCL-90癥狀量表

GDS老年抑郁量表2、醫(yī)師評估量表

HAMD抑郁量表HAMA焦慮量表常用診斷量表1、患者自評量表50抑郁癥存在神經(jīng)影像學(xué)異常BremnerJD,etal.AmJPsychiatry2000;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)的的海馬萎縮正常對照者抑郁癥患者50抑郁癥存在神經(jīng)影像學(xué)異常BremnerJD,eta如何進(jìn)行臨床診斷？軀體疾病合并抑郁軀體疾病合并焦慮軀體疾病合并抑郁焦慮抑郁焦慮狀態(tài)如何進(jìn)行臨床診斷？軀體疾病合并抑郁1、早期以抑郁為表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病

（1）老年性癡呆(AD)：一些患者在出現(xiàn)明顯記憶力減退之前，可首先出現(xiàn)情緒和情感的改變，部分患者可能在被診斷為“抑郁癥”后數(shù)年才逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害。國外已有在AD患者中進(jìn)行隨機(jī)雙盲的抗抑郁治療臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)西酞普蘭和舍曲林可能對總體評價(jià)的改善有一定作用。1、早期以抑郁為表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病

（1）老年性癡呆(AD（2）帕金森病(PD)國外文獻(xiàn)中報(bào)告PD患者在病程中合并不同程度抑郁障礙的比例波動在8%~76%，平均達(dá)到40%。國內(nèi)在北京、上海、廣州和成都連續(xù)收集10家綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科帕金森病患者406例，其中患者自評有明顯抑郁/焦慮癥狀的為38.6%，使用Hamilton抑郁和焦慮量表評定的現(xiàn)患率為21.9%，其中有17%的患者既往被診斷過抑郁障礙或接受過抗抑郁治療。（2）帕金森病(PD)國外文獻(xiàn)中報(bào)告PD患者在病程中合并不同（3）脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)(SCA)2006年國外作者報(bào)告在SCA患者中合并明顯的抑郁癥狀和記憶力減退，根據(jù)基因分型結(jié)果發(fā)現(xiàn)：SCA3患者中合并抑郁癥狀高達(dá)60%，明顯高于SCA1（25%）、SCA2（23%）和SCA6（27%），P<0.005；而發(fā)生記憶力減退的比例在各種亞型中差異不顯著，P=0.057。（3）脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)(SCA)2006年國外作者報(bào)告在SC2、以抑郁為首發(fā)癥狀的

雙側(cè)額葉占位病變常見老年患者，因發(fā)生性格和情緒變化就診，在6~24個(gè)月內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無定位體征。按照老年抑郁治療后癥狀一度減輕，但逐漸出現(xiàn)比較嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，頭顱CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉沿胼胝體播散的對稱生長膠質(zhì)瘤。2、以抑郁為首發(fā)癥狀的

雙側(cè)額葉占位病變常見老年患者，因發(fā)生3、表現(xiàn)為頭痛和情緒變化的

多發(fā)性硬化常見中青年女性，以頭痛、周身不適起病，伴有情緒和情感波動；首先按照上呼吸道感染治療，癥狀改善不明顯；考慮有神經(jīng)癥存在，抗抑郁抗焦慮對證治療數(shù)月后，患者逐漸出現(xiàn)視物成雙、行走不穩(wěn)和四肢無力癥狀；頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦半球和腦干白質(zhì)多發(fā)的斑片狀長T1、長T2信號。3、表現(xiàn)為頭痛和情緒變化的

多發(fā)性硬化常見中青年女性，以頭痛4、以慢性天天頭痛為臨床表現(xiàn)的

腦膜慢性非特異性增殖性炎癥多發(fā)生在中青年男性患者，表現(xiàn)為每天的頭痛、頭脹，無入睡困難和其他的軀體癥狀主訴；頭顱MRI檢查T1和T2加權(quán)像未見特征性改變，按照慢性天天頭痛給予抗抑郁和抗焦慮治療3~6個(gè)月，癥狀持續(xù)無緩解。頭顱MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)大腦表面和顱底腦膜廣泛強(qiáng)化，明顯增厚，提示為慢性增殖性改變，腰穿檢查腦脊液壓力、常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。4、以慢性天天頭痛為臨床表現(xiàn)的

腦膜慢性非特異性增殖性炎癥多5、其他需要排除的軀體疾病

重癥肌無力血卟啉病血鉀正常型周期性麻痹結(jié)締組織疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡副腫瘤綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)或減低甲狀旁腺功能亢進(jìn)5、其他需要排除的軀體疾病七、對證治療

（一）抗抑郁藥物1、傳統(tǒng)抗抑郁藥物（TCAs）阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麥普替林七、對證治療

（一）抗抑郁藥物1、傳統(tǒng)抗抑（1）阿米替林（Amitriptyline）對5-HT再攝取的抑制作用強(qiáng)，對NA抑制作用稍差，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和抗ACh作用。開始劑量每日50mg（分2次服），逐漸增加至每日維持量50～150mg，日極量：150～300mg。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用；可出現(xiàn)口干、困倦、視物模糊和便秘；長期服用可使10％左右患者出現(xiàn)EKG心臟傳導(dǎo)異常。（1）阿米替林（Amitriptyline）對5-HT再（2）多塞平（Doxepin）抑制NA和5-HT的再攝取作用弱，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和抗ACh作用，用于抗抑郁和抗焦慮，也可用于其他類型的神經(jīng)癥。開始劑量25～50mg每日1～3次口服，逐漸增加至每日150～250mg，分3次口服。常見的不良反應(yīng)為嗜睡、口干、便秘等；肝功能不全、青光眼、癲癇及嚴(yán)重心血管疾病患者慎用。（2）多塞平（Doxepin）抑制NA和5-HT的再攝取作2、二線抗抑郁藥鹽酸曲唑酮嗎氯貝胺司來吉蘭達(dá)體朗闊葉連翹提取物2、二線抗抑郁藥鹽酸曲唑酮（1）鹽酸曲唑酮（Trazodone）為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，可選擇性的抑制5-HT再攝取，長期服用可下調(diào)5-HT和NA受體，無抗ACh作用。開始劑量50mg，3次/d口服，每隔數(shù)日增加50mg，治療和維持劑量為150～600mg/d。常見的不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、頭痛、陰莖異常勃起、直立性低血壓和心動過緩。（1）鹽酸曲唑酮（Trazodone）為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶（2）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）司來吉林（selegiline）：屬于B型單胺氧化酶抑制劑（MAOI－B），t1/2為40h，24h由尿中排出52％，72h總排出率84％。由于具有皮層興奮作用，晚上服藥可引起失眠，故服藥時(shí)間在早、午；每片5mg，每日2次。（2）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）司來吉林（selegili3、新型抗抑郁藥SSRIs氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭艾司西酞普蘭SNRIs萬拉法新度洛西汀NaSSA米氮平3、新型抗抑郁藥SSRIsSNRIs（1）氟西?。‵luoxetine)可選擇性抑制腦內(nèi)5-HT的再攝取，延長和增加其作用，口服生物利用度達(dá)100％，代謝產(chǎn)物為去甲氟西汀。t1/2為70h,去甲氟西汀為330h?？诜?0mg,每日晨起頓服，必要時(shí)增加至40mg，3~4周后發(fā)揮抗抑郁作用。不良反應(yīng)有上腹不適、惡心、焦慮、失眠。（1）氟西汀（Fluoxetine)可選擇性抑制腦內(nèi)5-HT（2）舍曲林（Sertraline）新型的SSRIs，在化學(xué)及藥理性質(zhì)上與三環(huán)類、四環(huán)類及其它SSRIs有所不同，選擇性強(qiáng)，對ACh、NA和組織胺等其它受體無直接作用。舍曲林血濃度峰值時(shí)間為6～8h,，t1/2為26h。每早50～100mg一次口服，用藥2周后顯效。不良反應(yīng)有惡心、食欲減退、性功能障礙等。（2）舍曲林（Sertraline）新型的SSRIs，在（3）帕羅西?。≒aroxetine）為選擇性的5-HT再攝取抑制劑，對其他受體無明顯影響，口服后肝臟首過效應(yīng)為50％，血漿蛋白結(jié)合率95％，血漿濃度達(dá)峰為3～8h，7～14天可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。開始劑量為20mg，每日晨起頓服，3周后如療效不明顯，可每周增加10mg，至每日40～50mg。常見的不良反應(yīng)有口干、頭痛、思睡。（3）帕羅西汀（Paroxetine）為選擇性的5-HT再（4）氟伏沙明（Fluvoxamine）

本品為唯一單環(huán)結(jié)構(gòu)的SSRI藥物，對多巴胺和去甲腎上腺素?cái)z取無影響，在體內(nèi)無活性代謝產(chǎn)物，對細(xì)胞色素P450無抑制作用。口服吸收率為94%，生物利用度50%，服藥后2~8小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，蛋白結(jié)合率77%，t1/2為15小時(shí)。開始劑量50mg每晚1次口服，其后根據(jù)患者病情適當(dāng)增加至每日100~300mg，分2次口服。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、焦慮、腹痛、震顫和偏頭痛等。（4）氟伏沙明（Fluvoxamine）

本品為唯一單環(huán)（5）氫溴酸西酞普蘭（Citalopram）對5-HT受體重?cái)z取位點(diǎn)親和力較高，清除半衰期中等的SSRI類藥物，對肝臟代謝酶無明顯抑制作用。口服后經(jīng)胃腸吸收，血漿蛋白結(jié)合率80%，t1/2為36h。常規(guī)劑量20mg每日晨起1次口服，根據(jù)患者病情可適當(dāng)增加至每日40或60mg。不良反應(yīng)有惡心、出汗、口干、頭痛、困倦、腹瀉等。（5）氫溴酸西酞普蘭（Citalopram）對5-HT受體重（6）草酸艾司西酞普蘭（Cipralex）具有雙重位點(diǎn)作用的SSRI，能夠特異性地與5HT再攝取過程中5HT轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白的基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合，阻斷基本位點(diǎn)抑制5-HT的再攝取，阻斷異構(gòu)位點(diǎn)對配體親和性進(jìn)行調(diào)節(jié)，作用更持久?？诜胀耆?，不受食物影響，4h血藥濃度達(dá)峰，生物利用度80%，蛋白結(jié)合率80%，主要經(jīng)肝臟CYP2C19代謝，代謝產(chǎn)物從尿中排除，t1/2為30h。成人常用劑量10mg/d，每日1次，可與食物同服。老年人、肝腎功能障礙患者適當(dāng)減量。不良反應(yīng)：惡心、口干、頭暈、失眠、直立性低血壓等。停用本品時(shí)建議在1~2周內(nèi)逐漸減量后停藥，以避免發(fā)生撤藥反應(yīng)。（6）草酸艾司西酞普蘭（Cipralex）具有雙重位點(diǎn)作用的5-HT和和NA再攝取抑制劑（SNRI）(1)鹽酸萬拉法欣(2)鹽酸度洛西汀5-HT和和NA再攝取抑制劑（SNRI）(1)鹽酸萬拉法欣（1）鹽酸萬拉法新（Venlafaxine）本品對5-HT和NA的再攝取均有較強(qiáng)的抑制作用，抗抑郁療效與TCA持平甚至超過后者，沒有抗膽堿和抗組織胺的作用。口服后1~2h血藥濃度達(dá)峰，蛋白結(jié)合率27%，90%經(jīng)由腎臟排泄，t1/2為4.9h。妊娠及哺乳期婦女禁用；癲癇和血液疾病患者慎用；肝腎功能不全患者酌情減量。開始劑量普通片劑每次25mg，每日2~2次口服，逐漸在1周之內(nèi)增加至每次50~100mg，每日3次口服；緩釋膠囊起始劑量75mg/晚，可逐漸增加至150mg/d。不良反應(yīng)：口干、便秘、失眠、頭昏、頭痛、惡心、厭食、視物模糊、體重增加、心動過速等。（1）鹽酸萬拉法新（Venlafaxine）（2）鹽酸度洛西?。―uloxetine）本品為新型平衡高效的5-HT和NE再攝取抑制劑，抑制5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的Ki為0.8nM，是文拉法辛的106倍；抑制去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體的Ki值為7.5nM，是文拉法辛的331倍。抗抑郁療效與TCA持平甚至超過后者，可同時(shí)快速改善情緒和軀體癥狀?？诜菀孜眨皇苓M(jìn)食影響，6h后血漿濃度達(dá)峰值，蛋白結(jié)合率90%，70%以代謝產(chǎn)物形式從尿中排出，t1/2大約12h。用于合并軀體癥狀和慢性疼痛的抑郁患者。起始劑量60mg/d，每日1次口服，無需遞增劑量。不良反應(yīng)：常見惡心、口干、便秘、眩暈等，多在治療第一周出現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)明顯的血壓及心臟副作用。（2）鹽酸度洛西?。―uloxetine）本品為新型平衡高效NE和特異性5HT能抗抑郁劑（NaSSA）

米氮平（mirtazapine）１、是四環(huán)類抗抑郁藥米安舍林的６－氮衍生物２、對神經(jīng)信息傳遞的影響：阻斷NE能神經(jīng)突觸前膜a2受體，促進(jìn)NE釋放，阻斷5-HT能神經(jīng)末梢a2異型受體，促進(jìn)5-HT釋放，對5-HT2A、5-HT2C、5-HT3具有較強(qiáng)親合力NE和特異性5HT能抗抑郁劑（NaSSA）

米氮平（米氮平

增加NA能神經(jīng)傳遞：抗焦慮；增加5-HT能神經(jīng)傳遞：抗焦慮、抗抑郁；阻斷5-HT2：抗焦慮、改善睡眠；防止激動、躁動、性功能異常；阻斷5-HT3受體：防止惡心、頭痛、嘔吐?？诜好客?5-30mg不良反應(yīng)：困倦、思睡、體重增加米氮平

（二）常用抗焦慮藥物

1、苯二氮卓類抗焦慮藥物

2、新型抗焦慮藥物（1）丁螺環(huán)酮（2）坦度螺酮（二）常用抗焦慮藥物1、苯二氮卓類抗焦慮藥物艾司唑侖（Estazolam）

[藥理作用]本品為苯二氮雜卓的新型抗焦慮藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抗驚厥作用，有較弱的中樞性肌松作用和抗膽堿作用。[用法及用量]鎮(zhèn)靜：每次1~2mg，每天3次口服。催眠：每次2~4mg，睡前頓服。艾司唑侖（Estazolam）

[藥理作用]阿普唑侖（Alprazolam）

[藥理作用]抗焦慮作用比地西泮強(qiáng)10倍?？诜湛於耆?，1~2小時(shí)血藥濃度即達(dá)峰值，老年婦女比青年人吸收快。經(jīng)肝臟代謝，自腎臟排除體外，血漿半衰期青年人平均10~12小時(shí)，老年人19小時(shí)。[用法及用量]鎮(zhèn)靜：每次0.25mg，每天3次口服；催眠：每次0.4~0.8mg，睡前頓服；抗焦慮：每次0.4~0.8mg，每日0.8~1.6mg分次口服，最大劑量每日4mg。阿普唑侖（Alprazolam）

[藥理作用]勞拉西泮（Lorazepam）

[藥理作用]抗焦慮作用較地西泮強(qiáng)，血漿蛋白結(jié)合率85%，半衰期10~18小時(shí)。[用法及用量]抗焦慮：每次0.5~1mg，每日3次口服；治療失眠：2~4mg每晚睡前口服。勞拉西泮（Lorazepam）

[藥理作用]氯硝西泮（Clonazepam）

[藥理作用]具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和抗癲癇作用，其中抗驚厥作用比地西泮和硝西泮強(qiáng)5倍?？诜?0~60分鐘發(fā)揮作用，1~2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，作用可持續(xù)6~8小時(shí)，半衰期10~18小時(shí)。[用法及用量]口服開始劑量每次0.25mg，每日3~4次，每2~3天增加0.5~1mg，直至成人有效劑量每日4mg。

氯硝西泮（Clonazepam）[藥理作用]咪達(dá)唑侖（Midazolam）

[藥理作用]本品具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松馳作用。作用特點(diǎn)起效快而持續(xù)時(shí)間短。服藥后可縮短入睡時(shí)間，延長總睡眠時(shí)間，對快波睡眠無影響。血漿濃度可分為兩個(gè)時(shí)相，分布時(shí)相半衰期為10分鐘，消除時(shí)相半衰期為1.5~2.5小時(shí)，長期服藥無蓄積作用。[用法及用量]催眠：成人每次15mg睡前頓服。咪達(dá)唑侖（Midazolam）

[藥理作用]2、5-HT能抗焦慮藥物

坦度螺酮5-HT1A受體激動劑高濃度分布在邊緣系統(tǒng)作用在突觸后膜5-HT1A受體，抑制亢進(jìn)的5-HT能神經(jīng)活動，發(fā)揮抗焦慮作用；作用在突觸前膜5-HT1A自身受體，使受體密度下調(diào)，發(fā)揮抗抑郁作用。2、5-HT能抗焦慮藥物

坦度螺酮5-HT1A受體激動劑坦度螺酮突觸前5－HT1A自身受體突觸后5－HT1A受體劑量：10mg3次/日起效：2~4周不良反應(yīng)：惡心、頭暈個(gè)別患者轉(zhuǎn)氨酶增高坦度螺酮突觸前5－HT1A突觸后5－HT1A受體劑量：10m（三）非典型抗精神病藥物

非典型抗精神病藥物利培酮、奧氮平和喹硫平均可作用在單胺類神經(jīng)元，迅速緩解精神癥狀，錐體外系不良反應(yīng)明顯減少，還可作為軀體疾病合并精神和心理障礙的輔助藥物，改善抑郁情緒、改變疼痛閾值和軀體化強(qiáng)迫觀念?？挂钟魟┘釉鲂ㄈ┓堑湫涂咕癫∷幬?/p>

非典型抗精神病藥物利培酮、奧氮平和1、利培酮（Risperidone）本品為苯并異惡唑衍生物，低劑量可阻斷中樞5-HT2受體，高劑量阻斷多巴胺D2受體?？诜昭杆伲帩舛?h達(dá)峰，主要通過腎臟排泄，t1/2為24h。對本品過敏者、15歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女禁用。心、肝、腎疾病患者劑量適當(dāng)減少，老年患者劑量減半。口服開始劑量0.5~1mg/d，分2次口服，逐漸增加劑量達(dá)到4~8mg/d。不良反應(yīng)：焦慮、頭暈、惡心、便秘、皮疹等，長期服用可有體重增加，部分患者可發(fā)生EPS。1、利培酮（Risperidone）本品為苯并異惡唑衍生物，2、奧氮平

(Olanzapine)本品是對多巴胺D1、D2、D4受體、5-HT2A受體和M1受體具有拮抗作用的非典型抗精神病藥物，與H1受體的親和力相對較低?？诜樟己?，有肝臟首過效應(yīng)，5~8h達(dá)峰，蛋白結(jié)合率為93%，57%經(jīng)腎臟排泄，30%從糞便排泄，t1/2為33h，老年人可延長至50h以上。對本品過敏、窄角型青光眼、妊娠及哺乳期婦女、18歲以下兒童禁用；有肝功能損害、低血壓傾向者、前列腺增生、癲癇病史、麻痹性腸梗阻、骨髓增生抑制患者慎用。開始劑量2.5~5mg/晚口服，可逐漸增加劑量達(dá)到10~15mg/d，分2~3次口服。肝、腎功能損害患者、老年患者需酌情減少劑量。不良反應(yīng)：嗜睡、體重增加、血糖升高、血脂異常、頭暈、頭痛、口干、便秘、直立性低血壓等，個(gè)別患者可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和泌乳素一過性升高，嗜酸粒細(xì)胞增多。2、奧氮平(Olanzapine)本品是對多巴胺D1、D3、奎硫平(Quetiapine)是對5-HT2、D1和D2受體具有高度親和力的非典型抗精神病藥物，口服吸收良好，蛋白結(jié)合率83%，經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，73%的代謝產(chǎn)物從腎臟排出，21%從糞便中排出，t1/2大約8h。用于治療各種類型的精神分裂癥。對本品過敏者、妊娠和哺乳期婦女、兒童禁用；老年患者、心腦疾病患者、肝腎功能損害患者、低血壓者、癲癇病史者慎用。開始劑量前4天從100mg/d，依次遞增至400mg/d，分2次口服，最大日治療劑量400~800mg/d，維持劑量150~300mg/d。老年患者從25mg/d開始，每日增加劑量25~50mg。不良反應(yīng)：困倦、頭暈、便秘、直立性低血壓、口干、體重增加、血清轉(zhuǎn)氨酶一過性升高、粒細(xì)胞減少等。3、奎硫平(Quetiapine)是對5-HT2、D1和D2非典型抗精神病藥物的臨床應(yīng)用１、快速鎮(zhèn)靜效果２、抗難治效果３、抗抑郁增效作用４、抗強(qiáng)迫增效作用５、心境穩(wěn)定作用缺點(diǎn)：體重增加血糖升高血脂異常非典型抗精神病藥物的臨床應(yīng)用１、快速鎮(zhèn)靜效果

FDA黑框警告使用精神類藥物的安全問題2007年美國FDA發(fā)表1998~2005年上市藥物導(dǎo)致意外死亡前15位，精神類藥物占據(jù)4席：第3：氯氮平3277第9：利培酮1093第13：奧氮平1005第15：帕羅西汀850FDA黑框警告使用精神類藥物的安全問題FDA對7種藥物的警告FDA于2005年4月11日發(fā)出：阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齊拉西酮、Symbyax七種藥物不得用于老年癡呆癥的行為異常綜合征的黑框警告。17個(gè)RCT對照研究發(fā)現(xiàn)：與安慰劑比較以上藥物可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1.6~1.7倍，死因依次為心力衰竭、猝死、肺部感染FDA對7種藥物的警告FDA于2005年4月11日發(fā)出：阿立FDA對抗精神病藥物的再次警告FDA于2008年7月16日發(fā)出：傳統(tǒng)和非典型抗精神病藥物增加癡呆相關(guān)精神病老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)?？咕癫∷幬餂]有治療癡呆相關(guān)精神病的適應(yīng)證；美國統(tǒng)計(jì)40%處方超出適應(yīng)證；166324例患者年猝死2.9‰。FDA對抗精神病藥物的再次警告FDA于2008年7月16日發(fā)精神病住院患者猝死問題1991~2000年上海市精神衛(wèi)生中心分院（1000床位）發(fā)生猝死52例，占同期住院患者0.7%，96%合并軀體疾病，62%有心電圖異常；1997~2001年北京市回龍觀醫(yī)院（1300床位）發(fā)生猝死65例，89%伴有軀體疾病，59%有心電圖異常。精神病住院患者猝死問題1991~2000年上海市精神衛(wèi)生中心心臟安全性－QT間期(QTc)QT間期是指心臟完成從除極化到復(fù)極化過程所需時(shí)間10.MossAL.DrugSaf.1999;21(suppl1):5-10正常男性<430ms正常女性<450ms臨界值男性>450ms女性>470ms心臟安全性－QT間期(QTc)QT間期是指心臟完成從除極化到再普樂氟哌啶醇利培酮喹硫平齊拉西酮甲硫噠嗪病人百分比血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)與基線比較QTc延長≥60ms病人百分比FDA.PsychopharmacologicalDrugsAdvisoryCommittec.Pfizer`sZelox(ziprasidone)study28-054,July19,20004％心臟安全性Reference再普樂氟哌啶醇利培酮喹硫平齊拉西酮內(nèi)容簡介軀體疾病與心理障礙共病卒中后抑郁頭痛與抑郁老年患者頭暈與失眠慢性疼痛癲癇與抑郁識別和鑒別對證治療內(nèi)容簡介一、軀體疾病與心理障礙共病根據(jù)WHO1993年對世界15個(gè)國家和地區(qū)綜合醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查，在門診和住院患者中，各種類型的精神與心理障礙性疾病的患病率可達(dá)25%～35%。一、軀體疾病與心理障礙共病根據(jù)WHO1993年對世界15個(gè)國心理問題和精神疾病在人群中的比例1000260~31523010123?？漆t(yī)院精神問題綜合醫(yī)院心理問題社會人群需要住院患者6美國精神病學(xué)會資料需要識別心理問題和精神疾病在人群中的比例1000260~315230我國最新統(tǒng)計(jì)2009年9月9日中華醫(yī)學(xué)會有關(guān)部門向媒體宣布：我國各類精神疾病患者總數(shù)可能過億，而注冊的精神專科醫(yī)師僅有1.6萬人．其中抑郁癥3000萬，接受治療患者的比例不到10%。我國最新統(tǒng)計(jì)2009年9月9日中華醫(yī)學(xué)會有關(guān)部門向媒體宣布：疾病共存-共病精神疾病共?。喊Y狀共病、疾病共病混合性焦慮抑郁障礙（Mixedanxietyanddepressivedisorder）

焦慮抑郁共患障礙(Comorbidanxietyanddepression)軀體疾病和精神心理障礙共?。荷窠?jīng)系統(tǒng)疾病合并抑郁、心血管疾病合并焦慮、糖尿病合并抑郁。疾病共存-共病精神疾病共?。喊Y狀共病、疾病共病抑郁與焦慮癥狀共存1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥狀抑郁心境無價(jià)值感/罪惡感自殺觀念抑郁與焦慮癥狀共存1.Managementofanxi49％的社交焦慮癥患者存在PD250～60％的驚恐障礙患者存在抑郁癥311％的社交焦慮癥患者存在強(qiáng)迫癥267％的強(qiáng)迫癥患者存在抑郁癥170％的社交焦慮癥患者存在抑郁癥2

1Rasmussen,Eisen.JClinPsychiatry1992;53(Suppl):4–102VanAmeringenetal.JAffectDisord1991;21:93–9

3DSM-IV,AmericanPsychiatricAssociation,1994

抑郁與焦慮障礙共病抑郁癥強(qiáng)迫癥社交焦慮癥驚恐障礙抑郁焦慮共存49％的社交焦慮癥患者存在PD250～60％的驚恐障礙患者存神經(jīng)系統(tǒng)共病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中典型的共病障礙是腦血管病和腦外傷后綜合癥：神經(jīng)系統(tǒng)變性病患者合并抑郁的包括：老年性癡呆、帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、多系統(tǒng)變性、家族遺傳性舞蹈??；其他容易導(dǎo)致抑郁和焦慮共病的疾病包括：慢性原發(fā)性頭痛、癲癇和多發(fā)性硬化等。神經(jīng)系統(tǒng)共病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中典型的共病障礙是腦血管病和腦常見伴發(fā)抑郁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁障礙可能性臨床特征腦血管病30%-45%(左半球,額葉)顳葉癲癇15%-40%自殺危險(xiǎn)是普通人群的4-5倍腦腫瘤52%-78%額、顳葉腫瘤多見腦外傷18%-66%帕金森病20%-60%多發(fā)性硬化6%-63%自殺危險(xiǎn)是普通人群的14倍常見伴發(fā)抑郁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁障礙可能性二、卒中后抑郁（PSD）是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾??；1921年Kraepelin最早提出PSD的概念；1924年Bleuler認(rèn)為“卒中后患者常伴有行為和心理障礙，是卒中后軀體功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)。二、卒中后抑郁（PSD）是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心DSM-IV-PSD定義及分類PSD:由腦卒中造成的心境障礙分為以下三種情況

1、惡劣心境(輕性抑郁)2、重性抑郁樣發(fā)作

3、伴有抑郁或抑郁、焦慮混合表現(xiàn)DSM-IV-PSD定義及分類癥狀標(biāo)準(zhǔn)一天當(dāng)中的多數(shù)時(shí)間、多數(shù)日子有抑郁心境表現(xiàn)幾乎每天并一天當(dāng)中的多數(shù)時(shí)間都有明顯的愉快感和興趣減退明顯的體重或食欲的改變失眠或睡眠過多別人可以觀察出來的精神運(yùn)動性激越或遲滯疲乏或動力缺乏無價(jià)值感或過度內(nèi)疚注意力不集中或作決定困難反復(fù)想到死或自殺或有自殺計(jì)劃癥狀導(dǎo)致功能障礙和損害,不能用喪失、藥物濫用及其他疾病解釋有5個(gè)或5個(gè)以上的癥狀并包括(a)或(b)其中之一持續(xù)2周以上癥狀標(biāo)準(zhǔn)一天當(dāng)中的多數(shù)時(shí)間、多數(shù)日子有抑郁心境表現(xiàn)有5個(gè)或5抑郁是卒中患者最常見的合并癥之一卒中患者病程中1/3伴發(fā)抑郁11.RobinsonRGetal.Two-yearlongitudinalstudyofpoststrokemooddisorders:Diagnosisandoutcomeatoneandoutcomeatoneandtwoyears.Stroke1987;18:837-8432.EducationalProgramonDepressiveDisorders.WPA/PTD.1998卒中患者發(fā)病后兩年中1/3伴發(fā)抑郁1抑郁發(fā)生率2男性女性30%56%卒中后1年50%在急性卒中后階段30%卒中后的門診病人抑郁是卒中患者最常見的合并癥之一卒中患者病程中1/3伴發(fā)抑

PSD的診斷卒中病史及卒中后相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損；抑郁出現(xiàn)和卒中的發(fā)生有明顯關(guān)系，通常在卒中后數(shù)天就可以出現(xiàn)；抑郁癥狀是非短暫性，通常持續(xù)2周以上；影響患者的社會功能；除外其他原因?qū)е碌囊钟?。PSD的診斷卒中病PSD漏診的可能因素漏診率高達(dá)70%醫(yī)生和家屬認(rèn)為是疾病導(dǎo)致的必然結(jié)果神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或非特異性憂傷情緒混淆共病診斷困難與局限目前綜合醫(yī)院醫(yī)療模式不夠完善PSD漏診的可能因素漏診率高達(dá)70%三、頭痛與抑郁人群中40%一生中體驗(yàn)過比較嚴(yán)重的頭痛，大約10%的頭痛與器質(zhì)性腦疾病有關(guān)；我院神經(jīng)內(nèi)科門診1996年應(yīng)用Zung抑郁自評量表對以頭痛為第一主訴、病程超過3個(gè)月的260例患者進(jìn)行了常規(guī)篩選；其中205例患者粗分大于40，標(biāo)準(zhǔn)分均大于60，提示為抑郁狀態(tài)；檢出陽性率為78.8%。郎森陽中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志1998三、頭痛與抑郁人群中40%一生中體驗(yàn)過比較嚴(yán)重以頭痛為第一主訴的抑郁狀態(tài)Zung抑郁自評量表為抑郁狀態(tài)者，Hamilton抑郁量表評分均大于16分，其中大于24分者108例，占總受檢者41.5%?？挂钟糁委?周后，大部分患者頭痛癥狀緩解，睡眠改善，生活和工作能力恢復(fù)，抑郁自評量表得分明顯下降。

郎森陽中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志1998以頭痛為第一主訴的抑郁狀態(tài)Zung抑郁自評量表為抑郁狀態(tài)者，情緒和情感障礙與頭痛2000年臺灣退伍軍人醫(yī)院對261例慢性頭痛患者進(jìn)行了精神和心理狀態(tài)測評，女性患者占80%，152例（58%）診斷為偏頭痛，其中78%合并有精神和心理障礙，抑郁占57%，心境惡劣11%，驚恐障礙30%。廣泛性焦慮8%。92例（35%）診斷為慢性緊張型頭痛。其中64%合并有精神和心理障礙，抑郁占51%，心境惡劣8%，驚恐障礙22%。廣泛性焦慮1%。情緒和情感障礙與頭痛2000年臺灣退伍軍人醫(yī)院對261例慢性偏頭痛、藥物濫用與抑郁和焦慮Radat等2005年對法國波爾多大學(xué)中心醫(yī)院慢性疼痛治療中心41例偏頭痛患者和41例由于偏頭痛導(dǎo)致藥物濫用患者進(jìn)行了對比研究，發(fā)現(xiàn)藥物濫用患者合并情感障礙（OR=4.5）、焦慮（OR=5.0）和服用精神類藥物(OR=7.6)的危險(xiǎn)明顯高于偏頭痛患者,提示由于合并有抑郁和焦慮障礙的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致了偏頭痛患者成為藥物濫用和物質(zhì)成癮者。偏頭痛、藥物濫用與抑郁和焦慮Radat等2005年對法國波爾神經(jīng)內(nèi)科門診頭痛與抑郁共病研究2005年按照國際頭痛學(xué)會1988年診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，病程在半年以上每月頭痛時(shí)間多于20天除外有先兆和無先兆偏頭痛以及叢集性頭痛臨床癥狀包括：持續(xù)性的頭頂和雙顳脹痛，伴有頭悶、頭腦不清醒，頭頂沉重（頂重物、壓石頭、帶緊箍咒）感，可有頭皮麻木、灼熱、蟻行感，或頭部怕風(fēng)、怕冷等。神經(jīng)內(nèi)科門診頭痛與抑郁共病研究2005年按照國際頭痛學(xué)會19患者一般資料患者一般資料患者常見的主訴持續(xù)性頭痛：頭頂沉重感、帶緊箍咒感頭暈：頭腦昏沉、記憶力減退失眠：入睡困難、易醒、早醒、多夢周身疼痛：頸痛、肩痛、背痛、腰痛自主神經(jīng)癥狀：心悸、出汗、手抖、四肢發(fā)冷患者常見的主訴持續(xù)性頭痛：頭頂沉重感、帶緊箍咒感不同類型頭痛患者SCL-90量表

4項(xiàng)因子檢查結(jié)果例數(shù)慢性天天頭痛205例緊張型頭痛55例

P值軀體化2.480.842.130.86<0.001抑郁2.281.031.821.01<0.001焦慮2.500.922.150.88<0.001強(qiáng)迫2.240.971.750.89<0.001不同類型頭痛患者SCL-90量表

4項(xiàng)因子檢查結(jié)果軀四、老年患者頭暈、失眠用癥狀自評量表（SCL-90）對神經(jīng)內(nèi)科門診416例60歲以上老年患者進(jìn)行調(diào)查。神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的心理問題主要表現(xiàn)為抑郁合并焦慮的比例占27.16%，軀體形式障礙占16.35%。朱迎春、郎森陽等.神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的心理狀況評定.中華老年多器官疾病雜志2006;5:182-184四、老年患者頭暈、失眠用癥狀自評量表（SCL-90）對神經(jīng)內(nèi)患者一般資料具有頭暈、失眠、陣發(fā)性胸悶、心悸、周身不適等癥狀者416例其中男性患者176例，年齡60~88歲，平均年齡68.08±5.99歲女性240例，年齡60~84歲，平均年齡65.52±4.79歲朱迎春、郎森陽等.神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的心理狀況評定.中華老年多器官疾病雜志2006;5:182-184患者一般資料具有頭暈、失眠、陣發(fā)性胸悶、心悸、周身不適等癥狀病史神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生和持續(xù)時(shí)間從3個(gè)月至3年不等；既往診斷的疾病包括：椎基底動脈供血不足、前庭周圍性眩暈、自主神經(jīng)功能紊亂等；病后均在本院和外院按照軀體疾病進(jìn)行過相關(guān)治療，但自覺癥狀無明顯緩解。朱迎春、郎森陽等.神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的心理狀況評定.中華老年多器官疾病雜志2006;5:182-184病史神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生和持續(xù)時(shí)間從3個(gè)月至3年不等；朱迎春、結(jié)果SCL-90各因子得分均顯著高于中國成人常模：抑郁2.83±0.75（2.22±0.65）強(qiáng)迫2.78±0.64（1.62±0.58）焦慮2.60±0.66（1.39±0.43）軀體化2.61±0.63（1.37±0.48）P分別<0.001

結(jié)果SCL-90各因子得分均顯著高于中國成人常模：神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者癥狀及臨床診斷

診斷例數(shù)(人)百分比(%)抑郁合并焦慮11327.16軀體形式障礙6816.35失眠6014.40抑郁狀態(tài)399.38腦梗死后遺癥286.73系統(tǒng)疾病合并抑郁194.57帕金森合并抑郁133.13前庭周圍性眩暈133.13緊張型頭痛122.88卒中后抑郁102.40強(qiáng)迫障礙81.92其他337.93神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者癥狀及臨床診斷

診斷416例老年患者檢查結(jié)果抑郁焦慮軀體疾病合并抑郁失眠正常416例老年患者檢查結(jié)果抑郁焦慮軀體疾病失眠正常睡眠障礙與抑郁和焦慮長時(shí)間的失眠是精神心理疾患的早期警告，連續(xù)2周以上無自然睡眠警惕精神分裂癥；失眠超過1年的患者將大大增加發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)；40%的失眠患者可能存在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神和心理疾患。睡眠障礙與抑郁和焦慮長時(shí)間的失眠是精神心理疾患的早期警告，連睡眠障礙患者心理健康狀況評估自2005年12月1日至2006年4月19日在我院神經(jīng)內(nèi)科門診以失眠、頭痛、頭昏為主訴的1033例患者進(jìn)行SCL-90癥狀量表評估，男性200例，女性449例，年齡14-81歲，自我報(bào)告睡眠障礙因子分高于正常值標(biāo)準(zhǔn)的有649例，占總數(shù)的62.8%。睡眠障礙患者心理健康狀況評估自2005年12月1日至2006患者分組根據(jù)患者主訴分為三組：（1）以入睡困難、早醒為主訴的失眠組；（2）以情緒低落、坐立不安等抑郁焦慮癥狀為主訴的抑郁焦慮狀態(tài)組；（3）以頭痛、頭暈、周身不適等軀體癥狀為主訴的軀體化組?；颊叻纸M根據(jù)患者主訴分為三組：睡眠障礙患者SCL-90癥狀自評量表結(jié)果例數(shù)年齡（歲）軀體化因子抑郁因子焦慮因子強(qiáng)迫因子睡眠及其他因子睡眠主訴組30339.9±13.6 2.29±0.63*2.49±0.79*2.40±0.76*2.54±0.80*2.90±0.55*抑郁主訴組16938.4±13.82.48±0.63+3.06±0.72+2.95±0.70+2.96±0.72+

2.79±0.56軀體化主訴組17742.8±14.02.98±0.58#2.58±0.662.70±0.67#2.76±0.65#2.74±0.51#*睡眠主訴組與抑郁主訴組比：睡眠因子分顯著高于抑郁組P<0.05

，其余各分值均顯著低于抑郁組，P<0.01。#睡眠主訴組與軀體化主訴組比：睡眠因子分顯著高于軀體化組，軀體化、焦慮、強(qiáng)迫分值均顯著低于軀體化組，P<0.01。+抑郁主訴組與軀體化主訴組比：軀體化、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫分值均顯著高于軀體化組，P<0.01。睡眠障礙患者SCL-90癥狀自評量表結(jié)果例數(shù)年齡（歲）軀體化

五、慢性疼痛疼痛定義：一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)或?qū)@種損傷所做的描述。（TheInternationalAssociationfortheStudyofPain）患病率：1998年WHO對全球26000人所做的調(diào)查22%的人主訴在過去的1年中體驗(yàn)過疼痛。五、慢性疼痛疼痛定義：一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)的不疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)大腦皮層丘腦脊髓丘腦束脊髓后角后根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)末梢感受器炎性疼痛神經(jīng)性疼痛顳葉海馬杏仁核額葉頂葉疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)大腦皮層炎性疼痛神經(jīng)性疼痛顳葉海馬疼痛的分類急性疼痛：常見，占大多數(shù)多由于疾病、感染、組織損傷造成表現(xiàn)為急性發(fā)作，還可伴發(fā)焦慮和心理緊張一般病因比較明確，解除后疼痛即可祛除有時(shí)可能轉(zhuǎn)為慢性疼痛疼痛的分類急性疼痛：疼痛的分類慢性疼痛：可以是疾病癥狀的一部分，也可能由于環(huán)境和心理因素進(jìn)一步加重疼痛的感覺，降低耐受程度持續(xù)時(shí)間比急性疼痛長，多數(shù)大于6個(gè)月以上可能存在對鎮(zhèn)痛藥物的生理和心理依賴現(xiàn)象最終對大多數(shù)止痛治療效果無反應(yīng)疼痛的分類慢性疼痛：臨床上比較常見的部位：頭部脹痛（15.3%）胸部刺痛（10.33%）背部疼痛(15.1%)腰部酸痛（11.85%）慢性疼痛的好發(fā)部位臨床上比較常見的部位：慢性疼痛的好發(fā)部位與生活事件相關(guān)的慢性疼痛女性，48歲，大貨車司機(jī)，21年前因?qū)γ嫘旭偹緳C(jī)違章肇事后未得到應(yīng)有制裁患緊張型頭痛；女性，62歲，退休職員，5年前因丈夫擅自給農(nóng)村親屬寄錢出現(xiàn)一側(cè)牙痛伴牙根冒火，自訴不影響進(jìn)食，口腔科檢查無異常；女性，56歲，農(nóng)婦，3年前因兒媳不遵守當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗喝了年三十餃子湯患慢性天天頭痛，伴味覺減退。與生活事件相關(guān)的慢性疼痛女性，48歲，大貨車司機(jī)，21年前因與軀體癥狀相關(guān)的慢性疼痛男性，66歲，退休教師，4年前不慎摔跤后發(fā)現(xiàn)骶管囊腫，因骶尾部疼痛坐位受限，多次局部封閉對證治療無效，痛苦不堪，有自殺念頭。女性，58歲，8年前因一次常規(guī)婦科檢查后出現(xiàn)會陰部灼痛，導(dǎo)致坐立不安，全國各地求醫(yī)；女性，49歲，3年前因家中發(fā)生入室搶劫案，在睡夢中驚醒時(shí)被犯罪嫌疑人用螺絲刀劃傷左側(cè)顏面皮膚，留有1厘米疤痕，但出現(xiàn)左偏側(cè)頭痛伴皮膚麻木僵硬，多種藥物均不能使癥狀緩解。與軀體癥狀相關(guān)的慢性疼痛男性，66歲，退休教師，4年前不慎摔六、癲癇合并抑郁瑞典的一項(xiàng)研究顯示新近診斷為癲癇的患者中既往有抑郁癥病史的較對照組高出7倍；其中部分性癲癇綜合征的患者中既往有抑郁癥病史的較對照組高出17倍。Hauser和Hersdorffer最近完成的研究證實(shí)了這些觀點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)既往沒有癲癇病史的抑郁癥患者發(fā)生不明原因癲癇的危險(xiǎn)性較對照組高出6倍。六、癲癇合并抑郁瑞典的一項(xiàng)研究顯示新近診斷為癲癇的患者中既往來自癲癇病研究中心的資料超過80%癲癇患者有抑郁癥的表現(xiàn)；超過40%的癲癇患者臨床癥狀和內(nèi)原性抑郁癥相一致；老年人和新近癲癇發(fā)作的患者抑郁發(fā)生率高。

來自癲癇病研究中心的資料癲癇發(fā)作間期抑郁是癲癇患者抑郁癥最常見的表現(xiàn)，資料顯示約20%的顳葉癲癇患者可發(fā)生抑郁，超過62%的復(fù)雜部分性癲癇患者既往有抑郁病史。發(fā)作間期的情感障礙中抑郁、精神分裂、自殺是最常見。癲癇發(fā)作間期抑郁是癲癇患者抑郁癥最常見的表現(xiàn)，資料顯示約20頭顱外傷后癲癇患者SCL-90頭顱外傷后癲癇患者SCL-90癲癇患者配偶SCL-90癲癇患者配偶SCL-90七、識別和鑒別臨床癥狀識別診斷標(biāo)準(zhǔn)測試量表神經(jīng)心理測驗(yàn)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查七、識別和鑒別臨床癥狀識別神經(jīng)系統(tǒng)疾病共病

患者的表現(xiàn)特點(diǎn)發(fā)病誘因：個(gè)體素質(zhì)、家庭和社會因素；病程：超過2周，大多數(shù)患者可超過數(shù)月或數(shù)年；既往發(fā)作史：1/4患