青光眼白內(nèi)障學(xué)習(xí)班課件

超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂的處理天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心李筱榮.概述后囊膜破裂（posteriorcapsulerupture，PCR）是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中常見且嚴(yán)重復(fù)雜的并發(fā)癥之一。盡管術(shù)者操作技術(shù)不斷完善與熟練，術(shù)中后囊膜破損仍不能完全避免，尤其是在學(xué)習(xí)初期。一旦發(fā)生后囊膜破裂，術(shù)后黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率明顯升高。晶狀體碎片滯留于玻璃體可導(dǎo)致視力下降、角膜水腫、葡萄膜炎、青光眼等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，預(yù)防和正確處理后囊膜破裂對術(shù)眼的預(yù)后十分重要。積極預(yù)防和妥善處理后囊膜破裂是超聲乳化手術(shù)中很關(guān)鍵的步驟。.PCR的發(fā)生率PCR的發(fā)生率國內(nèi)與國外，國內(nèi)不同作者報道差別很大。目前國外報道的后囊膜破裂發(fā)生率多為1％～5％左右。國內(nèi)報道后囊膜破裂發(fā)生率3％～18％不等。后囊膜發(fā)生率在術(shù)者早期發(fā)生率較高：

Ng醫(yī)生在1000例前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂在前150例的發(fā)生率為9.9％；

JohnsHopkins大學(xué)Robin醫(yī)生在對印度資深眼科手術(shù)醫(yī)生早期超聲乳化手術(shù)并發(fā)癥的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，最初的100例手術(shù)中后囊膜破裂的發(fā)生率為13.3％。.不同手術(shù)階段PCR發(fā)生率俞江，王永平，徐晉沙，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂的原因及對策.中華眼耳鼻喉雜志，2004（6），388..PCR的分類發(fā)生時間

撕囊水分離超聲乳化晶狀體注吸皮質(zhì)植入人工晶狀體注吸粘彈劑破裂情況

玻璃體前界膜完整玻璃體前界膜破裂伴晶狀體碎片落入玻璃體玻璃體前界膜破裂但晶狀體碎片未落入玻璃體.PCR發(fā)生的原因前囊膜撕裂沿赤道一直到后囊，術(shù)中器械過分牽引致懸韌帶斷裂，劈核時損傷后囊膜，晶狀體硬核尖部刺破后囊膜，超聲乳化針頭直接損傷后囊膜，因抽吸皮質(zhì)或拋光后囊膜時負(fù)壓設(shè)置過高，誤吸后囊膜，植入晶狀體時袢彈破后囊膜。.PCR的影響因素易發(fā)生后囊膜破裂的特殊病例，如過熟期白內(nèi)障、小瞳孔白內(nèi)障等復(fù)雜病例，學(xué)習(xí)初期不熟悉機(jī)器，參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，術(shù)中患者的意外移動等。.后囊膜破裂的征象前房突然加深、局部區(qū)域紅光反射增強(qiáng)，核塊移動度減弱或核塊及皮質(zhì)向側(cè)后方傾斜，瞳孔變形，核的跟隨力消失或核下沉，晶狀體核旋轉(zhuǎn)受阻。.后囊膜破裂的處理后囊膜破裂的處理方案依據(jù)以下情況而定：

手術(shù)不同階段破裂口的大小晶狀體的完整性及硬度玻璃體前界膜是否破裂晶狀體是否落入玻璃體及落入深度處理原則：

盡量減少對玻璃體的騷擾

清除前房內(nèi)殘留的玻璃體恢復(fù)瞳孔的圓形盡可能一期植入人工晶狀體

.后囊膜破裂伴完整的玻璃體前界膜改成囊外摘除術(shù)

核仍完整且較硬，截開環(huán)形撕囊，擴(kuò)大切口，改為囊外摘除術(shù)。粘彈劑堵塞破口

如果為軟核，可繼續(xù)手術(shù)，在核的下方注入成分為透明質(zhì)酸鈉的粘彈劑，在高負(fù)壓、低能量和低流量的情況下進(jìn)行。同時適當(dāng)放低灌注瓶。利用輔助鉤在粘彈劑的保護(hù)下將核撥到瞳孔表面，在高負(fù)壓、低能量和低流量模式下將核乳化掉。.后囊膜和玻璃體前界膜破

裂但晶狀體核未落入玻璃體玻璃體前界膜破裂和玻璃體脫入前房，需進(jìn)行前玻璃體切割。用透明質(zhì)酸鈉注入后囊膜破口處，把部分玻璃體壓回玻璃體腔，起到封閉破口和增加前后房的空間。用玻璃體切割頭切除囊袋內(nèi)玻璃體與晶狀體物質(zhì)的混合物，把玻璃體與核塊分離并游離于前房。用圈套器套出核塊或用超乳針頭吸出核塊。玻璃體切割頭直接通過破口切除破口下及囊袋內(nèi)玻璃體。利用miniI/A或手動注吸吸出殘留的皮質(zhì)。如果殘留較大及硬的晶狀體核時，改為囊外摘除，縫合切口，在經(jīng)切口進(jìn)行前玻璃體切割。..MiniI/A.前玻璃體切割適應(yīng)情況：后囊膜破口較大或懸韌帶離斷范圍較大；玻璃體已進(jìn)入前房或脫出切口；皮質(zhì)或核物質(zhì)殘留在囊袋或與玻璃體混合；殘留的晶狀體物質(zhì)落入前玻璃體。.前玻璃體切割

單手同軸灌注切除

多數(shù)超聲乳化儀配置的切割裝置，但有一定的缺點(diǎn)：后囊膜破口進(jìn)一步擴(kuò)大玻璃體水化玻璃體被灌注液置換流量10ml/min，負(fù)壓100～200mmHg，切割頻率300次/min.前玻璃體切割非同軸灌注雙手操作

值得提倡，可以避免單手同軸灌注切除的缺點(diǎn)原則是低流量、低負(fù)壓和高切割頻率流量10ml/min，負(fù)壓100～200mmHg，切割頻率400～

500次/min..后囊膜和玻璃體前界膜破

裂核落入玻璃體后囊膜和玻璃體前界膜破裂落入玻璃體是最為棘手的并發(fā)癥。落入玻璃體的晶狀體物質(zhì)吸水膨脹，繼發(fā)青光眼，過敏性葡萄膜炎，遠(yuǎn)期引起黃斑囊樣水腫嚴(yán)重影響視力。切記不可用前段的方法來解決后段的問題，強(qiáng)行去撈取落入玻璃體的晶狀體核，造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥。在沒有后段設(shè)備的醫(yī)院，應(yīng)關(guān)閉切口盡快轉(zhuǎn)到有處理能力的醫(yī)院，一般認(rèn)為為1周，最好3天之內(nèi)。在關(guān)閉切口前應(yīng)清除前房及破口處的殘留皮質(zhì)和玻璃體，減少并發(fā)癥。.核落入前玻璃體標(biāo)志：顯微鏡下直接可以看見核，并且器械可以很容易觸及核。立即停止乳化操作，用輔助鉤托住或固定晶狀體核，抽出乳化針頭將粘彈劑注入核下方避免核繼續(xù)下沉。擴(kuò)大切口，圈出晶狀體核，關(guān)閉部分?jǐn)U大的切口，前玻璃體切割前房、囊袋和囊袋下方的玻璃體，干吸或手動注吸殘留的皮質(zhì)。.核落入后玻璃體采用常規(guī)三通道玻璃體切割術(shù)借助重水

后房取出法（超乳手柄）玻璃體腔取出法（超聲粉碎）原切口取出法（大硬核）

不借助重水

直接用超聲粉碎頭在距核2mm上方緩慢吸引核，然后粉碎或用玻切頭直接切割..前囊膜撕裂延伸到后囊.植入人工晶狀體及注吸粘彈劑時后囊膜破裂這種情況下后囊破口一般較??；人工晶狀體袢彈破后囊，若無玻璃體脫出則無需處理，若有玻璃體脫出，則需用囊膜剪剪斷玻璃體，清除前房內(nèi)玻璃體，注入縮瞳劑，處理瞳孔恢復(fù)圓形；注吸粘彈劑時則需重新注入粘彈劑，以后處理同上。.后囊膜破裂處理

后人工晶狀體植入視后囊膜破口的大小及懸韌帶情況而定一期植入

囊袋內(nèi)后房型人工晶狀體植入后房型人工晶狀體睫狀溝植入前房型人工晶狀體前房內(nèi)植入單袢/雙袢人工晶狀體縫袢術(shù)二期植入.后囊中央?yún)^(qū)破口縱徑不超過6mm，其余各方后囊完整者?；?qū)Ψ窍路?、小范?<1／3象限)的晶體懸韌帶斷裂，以囊袋內(nèi)固定為量佳選擇。后囊膜破損小于1／2象限，植入后房型人工晶狀體于睫狀溝較為安全，需前房內(nèi)注入少量毛果蕓香堿，發(fā)現(xiàn)瞳孔不圓整時需繼續(xù)切除前房內(nèi)及人工晶狀體表面玻璃體，至瞳孔變圓居中。若缺損范圍在1／2至3／4之間時，選擇單針鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體植入術(shù)。缺損范圍大于3／4象限時，選擇雙針鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體植入術(shù)。后囊膜破裂處理

后人工晶狀體植入..術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予Diamox250mg+Soda500mg;術(shù)后第一天視角膜水腫情況給予地塞米送5mg結(jié)膜下注射；視眼壓情況給予降眼壓藥物。.后囊膜破裂的預(yù)防熟練掌握CCC;水分離時，注水要緩慢且不要過多過猛，防止后囊膜脹破；雕刻槽溝時，超乳頭擊入核組織的角度不要太大，并要隨時注意槽溝的深度以免過深而擊穿后核傷及后囊膜；處理晶狀體核殼應(yīng)采用低能量超聲乳化吸除，吸除時應(yīng)將其吸至瞳孔區(qū)，遠(yuǎn)離晶狀體后囊膜；對于晶狀體軟核，應(yīng)控制超聲能量不要過高，避免直接擊穿后囊膜；.后囊膜破裂的預(yù)防對于晶狀體軟核，應(yīng)