韓樹萍-新生兒窒息及復蘇技術新理念課件

新生兒窒息及復蘇技術新理念

南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院

韓樹萍全球每年4百萬新生兒死亡–Why?新生兒窒息診斷和分度標準國外新生兒窒息診斷及變遷1997年以前：重度窒息為1minApgar評分0~3分(出生后心率持續(xù)<100次/min或進行性下降,無呼吸或不規(guī)則喘息,全身蒼白,無肌張力);輕度窒息為1minApgar評分4~7分(1min內(nèi)未建立正常呼吸但心率100次/min,刺激反應和肌張力弱)。

國外新生兒窒息診斷及變遷1997年后：AAP與美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)聯(lián)合宣布(1)生后超過5minApgar評分仍為0~3分;(2)嚴重的代謝性或混合性酸中毒,臍動脈血pH<7.00;(3)早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷、肌張力低下等;(4)出現(xiàn)多臟器功能障礙,包括心血管、消化、血液、呼吸或腎臟等,以上必須同時具備。

國外新生兒窒息診斷及變遷歐美一些大醫(yī)院在現(xiàn)行診斷運用中已盡量避免使用“asphyxia”這一術語1997年后發(fā)達國家,尤其是美國新生兒窒息的診斷大大減少全美國新生兒窒息率由1989-1990年度的12.2%降到1999-2000年度的1.1%原因：一是前后窒息診斷的標完全不同,二是其診斷已改在窒息復蘇完畢之后,多數(shù)缺氧初生兒在快速復蘇后已趨穩(wěn)定,達不到上述4條標準者均不再診斷Apgar評分的局限性Apgar評分雖可識別新生兒有無抑制,但不能區(qū)別抑制的病因許多其他情況和疾病也可出現(xiàn)低Apgar評分正常早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對刺激的反應差,其評分可能低于正常。低Apgar評分并不等同于窒息,如將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標準,則是對Apgar評分的誤解和濫用。1min低Apgar評分與患兒遠期預后無明顯相關性,5min低Apgar評分是預測新生兒死亡率的有效指標,但不適用于預測患兒遠期預后。Apgar評分與復蘇復蘇做得好的地方窒息發(fā)生率也低,出現(xiàn)了初生兒中需正壓通氣占8.3%、最后窒息率僅1.45%的現(xiàn)象就不足為奇因目前復蘇已完全不依據(jù)它或不依據(jù)任何窒息診斷,所以復蘇人員決不能拘泥Apgar評分和窒息診斷而延誤新生兒復蘇Apgar評分的正確執(zhí)行若復蘇成功,恢復得分的順序并非以上失分順序的逆轉,而是按以下新的順序一次性恢復到滿分(2分)心率膚色呼吸反射肌張力,其中肌張力恢復最慢,故一旦四肢恢復自主活動,則表示窒息兒安全脫險。新生兒窒息最新分度標準輕度窒息：無缺氧缺血性臟器損傷重度窒息：有缺氧缺血性臟器損傷臍動脈血氣檢測方法用兩把消毒止血鉗夾住近胎兒側的一段約10cm長的臍帶，從止血鉗的外側剪斷臍帶，抽取臍血檢測。新生兒窒息診斷臨床步驟凡高危兒出生，留臍帶備檢血氣；需復蘇者按美國最新版《新生兒復蘇指南》進行復蘇；(2)有低Apgar評分等作臍動脈血氣指征者(約占全部分娩嬰的2％～3％)檢測血氣：如為活躍嬰兒，所留臍帶標本可以棄去；(3)低Apgar評分兒經(jīng)復蘇轉入新生兒病室后，檢查有無臟器損傷和進行鑒別診斷。Sinceancienttimesmanydifferentmethodshavebeenusedtorevivenewborns(FromSchultzeBS.DerScheintodNeugeborener.Jenna:Mauke’sVerlag,1871.)SchultzeMethodOfNeonatalResuscitation

新生兒復蘇:過去和當前的情況

80年代:基于臨床經(jīng)驗以及一些支持性的實驗證據(jù)；90年代:干預措施對復蘇影響的研究；2003年:ILCOR對指南進行了大規(guī)模的循證醫(yī)學評估。2005年:AAP根據(jù)ILCOR的循證評估結果,修訂了《新生兒復蘇指南》第五版。2010年:AAP根據(jù)ILCOR的循證評估結果,修訂了《新生兒復蘇指南》第六版胎兒生理胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體在宮內(nèi)，胎兒依靠胎盤進行氣體交換20胎兒生理胎兒期肺動脈收縮肺血流少血液經(jīng)動脈導管分流點擊此圖放錄像21肺和血液循環(huán)肺動脈擴張肺血流增加23肺和血液循環(huán)血氧水平升高動脈導管收縮血液流經(jīng)肺以獲得氧氣點擊此圖放錄像24過渡過程中可能出現(xiàn)哪些問題新生兒肺通氣不足導致肺動脈持續(xù)收縮，阻礙體循環(huán)血液的氧合。新生兒各器官持續(xù)的灌注和供氧不足可導致腦和其他組織的損傷，甚至死亡。26窒息新生兒的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺27宮內(nèi)或圍產(chǎn)期缺氧原發(fā)性呼吸暫停當胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺刺激可改善。28新生兒繼發(fā)性呼吸暫停的復蘇心率迅速恢復繼發(fā)性呼吸暫停時給予正壓人工呼吸有效的最初表現(xiàn)是：302012年新生兒復蘇流程圖

快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭聲或呼吸？4.肌張力是否好？

如以上任何1項為“否”，則進行以下初步復蘇。

評估指導復蘇

第一個評估第二個評估

第三個評估

生后羊水清時生后羊水胎糞污染時

初步復蘇后快速評估有無活力評估評估

?足月或早產(chǎn)？?有無呼吸或哭聲？呼吸、心率

?有呼吸或哭聲？?肌張力好？TcSO2?肌張力好？?心率>100次/min

決定是否需要復蘇決定是否需要氣管內(nèi)決定是否正壓通氣吸引胎糞心率TcSO2貫徹始終初步復蘇保暖擺正體位，清理氣道*擦干全身，給予刺激*羊水糞染且無活力的新生兒此時考慮氣管插管吸引胎糞34

將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道，使咽后壁、喉和氣管成一直線仰臥，頸部輕度仰伸位開放氣道

正壓通氣-氧飽和度監(jiān)測初步復蘇30秒，評價呼吸和心率，如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min,進行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進行氧飽和度監(jiān)測。如有呼吸困難或持續(xù)中心性紫紺，則清理氣道，進行氧飽和度監(jiān)測，常壓給氧或CPAP.基本操作存在問題正壓通氣時吸呼比例應為1：1.5，邊操作邊大聲記數(shù)，統(tǒng)一在“1-2-3”；而不是“呼吸-23”（1:1）或“吸-2-3”;不要用力太大,新生兒潮氣量5-8ml/kg,高的肺容量和氣道壓可引起肺損傷和氣胸;正壓人工呼吸后如心率不增快及胸廓無起伏應先矯正通氣體位等五個方面易遺漏,大多在提醒后才能作到。兩個氧濃度和兩個閥無空氧混合器，早產(chǎn)兒初始氧濃度40%檢查安全閥的正確操作

正壓通氣時檢查安全閥是否完好的操作方法：左手密封面罩右手擠壓皮囊，需見到安全閥抬起聽到“擦”的出氣聲吸氣峰壓（PIP）足月兒20cmH2O，早產(chǎn)兒25cmH2O

如不能監(jiān)護壓力，則最小的吸氣峰壓

應當以達到使胸壁運

動和心率增加為標準。

如果沒有獲得心率或胸壁運動改善

要提高壓力。

矯正通氣的6步記憶法6個縮寫字母MRSOPA幫助記憶通氣步驟M-Mask調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉R-Repositionairway擺正頭位成鼻吸氣位

S-Suction必要時吸口鼻的分泌物

O-Openmouth稍張口并下頜向前移動

P-IncreasePressure增加壓力使胸廓上抬

A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）胸外按壓矯正正壓通氣30秒，如心率<60次/min，在繼續(xù)正壓通氣的同時給予胸外按壓。為保證正壓通氣與胸外按壓的有效配合，建議氣管插管正壓通氣。存在問題胸外按壓不應在兩乳頭連線與劍突之中點而是胸骨體下1/3；拇指手掌法兩拇指不應面壓而應點壓；兩手指法右手兩手指放置應與胸骨體平行而不是垂直，左手掌應置于新生兒背部；正壓通氣與胸外按壓配合時胸外按壓者應大聲計數(shù)：“123吸”（2秒鐘完成）。不少操作“123吸”,實際上應是正壓通氣吸在先，“呼”同時應胸外按壓。

胸外按壓前首先要保證正壓通氣有效的進行胸外按壓與正壓呼吸配合默契胸外按壓要與呼吸很好的兩人配合（體現(xiàn)團隊合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，正壓通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時2秒。每次正壓通氣后第1次按壓時呼氣。新6版指南及NRPSC指出呼吸、心率和氧合應當定期再評估，胸外按壓與正壓通氣應繼續(xù)配合進行，直到心率60次/min。然而，應避免胸外按壓的頻繁的中斷，因它將損害全身灌注和冠狀動脈血流的維持。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.NRPSC增加了從每30秒到至少每45~60秒停止心臟按壓的時間來評估心率。這一改變基于動物實驗，大于30秒再繼續(xù)胸外按壓是再建立有效冠狀動脈NeoReviews,2010,11:e673-680.氣管插管解剖標記尋找解剖標記，聲帶看起來象聲門兩側的垂直條紋，或像反向的字母“V”

向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到聲門吸出分泌物也有助于改善視野氣管插管暴露聲門方法會厭軟骨谷小指的兩個用法藥物如果充分的正壓通氣和胸外按壓后心率仍<60次/分，在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時使用腎上腺素。

新生兒復蘇流程圖中的重點新生兒復蘇中最重要和有效的措施是正壓通氣，繼發(fā)性呼吸暫停中有效的正壓通氣常表現(xiàn)在心率的迅速恢復，如果心率無改善，可能是通氣無效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素，為確保正壓通氣的有效性，建議胸外按壓前氣管內(nèi)插管。氧氣使用

Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.結論2010年新指南推薦足月兒復蘇用空氣推薦應用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度如果復蘇開始用空氣，復蘇90秒沒有改善，氧濃度應當加到100%

關于早產(chǎn)兒復蘇用氧早產(chǎn)兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧復蘇。早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過渡時期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大的不同。早產(chǎn)兒是否可以用空氣復蘇？臨床研究

WangCL等（2008）對等于和小于31周的早產(chǎn)兒進行前瞻性隨機對照研究，對出生窒息者隨機應用空氣或100%氧復蘇。設計條件：100%氧組，如氧飽和度>95%，暫停給氧空氣組，如果3分鐘內(nèi)氧飽和度<70%或5分鐘內(nèi)<85%，增加給氧濃度。如果治療失敗

（心率<60次30秒以上，或心率<100次2min以上），給氧濃度即刻增加至100%。臨床研究結果：空氣組，沒有病人能在整個復蘇期間完全用空氣，1/3治療失?。ㄐ穆?lt;60次30秒以上，或心率<100次2min以上），剩余者在3分鐘也不能達到氧飽和度70%，空氣組3分鐘的平均氧飽和度為55%。作者認為：空氣不能用于早產(chǎn)兒復蘇。2010指南早產(chǎn)兒復蘇給氧建議

<32周的早產(chǎn)兒用空氣復蘇不能達到要求的氧飽和度，應用空氧混合儀并在脈搏氧飽和度的指導下進行調(diào)整，

開始用30%~40%的氧，然后，根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。

脈搏氧飽和度儀的應用

新指南強調(diào)脈搏氧飽和度儀的應用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復蘇中應用的可行性。對新生兒復蘇正壓通氣者應使用脈搏氧飽和度儀。

JPediatr.2008;152:756–760生后動脈導管前氧飽和度標準

流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

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脈搏氧飽和度測定儀

脈搏氧飽和度儀的應用新的脈搏氧飽和度儀應用了專門為新生兒設計的傳感器，可在出生后1~2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在動脈導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）空氣或氧氣復蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究空氣或氧氣復蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究納入標準（1）胎齡<32周的早產(chǎn)兒；（2）隨機或半隨機臨床對照研究；（3）新生兒有窒息病史，需要接受復蘇；（4）除氣源的差異外，其他治療和復蘇措施無差異；（5）實驗組采用空氣或低濃度的氧氣復蘇，對照組采用純氧或高濃度的氧氣復蘇?？諝饣蜓鯕鈴吞K窒息極早產(chǎn)兒的循證研究空氣或氧氣復蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究低氧和高氧復蘇對極早產(chǎn)兒復蘇失敗率的影響空氣或氧氣復蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究低氧和高氧復蘇對極早產(chǎn)兒死亡率的影響空氣或氧氣復蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究低氧和高氧復蘇對極早產(chǎn)兒BPD的影響空氣或氧氣復蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究低氧和高氧復蘇對極早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的影響空氣或氧氣復蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究本文通過系統(tǒng)評價的方法對極早產(chǎn)兒復蘇氣源的選擇的RCT進行分析不能用恒定的氧濃度（空氣或100%氧氣）進行復蘇以中間濃度的氧開始復蘇，同時對其進行血氧飽和度監(jiān)測通過復蘇時血氧飽和度的實際值對復蘇氧濃度進行相應的調(diào)節(jié)，以維持血氧飽和度在安全的范圍空氣或氧氣復蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究大規(guī)模的隨機、臨床對照研究不同濃度氧復蘇窒息極早產(chǎn)兒進行評價：計劃納入1200名極早早產(chǎn)兒美國：以21%和90%的氧氣為復蘇氣源，計劃復蘇氧以10%的幅度進行調(diào)節(jié)，以維持復蘇第10分鐘血氧飽和度在65%到85%之間澳大利亞：以21%和100%的氧氣為復蘇氣源，計劃以21%氧復蘇每分鐘以10%的幅度進行增加，以維持生后0－5分鐘血氧飽和度大于65%，生后5－10分鐘血氧飽和度大于80%，生后10分鐘血氧飽和度大于85%羊水胎糞污染羊水胎糞污染循證研究產(chǎn)時吸引的多中心隨機對照研究共有2514名羊水胎糞污染的新生兒,分為產(chǎn)時

吸引組（n=1263）和未干預組（n=1251）研究結果顯示,產(chǎn)時吸引不能降低胎糞吸入綜

合癥的發(fā)病率羊水胎糞污染循證研究羊膜腔灌注的多中心隨機對照研究（13個國家56家醫(yī)

院參加）共有1975名胎兒宮內(nèi)窘迫/羊水胎糞污染的孕婦,分為

羊膜腔灌注組n=986,對照組n=989研究結果顯示,羊膜腔灌注對預防胎糞吸入綜合癥沒

有療效體溫

Costeloe等人研究發(fā)現(xiàn)(2000年兒科學雜志):40%胎齡小于26周的早產(chǎn)兒入院時體溫小于35℃

低體溫與高死亡率相關。Vohra1999和2004,早產(chǎn)兒復蘇時帶帽子和塑料薄膜包裹研究結果顯示:對于小于28周的早產(chǎn)兒生后給予塑料薄膜包裹和帶上帽子,能更好的維持體溫。一些無對照的系列病例研究同樣支持這個隨機對照試驗結果。新指南如果嬰兒為早產(chǎn)兒,通過下列方式保暖:提高輻射臺溫度;將塑料薄膜包裹至頸部,并且戴上帽子;避免高溫。

早產(chǎn)兒保溫孕周<28周或體重<1500g的新生兒，可采取塑料膜保溫，出生后不擦干，將軀干四肢放于塑料膜中，頭在外，可用一端開口的塑料袋或大的保鮮膜，置于輻射保溫臺進行復蘇。應注意體溫監(jiān)測，避免體溫過低或過高。

初步通氣策略

提供最佳正壓通氣和呼氣末正壓的裝置。治療建議:應避免潮氣量過大循證依據(jù)steson,Boyle,Szyld.ClinicsinPerinatoloy2006

可通過充氣式氣囊、自充式氣囊或T形管復蘇器(NeoPuff)均對新生兒進行有效通氣;采用T形管復蘇器比采用氣囊可提供更為一致的吸氣壓力和吸氣時間;沒有充分的證據(jù)顯示哪個方法更優(yōu)。新指南:

使用充氣式氣囊;自充式氣囊;T形管復蘇器,對于避免早產(chǎn)兒的容積傷有所幫助。持續(xù)氣道正壓通氣循證依據(jù)對新生兒療效的依據(jù)不足;持續(xù)的氣道正壓通氣具有一定的療效,并且在使用得當?shù)那闆r下基本無不良后果；沒有隨機對照實驗支持；新指南對有自主呼吸但呼吸困難或TCO2濃度較低的早產(chǎn)兒可考慮使用CPAP通氣。用二氧化碳檢測儀確認氣管導管位置WyllieandCarlo.ClinicinPerinatology2006罕見出現(xiàn)假陽性結果,導致沒有發(fā)現(xiàn)插管位置錯誤;較少出現(xiàn)假陰性結果,導致可能將插管位置正確的氣管插管拔除;如患兒的循環(huán)不良不足以運送足夠的二氧化碳到肺部,則指示器可能不會變色,從而出現(xiàn)假陰性結果。新指南二氧化碳檢測儀應當用于確定氣管插管插入位置

CO2

檢測

氣管插管的替代裝置

喉罩氣道（LMAs）適應癥2010指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000

g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000

g或孕周<34周者應用尚無經(jīng)驗。

Resuscitation.2004;62:151–157喉罩氣道（LMAs）喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導管連接。用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。當喉罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導管可連接復蘇囊或呼吸器。喉罩式氣管插管MoraandWeiner.ClinPerinatology2006觀察性試驗:案例報告。由于缺少小型號的喉罩式氣管插管,當前暫不考慮應用于早產(chǎn)兒新指南喉罩式氣管插管可作為緊急氣管切開術的備選方案,在下列情況下使用:

無法進行通氣;并且無法采用插管;異常現(xiàn)象使得無法采用復蘇囊進行有效通氣或者插管困難。腎上腺素劑量問題碳酸氫鈉Mitchell(2002)對新生兒復蘇的流調(diào)顯示：

產(chǎn)房中使用碳酸氫鈉的比例較高(14%)TheCochraneLibrary2006;issue1;BeverdigeCJE,WilkinsonAR成人碳酸氫鈉試驗沒有顯示出優(yōu)越性;沒有新生動物的相關研究;一項新生兒復蘇的小規(guī)模隨機性試驗顯示NaHCO3(Lokesh,Resuscitation2004)對于存活率無顯著改善;

多項研究顯示出有害效果:抑制心肌功能;細胞內(nèi)酸中毒;降低腦血液流量;加大早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的風險。碳酸氫鈉最新建議NaHC03:不建議用于產(chǎn)房內(nèi)的復蘇。如考慮使用碳酸氫鈉,則僅可用于嬰兒成功復蘇后同時滿足下列條件時:出現(xiàn)代謝性酸中毒;

確保通氣充分;PCO2處于正常范圍內(nèi)納洛酮

納洛酮

復蘇后以下情況考慮使用納洛酮:1.僅當嬰兒經(jīng)復蘇囊加壓通氣后無法建立自主呼吸(0.1mg/kg);2.并且在正壓通氣恢復正常心率和膚色后,發(fā)生嚴重的呼