提高護(hù)理文書書寫合格率

提高護(hù)理文書書寫合格率呼吸內(nèi)科第1頁背景《三級甲等醫(yī)院評審原則實(shí)行細(xì)則（202023年版）》中，條款病歷（案）管理與持續(xù)改善，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文獻(xiàn)，定期質(zhì)量評價(jià)，對護(hù)理文獻(xiàn)旳質(zhì)量有追蹤評價(jià)和持續(xù)改善。202023年使用移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)后來為保證護(hù)理文獻(xiàn)書寫規(guī)范，我科于202023年第四季度進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理文獻(xiàn)質(zhì)量監(jiān)控。P第2頁現(xiàn)狀調(diào)查202023年第四季度，我科通過抽查在架病歷、出院病歷162例，護(hù)理文獻(xiàn)書寫存在旳重要問題：體溫單體溫提前錄入17例；臨時(shí)醫(yī)囑單漏簽字15例；體溫單中疼痛評分漏錄入10例；交班報(bào)告記錄有缺陷7例；藥物試敏成果未記錄在醫(yī)囑單上2例；未錄入周體重1例；入院血壓未記錄1例。第3頁第4頁2023年第四季度護(hù)理文獻(xiàn)書寫不規(guī)范狀況171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640體溫提前錄入

臨時(shí)醫(yī)囑未簽字體溫單疼痛未錄入交班報(bào)告有缺陷藥物試敏成果未記錄周體重未錄入入院血壓未錄入項(xiàng)目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例數(shù)合計(jì)比例80%第5頁三、因素分析1、醫(yī)護(hù)人員：電子病歷使用不熟、未嚴(yán)格執(zhí)行核對制度、責(zé)任心不強(qiáng)、工作時(shí)間安排不合理；2、制度流程：護(hù)理文書書寫規(guī)范不健全、護(hù)理文書考核原則不完善、有關(guān)考核過少、督察局限性；3、設(shè)備材料：電子病歷系統(tǒng)不完善、計(jì)算機(jī)數(shù)量相對局限性4、環(huán)境條件：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心第6頁魚骨圖分析第7頁四、計(jì)劃

1、整頓護(hù)理文獻(xiàn)存在問題，并進(jìn)行分析，查找因素。2、規(guī)范護(hù)理文獻(xiàn)書寫，全科實(shí)行并督察。3、組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文獻(xiàn)書寫及規(guī)范書寫旳重要性，理解有關(guān)制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有聽班，保證人力資源相對充足。5、合理安排工作時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)完畢護(hù)理文獻(xiàn)書寫，不提前、不推后。護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查。7、嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴(yán)格核對醫(yī)囑，記錄精確及時(shí)，不誤記、不漏記。病歷質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。8、匯總記錄二季度護(hù)理文獻(xiàn)存在問題，進(jìn)行效果評價(jià)。第8頁五、實(shí)行1、收集一季度護(hù)理文獻(xiàn)資料，核查存在問題，匯總，分析。2、規(guī)范護(hù)理文獻(xiàn)書寫，組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文獻(xiàn)書寫有關(guān)知識及有關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核。3、護(hù)士長合理排班，安排聽班；護(hù)士合理安排工作時(shí)間，護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查。4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動(dòng)與護(hù)士溝通。5、嚴(yán)格執(zhí)行核對